Chapitre II: Saignement utérin anormal Flashcards
Qu’est-ce qu’un saignement utérin normal ?
Entre ménarche et ménopause
Cycles 21-35 jours
Durée 2-7 jours
Quantité 20-80 ml
Qu’est-ce qu’un saignement utérin anormal ?
Préménarche:
- Abus
- Corps étranger
- Ménarche précoce
- Cancer rare
Post-ménarche:
- Cancer endomètre
- Polype
- Atrophie
Durant phase reproductive:
- Anormal en régularité
- Anormal en durée
- Anormal en quantité
- Évolution dans le temps
Qu’est-ce qu’il faut questionner lorsqu’une femme se présente avec un SUA ?
Fréquence
Saignements inter-menstruels, post-ménopausiques ou post-coïtaux
Durée:
- # total de jours de saignement
- # jours abondants requérant changements de protection
Flux:
- Fréquence des changements diurnes et nocturnes
- Types de protection
- Caillots de 3 cm et +
- Dégâts
Quelles sont les anomalies en fréquence des SU ? en durée ?
FRÉQUENCE
Métrorragie: cycles irréguliers
Oligoménorrhée: cycles de plus de 35 j
Polyménorrhée: cycles de moins de 21 j
DURÉE
Ménorragie: Saignement trop abondant et/ou trop long
Hypoménorrhée: Saignements qui durent moins que 2 j
Aménorrhée:
- Cycle régulier, pas de règles pendant 3 cycles consécutifs
- Si cycle irrégulier, pas de règles pendant 6 mois et plus.
Ménométrorragie: Saignement irrégulier ET trop abondant et/ou trop long
Un cycle menstruel irrégulier = Anovulation
Quels sont les risques ?
Danger hyperplasie et cancer de l’endomètre
Comment évaluer la stabilité hémodynamique de la patiente qui présente un saignement abondant ?
Impact sur activités (changements diurnes et nocturnes, dégâts, craintes) Anémie Choc hémorragique (par hypovolémie): - TACHYCARDIE = 1er SIGNE - Hypotension (syncope)
Quelle est la prise en charge d’un choc hémorragique ?
ABC
RÉANIMATION LIQUIDIENNE
Transfusions culots globulaires au besoin
Il faut faire attention aux jeunes patientes qui ont d’excellents mécanismes compensateurs. VRAI OU FAUX.
VRAI
Quand la TA chute, ça devient life-threatening.
Que faut-il éliminer lorsqu’une patiente présente un SUA ?
GROSSESSE
Quel est le diagnostic différentiel d’un saignement utérin associé à une grossesse lors du 1er trimestre ?
Menace d’avortement, avortement incomplet
Grossesse ectopique
Grossesse molaire
Quelle est la première chose à faire pour orienter le diagnostic différentiel d’un SUA ?
Déterminer si présence ou absence d’ovulation.
Quel est le diagnostic différentiel d’un saignement régulier abondant (ménorragie) donc ovulatoire ?
COAGULOPATHIE: - Débute à la ménarche - Rare STRUCTURELLE: - Installation progressive - Léiomyome ou myome ou fibrome - Adénomyose - Polype (moins fréquent)
DYSFONCTIONNEL (SUD):
- Toute cause organique ayant été éliminée
Inflammation:
- Stérilet de cuivre
- Endométrite
Hyperplasie de l’endomètre
Définir un léiomyome ou myome ou fibrome.
Origine des cellules musculaires du myomètre = Poche de muscle
3 types:
- Intra-mural
- Sous-muqueux: croissance en direction cavité utérine
- Sous-séreux: croissance extérieure utérus
Quels types de léiomyome ou myome ou fibrome entraînent un SUA et par quel mécanisme ?
Intra-mural et sous-muqueux par inhibition de l’hémostase local et par expansion de la surface endothéliale.
En présence d’un léiomyome, le saignement provient surtout de l’endomètre ou du léiomyome ?
Endomètre
Définir l’adénomyose.
Envahissement de glandes endométriales et de stroma au niveau du myomètre.
Augmentation symétrique du volume utérin.
SUA par vascularisation amplifiée et contraction vasculaire déficiente.
Quel est le diagnostic d’un saignement irrégulier ?
Si absence d’ovulation:
- Axe hypothalamo-hypophysien déficient (immaturité post-ménarche ou diminution fonction ovarienne péri-ménopause)
- Trouble endocrinien (SOPK, hypothyroïdien, hyperprolactinémie, hyperandrogénisme)
- Médicamenteux
RISQUE HYPERPLASIE ENDOMÉTRIALE
Si intermenstruel ou post-coïtal:
- POLYPE
- ITSS (chlamydia, gonorrhée), VPH
- Hyperplasie, cancer
Qu’est-ce qu’un polype ?
Tumeur bénigne localisée de l’endomètre ou cellules glandulaires du col utérin (endocol) = Boule de glande
Croit vers l’intérieur de la cavité utérine.
Que doit-on effectuer lors de l’examen physique d’un SUA ?
INSPECTION
- Vulve, vagin et col: lésions, polype endocol, atrophie muqueuse
- Prélèvement pour R/O infection: PCR chlamydia, gonorrhée vaginale ou endocol + Cytologie cervicale (Pap test)
PALPATION
- Examen bimanuel de l’utérus pour taille, texture, contours:
- si augmenté ou examen sub-optimal = échographie
- Recherche de fibromes, adénomyose
Quels examens de laboratoire peuvent orienter le clinicien vers l’origine d’un SUA ?
Hémogramme, ferritine, fer sérique B-hCG Mesure de la TSH, T4 Dépistage des troubles de coagulation Cytologie, PCR chlamydia-gonorrhée
Quelles sont les indications de procéder à une investigation par imagerie ?
Suspicion cause structurelle
Échec au traitement médical
Risque de tumeur maligne
Quelles sont les indications de procéder à une biopsie de l’endomètre pour éliminer hyperplasie ?
Saignement anormal chez:
- Saignement post-ménopause
- Femme ménopausée sans oestrogènes opposés
- F de plus de 40 ans
- F de moins de 40 ans à risque d’hyperplasie (obésité, nulliparité, SOPK, aménorrhée prolongée/cycles longs, diabète, HTA, infertilité, HNPCC = Hereditary Non Polyposis Colorectal Cancer) ou échec traitement médical
Quelles sont les modalités d’imagerie disponibles ?
Échographie endovaginale
Hystérosonographie
IRM
Hystéroscopie
En quoi consiste la prise en charge des SUA ?
Traitement l'anémie avec du fer. Tenir compte du désir de fertilité. Vérifier CI aux hormones. Favoriser les traitements moins risqués initialement. Discuter objectifs de la patiente.
Quels sont les principes de traitement d’un SUA ?
Désir de fertilité ?
Oui = Option médicale
Non = Option chirurgicale
OPTION MÉDICALE
Prise de supplément de fer selon hémogramme
SAIGNEMENT ABONDANT RÉGULIER
SUD ovulatoire
Traitement non-hormonal qui permet réduction flux lors survenue naturelle:
- AINS: inhibition production prostaglandines = promouvoit vasoconstriction artères spiralées
- Antifibrinolytique: Inhibition activateurs plasminogène qui alimente fibrinolyse
Traitement hormonal qui permet régularisation du cycle, réduire flux et protection l’endomètre:
- Contraceptifs hormonaux combinés
- Progestatifs seuls
Cause structurelle - Modulateur sélectif des récepteurs de la progestérone - Agoniste de la GnRH - Antagoniste de la GnRH (Tx médical en attendant tx chx)
Coagulopathie
SAIGNEMENT IRRÉGULIER
Anovulation
- Contraceptifs hormonaux combinés
- Progestatifs seuls
Intermenstruel ou post-coïtal
- Traitement de la cause (polype, ITSS)
OPTION CHIRURGICALE
- Myomectomie ou polypectomie
- Ablation de l’endomètre
- Hystérectomie
Quelles sont les présentations cliniques d’un polype, d’un léiomyome, d’une hyperplasie du cancer et d’une adénomyose ?
Polype: saignement intermenstruel chez cycle régulier
Léiomyome: ménorragies + métrorragies chez cycle régulier
Hyperplasie: facteurs de risques + cycle irréguliers et longs début récent
Adénomyose: ménorragies + dysménorrhée chez cycle régulier
