Cerebrovaskularne bolesti

Question 1

Što se podrazumijeva pod riječi moždani udar?

Answer 1

Nagli žarišni ispad neurološke funkcije nastao zbog ishemije, intracerebralnog ili subarahnoidalnog krvarenja.

Question 2

Koliko neuroni mogu izdržati uz potpuni prekid opskrbe?

Answer 2

5-10 min

Question 3

Kojim mehanizmom edemi mogu ugroziti zonu penumbre?

Answer 3

Prvo citotoksični edem zbog ulaska tekućine u stanice koje su izgubile ionski gradijent zbog prestanka rada aktivnog transporta. Nakon toga vazogeni edem koji nastaje za 2-5 dana pucanjem BBB te izlaskom osmotički aktivnih tvari iz krvnih žila.
Kompresija ovim edemima će dodatno smanjiti krvnu opskrbu u penumbre zoni pa je ključno što prije otvoriti zhavaćene žile.

Question 4

Kako se ruptura arterije razlikuje od ishemijskog MU?

Answer 4

Intrakranijalni tlak raste puno brže pa su ovi bolesnici češće bez svijesti ili s jakom glavoboljom. Ukoliko krv prodre u komorni sustav zbog nadražaja meninga javlja se meningizam.

Question 5

Kako se ispadi u CVI razlikuju od istih u epilepsiji ili migreni?

Answer 5

Jer se ispadi u CVI razvijaju jako brzo i postižu maksimum za nekoliko sekundi, dok se za isto u drugim poremećajima mjere minute.
CVI uglavnom izaziva negativne simptome, a epilepsija pozitivne.

Question 6

Koji bolesnici s MU ili TIA zahtijevaju hospitalizaciju?

Answer 6

Svi s akutnim MU koji su rekanalizaciju ili fibrinolizu te svi koji su rizični za skori recidiv MU ili TIA (trajanje simptoma dulje od 10 min, dob preko 60, ispadi motorike ili govora, dijabetičari).

Question 7

Vrtoglavica se najčešće pojavljuje u kojem tipu ishemijskog MU? Koji ju simptomi prate?

Answer 7

Najčešće se nalazi u MU stražnje lubanjske jame pa ju i slijede ostali simptomi tog područja (ataksija, disfagija i disartrija).

Question 8

Koji su osnovni sindromi u sklopu MU, ovisno o lokalizaciji lezije?

Answer 8

Lakunarni sindromi, sindrom prednje (karotidne) i sindrom stražnje (vertebrobazilarne) cirkulacije.

Question 9

Kako nastaje i koji su simptomi lakunarnog MU?

Answer 9

Nastaje okluzijom malih dubinskih perforantnih arterija. Ovo su najčešće tihi infarkti jer zahvaćaju manja područja od manjeg značenja, ali mogu zahvatiti i npr. kapsulu internu s teškim posljedicama.

Question 10

Kako se razlikuju infarkti u području prednje od srednje cerebralne arterije?

Answer 10

Kod prednje će biti izraženija pareza u nogama, dok će kod srednje biti izraženija pareza u rukama.

Question 11

Što je uzrok naglo nastalog privremenog gubitka vida na jednom oku?

Answer 11

TIA oftalmičke arterije.

Question 12

Koje je značenje tihih MU?

Answer 12

Oni su vrlo značajni jer ih se povezuje s razvojem demencije, bolesti pokreta, depresijom te povećanim rizikom razvoja teškog MU (smrti).

Question 13

Kako nam glavobolja može pomoći u dijagnozi uzroka MU?

Answer 13

Svi bolesnici sa SAH imaju glavobolje (uz to često simptome kompresije na okolne strukture tipa oftalmoplegije te meningizam), pola njih s ICH te samo jedna četvrtina njih s ishemijom. Bolesnici s trombozom intrakran. vena imaju atipične glavobolje s epileptičkim ispadima.

Question 14

Koji simptomi mogu prethoditi različitim oblicima MU?

Answer 14

Ishemijskom često prethode TIA, SAH često prethode glavobolje.

Question 15

Koliko rano s hematom može prikazati na CT-u?

Answer 15

Hematom se vidi odmah i to kao hiperdenzno područje.

Question 16

Kako otkrivamo zonu penumbre?

Answer 16

CT-om s primjenom kontrasta ili nativnim MR-om vide se područja oligemije.

Question 17

Koji su osnovni mehanizmi ishemijskog MU?

Answer 17

Makroangiopatija, mikroangiopatija i kardioembolija.

Question 18

Koji poremećaji spadaju pod makroangiopatije?

Answer 18

Arterio-arterijska embolija, okluzivna tromboza i low-flow (npr. arterija je sužena i onda se još snizi tlak).

Question 19

Opiši najčešću mikroangiopatiju.

Answer 19

Hijalina arterioskleroza je uobičajena promjena u starenju. Zahvaća arterije na bazi mozga koje opskrbljuju bazalne ganglije, talamus i duboku bijelu tvar. Akutna ishemija dovodi do lakunarnih infarkta, a kronična hipoperfuzija do smanjenja gustoće bijele tvari.

Question 20

Koji su najčešći uzroci MU tipa kardioembolije?

Answer 20

FA, muralni trombi nakon IM, perzistentni foramen ovale koji uzrokuje prijelaz tromba iz vena nogu u arterije mozga.

Question 21

Kakvi simptomi bi nas mogli uputiti na to da se radi o MU izazvanom disekcijom arterije?

Answer 21

Anamneza traume ili manipulacije vratom, bol u irigacijskom području pojedine arterije, Hornerov sindrom (ako je zahvaćen simp. sustav na karotidi).

Question 22

Koje upalne bolesti krvnih žila mogu dovesti do MU?

Answer 22

Gigantocelularni arteritis, vaskulitisi povezani s infekcijama i toksinima (kokain, heroin, LSD).

Question 23

U kojim situacijama poremećaji koagulacijskog sustava predstavljaju povećanu opasnost od razvoja MU?

Answer 23

Korištenje oralne kontracepcije, sustavni upalni poremećaji i maligne bolesti.

Question 24

Koja anemija ima najveći rizik za MU?

Answer 24

Anemija srpastih stanica zbog oštećivanja endotela.

Question 25

Povećava li migrena rizik za MU?

Answer 25

Da, ali nažalost mehanizam još nije poznat.

Question 26

Kako se liječi i kakva je prognoza pacijenata s trombozom cerebralnih vena i venskih sinusa?

Answer 26

Ako se rano počne s antikoagulacijskom terapijom, prognoza je dobra. Uvijek se liječi antikoagulacijom, unatoč riziku od hemoragije.

Question 27

Što su to ESUS? Koji je njihov značaj?

Answer 27

Embolic stroke of unknown source je dijagnoza koja se postavi isključenjem makroangiopatija, lakunarnog MU i kardiogene etiologije (eho i 24h EKG). Značajni su jer imaju veliku sklonost recidivima. Danas se pretpostavlja da su većinom zbog paroksizmalne FA pa se liječe antikoagulacijom.

Question 28

Koje se pretrage smatraju rutinskima u dijagnostici MU?

Answer 28

KKS, GUK, SE, ureja, elektroliti, koagulogram, lipidogram, srčani enzimi, analiza urina. Odmah nakon slijede CDFI, TCD, EKG i nativni CT. Tek nakon toga prelazi se na druge pretrage ovisno o sumnji na pojedine mehanizme.

Question 29

Kako akutni porast tlaka dovodi do MU?

Answer 29

Nagli porast tlaka, kao u akutnom zatajenju bubrega, eklampsiji ili reperfuzijskoj ozljedi može dovesti do pucanja slabijih arterija poput perforantnih arterija može dovesti do ICH.

Question 30

Kako kronična hipertenzija dovodi do MU?

Answer 30

Dolazi do hijaline arterioskleroze koja može dovesti do ishemije ili može doći do pucanja tih neelastičnih stijenki i razvoja ICH.

Question 31

Koji je najčešći uzrok ICH u mlađih od 45?

Answer 31

Arteriovenske malformacije.

Question 32

Kako AVM-ovi mogu dovesti do žarišnih neuroloških deficita bez rupture?

Answer 32

Fenomenom krađe.

Question 33

Kako se liječe AVM-ovi? Liječe li se svi?

Answer 33

Ne liječe se svi. Asimptomatski, slučajno otkriveni se većinom ne liječe jer bi zahvat predstavljao veći rizik. Inače, procijeni se rizik zahvata na pojedinoj malformaciji pa se shodno tome pristupa kirurgiji, radiokirurgiji, embolizaciji i sl.

Question 34

Koje su patologije danas najčešće povezane s ICH uzrokovanim antikoagulacijskom terapijom?

Answer 34

Hipertenzivna mikroangiopatija i amiloidna angiopatija.

Question 35

Koja mjesta krvarenja se smatraju tipičnima za hipertoničare s promjenama na malim krvnim žilama?

Answer 35

Putamen, globus palidum, talamus, kapsula interna, pons i cerebelum.

Question 36

Koja je najčešće lokalizacija i oblik aneurizmi?

Answer 36

Najčešće su sakularne (bobičaste) aneurizme prednje cirkulacije (prednja komunikantna, unutarnja karotidna i srednja cerebralna arterija).

Question 37

Što radimo s aneurizmama manjim od 5 mm?

Answer 37

Prate se angiografijama i intervenira se ukoliko dođe do znatnog povećanja. Moguće je da u međuvremenu spontano tromboziraju.

Question 38

Koji je drugi najčešći uzrok SAH?

Answer 38

Perimezencefalični SAH. Što mu je točan uzrok nije poznato, ali angiografija je negativna i oporavak je brži u usporedbi s aneurizmama.

Question 39

Što ako klinička slika upućuje na SAH, a CT je negativan?

Answer 39

Moguće da se krvarenje već 'ispralo' (resorbiralo). Vadi se lumbalna punkcija (tri epruvete).

Question 40

Što će za budućnost terapije značiti povišeni HAS-BLED rizik?

Answer 40

To nije kontraindikacija za antikoagulacijsku terapiju. Nastojati će se čimbenike rizika staviti pod kontrolu, a ako INR nije moguće održati stabilnim može se pokušati s s NOAK-ima (rivaroksaban, dabigatran) koji ionako imaju bolji učinak prevencije MU od varfarina.

Question 41

Kada asimptomatska stenoza karotidnih arterija postaje indikacija za zahvat?

Answer 41

Kada dosegne preko 60% jer je tada veći rizik od MU nego od zahvata.

Question 42

Tko je kandidat za revaskularizaciju akutnog IMU?

Answer 42

Revaskularizaciju pomoću r-tPA će primiti svi koji dođu u roku 4,5 sati i nemaju neke kontraindikacije (tlak > 185 mmHg, povećana sklonost krvarenju).

Question 43

Koliki je vremenski prozor za endovaskularnu rekanalizaciju?

Answer 43

6h

Question 44

Koji je cilj općih mjera u liječenju akutnog IMU i TIA?

Answer 44

Poboljšati perfuziju zahvaćenog tkiva, smanjiti metaboličke potrebe mozga, održati biokemijsku ravnotežu organizma.

Question 45

Kako se razlikuje korekcija tlaka u bolesnika s IMU i onih s ICH?

Answer 45

Ovima s IMU ne spuštamo ispod 230/120 mmHg, a kod ICH smo puno agresivniji i spuštamo do 140 mmHg sistoličkog.

Question 46

Kako se liječi porast intrakranijskog tlaka u ICH?

Answer 46

Ukoliko je hematom pri površini može se riješiti neurokirurškom dekompresijom, a u ostalih osmotičkom antiedematoznom terapijom i hiperventilacijom.

Question 47

Kakvo je značenje vazospazma u SAH?

Answer 47

Razgradni produkti krvi mogu potaknuti vazospazam koji može biti toliko jak da uzrokuje difuznu ishemiju mozga. Pokušavamo ga prevenirati davanjem blokatora Ca-kanala.

Question 48

Što uključuje inicijalna obrada i stabilizacija stanja u pacijenata s MU i koliko brzo se mora provesti?

Answer 48

Naziva se 'zlatni sat'. Uključuje neurološki pregled, snimanje CT-om, osnovnu laboratorijsku obradu te mjerenje i stabilizaciju tlaka. Onda ide rekanalizacija.

Question 49

Za MU na kojim žilama je indicirana trombektomija?

Answer 49

Unutarnjoj karotidi i srednjoj cerebralnoj arteriji.

Question 50

Kako vrijednost GUK-a utječe na ishod MU?

Answer 50

Trajno visoke razine znače lošiju prognozu.

Question 51

Koja je najopasnija komplikacija SAH i kako ju sprječavamo?

Answer 51

Reruptura aneurizme. Sprječavamo ju postavljanjem klipse ili endovaskularno insercijom zavojnice.

Question 52

Koje su najčešće komplikacije SAH osim rerupture?

Answer 52

Vazospazam, hidrocefalus, hiponatrijemija, epileptički napadaj.