Cerebrovaskulære tilstande (8)

Question 1

Apopleksi/stroke definition?

Answer 1

Pludseligt opståede fokale neurologiske udfald, f.eks. hemiparese, der optræder på baggrund af iskæmisk eller hæmoragisk apopleksi

Klinisk betegnelse - kræver ikke nødvendigvis billeddiagnostik

Question 2

Hvordan kan man overordnet inddele cerebrovaskulære tilstande?

Answer 2

1) Iskæmiske tilstande (85%) = aflukning af kar (“blodprop i hjerne”)

2) Hæmoragiske tilstande (15%) = ruptur af kar (“hjerneblødning”)

Question 3

Hvordan kan man underinddele iskæmiske tilstande?

Answer 3

1) TCI (transitorisk iskæmisk infarkt): Forbigående blodprop i arterie

2) Iskæmisk apopleksi: Blodprop i arterie

3) CVT (cerebral venøs trombose): Blodprop i vene - giver dog ikke altid infarkt

Question 4

Hvordan kan man underinddele hæmoragiske tilstande?

Answer 4

1) ICH (intracerebralt hæmatomer): blødning i hjerneparenkym

2) SAH (subaraknoidalblødning): Blødning i subaraknoidalrummet

Question 5

Hvordan adskiller man apopleksi og TCI?

Answer 5

Symptomer i > 24 timer = apopleksi

Symptomer i < 24 timer = TCI

Question 6

Hvor mange % af ptt. der har haft en apopleksi får det igen?

Answer 6

25%

Question 7

Risikofaktorer for apopleksi?

Answer 7

Ikke-modificerbare faktorer:
- Mandligt køn
- Etnicitet
- Arvelige dispositioner
- Tidligere apopleksi
- Alder

Modificerbare faktorer:
- KEAM
- P-piller med højt østrogenindhold

Helbredsmæssige faktorer:
- Arteriel hypertension
- DM
- Hyperkolesterolæmi
- Hjerte-kar-sygdom (atrieflimren, atrieflagren, aneurisme, iskæmisk hjertesygdom, hjerteklapssygdom og persisterende formen ovale)
- Aterosklerose
- Koagulopatier, f.eks. faktor V Leiden (venøse tromber) eller protein C- eller S-mangel

Question 8

Eksempler på symptomer på apopleksi?

Answer 8

• Kognitive symptomer
• Personlighedsforandring
• Neglekt
• Afasi
• Dysartri
• Ataksi
• Synsfeltudfald
• Paræstesier
• Motoriske udfald
• Hyperrefleksi som tegn på 1. neurons påvirkning (udvikler sig over tid, er ikke initialt til stede)

Question 9

Udredning af apopleksi?

Answer 9

Man vil gerne vide om der er tale om hæmoragisk eller iskæmisk, pga. behandling
En eller flere af nedenstående benyttes:

1) CT eller MR cerebrum
- CT hurtigst - blødning hvid, iskæmisk infarkt sort - men nye infarkter kan være svære at se
- MR kan vise nylige infarkter med FLAIR
2) Angiografi
3) Perfusionsskanninger

Ætiologisk udredning:
1) UL af carotider
2) Rtg thorax
3) Blodprøver (glukose, TSH, Hb, lipider, INR, trombocytter)
4) BT
5) Telemetri i 3 døgn
6) EKG
7) evt. ekko

Question 10

Scoring af sværhedsgrad?

Hvornår scorer man ptt?

Hvilke findes der - hvad der er deres styrker?

Hvad tager scoringssystemerne udgangspunkt i?

Answer 10

Ptt. scores ved indlæggelse ved mistanke om apopleksi

SSS: Scandinavian Stroke Scale (bedst til infarkter i a. cerebri media)

NIHSS: National Institute of Stroke Scale (mest anvendelig til øvrige iskæmsike apopleksier)

Begge tager udgangspunkt i
- bevidsthed
- orientering
- tale
- motorik af ekstremiteter
- evne til at udføre ordre
- tegn på facilalisparese

Question 11

Apopleksi diff. diagnoser?

Answer 11

• Migræne (hovedpine, synsforstyrrelser, paræstesier, afasi)
• Epilepsi
• Hjernetumor
• MS (MS-attak kan ligne neurologiske udfald med synsforstyrrelser og paræstesier - men ved MS er symptomer dissemineret i tid og sted - ved apopleksi kan alle neurologiske udfald henføres til ét specifikt område i hjernen)

Question 12

Hvad er forskellen på
Trombose?
Emboli?

Answer 12

Trombose: Blokering af kar pga. åreforkalkning/trombe

Emboli: Løsrevet trombe eller andet fremmedobjekt som blokerer kar et andet sted, end hvor den er dannet

Question 13

Embolier - hvordan opstår det? Er venøse eller arterielle embolier?
Hvilken hjernearterie rammes især?

Answer 13

Embolier opstår ofte pga. hjertesygdom
- Atrieflimren (især!)
- Hjerteinsufficiens
- Myokardieinfarkt
- Hjerteklapsygdom

Det er som regel de arterielle embolier som giver apopleksi - de venøse ender ofte i lungerne.

Rammer ofte a. cerebri media.

Question 14

TOAST-kriterierne - hvad er det?

Answer 14

Bruges til at inddele iskæmiske infarkter: se evt. s. 90

Question 15

Behandling af iskæmisk apopleksi?

Answer 15

Akut behandling:
1) I.v. trombolyse
2) Endovaskulær trombektomi (EVT)
3) Hvis begge ovenstående kontraindiceret: ASA 300 mg (+clopidogrel)

Hvilken af de to behandlinger der vælges, afhænger af lægevurdering af
- risici og fordele
- tiden siden symptomdebut
- blodprops lokalisation + strs.

Profylaktisk antitrombotisk behandling:
- Statiner
- Trombocythæmmer (non-kardioembolisk stroke) eller AK-behandling (kardioembolisk stroke med non-valvulær atriflimren)
- Antihypertensiva ved > 130/89 mmHg

(se evt. s 91 for uddybning)

Question 16

Kriterier for trombolyse?

Kontraindikaitoner for trombolyse?

Answer 16

Kriterier:
1) Strs < 8 mm
2) < 4,5 simr siden symptomdebut
3) Hvis mindste mistanke om iskæmisk stroke ICH - skal dette udelukkes først via CT eller MR

Kontraindikationer:
1) INR > 1,7 eller APTT < 15 sek eller BT 185/110
2) ICH
3) Heprain indenfor 48 timer
4) AK-behandling
5) Operation inden for 14 dage
6) GI blødning inden for 21 dage
7) Hovedtraume indre for 3 måneder

Question 17

EVT:
Kriterier?
Kontraindikationer?

Answer 17

Kriterier:
Strs > 8 mm
< 24 timer siden symptomdebut

Kontraindikationer:
??

Question 18

Trombolyse komplikationer?

Answer 18

• Intrakraniel blødning (1-2%)
• Anafylaksisk reaktion/angioødem (1-5%)

Question 19

EVT komplikationer?

Answer 19

Blødning
Infektion
Karperfusion
Ny trombe

Question 20

Behandling hvis både EVT og trombolyse er kontraindiceret

Answer 20

Indenfor 24 timer efter symptomdebut: 300 mg acetylsalicylsyre (ASA) i støddosis, evt. kombineret med 300 mg clopidogrel

Question 21

Prognose iskæmisk apopleksi?

Answer 21

Mortalitet: 30%
Lever med sequelae: 75%

Question 22

Årsager til hæmoragisk apopleksi?

Answer 22

Vaskulær årsag
- hypertension
- avm
- aneurisme
- cerebral amyloid angiopati

Koagulopatier
- trombocytopeni
- hæmofili

Medicinske eller kirurgiske interventioner
- AK-behandling
- Trombolyse

Question 23

Behandling af hæmoragiske apopleksier?

Answer 23

1) Stop blødning
- Seponer evt. AK-behandling
- Administrer antidot

2) Fjern blødningen
- Evakuering => kraniotomi eller endovaskulært via borehul
- Undtagelser:
Hvis hæmatomer < 50 mL + pt. klinisk stabil eller i spontant bedring = INGEN evakuering
Almentilstand tillader ikke kirurgisk intervention
Hæmatom beliggende i anatomisk udfordrende sted (hjernestammen eller meget profundt)

3) Giv symptomatisk behandling
- Antihypertensiva (der ønskes BT på < 140 mmHg systolisk)
- Laksantia m.m.

Question 24

Prognose ved hæmoragisk apopleksi?

Answer 24

< 50 ml => 10-20% mortalitet
> 50 ml => 80-90% mortalitet

Question 25

SAH - ætiologi?

Answer 25

1) Rumperede anuerismer (hyppigste årsag)
- Risiko for ruptur øges ved rygning, hypertension, kokain- eller alkoholmisbrug
2) Traumer
3) AVM (hyppigste årsag hos børn og unge)
4) Arteriovenøse fistler (AV-fistler)
5) Idiopatisk (ses hos 5-10%)

Question 26

Patogenese ved SAH?

Answer 26

Blødning i subaraknoidalrummet => inflammation (meninges irriteres af blodet) => obstruktion af CSF-afløb => hydrocephalus

Question 27

SAH: symptomer og kliniske fund?

Answer 27

• Hyperakut hovedpine (“værste hovedpine nogensinde”)
• Påvirket bevidsthed
• Nakke-rygstivhed
• Kvalme
• Opkast
• Foto- og fonofobi
• Svimmelhed
• Krampeanfald
• Evt. forudgået af “warning leaks” med 1-3 dages varende hyperakut middelsvær hovedpine + meningeale symptomer

Question 28

SAH: Udredning og diagnostik?

Answer 28

• Anamnese og objektiv US (inkl. NRS og GSC)
• Akut CT-cerebrum
• Hvis CT negativ => lumbalpunktur, dog tidligst 12 timer efter debut
• CT-angiografi hvis lumbalpunktur kontraindiceret

Question 29

Hvorfor kan man først lave lumbalpunkter 12 timer efter symptomdebut ved SAH?

Answer 29

Man kigger ikke efter frisk blod (som jo bare kan stamme fra indstikssted) med efter XANTOKROMI (nedbrudningsprodukter af Hb) => xantokromi farver CSF gult

Question 30

SAH diff diagnoser?

Answer 30

• SDH (akut subduralt hæmatom)
• ICH (dog ofte dominerende neurologiske udfald, hovedpine ofte mildere og langsommere indtræden)
• Meningitis (dog ofte ledsaget af feber)
• Sinustormbe
• Anden hovedpinetype, f.eks. Hortons (dog lokaliseret bag det ene øje, som kan give øjen-symptomer)

Question 31

SAH behandling?

Answer 31

1) pt. overflyttes til neurokirurgisk afdeling
2) Behandling pba. ætiologi:
- Aneurismer: coiling eller klipsning
- Tranexamsyre 1 g mod reblødning
- Ca2+-antagonist i 21 dage mod vasospasmer og deraf følgende risiko for iskæmiske komplikationer
- Roligt regime: sengeleje, smertestillende, evt. antiemetika + milde laksantia for at holde arterielle tryk nede
- Behandling af evt. hydrocephalus med ventrikeldræn

Question 32

Beskriv coiling procedure?

Answer 32

1) Udføres af radiologer
2) Mikrokateter føres ind i aneurismet
3) Aneurismet fyldes med coils
4) Kateteret trækkes ud
5) Coils efterlades permanent og inducerer trombose

Question 33

Beskriv klipsning procedure?

Answer 33

1) Udføres af kirurg ved åben operation (kraniotomi) under GA
2) Der påsættes clips rundt om aneurismets hals => yderligere blødning standses

Question 34

Hvordan vurderes det, om det er klips eller coils man behandler aneurisme med? Hvad afhænger det af?

Answer 34

1) Pt’s tilstand
2) Aneurismets lokalisation
3) Aneurismets konfiguration (coiling kræver smal aneurisme-hals, så coils ikke falder ud - bred hals klipses)

Question 35

SAH prognose?

Answer 35

Mortaliet: 40-60% inden for 1 år
Varige men: 30-50%
Reblødning: 50% indenfor 1-5 måneder

Question 36

Cerebral venetrombose:
Hvad kaldes det ellers?
Hvad er det - og hvad er patogenese?

Answer 36

• CVT, sinusvenetrombose eller sinustrombose
• Iskæmisk apopleksi, hvor trombe sætter sig fast i et af de store venøse intrakranielle kar, ofte sinus sagittalis superior => venøse afløs fra kraniet forhindres => opstasning => ødem, iskæmi, forhøjet ICP

Question 37

Cerebral venetrombose - hvor hyppigt er det?

Answer 37

Relativt sjælden - kun 25-50 behandlingskrævende tilfælde/år

Question 38

CVT - ætiologi?

Answer 38

Protrombotisk tilstand
- Faktor V Leiden
- Mangel på antitrombin, protrombin, trombocytter, protein C eller S

Risikofaktorer:
- Overvægt
- Dehydrering
- Infektion
- P-piller eller anden hormonbehandling
- Graviditet
- Traumer
- Kirurgiske indgreb
- Tidligere DVT
- Malignitet (leukæmi, lymfom)

Question 39

CVT symptomer?

Answer 39

Symptomer på forhøjet ICP:
- Hovedpine
- Kvalme
- Opkastninger

Andre:
- Evt bevidsthedssvækkelse
- Evt. fokale neurologiske udfald

Question 40

CVT udredning + diagnostik?

Answer 40

Billeddiagnostik:
- CT eller MR med venøs angiografi (infarkt med omgivende ødem samt evt. staseblødning og “empty delta sign”)

Oftalmoskopi
- Stasepapil

Blodprøver
- D-dimer

Udredning for koagulopati

Question 41

CVT diff diagnoser?

Answer 41

IIH (hovedpine, dog fulgt af synspåvirkning + audiologiske symptomer)

Hjernetumor (ICP symptomer, men udvikles langsommere)

Bakteriel meningitis (dog ofte ledsaget af feber)

Anden apopleksi (SAH mere akut hovedpine, iskæmisk apopleksi ikke domineret af hovedpine)

Epilepsi

Question 42

Behandling CVT?

Answer 42

Antikoagulationsbehandling mhp. at opløse trombe + forebygge nye
- Lavmolekylært heparin
- Warfain når pt. er stabil - der justeres ift. pt.s INR

Question 43

CVT prognose?

Answer 43

Kompleks helbredelse hos 75% (fordi ødemer er reversible og ptt ofte er yngre)

Question 44

AVM: def. og patogenese?

Answer 44

Misdannelse med abnorm forbindelse mellem hjernens arterier og vener - blodet føres direkte fra arterier over i vener uden at passere kapillærnet => vener udsættes for højt tryk => kar i AVM ofte tynd og skrøbelig væg => stor risiko for ruptur og blødning => SAH og ICH hos børn og yngre

Question 45

AVM symptomer?

Answer 45

Hovedpine
Pareser/paralyse
Paræstesier
Krampeanfald
Synstab

Question 46

Udredning og diagnostik AVM?

Answer 46

Opdages ofte efter ruptur eller tilfældigt ved skanning

Ellers:
- CT eller MR og/eller angiografi

Question 47

AVM behandling?

Answer 47

• Coiling
• Mikrokirurgisk fjernelse
• Stråbehandling ved mindre AVM
• Ofte kombination af alle ovenstående