Chapitre 8 : Infections du SNC

Question 1

Question 2

Donner les 2 couches de la dure mère

Donner une différence entre la dure-mère au niveau du crâne et celle au niveau de la moelle

Answer 2

o Couche périostée :
 Adhère à la surface interne du crâne.

o Couche méningée :
 Fusionne généralement avec la couche périostée, sauf à certains endroits où elle f_ait des replis dans la cavité crânienne_, f_ormant ainsi la faux du cerveau_ et la tente du cervelet.

 À noter : il existe une couche de gras entre le périoste et la dure-mère au niveau de la moelle, mais non au niveau de l’encéphale.

Question 3

Qu’est ce que la faux du cerveau ?

Qu’est ce que la tente du cervelet ?

Answer 3

 Faux du cerveau :
 Membrane verticale située dans la fissure inter-hémisphérique, séparant par le fait même les hémisphères cérébraux gauche et droit.

 Tente du cervelet:
 Membrane horizontale qui sépare l’encéphale du cervelet, divisant ainsi la cavité intra-crânienne en zones supra-tentorielle et infra-tentorielle.
- Versant supérieur : les lobes occipitaux et une partie des lobes temporaux repose sur la tente.
- Versant inférieur : le cervelet est situé directement en-dessous de la tente.

 À noter : Il existe une petite ouverture étroite qu’on appelle l’incisure tentorielle par laquelle passe le mésencéphale. Cette incisure est particulièrement importante dans la physiopathologie de l’engagement de l’uncus.

Question 4

Donner les 3 espaces méningés

Ou retrouve-t-on l’artère méningée moyenne ?

Ou retrouve-t-on les veines perforantes ?

Ou retrouve-t-on les Citernes ?

Ou retrouve-t-on l’artère cérébrale majeure et le LCR ?

Answer 4

Question 5

Combien de liquide de LCR est produit par jour ?

Answer 5

Formation du liquide céphalorachidien :
 Les plexus choroïde produisent le LCR à un rythme de 20cc/h, soit 500 cc/jour.
o Plexus choroïde : structure vasculaire tapissant l’intérieur des ventricules.
 Volume total de LCR circulant dans un adulte : 150 cc

Question 6

o 2 ventricules latéraux (un dans chaque hémisphère) :
 Communiquent avec le 3e ventricule via _________

o 3ème ventricule :
 Localisé dans _________
 Murs du ventricule => formés par ___________
 Communique avec le 4e ventricule via ___________

o 4ème ventricule :
 Entouré par ________, _________ et _________
 Toit du ventricule => formé par _________
 Plancher du ventricule => formé par__________ et __________
 Le LCR quitte ensuite le système ventriculaire pour se rendre à l’espace sous-arachnoïdien via des foramens.
 Foramen de _________ => médial
 Foramens de _________=> latéral

Answer 6

o 2 ventricules latéraux (un dans chaque hémisphère) :
 Communiquent avec le 3e ventricule via le foramen de Monroe.

o 3ème ventricule :
 Localisé dans le diencéphale.
 Murs du ventricule => formés par le thalamus et l’hypothalamus
 Communique avec le 4e ventricule via l’aqueduc de Sylvius.

o 4ème ventricule :
 Entouré par la protubérance, le bulbe rachidien et le cervelet
 Toit du ventricule => formé par le cervelet
 Plancher du ventricule => formé par la protubérance et le bulbe rachidien
 Le LCR quitte ensuite le système ventriculaire pour se rendre à l’espace sous-arachnoïdien via des foramens.
 Foramen de Magendie => médial
 Foramens de Luschka => latéral

Question 7

Le LCR est ultimement réabsorbé par ____________, qui le conduiront vers les sinus veineux duraux, et finalement vers la circulation sanguine

Answer 7

Le LCR est ultimement réabsorbé par les granulations arachnoïdiennes, qui le conduiront vers les sinus veineux duraux, et finalement vers la circulation sanguine

Question 8

Answer 8

Question 9

Donner 5 indications pour pratiquer une PL

Answer 9

 Analyse du LCR :
o Méningite/Encéphalite
o Sclérose en plaques
o Carcinomatose méningée (métastases dans le LCR)
o Hémorragie sous-arachnoïdienne
o Guillain-Barré (dissociation albumino-cytologique)

• * Mesure de la pression** du LCR
• * Enlever du LCR** lorsqu’il y en a trop (ex : peut améliorer les symptômes dans l’hydrocéphalie)
• * Introduire des médicaments** (antibiotiques, chimiothérapie)
• * Introduire des produits de contraste** (myélographie)

Question 10

Donner 3 contre-indications à la PL

Answer 10

 Hypertension intracrânienne (HTIC)
 Il y a un risque d’engagement.

o Symptômes :
 Pupilles inégales
 Papilloedème
 Signe de latéralisation
o Afin d’éviter un engagement, il faut faire un TDM a_vant la ponction lombaire pour évaluer les évidences d’HTIC_ chez notre patient.
o Contre-indication presque ABSOLUE à la ponction lombaire. !!!!!!!!!!!!!

 Troubles de la coagulation
o Risque d_’hématome épidural qui pourrait comprimer la queue de cheva_l
o Thrombopénie < 40 000 ou prise de médicament anticoagulant.

 Infection au site de ponction

Question 11

Qu’elle est la pression N du LCR ?

Dans quelle situation est-elle augmentée parmi les suivantes ?

Answer 11

Question 12

Dans les situations suivantes, quel aspect aura le LCR ?

Answer 12

Question 13

Donner un ordre de grandeur du nombre de leucocytes dans les situations suivantes et quel type de leucocyte est retrouvé

Answer 13

Question 14

Donner une idée du taux du niveau de glucose et de protéines dans les situations suivantes

Answer 14

Question 15

Dans quel cas peut retrouver des globules rouges ?

Qu’est ce qu’une méningite bactérienne décapitée ?

Answer 15

M.B.D : Méningite bactérienne chez un patient qui prend déjà des antibiotiques.

Encéphalite et HSA : On peut y retrouver des globules rouges.

SEP : On peut y retrouver des bandes oligoclonales.

Question 16

Définir ce qu’est une méningite

Quel espace méningé atteint ?

Answer 16

 Infection/inflammation de l’espace-sous arachnoïdien.
 Étiologie généralement infectieuse (bactéries, virus, champignons ou parasites).

 Associée à une réaction inflammatoire importante, pouvant résulter en une altération de l’état de conscience, des convulsions, une hypertension intracrânienne ou un AVC.

 Non traitée, cette infection évolue inexorablement vers le décès du patient (exclure virale ici – la plus fréquente).

Question 17

Classifier la méningite temporelle selon si

Aigue :

Subaigue :

Chronique :

Answer 17

 Aigue (10%) : < 24h  bactérienne
 Sub-Aigue : 1-7 jours
 Chronique : > que 4 semaines

Question 18

Qu’elle est la voie d’entrée la plus commune pour la méningite bactérienne ?

Expliquer en quoi consiste chacune des 3 voies possibles

Answer 18

Hématogène > contigu > inoculation directe

Dissémination hématogène:
o Infection à distance  bactériémie  pénétration de la barrière hémato-encéphalique  ensemencement du LCR (zone d’immunodéficience relative)

o Facteurs favorisants la bactériémie :
 Virulence du germe
 Immunité de l’hôte

 Foyer contigu
o Essentiellement ORL :
 Sinus
 Mastoïdes
o Crâne (très rare)

 Inoculation directe :
o Post-op
o Post-traumatique

Question 19

Donner les germes les plus probables selon les situations suivantes

Trauma crânio-facial avec fistule du LCR:

Post-op de neurochirurgie :

Dérivation ventriculo-péritonéale/cardiaque :

Immunosupprimés :

Answer 19

Présence ou non de facteurs cliniques prédisposants (souvent absents)
Trauma crânio-facial avec fistule du LCR
 Pneumocoque
 Récidives

Post-op de neurochirurgie
 Bâtonnets Gram –
 Staphylococcus aureus

Dérivation ventriculo-péritonéale/cardiaque
 Staphylococcus sp

 Immunosupprimés
 Listeria monocytogenes

Mais souvent absents donc on commence ATB large spectre le plus tôt possible aprés PV pour hémoculture et si possible, aprés PL

Question 20

Qu’est ce qu’une méningite aseptique ?

Answer 20

Culture bactérienne négative
Examen direct (GRAM) : Aucune évidence de bactéries

Pathogenèse = variable selon l’étiologie

Question 21

Qu’elles sont les causes de méningite aseptique pour lesquels il y a des traitements spécifiques ?

Answer 21

 Note : Leur pronostic est lié à la rapidité de début d’une antibiothérapie efficace.

 Méningite bactérienne décapitée - Tableau clinique qui s’apparente à la méningite bactérienne
 Histoire de prise récente d’antibiotiques
 Analyse du LCR très suggestive d’une méningite bactérienne

 Foyer para-méningé
 Principalement de la sphère ORL
 Signes et symptômes de l’infection para-méningée
 Imagerie confirme le diagnostic
 Analyse du LCR généralement non nécessaire

Autres infections : tuberculose, syphillis

Question 22

Qu’elles sont les causes de méningite aseptique pour lesquelles nous n’avons pas de traitement spécifique ?

Answer 22

 Virale
 Caractère saisonnier (entérovirus) : survient surtout l’automne

 Retrouvée surtout chez les patients jeunes (< 1 an ; < 40 ans) ne présentant aucun facteurs de risque (immunosuppression, trauma crânien, shunt, etc.)

 Prodrome > 24h
 Évolution bénigne (sans complications neurologiques)
 Analyse du LCR très suggestive d’une infection virale

Question 23

Qu’elles sont les symptômes de la méningite ?

Triade classique ?

Answer 23

Triade classique : céphalée + fièvre + signes méningés

 Fièvre
 Signes méningés
 Altération de l’état de conscience
 Nausée/vomissement

Question 24

Quels sont les 4 tests de base a demander pour investiguer une méningite bactérienne et que recherche-t-on # pouvons retrouver ?

Answer 24

 Biologie générale :
o FSC bactérienne :
 GB > 15 000/mm3
 Prédominance de polynucléaires
o Protéine C réactive aug.

 Hémocultures :
o Positivité élevée dans la méningite bactérienne (50-70%)

 Analyse du LCR :
o Pression d’ouverture : Généralement élevée
o Aspect visuel : Souvent d’apparence trouble
o Examen direct (GRAM) – Décompte cellulaire – Biochimie
o Culture
o Tests spéciaux (lactates, bandes oligoclonales etc.)

 Imagerie :
o Imagerie cérébrale par tomodensitométrie devrait être pratiquée avant d’effectuer une ponction lombaire à la recherche d’indices d’hypertension intracrânienne ou de lésion occupant de l’espace tel un abcès cérébral

Question 25

Answer 25

ok

Question 26

Définir ce qu'est l'encephalite ?

Answer 26

 Inflammation _sans suppuration_ d’une partie du parenchyme cérébral  _Peut être associée à une atteinte des méninges_ (méningo-encéphalite)  Origine _infectieuse_ ou _«allergique»_  Foyer primaire ou secondaire à un processus généralisé

Question 27

Donner la présentation clinique de la céphalée

Answer 27

 Signes et symptômes de _dysfonction du parenchyme cérébral isolés_  Patient peut présenter en addition à la **fièvre et aux céphalées** : o Convulsions o Altération de l’état de conscience o Troubles du comportement/cognitifs o Atteintes motrices locales ou généralisées o Signes d’irritation méningée (si méningo-encéphalite)

Question 28

Qu'elle est l'étiologie général de l'encéphalite

Answer 28

_ Diagnostic spécifique établi uniquement dans \< 50 % des cas_ ** Virale** o Invasion directe _ Herpès simplex 1 ou 2_ (HSV)  Il s’agit de 20% des encéphalites dont l’étiologie est identifiée  **Aucun caractère saisonnier ni épidémique**  La présence de f_eu sauvage n’a aucun lien_ avec l’étiologie  Aucun facteur prédisposant, sauf dans la forme néo-natale où il y a un risque de transmission : - _Nouvelle infection période péri-natale_ : 30-50% - Réactivation pendant la grossesse : \< 1% - Prévention : césarienne si lésions cliniques lors de l’accouchement  Autres virus : (sans traitement spécifique) _ Entérovirus_ (méningite plus fréquente) _ Oreillons_ (méningite plus fréquente) _ Virus Nil Occidental_ o Post-infectieuse (ADEM) o Post-vaccinale (ADEM)  Non-virale

Question 29

Qu'elle est la seule étiologie traitable d'encéphalite ? Caractériser plus précisément sa présentation clinique

Answer 29

**Encéphalite herpétique**  Seule étiologie traitable d’encéphalite ** Début brusque** ** Sévère**  Il y a souvent présence de _signes localisés particulièrement en fronto-temporal_ d’où l’importance de l’imagerie (Excepté nouveaux-nés)  Localisation temporale peut prendre quelques jours à apparaître sur les examens  Tableau clinique pas toujours aussi typique et diagnostic différentiel peut demeurer large  En PRATIQUE un **traitement empirique de l’HSV est recommandé** en attendant les résultats de l’investigation d’une encéphalite

Question 30

Qu'elle est le test d'imagerie de premier choix pour l'investigation de l'encéphalite ?

Answer 30

** IRM :** o Premier choix pour le diagnostic d’encéphalite Rôle essentiel dans l’investigation précoce  Buts : o Éliminer d’autres diagnostics o Préciser si :  Atteinte diffuse vs localisée  Atteinte substance grise/blanche o Orienter une approche chirurgicale éventuelle  TDM : o Initialement normal  Dans la grande majorité des cas (premier 48-72h) o Utile pour détecter les complications des méningites non virales et éliminer d’autres diagnostics

Question 31

Donner les 4 investigations essentielles à l'investigation de l'encéphalite

Answer 31

 Bilan de base ** Ponction lombaire :** o Étude du LCR habituellement anormale o Anomalies variable et peu spécifiques  Cytologie 0-500 GB (L)  Protéines modérément élevés o Possibilité de bandes oligoclonales dans l_’encéphalomyélite aigue disséminée_ ** PCR (tes de détection des acides nucléiques):** o _Nouveau standard_ o Disponible assez rapidement *_ HSV/ autres virus herpes/entérovirus_* o Sensibilité accrue o Excellente spécificité dans laboratoire expérimenté o Grande utilité clinique pour le diagnostic des infections SNC à herpes virus et entérovirus  Toutefois, en pratique, seul le résultat du PCR HSV aura un impact sur le traitement. ** EEG :** o Indicateur sensible de dysfonction cérébrale, mais _non spécifique._ o Souvent anormal précocement (\> 80% des HSV) o Présence de PLEDS (periodic lateralised epileptiform discharges) _ Localisation temporale suggestive d’HSV_ mais non diagnostic  Intermittent (peut donc être absent lors de l’enregistrement EEG)  Surtout présent entre les jours 5 et 10 ** IRM :** o Apparition plus précoce des lésions que sur le TDM o _La localisation des lésions est suggestive de l’agent étiologique, mais non-spécifique_.  HSV non néo-natal : la présence de s_ignes localisés particulièrement fronto-temporaux épargnant les ganglions de la base_ est caractéristique

Question 32

Différencier par l’histoire et l’examen physique les symptômes et les signes de méningite et d’encéphalite. Les différencier des autres causes de céphalées avec hyperthermie particulièrement les infections systémiques ou crâniennes autres (sinusite, otite, etc.)

Answer 32

Question 33

Énumérer les causes de céphalées avec hyperthermie d’origine non-neurologique (5)

Answer 33

 Il existe beaucoup de causes de fièvre et de céphalées simultanés. Pour poser un diagnostic de méningite, des indices supplémentaires sont donc nécessaires. ** Sinusite :** o Présentation clinique : fièvre, céphalées, douleur faciale, d_ouleur à la percussion des sinus, névralgie dentaire, rhinite_, sécrétions nasales épaisses jaunâtres, obstruction nasale, anosmie, etc. ** Otite :** o Présentation clinique : fièvre, céphalées, _douleur à l’oreille avec irradiation à la mâchoire_, otorrhée, perte temporaire de l’audition, etc. ** Mastoïdite :** o Inflammation de l’apophyse mastoïde, _presque toujours suite à une otite moyenne._ o Présentation clinique : fièvre, céphalée, otorrhée mucopurulente, douleur et sensibilité mastoïdienne, voussure de la paroi postéro-supérieure du CAE, etc. ** Grippe** o Présentation clinique : _fièvre à 40°C_, céphalées, courbatures, congestion broncho-pulmonaire, etc. o Évolution : début brusque avec évolution vers la guérison en quelques jours. ** Infection systémique** o Présentation clinique variée selon l’infection (PNA, pneumonie etc.)

Question 34

Donner la présentation clinique de la méningite aseptique

Answer 34

 La présentation clinique est _moins impressionnante_ que la méningite bactérienne aigüe.  Elle débute avec une _phase prodromique de plus de 24 h_ avec malaises, anorexie, nausées, vomissements, douleur abdominale et parfois diarrhée.  La céphalée, la fièvre et la raideur de la nuque sont habituellement présentes.  Les _atteintes neurologiques franches sont toutefois inhabituelles_ dans la méningite virale. Ainsi, une altération profonde de l’état de conscience, de la confusion, des convulsions ou des signes neurologiques focaux orientent fortement vers un autre diagnostic.

Question 35

Particularité du nouveau-né pour la méningite bactérienne Forme précoce \< 5 jours: Forme tardive (5-30 jours) : Agents étiologiques différents:

Answer 35

** Forme précoce \< 5 jours:** o Transmission _verticale périnatale_ o Réservoir = voies génitales maternelles ** Forme tardive (5-30 jours):** o Transmission _horizontale nosocomiale_ o Réservoir = enfants et personnels de pouponnières colonisés ** Agents étiologiques différents:** o E. Coli o Streptocoque groupe B

Question 36

Dans quels cas peut ont prendre en charge la méningite avec : **Observation sans ATB** (PL répétée exceptionnellement dans 12-24h)

Answer 36

** Si le patient est stable ET :** o _Jeune et sans facteurs prédisposant_ o Sans rash o Sans antibiothérapie préalable o LCR suggestif d’une méningite virale ** Si diagnostic incertain :** o Antibiothérapie mandatoire

Question 37

Donner les Principes généraux d’antibiothérapie pour la méningite bactérienne (confirmée ou présumée)

Answer 37

**Débuter très rapidement :** o Antibiotiques _empiriques_  _Bonne pénétration_ de la barrière hémato-méningée  Posologie élevée _ Voie parentérale (IV)_ _ Choix bactéricide_  Choix basé sur la probabilité clinique :  Âge  Facteurs de risque prédisposant **o Corticostéroïdes**  Dès que la sensibilité est connue, débuter une monothérapie spécifique  Une ponction lombaire de contrôle n’est habituellement pas nécessaire

Question 38

Answer 38

Question 39

Quel est le but des stéroïdes dans le traitement de la méningite ?

Answer 39

 Des mesures visant à réduire l’HTIC sont parfois nécessaires pour prévenir des séquelles neurologiques et le décès. ** Stéroïdes :** o But : _réduire la réaction inflammatoire induite par la lyse bactérienne_ o Administrer **15-20 min avant (jusqu’à 1h après) la 1ère dose d’antibiotiques.**

Question 40

Answer 40

ok

Question 41

Donner les principes de prévention de la méningite bactérienne

Answer 41

** Maladie à déclaration obligatoire** ** Risque de transmission accru :** _o Méningocoque, haemophilus influenzae groupe B_ (Transmis par gouttelettes) o Contacts étroits \> 4h dans les 5-7 jours précédents la maladie o Personnel soignant peut l’attraper jusqu’à 24h de traitement efficace  Prévention : **o Primaire :** Vaccination  Influenzae groupe b  Pneumocoque  Méningocoque  Haemophilus o Secondaire :  Précautions additionnelles : Contact-Gouttelettes  Durée de 24h après le début de l’antibiothérapie  Antibioprophylaxie  Contacts étroits

Question 42

Expliquer le traitement de l’encéphalite herpétique dont les mesures générales

Answer 42

** Mesures générales :** o Contrôle de la _température_ o Contrôle des _convulsions_ o Contrôle de _l’oedème cérébral_  Présumer qu’il s’agit d’une **encéphalite herpétique jusqu’à preuve du contraire** o Traitement : **Acyclovir IV pour 14-21 jours** selon la réponse clinique o Pronostic est d’autant meilleur :  Si la t_hérapie a débuté précocement_  Diminue les séquelles neurologiques et la mortalité (60-80%  20-30%)  Selon l’état neurologique au début du traitement  Selon l’âge du patient  En absence de diagnostic prouvé par PCR, effectuer un suivi étroit pour ne pas manquer un autre diagnostic traitable (ex : cérébrite).

Question 43

Donner les sx d'un abcès cérébral Triade classique ? Quel % de patients ont de la fievre ?

Answer 43

Question 44

Qu'elles sont les sources principales pour les abcés cérébraux ?

Answer 44

** Foyer contigu :** (40-50 %) o Sinus paranasaux o Otite/mastoïdite o Odontogénique o Méningite ** Foyer hématogène :** (20-30 %) o Pulmonaire o Cardiopathie congénitale (Shunt D-G) o Endocardite o Autre infection à distance 10-25 % :  Post-traumatique  Post-opératoire (neuro-chirurgie)  Autre : post dilatation oesophagienne, monitoring TIC, ostéite crânienne

Question 45

Quels sont les agents étiologiques des abcés cérébraux ?

Answer 45

 _Bactéries anaérobies isolées très fréquemment_ * *o Flore polymicrobienne** : si secondaire à un foyer contigu * *o Mono-microbien :** si secondaire à une bactériémie ou méningite ** Agents nosocomiaux si post-opératoire :** _o Staph aureus_ _o Bâtonnets GRAM négatif_  Entérobactéries  Pseudomonas aeruginosa  Déduction des agents étiologiques selon la localisation anatomique  Foyer infection primaire

Question 46

Donner le traitement des abcés cérébraux

Answer 46

 Antibiothérapie empirique o Selon la localisation de l’abcès, foyer d’origine présumée o Doit pénétrer la BHE _o Durée moyenne : 4-6_ semaines o Ajustée selon les cultures per-opératoires o Exceptionnellement, régression abcès avec ATB seule (cérébrite précoce) ** La chirurgie est nécessaire dans la grande majorité des cas** o L’abcès doit être mur et bien encapsulé o Aspiration par stéréotaxie bcp mieux que l’excision en bloc

Question 47

Quels sont les complications possibles des abcès cérébraux ? (4)

Answer 47

 Engagement du cerveau  Atteintes neurologiques focales  Empyème sous-dural  Épilepsie

Question 48

Pour quelles bactéries a-t-ont un vaccin pour prévenir la méningite ? (3)

Answer 48

H. influenzae groupe B, S. pneumoniae, N. meningitidis