Choosing Wisely

Question 1

Vrai ou Faux.
L’usage systématique de l’échographie pour l’investigation d’une hernie inguinale est à privilégier sur une autre méthode radiodiagnostique.

Answer 1

Faux.
Ne demandez pas systématiquement une échographie pour une hernie ombilicale ou inguinale. Les ATCD et l’E/P sont suffisent généralement pour poser le diagnostic et référer en chirurgie pédiatique.
(Choosing Wisely)

Question 2

Vrai ou Faux.
Ne demandez pas de dosage de la protéine C réactive pour les enfants soupçonnés d’avoir une appendicite.

Answer 2

Vrai.
Le diagnostic d’appendicite devrait être fondé sur les résultats cliniques jumelés à une imagerie au besoin
(Choosing Wisely)

Question 3

Vrai ou Faux.
Envisagez d’abord l’échographie comme option avant de faire une tomodensitométrie pour évaluer une appendicite possible chez les enfants.

Answer 3

Vrai.
Le médecin peut poser un diagnostic d’appendicite en se basant sur l’histoire et l’examen physique seuls. Si l’imagerie est nécessaire, l’échographie (y compris les échographies en série) est l’examen initial à privilégier chez les enfants. Si les résultats de l’échographie sont équivoques, le médecin peut alors demander une tomodensitométrie.
(Choosing Wisely)

Question 4

Vrai ou Faux.
Envisagez l’échographie de routine pour les enfants dont les testicules ne sont pas descendus dès 6 mois.

Answer 4

Faux.
Ne demandez pas d’échographie de routine pour les enfants dont les testicules ne sont pas descendus. Ce n’est pas nécessaire avant de les diriger vers un chirurgien pédiatrique.
(Choosing Wisely)

Question 5

Vrai ou Faux.
Ne reportez pas la consultation à un spécialiste au-delà de l’âge de 12 mois en cas de testicule non descendu.

Answer 5

Faux.
Ne reportez pas la consultation à un spécialiste au-delà de l’âge de 6 mois en cas de testicule non descendu. L’orchidopexie ne devrait pas être effectuée avant l’âge de 6 mois, car les testicules peuvent descendre spontanément pendant les premiers mois de la vie. Selon les meilleures données probantes, l’orchidopexie est recommandée entre l’âge de 6 et 12 mois. La chirurgie pendant cette période peut optimiser les fonctions de la spermatogenèse.
(Choosing Wisely)

Question 6

Vrai ou Faux.
Ne reportez pas au-delà de l’âge de 2 semaines les tests de bilirubine totale et conjuguée (directe) pour une nouveau-né présentant un ictère persistant.

Answer 6

Vrai.
L’atrésie des voies biliaires se manifeste cliniquement avant l’âge de 2 semaines par une jaunisse due à une hyperbilirubinémie conjuguée et des selles décolorées et pâles. Il faut faire un test sanguin de bilirubine totale et conjuguée (directe) pour tous les nourrissons présentant un ictère persistant au-delà des deux premières semaines de vie. Si la fraction de bilirubine conjuguée (directe) est supérieure à 20 % de la bilirubine totale, il faut rapidement diriger le nourrisson vers un spécialiste pour détecter la présence possible d’atrésie des voies biliaires. Le diagnostic et une intervention chirurgicale précoces, avant l’âge de 30 jours, offrent les meilleurs résultats pour la survie des patients avec leur propre foie, évitant ainsi une transplantation hépatique.
(Choosing Wisely)

Question 7

Vrai ou Faux.
Ne demandez pas de radiographie pour les enfants atteints de bronchiolite, de croup, d’asthme ou d’un premier épisode de respiration sifflante.

Answer 7

Vrai.
Les radiographies exposent les patients à des radiations, augmentent le coût des soins et prolongent la durée du séjour à l’urgence. On a aussi montré une association entre la réalisation de radiographies en l’absence de signes cliniques pertinents et la surutilisation des antibiotiques. Dans ces situations, il ne faut donc pas systématiquement prescrire de radiographies, sauf en présence de constatations telles qu’une hypoxie importante, des anomalies localisées à l’examen des poumons, une maladie persistante ou une détresse grave. Si la respiration sifflante n’est pas accompagnée d’une étiologie atopique claire ou de symptômes d’infection des voies respiratoires supérieures (p. ex. rhinorrhée, congestion nasale ou fièvre), une imagerie diagnostique appropriée doit être envisagée selon le cas.
(Choosing Wisely)

Question 8

Vrai ou Faux.
Ne demandez que la TSH de dépistage dans le cadre de l’évaluation médicale de patients pédiatriques nécessitant une hospitalisation en psychiatrie.

Answer 8

Faux.
Ne demandez pas d’analyses de laboratoire de dépistage dans le cadre de l’évaluation médicale de patients pédiatriques nécessitant une hospitalisation en psychiatrie, à moins qu’il y ait indication clinique.
(Choosing Wisely)

Question 9

Vrai ou Faux.
Ne prescrivez pas d’analyses de laboratoire ou de tomodensitométrie (TDM) de la tête pour un patient pédiatrique accusant une crise convulsive généralisée non provoquée ou une simple convulsion fébrile et dont l’état mental revient ensuite à la condition de départ.

Answer 9

Vrai.
Une TDM de la tête peut être indiquée chez les patients présentant une nouvelle crise focale, de nouveaux signes neurologiques focaux ou des antécédents médicaux associés à un risque élevé (néoplasme, AVC, coagulopathie, anémie falciforme, âge inférieur à 6 mois).

De plus, les analyses sanguines comme le dosage des électrolytes ne devraient pas être prescrites systématiquement et ne sont indiquées que dans des circonstances précises, selon les antécédents et les résultats de l’examen clinique.
(Choosing Wisely)

Question 10

Vrai ou Faux.
Demandez, d’abord, une radiographie abdominale lorsque vous soupçonnez une constipation.

Answer 10

Faux.
Ne demandez pas de radiographie abdominale lorsque vous soupçonnez une constipation.
La constipation est un diagnostic clinique qui n’exige aucun test. Le diagnostic de constipation ou de fécalome devrait plutôt se fonder principalement sur les antécédents et l’examen physique, accompagné d’un toucher rectal, lorsqu’indiqué.
(Choosing Wisely)

Question 11

Vrai ou Faux.
Ne prescrivez pas de dépistage viral simultané pour les patients chez qui l’on soupçonne une infection virale respiratoire.

Answer 11

Vrai.
Certains tests de dépistage viral sont coûteux, et les prélèvements nasopharyngés peuvent être désagréables pour les enfants. Le dépistage viral simultané peut être envisagé chez les patients présentant un risque élevé (p. ex. personne immunovulnérable) ou lorsque les résultats influenceront directement les décisions en matière de traitement, comme l’utilisation d’antibiotiques, la réalisation de tests supplémentaires ou l’hospitalisation. Le dépistage de virus précis peut être indiqué si le résultat peut influencer le plan de traitement (p. ex. l’usage d’antiviraux contre la grippe) ou les recommandations de la santé publique (p. ex. l’isolement pour le SRAS-CoV-2).
(Choosing Wisely)

Question 12

Vrai ou Faux.
Ne demandez pas de TDM pour le diagnostic initial de macrocéphalie (demandez plutôt une échographie ou une IRM)

Answer 12

Vrai.
On demande souvent une consultation en neurochirurgie pédiatrique pour les jeunes enfants dans les cas d’augmentation rapide du périmètre crânien qui excède les courbes de référence. Le diagnostic différentiel est large et inclut l’expansion bénigne des espaces sous arachnoïdiens, les épanchements sous-duraux, l’hydrocéphalie et les tumeurs. Lorsque la fontanelle est ouverte, l’étiologie peut habituellement être révélée par l’échographie du crâne et cela devrait donc être le test de dépistage initial à privilégier. En l’absence d’une fontanelle ouverte ou en présence d’autres signes et symptômes d’augmentation aiguë de la pression intracrânienne (vomissements, maux de tête, irritabilité, somnolence, fontanelle bombée, yeux en coucher de soleil), l’étiologie devrait être obtenue à l’aide de l’IRM si possible, pour limiter l’exposition aux rayons d’irradiation.
(Choosing Wisely)

Question 13

Vrai ou Faux.
Évitez les épreuves d’imagerie pour une fossette sacro-coccygienne chez un nourrisson ou un enfant asymptomatique.

Answer 13

Vrai.
Les fossettes sacro-coccygiennes (aussi appelées fossettes sacrées simples) sont fréquentes chez les nouveau nés, leur prévalence étant d’environ 2 à 5 %. Elles ne sont pas associées à un risque accru de dysraphisme spinal occulte (p. ex., cône médullaire bas, filum épais, lipomyéloméningocèle, dysraphie, sinus dermique, etc.) comparativement à la population générale des nourrissons indemnes de fossettes sacro-coccygiennes. Il n’y a donc pas lieu de soumettre à l’échographie ou à l’IRM les nourrissons présentant ce type de particularité. Les signaux d’alarme pour lesquels des épreuves seraient indiquées, incluent la présence d’un hirsutisme focal à proximité de la région lombosacrée, d’une fossette sacrée ou d’un sinus au dessus du pli interfessier, d’un hémangiome, d’une annexe dermique ou d’une masse sous cutanée. Le choix idéal pour l’épreuve initiale (échographie ou IRM) dépendra des signes cutanés spécifiques et des symptômes cliniques observés.
(Choosing Wisely)

Question 14

Vrai ou Faux.
Ne recourez pas à la TDM comme épreuve d’imagerie de routine chez les enfants porteurs d’une hydrocéphalie. L’IRM à séquence rapide sans sédation ou l’échographie fournissent des renseignements adéquats pour évaluer les patients sans les exposer aux rayons d’irradiation ou à des agents anesthésiques.

Answer 14

Vrai.
Les enfants porteurs d’une hydrocéphalie subissent en moyenne deux épreuves d’imagerie de la tête annuellement jusqu’à l’âge de 20 ans. Le risque de cancer fatal auquel ils sont exposés au cours de leur vie est estimé à un cas excédentaire de cancer fatal par 97 patients lorsqu’on utilise une TDM standardisée de la tête ou à un cas de cancer fatal excédentaire par 230 patients si on utilise une TDM à faible dose. L’échographie de la tête (chez les nourrissons dont les fontanelles sont ouvertes), et l’IRM à séquence rapide (chez tous les autres enfants) ne requièrent pas de radiation ionisante et permettent une visualisation adéquate des changements radiographiques de la taille des ventricules. Une IRM à séquence rapide peut être obtenue sans sédation et en moins de trois minutes. On recommande donc l’utilisation de l’échographie (chez les nourrissons dont la fontanelle est ouverte), ou d’une IRM à séquence rapide (chez tous les autres enfants) pour l’imagerie de contrôle de l’hydrocéphalie au minimum, et idéalement pour les évaluations d’urgence également, selon le cas. Dans une situation d’urgence ou si l’IRM n’est pas disponible, une TDM sans agent de contraste et à faible dose est appropriée.
(Choosing Wisely)

Question 15

Vrai ou faux.
Ne recommandez le port d’un casque que pour la plagiocéphalie positionnelle grave.

Answer 15

Faux.
Ne recommandez pas le port d’un casque pour la plagiocéphalie positionnelle de légère à grave.

La plagiocéphalie (aplatissement du crâne) est très courante et affecte jusqu’à 40 % des nourrissons depuis le début de la campagne “Dodo sur le dos”, en 1992. On dispose à présent de preuves prospectives tirées d’un essai randomisé selon lequel le port du casque n’est pas plus efficace pour améliorer la forme de la tête en présence de plagiocéphalie que la physiothérapie et les recommandations générales concernant le positionnement, comme la promotion de la position ventrale pendant les heures d’éveil et la réduction du temps passé dans des balançoires et sièges d’auto. De nouvelles lignes directrices du “Congress of Neurological Surgeons”, après une revue systématique de la littérature, y compris de l’essai randomisé mentionné plus haut, considèrent le port du casque comme une option pour les cas graves de plagiocéphalie. La prévalence des cas de plagiocéphalie chez les adolescents de la cohorte subséquente à la campagne Dodo sur le dos, mais avant la popularisation du port du casque, était de moins de 2 %, ce qui laisse supposer qu’indépendamment de l’intervention utilisée et de la gravité de l’aplatissement du crâne, la grande majorité des cas de plagiocéphalie reviennent à la normale d’un point de vue esthétique. Les coûts associés au port du casque sont également importants: un casque coûte des milliers de dollars et requiert des ajustements fréquents échelonnés sur plusieurs mois pour s’adapter à la croissance du crâne de l’enfant. Le port du casque s’accompagne aussi de risques, dont des plaies de pression et une entrave à l’attachement parental. Si l’on tient compte du coût élevé du traitement de la plagiocéphalie et des preuves très minces quant à ses bienfaits, on constate qu’il n’y a pas de valeur ajoutée à recommander le port du casque chez les nourrissons qui ont une plagiocéphalie positionnelle de légère à grave, aux recommandations d’usage, notamment la position et la physiothérapie.
(Choosing Wisely)

Question 16

Vrai ou Faux.
Ne procédez pas d’emblée à des épreuves d’imagerie de contrôle pour une malformation de Chiari de type I.

Answer 16

Vrai.
La malformation de Chiari de type I, définie comme un engagement des amygdales cérébelleuses de 5 mm ou plus sous le trou occipital à l’IRM du cerveau, est souvent une découverte fortuite chez les enfants avec une prévalence estimée entre 1 et 3 %. La grande majorité des enfants chez qui on découvre une malformation de Chiari de type I asymptomatique, ne présentent aucune progression clinique significative de la descente des amygdales lors du suivi de routine, et lorsque des symptômes apparaissent au suivi, ils n’ont aucun lien avec les anomalies radiologiques initiales. En l’absence de tout nouveau symptôme, l’imagerie de contrôle est donc superflue.
(Choosing Wisely)

Question 17

Vrai ou Faux.
N’utilisez pas d’emblée un inhibiteur de la sécrétion acide ou un agent prokinétique pour le traitement du reflux gastro-œsophagien chez les nourrissons.

Answer 17

Vrai.
Les médicaments qui réduisent l’acidité dans l’estomac n’améliorent ni les pleurs ni les régurgitations des bébés. Ces symptômes sont courants et disparaissent habituellement par eux-mêmes à mesure que l’enfant grandit. Selon les études, les nourrissons qui prennent des médicaments destinés à bloquer la sécrétion gastrique acide présentent davantage d’infections respiratoires et gastro-intestinales. Les agents prokinétiques n’améliorent pas les symptômes de reflux chez les bébés, mais ils peuvent entraîner des effets secondaires sur le cœur et le système nerveux ainsi que des interactions avec d’autres médicaments. Par exemple, la dompéridone peut causer une augmentation de l’intervalle QTc à l’électrocardiogramme, en particulier lorsqu’elle est utilisée avec d’autres médicaments qui affectent le métabolisme hépatique. Le métoclopramide peut causer une dyskinésie tardive. Les nourrissons atteints de reflux gastro-œsophagien qui présentent un retard de croissance, des problèmes respiratoires récurrents ou un saignement gastro-intestinal doivent faire l’objet d’une évaluation plus approfondie et pourraient avoir besoin d’un traitement médicamenteux. Ce n’est toutefois pas le cas de la plupart des nourrissons.
(Choosing Wisely)

Question 18

Vrai ou Faux.
Ne faites pas de panneaux de dépistage (screening panels) des immunoglobulines E (IgE) pour des allergies alimentaires sans d’abord examiner les éléments pertinents de l’anamnèse.

Answer 18

Vrai.
Les tests d’allergie alimentaire peuvent être faussement positifs chez les enfants sans anamnèse évocatrice d’une allergie grave (médiée par des IgE) à l’aliment testé. Ces résultats peuvent créer une situation où l’on évite ensuite des aliments pour lesquels il n’existe aucune preuve valide d’allergie réelle. Lorsque des symptômes suggèrent une allergie alimentaire, on doit faire une anamnèse détaillée avant de prescrire des tests particuliers et ces derniers doivent être choisis en fonction de l’anamnèse. Les éléments de l’anamnèse pouvant indiquer une allergie grave à un aliment comprennent : (1) la combinaison de symptômes cutanés, oculaires, respiratoires, gastro-intestinaux et cardiovasculaires d’anaphylaxie survenant de quelques minutes à quelques heures suivant l’ingestion de l’aliment, et (2) la présence de dermatite atopique modérée à grave. Les investigations devraient être choisies en fonction de l’anamnèse et ne devraient pas inclure des tests de dépistage exhaustifs.
(Choosing Wisely)

Question 19

Vrai ou Faux.
Administrez des psychostimulants aux enfants d’âge préscolaire atteints d’un trouble déficitaire de l’attention, mais offrez également une thérapie comportementale administrée par les parents.

Answer 19

Faux.
N’administrez pas de psychostimulants aux enfants d’âge préscolaire atteints d’un trouble déficitaire de l’attention, mais offrez une thérapie comportementale administrée par les parents.

Le traitement d’enfants d’âge préscolaire atteints d’un trouble déficitaire de l’attention devrait d’abord inclure une thérapie comportementale basée sur des données probantes, car elle est plus efficace que les psychostimulants pour ce groupe d’âge. Les enfants d’âge préscolaire sont plus sensibles à tous les effets secondaires des psychostimulants, y compris ceux associés à la vitesse de croissance. Les thérapies comportementales exigent plus de temps et de ressources, mais les avantages sont plus durables et les événements indésirables sont minimes.
(Choosing Wisely)

Question 20

Vrai ou Faux
Ne faites pas d’emblée un prélèvement de gorge chez l’enfant atteint de mal de gorge qui présente une toux, une rhinite ou une voix rauque, car l’enfant présente presque assurément une pharyngite virale.

Answer 20

Vrai.
Lorsqu’un enfant atteint d’un mal de gorge présente des symptômes très évocateurs de maladie virale, tels qu’un nez qui coule (rhinorrhée), une toux ou une voix rauque, il est peu probable que le prélèvement de gorge modifie la prise en charge, car le mal de gorge est rarement attribuable à une « pharyngite streptococcique ».
(Choosing Wisely)

Question 21

Vrai ou Faux.
Ne recommandez pas les remèdes contre la toux et le rhume aux enfants de moins de 8 ans.

Answer 21

Faux.
Ne recommandez pas les remèdes contre la toux et le rhume aux enfants de moins de 6 ans.
Les médicaments en vente libre contre la toux et le rhume contiennent souvent une combinaison de plusieurs médicaments. Les recherches montrent qu’ils ne sont pas efficaces pour les enfants. Toutefois, ils peuvent causer des effets néfastes graves, notamment une surdose accidentelle, en particulier lorsqu’ils sont combinés à d’autres médicaments. Pour ces raisons, depuis 2008, Santé Canada déconseille l’utilisation de ces médicaments chez les enfants de moins de 6 ans.
(Choosing Wisely)

Question 22

Vrai ou Faux.
Ne prescrivez pas systématiquement des antibiotiques autres que l’amoxicilline pour traiter les enfants chez qui l’on soupçonne une pneumonie extrahospitalière (soins ambulatoires).

Answer 22

Vrai.
Les enfants d’âge préscolaire atteints d’une pneumonie extrahospitalière (PE) n’ont souvent pas besoin d’antibiotiques, étant donné que la plupart des cas sont d’origine virale. Si l’on soupçonne une PE d’origine bactérienne, il faut prescrire de l’amoxicilline aux patients en soins ambulatoires, et de l’ampicilline ou de la pénicilline G aux patients hospitalisés. Ces médicaments ont un spectre suffisant pour lutter efficacement contre les pathogènes bactériens couramment à l’origine des PE sans qu’il soit inutilement large. Les céphalosporines de troisième génération ne devraient être prescrites qu’aux enfants non immunisés ou atteints d’une grave infection, ou lorsqu’on observe un taux de résistance à la pénicilline élevé parmi des isolats de pneumococcies invasives. D’autres médicaments peuvent être indiqués dans les cas où l’on soupçonne une pneumonie staphylococcique, des pathogènes atypiques ou l’influenza.
(Choosing Wisely)

Question 23

Vrai ou Faux.
N’utilisez pas de poche collectrice pour recueillir des cultures d’urine afin de diagnostiquer une infection urinaire.

Answer 23

Vrai.
Les cultures bactériennes faites à partir d’échantillons provenant d’une poche collectrice d’urine sont plus susceptibles de donner un faux positif chez les jeunes enfants chez qui l’on soupçonne une infection urinaire, en raison d’une contamination par la flore périnéale. Il ne faut donc pas utiliser de cultures d’urine provenant d’une poche collectrice pour poser un diagnostic d’infection urinaire, car cela pourrait entraîner un surtraitement. Bien qu’une culture négative provenant d’une poche collectrice permette d’exclure un diagnostic d’infection urinaire, une culture positive doit être confirmée par une autre méthode plus spécifique, ce qui entraîne d’importants délais. Les échantillons d’urine obtenus par cathétérisme ou par aspiration sus-pubienne améliorent la spécificité des cultures. Ce sont donc les techniques à privilégier pour recueillir l’urine des enfants qui ne sont pas encore entraînés à la toilette. Chez les enfants qui le sont, la technique standard consiste à effectuer des prélèvements stériles. Cette méthode non effractive est parfois utilisée auprès des nourrissons, mais est toutefois associée à un taux de contamination relativement élevé.
(Choosing Wisely)

Question 24

Vrai ou Faux
Ne procédez pas d’emblée à un prélèvement ou à une analyse pour dépister le Clostridium difficile chez les nourrissons de moins d’un an atteints de diarrhée, à moins que ceux-ci aient terminés un traitement antibiotique depuis moins d’un mois.

Answer 24

Faux.

Ne procédez pas d’emblée à un prélèvement ou à une analyse pour dépister le Clostridium difficile chez les nourrissons de moins d’un an atteints de diarrhée.
Les nourrissons sont souvent des porteurs asymptomatiques de C. difficile (entre 14 et 63 %), mais il est rare que la maladie clinique soit signalée avant l’âge de 12 à 24 mois. Les nourrissons ne disposeraient pas des mécanismes cellulaires nécessaires pour internaliser les toxines de C. difficile. Lors de l’examen d’un nourrisson atteint de diarrhée, il faut envisager d’autres diagnostics, et ce, même si un résultat positif est obtenu au test de dépistage du C. difficile. On devrait faire passer ce test seulement aux nourrissons immunodéprimés ou atteints d’un trouble intestinal sous-jacent (p. ex. maladie de Hirschsprung, maladie intestinale inflammatoire) après l’élimination des autres étiologies. Il est donc prudent d’éviter de procéder systématiquement au dépistage chez les nourrissons de moins de 12 mois et, chez les enfants entre un et trois ans, de commencer par envisager d’autres causes possibles de la diarrhée, en particulier de nature virale.
(Choosing Wisely)

Question 25

Vrai ou Faux.
Ne traitez pas systématiquement l’ostéomyélite hématogène aiguë sans complication au moyen d’un traitement intraveineux prolongé.

Answer 25

Vrai.
Dans le cadre de grandes études de cohorte rétrospectives menées auprès d’enfants atteints d’une ostéomyélite hématogène aiguë sans complication, aucune différence n’a été observée entre le taux d’échec associé à un traitement intraveineux prolongé et celui associé à un traitement intraveineux suivi d’une transition rapide vers un traitement oral. Les définitions de traitement « prolongé » étaient variées, passant de sept jours ou plus dans le cas d’une cohorte à la durée complète du traitement chez une autre (soit entre trois et six semaines). Notons que le taux de complications associées aux cathéters centraux insérés par voie périphérique signalé dans les groupes de traitement prolongé était de 3 à 15 %. Un traitement intraveineux prolongé devrait être envisagé en présence de complications (ostéolyse importante; pathogène rare ou résistant; patient immunodéficient; sepsie ou choc infectieux; thrombose veineuse; foyer métastatique ou formation d’un abcès important). En ce qui concerne la transition vers un traitement oral, il faut obtenir une bonne réaction clinique et tenir compte des conditions suivantes : absence de fièvre depuis 48 à 72 heures; normalisation des marqueurs d’inflammation ou diminution de 50 % de la protéine C réactive; absence de complications et de foyers métastatiques; et culture sanguine négative si la culture initiale était positive.
(Choosing Wisely)