Chapitre II: Saignement utérin anormal

Question 1

Qu’est-ce qu’un saignement utérin normal ?

Answer 1

Entre ménarche et ménopause
Cycles 21-35 jours
Durée 2-7 jours
Quantité 20-80 ml

Question 2

Qu’est-ce qu’un saignement utérin anormal ?

Answer 2

Préménarche:

• Abus
• Corps étranger
• Ménarche précoce
• Cancer rare

Post-ménarche:

• Cancer endomètre
• Polype
• Atrophie

Durant phase reproductive:

• Anormal en régularité
• Anormal en durée
• Anormal en quantité
• Évolution dans le temps

Question 3

Qu’est-ce qu’il faut questionner lorsqu’une femme se présente avec un SUA ?

Answer 3

Fréquence
Saignements inter-menstruels, post-ménopausiques ou post-coïtaux
Durée:
- # total de jours de saignement
- # jours abondants requérant changements de protection
Flux:
- Fréquence des changements diurnes et nocturnes
- Types de protection
- Caillots de 3 cm et +
- Dégâts

Question 4

Quelles sont les anomalies en fréquence des SU ? en durée ?

Answer 4

FRÉQUENCE
Métrorragie: cycles irréguliers
Oligoménorrhée: cycles de plus de 35 j
Polyménorrhée: cycles de moins de 21 j

DURÉE
Ménorragie: Saignement trop abondant et/ou trop long
Hypoménorrhée: Saignements qui durent moins que 2 j
Aménorrhée:
- Cycle régulier, pas de règles pendant 3 cycles consécutifs
- Si cycle irrégulier, pas de règles pendant 6 mois et plus.

Ménométrorragie: Saignement irrégulier ET trop abondant et/ou trop long

Question 5

Un cycle menstruel irrégulier = Anovulation

Quels sont les risques ?

Answer 5

Danger hyperplasie et cancer de l’endomètre

Question 6

Comment évaluer la stabilité hémodynamique de la patiente qui présente un saignement abondant ?

Answer 6

Impact sur activités (changements diurnes et nocturnes, dégâts, craintes)
Anémie
Choc hémorragique (par hypovolémie):
- TACHYCARDIE = 1er SIGNE
- Hypotension (syncope)

Question 7

Quelle est la prise en charge d’un choc hémorragique ?

Answer 7

ABC
RÉANIMATION LIQUIDIENNE
Transfusions culots globulaires au besoin

Question 8

Il faut faire attention aux jeunes patientes qui ont d’excellents mécanismes compensateurs. VRAI OU FAUX.

Answer 8

VRAI

Quand la TA chute, ça devient life-threatening.

Question 9

Que faut-il éliminer lorsqu’une patiente présente un SUA ?

Answer 9

GROSSESSE

Question 10

Quel est le diagnostic différentiel d’un saignement utérin associé à une grossesse lors du 1er trimestre ?

Answer 10

Menace d’avortement, avortement incomplet
Grossesse ectopique
Grossesse molaire

Question 11

Quelle est la première chose à faire pour orienter le diagnostic différentiel d’un SUA ?

Answer 11

Déterminer si présence ou absence d’ovulation.

Question 12

Quel est le diagnostic différentiel d’un saignement régulier abondant (ménorragie) donc ovulatoire ?

Answer 12

COAGULOPATHIE: 
- Débute à la ménarche - Rare
STRUCTURELLE:
- Installation progressive
- Léiomyome ou myome ou fibrome
- Adénomyose
- Polype (moins fréquent)

DYSFONCTIONNEL (SUD):
- Toute cause organique ayant été éliminée

Inflammation:
- Stérilet de cuivre
- Endométrite
Hyperplasie de l’endomètre

Question 13

Définir un léiomyome ou myome ou fibrome.

Answer 13

Origine des cellules musculaires du myomètre = Poche de muscle

3 types:

• Intra-mural
• Sous-muqueux: croissance en direction cavité utérine
• Sous-séreux: croissance extérieure utérus

Question 14

Quels types de léiomyome ou myome ou fibrome entraînent un SUA et par quel mécanisme ?

Answer 14

Intra-mural et sous-muqueux par inhibition de l’hémostase local et par expansion de la surface endothéliale.

Question 15

En présence d’un léiomyome, le saignement provient surtout de l’endomètre ou du léiomyome ?

Answer 15

Endomètre

Question 16

Définir l’adénomyose.

Answer 16

Envahissement de glandes endométriales et de stroma au niveau du myomètre.
Augmentation symétrique du volume utérin.
SUA par vascularisation amplifiée et contraction vasculaire déficiente.

Question 17

Quel est le diagnostic d’un saignement irrégulier ?

Answer 17

Si absence d’ovulation:
- Axe hypothalamo-hypophysien déficient (immaturité post-ménarche ou diminution fonction ovarienne péri-ménopause)
- Trouble endocrinien (SOPK, hypothyroïdien, hyperprolactinémie, hyperandrogénisme)
- Médicamenteux
RISQUE HYPERPLASIE ENDOMÉTRIALE

Si intermenstruel ou post-coïtal:

• POLYPE
• ITSS (chlamydia, gonorrhée), VPH
• Hyperplasie, cancer

Question 18

Qu’est-ce qu’un polype ?

Answer 18

Tumeur bénigne localisée de l’endomètre ou cellules glandulaires du col utérin (endocol) = Boule de glande
Croit vers l’intérieur de la cavité utérine.

Question 19

Que doit-on effectuer lors de l’examen physique d’un SUA ?

Answer 19

INSPECTION

• Vulve, vagin et col: lésions, polype endocol, atrophie muqueuse
• Prélèvement pour R/O infection: PCR chlamydia, gonorrhée vaginale ou endocol + Cytologie cervicale (Pap test)

PALPATION

• Examen bimanuel de l’utérus pour taille, texture, contours:
• • si augmenté ou examen sub-optimal = échographie
• • Recherche de fibromes, adénomyose

Question 20

Quels examens de laboratoire peuvent orienter le clinicien vers l’origine d’un SUA ?

Answer 20

Hémogramme, ferritine, fer sérique
B-hCG
Mesure de la TSH, T4
Dépistage des troubles de coagulation
Cytologie, PCR chlamydia-gonorrhée

Question 21

Quelles sont les indications de procéder à une investigation par imagerie ?

Answer 21

Suspicion cause structurelle
Échec au traitement médical
Risque de tumeur maligne

Question 22

Quelles sont les indications de procéder à une biopsie de l’endomètre pour éliminer hyperplasie ?

Answer 22

Saignement anormal chez:

• Saignement post-ménopause
• Femme ménopausée sans oestrogènes opposés
• F de plus de 40 ans
• F de moins de 40 ans à risque d’hyperplasie (obésité, nulliparité, SOPK, aménorrhée prolongée/cycles longs, diabète, HTA, infertilité, HNPCC = Hereditary Non Polyposis Colorectal Cancer) ou échec traitement médical

Question 23

Quelles sont les modalités d’imagerie disponibles ?

Answer 23

Échographie endovaginale
Hystérosonographie
IRM
Hystéroscopie

Question 24

En quoi consiste la prise en charge des SUA ?

Answer 24

Traitement l'anémie avec du fer.
Tenir compte du désir de fertilité.
Vérifier CI aux hormones.
Favoriser les traitements moins risqués initialement.
Discuter objectifs de la patiente.

Question 25

Quels sont les principes de traitement d’un SUA ?

Answer 25

Désir de fertilité ?
Oui = Option médicale
Non = Option chirurgicale

OPTION MÉDICALE

Prise de supplément de fer selon hémogramme

SAIGNEMENT ABONDANT RÉGULIER

SUD ovulatoire
Traitement non-hormonal qui permet réduction flux lors survenue naturelle:
- AINS: inhibition production prostaglandines = promouvoit vasoconstriction artères spiralées
- Antifibrinolytique: Inhibition activateurs plasminogène qui alimente fibrinolyse
Traitement hormonal qui permet régularisation du cycle, réduire flux et protection l’endomètre:
- Contraceptifs hormonaux combinés
- Progestatifs seuls

Cause structurelle 
- Modulateur sélectif des récepteurs de la
progestérone
- Agoniste de la GnRH
- Antagoniste de la GnRH
(Tx médical en attendant tx chx)

Coagulopathie

SAIGNEMENT IRRÉGULIER

Anovulation

• Contraceptifs hormonaux combinés
• Progestatifs seuls

Intermenstruel ou post-coïtal
- Traitement de la cause (polype, ITSS)

OPTION CHIRURGICALE

• Myomectomie ou polypectomie
• Ablation de l’endomètre
• Hystérectomie

Question 26

Quelles sont les présentations cliniques d’un polype, d’un léiomyome, d’une hyperplasie du cancer et d’une adénomyose ?

Answer 26

Polype: saignement intermenstruel chez cycle régulier
Léiomyome: ménorragies + métrorragies chez cycle régulier
Hyperplasie: facteurs de risques + cycle irréguliers et longs début récent
Adénomyose: ménorragies + dysménorrhée chez cycle régulier