CASO 5 - HIV Flashcards
HIV/AIDS
TIPOS DE IMUNODEFICIÊNCIA?
2
- Primária (genética/mais rara);
- Secundária (principal: HIV).
HIV/AIDS
Tipos - Subtipo mais comum no Brasil e no mundo
1- HIV-1 e HIV-2.
2- Grupo M, subtipo B (Brasil e EUA) e subtipo C (mundo).
HIV/AIDS
Tipo de vírus? Conteúdo genético?
- Retrovírus.
- RNA (carga viral).
- (RNA → transcriptase reversa → DNA)
HIV/AIDS
Principais proteínas de entrada do vírus nas células?
Glicoproteínas 120 e 41 - CCR5.
HIV/AIDS
Antígeno pesquisado no PCR? Vantagem?
Antígeno p24.
Detecção mais precoce.
HIV/AIDS
Principal forma de contaminação em < 13 anos?
Vertical
HIV/AIDS
Há maior risco de contaminação por HIV na relação sexual (oral/vaginal/anal).
Anal
HIV/AIDS
Fases da história natural
3
- Infecção aguda (↑carga viral/↓CD4);
- Latência clínica (setpoint viral);
- Sintomática (doenças relacionadas ao HIV).
HIV/AIDS
Sequência de invasão tecidual?
3
Células dendríticas e macrófagos →
Linfócitos T CD4 →
Disseminação sistêmica.
SÍNDROME RETROVIRAL AGUDA
Clínica
2
1- Síndrome de mononucleose (febre, rash, linfonodomegalia, faringite);
2- Soroconversão em 4 semanas
SÍNDROME RETROVIRAL AGUDA
COMO ESTARÁ A CARGA VIRAL E CD4?
↑Carga viral e ↓CD4.
V ou F?
Na síndrome de mononucleose-like deve-se sempre considerar, além do EBV, a possibilidade de HIV.
Verdadeiro.
HIV/AIDS
Tempo de soroconversão na infecção aguda?
1 a 3 meses.
HIV/AIDS
Apresentação no período de latência clínica? (2)
- Assintomático;
- Linfonodomegalia generalizada persistente (≥ 3 meses).
HIV/AIDS
Principal marcador de prognóstico? Em qual fase ocorre?
- Setpoint viral.
- Latência clínica.
(se ↓CV no ponto de equilíbrio, mais lenta a progressão da doença)
HIV/AIDS
MANIFESTAÇÕES PRECOCES - FASE SINTOMÁTICA
4
- Candidíase oral;
- Herpes zóster;
- TB pulmonar;
- Perda ponderal.
AIDS
Contagem de CD4
< 350/mm3 (MS).
AIDS
Quando a citomegalovirose será uma doença definidora?
Quando disseminada, fora do sistema reticuloendotelial.
V ou F?
A candidíase oral ou vaginal é definidora de AIDS.
Falso.
A candidíase em esôfago ou via aérea é definidora de AIDS.
HIV/AIDS
Neoplasias definidoras
3
- Linfoma não-Hodgkin;
- CA de colo uterino invasivo;
- Sarcoma de Kaposi.
AIDS
Causas de encefalite focal
3
- Neurotoxoplasmose;
- Linfoma primário do SNC;
- Leucoencefalopatia multifocal progressiva (LEMP) - vírus JC.
HIV/AIDS
Principal causa de lesão de SNC com efeito de massa?
Neurotoxoplasmose.
AIDS
Principal etiologia da encefalite difusa
Encefalopatia pelo HIV.
HIV/AIDS
Exames diagnósticos iniciais
3
- Carga viral RNA (CV): pesquisa do vírus;
- Teste rápido (TR): pesquisa de anticorpo;
- Imunoensaio (IE): pesquisa de anticorpo.
V ou F?
Para o diagnóstico da infecção por HIV será sempre necessário a obtenção de 2 testes positivos.
Verdadeiro.
HIV/AIDS
Diagnóstico em ≤ 18 meses - EXAME
Carga viral.
HIV/AIDS
Confirmação diagnóstica em ≤ 18 meses?
2 CVs (+)
HIV/AIDS
Quando realizar 2ª CV em ≤ 18 meses?
Imediatamente se 1ª CV detectável OU com 14 dias do nascimento.
HIV/AIDS
Quando realizar 1ª CV em ≤ 18 meses?
Logo após o nascimento.
HIV/AIDS
Quando realizar sorologia? Finalidade?
- A partir dos 18 meses de vida.
- Documentação diagnóstica.
HIV/AIDS
Principais fluxogramas diagnósticos para > 18 meses?
Situações especiais OU protocolo de referência.
(os exames utilizados variam de acordo com o fluxograma adotado)
HIV/AIDS
Indicações do fluxograma diagnóstico de situações especiais
4
- .> 18 meses de idade;
- Necessidade diagnóstica rápida;
- Sem garantia de seguimento;
- Sem infraestrutura laboratorial.
HIV/AIDS
Confirmação diagnóstica em situações especiais?
TR1 (+) + TR2 (+).
(TRs devem ser de fabricantes diferentes)
HIV/AIDS
Exame inicial em situações especiais?
TR1
(sangue ou fluido oral)
HIV/AIDS
Conduta se TR1 positivo em situações especiais?
Realizar TR2.
(em sangue, não fluido oral)
HIV/AIDS
Conduta se TR1 (-), com baixa suspeita, em situações especiais?
Amostra não reagente → finalizar investigação.
HIV/AIDS
Conduta se TR1 (-), mas suspeito, em situações especiais?
Repetir TR1 em 30 dias.
(descartar período de janela imunológica)
HIV/AIDS
Conduta se TR2 positivo em situações especiais?
Amostra reagente (confirmado o dx de infecção pelo HIV).
(encaminhar paciente para quantificar CV para documentação)
HIV/AIDS
Conduta se testes rápidos discordantes em situações especiais?
Iniciar protocolo de referência (imunoensaio)
HIV/AIDS
Quando investigar pelo fluxograma do protocolo de referência?
Garantia de retorno + idade > 18 meses.
(acesso a infraestrutura laboratorial)
HIV/AIDS
Confirmação diagnóstica em protocolo de referência?
IE1 (+) + CV (+) + IE2 (+)
HIV/AIDS
Exame inicial em protocolo de referência?
IE1
HIV/AIDS
No HIV/AIDS, qual a conduta se IE1 (-), com baixa suspeita, em protocolo de referência?
Amostra não reagente → finalizar investigação.
HIV/AIDS
Conduta se IE1 (-), mas suspeito, em protocolo de referência?
Repetir IE1 em 30 dias
(descartar janela imunológica)
HIV/AIDS
Conduta se IE1 positivo, em protocolo de referência?
Realizar CV
HIV/AIDS
Conduta se CV negativa, em protocolo de referência?
Discordância entre IE1 e CV:
* Imunoblot OU
* Western Blot.
Positivo: confirma infecção;
Negativo: amostra indeterminada (repetir protocolo em 30 dias).
HIV/AIDS
Indicação de TARV
Todos os infectados.
(o paciente pode recusar)
HIV/AIDS
Conduta se CV positiva, em protocolo de referência?
Amostra reagente.
(realizar IE2 → documentação e confirmação diagnóstica)
HIV/AIDS
Indicações prioritárias de TARV? (6)
6
- Sintomáticos (precoce ou avançado);
- Assintomáticos c/ CD4 < 350;
- Gestantes (benefício fetal);
- TB ativa (qualquer localização);
- HBV (+) ou HCV (+);
- Risco cardiovascular elevado (Framingham > 20%).
HIV/AIDS
Cuidado adicional - TARV para gestantes ou paciente com TB ativa
Executar genotipagem pré-tratamento (sem adiar o início da TARV).
HIV/AIDS
Mecanismos de ação da TARV
5
- Inibidores da transcriptase reversa (ITRs);
- Inibidores de protease (IPs);
- Inibidores de fusão (IFs);
- Inibidores de integrase (II);
- Inibidor de CCR5 (ICCR5s).
HIV/AIDS
Principais ITRs análogos de nucleosídeo
4
- Tenofovir (TDF);
- Lamivudina (3TC);
- Abacavir (ABC);
- Zidovudina (AZT).
HIV/AIDS
Principais ITRs não-análogos de nucleosídeo
2
- Efavirenz (EFV);
- Nevirapina (NVP).
HIV/AIDS
Inibidores de protease?
2
…navir:
- Lopinavir;
- Ritonavir.
HIV/AIDS
Inibidor de fusão mais utilizado?
Enfuvirtida.
“Fusão → enFuvirtida”
HIV/AIDS
Inibidor de integrase mais utilizado?
Dolutegravir (DTG).
HIV/AIDS
Esquema inicial da TARV padrão
3
- Tenofovir (TDF);
- Lamivudina (3TC);
- Dolutegravir (DTG).
HIV/AIDS
Inibidor de CCR5 mais utilizado
Maraviroque.
HIV/AIDS
Principal efeito adverso do Tenofovir (TDF)?
Nefrotoxicidade
-Dica = teNEFROvir
HIV/AIDS
Contraindicações do Tenofovir (TDF)
2
- Nefropatia;
- Osteoporose.
HIV/AIDS
Substitutos do Tenofovir (TDF) na vigência de efeitos adversos
2
- Abacavir (ABC);
- Zidovudina (AZT).
HIV/AIDS
Substitutos do Dolutegravir (DTG) na vigência de efeitos adversos
Efavirenz (EFV).
HIV/AIDS
O Dolutegravir (DTG) deve ser evitado junto ao uso de quais medicações
3
- Fenitoína;
- Fenobarbital;
- Carbamazepina.
HIV/AIDS
Principal efeito adverso do Efavirenz (EFV)
Neuropsiquiátricos.
HIV/AIDS
Na vigência de neurotoxicidade pelo uso do Efavirenz, devemos subsituí-lo por…
Nevirapina (NVP).
HIV/AIDS
Principais efeitos adversos Nevirapina (NVP)
2
- Exantema;
- Hepatotoxicidade.
HIV/AIDS
Esquema para coinfecção TB-HIV
3
- TDF;
- 3TC;
- EFV (ou DTG dose dobrada).
HIV/AIDS
Objetivo da TARV
Carga viral indetectável
HIV/AIDS
O que é “falha virológica”
Carga viral detectável após 6 meses de TARV OU rebote após supressão viral anterior.
HIV/AIDS
Conduta - falha virológica
Genotipagem com troca do esquema da TARV de acordo com o perfil de sensibilidade.
HIV/AIDS
Até quando iniciar a profilaxia pós-exposição (PEP)
Até 72h.
(idealmente até 2h)
V ou F?
Saliva, urina e fezes são materiais contaminantes de HIV.
Falso.
HIV/AIDS
Secreções contaminantes
3
- Sangue;
- Secreção genital;
- Líquidos compartimentalizados (líquor, líquido amniótico, líquidos serosos)
HIV/AIDS
Conduta em acidentes contaminantes
Teste rápido.
(no paciente-fonte e no exposto)
HIV/AIDS
Exposições contaminantes
4
- Percutânea;
- Mucosa;
- Pele não-íntegra;
- Mordedura com sangue.
HIV/AIDS
Indicação da PEP
2
- Paciente-fonte com TR (+) ou desconhecido;
- Paciente-exposto com TR (-).
HIV/AIDS
Fármacos da PEP
3
Tenofovir (TDF);
Lamivudina (3TC);
Dolutegravir (DTG).
HIV/AIDS
Conduta pós-PEP
Repetir testagem de 30 a 90 dias após exposição.
HIV/AIDS
Quando o início da TARV será emergência médica
2
- Estupro;
- Acidente ocupacional
Profilaxia pré-exposição (PrEP)
Quando indicar?
Segmentos prioritários E critérios de indicação presentes.
Profilaxia pré-exposição (PrEP)
Segmentos prioritários
4
- Homens ↔ homens;
- Transexuais;
- Profissionais do sexo;
- Casais sorodiscordantes.
Profilaxia pré-exposição (PrEP)
Critérios de indicação
3
- Relação anal ou vaginal sem preservativo nos últimos 6 meses;
- Episódios recorrentes de ISTs (portas de entrada);
- Uso repetido de PEP.
Profilaxia pré-exposição (PrEP)
Fármacos
Truvada®: Tenofovir (TDF) + Emtricitabina (FTC).
Profilaxia pré-exposição (PrEP)
Sob demanda
Critérios de indicação
3
- < 2 relações sexuais por semana;
- Ato sexual planejado;
- Homem cis e homem trans.
Profilaxia pré-exposição (PrEP)
Sob demanda
Esquema
3
2 + 1 + 1 (Truvada®):
Primeira dose (2-24h antes do ato): 2 comprimidos; +
Segunda dose (24h após a primeira): 1 comprimido; +
Terceira dose (24h após a segunda): 1 comprimido.
Profilaxia pré-exposição (PrEP)
Tempo de uso para proteção na relação vaginal? E na anal?
Vaginal: 20 dias.
Anal: 7 dias.
GESTANTE COM HIV
Risco de transmissão vertical
25%.
(com tto cai para ≤ 2%)
GESTANTE COM HIV
Tratamento se > 13 semanas e sem TARV prévia
3
Idêntico à não-grávidas:
- Tenofovir (TDF);
- Lamivudina (3TC);
- Dolutegravir (DTG).
GESTANTE COM HIV
Tratamento se < 13 semanas e sem TARV prévia
3
- Tenofovir (TDF);
- Lamivudina (3TC);
- Dolutegravir (DTG).
GESTANTE COM HIV
Tratamento se em uso de TARV prévia + CV indetectável?
Manter esquema, desde que não contenha medicamento contraindicado na gestação.
GESTANTE COM HIV
Como definir a via de parto
Avaliar a carga viral após a 34ª semana.
GESTANTE COM HIV
Conduta se CV < 1.000 após a 34ª semana?
Via de parto por indicação obstétrica (vaginal/cesárea), se fez uso adequado de TARV.
GESTANTE COM HIV
Situação que dispensa o uso de AZT durante o parto?
CV indetectável após a 34ª semana.
GESTANTE COM HIV
Conduta se CV > 1.000 ou desconhecida após a 34ª semana?
- Cesárea eletiva (38 semanas, bolsa íntegra, dilatação < 3-4 cm) +
- AZT IV: 3h antes (ou no TP) até clampeamento.
GESTANTE COM HIV
Conduta na puérpera com HIV?
Manter a TARV
GESTANTE COM HIV
Conduta universal em RNs de mães com HIV
4
- Banho na sala de parto;
- Aleitamento contraindicado;
- AZT VO (xarope) por 4 semanas;
- Lamivudina + raltegravir, se indicado.
GESTANTE COM HIV
Quando indicar lamivudina + raltegravir para RNs de mães com HIV
7
RN de alto risco:
- Não fez pré-natal ou TARV durante gestação;
- Início da TARV após 2a metade da gestação;
- Não foi indicado profilaxia no momento do parto;
- Infecção aguda pelo HIV durante a gestação ou aleitamento;
- CV-HIV detectável no 3o tri, recebendo ou não TARV;
- Mães sem CV-HIV conhecida;
- Mães com teste rápido (+) para HIV no momento do parto.
GESTANTE COM HIV
Na transmissão vertical do HIV, o RN é considerado baixo risco quando…
A mãe realizou TARV desde a 1ª metade da gestação, possui CV indetectável após 28 semanas e não houve falhas na adesão.
GESTANTE COM HIV
Na transmissão vertical do HIV, o esquema de tratamento no RN de baixo risco é…
Zidovudina durante 28 dias.
GESTANTE COM HIV
Quando associar SMX-TMP para RNs de alto risco
A partir da 4ª semana. Manter até 1 ano ou exclusão de HIV.
HIV/AIDS
Manifestações sistêmicas mais frequentes
3
- Neurológicas;
- Respiratórias;
- Gastrointestinais.
HIV/AIDS
A principal manifestação pulmonar da AIDS é a…
Pneumocistose por P. jirovecii.
Pneumocistose (PCP) + HIV
Agente etiológico
Pneumocystis jirovecii.
Pneumocistose (PCP) + HIV
Clínica
5
- Clínica arrastada;
- Tosse seca;
- Hipoxemia;
- LDH > 500;
- Candidíase oral.
Pneumocistose (PCP) + HIV
Tratamento
SMX + TMP por 21 dias.
(corticoide se PaO2 < 70)
Pneumocistose (PCP) + HIV
Principal diagnóstico diferencial?
Tuberculose.
Pneumocistose (PCP) + HIV
Como realizar a profilaxia secundária
SMX+TMP até CD4+ > 200 por pelo menos 3 meses.
Se Coinfecção TB + HIV, deve-se tratar primeiro…
Tuberculose!
Pneumocistose (PCP) + HIV
Fármaco usado na profilaxia primária?
SMX-TMP
Pneumocistose (PCP) + HIV
Indicações da profilaxia primária
4
- CD4 < 200;
- Candidíase oral;
- Febre > 2 semanas sem diagnóstico;
- Doença definidora.
CO-INFECÇÃO TB-HIV
Bacilo de Koch / TB
Indicações de profilaxia
5
- Radiografia com cicatriz de TB prévia nunca tratada;
- Contactante;
- CD ≤ 350;
- CD4 > 350 com PT ≥ 5 mm ou com IGRA (+);
- PT ≥ 5 mm documentado sem TTO prévio.
CO-INFECÇÃO TB-HIV
Deve-se iniciar a TARV após…
2-8 semanas do RIPE.
CO-INFECÇÃO TB-HIV
Apresentação radiológica da TB no HIV (+) de acordo com os níveis de CD4?
- CD4 > 350: forma apical e cavitária (clássica);
- CD4 < 350: forma miliar e difusa (mais graves).
CO-INFECÇÃO TB-HIV
Local da lesão radiológica característica da TB pulmonar?
Região apical.
CO-INFECÇÃO TB-HIV
Bacilo de Koch / TB
Fármaco utilizado na profilaxia?
Isoniazida (270 doses por 9 a 12 meses).
Histoplasmose + HIV
Suspeita diagnóstica
Invasão sincrônica extrapulmonar * + LDH > 1.000.
Sarcoma de Kaposi
Clínica
Lesões violáceas.
(pele, pulmões, gastro, gânglionar)
Histoplasmose + HIV
Tratamento
Itraconazol.
Sarcoma de Kaposi
DEFINIÇÃO
Neoplasia do tecido conjuntivo
HIV + Herpes 8
Sarcoma de Kaposi
Diagnóstico diferencial
Angiomatose bacilar.
(Bartonella henselae)
Meningite criptocócica
Agente etiológico
Criptococcus neoformans.
Meningite criptocócica
Tratamento
2
Anfotericina B (2 semanas)
+
Fluconazol (8 semanas).
Meningite criptocócica
Clínica
4
- Quadro subagudo;
- Febre;
- Cefaleia;
- Confusão mental.
Meningite criptocócica
Alterações da punção lombar quando (+)
4
- ↑Pressão liquórica (característico);
- ↑Celularidade (mononuclear);
- ↑Proteína;
- ↓Glicose.
Meningite criptocócica
Na suspeita, deve-se realizar imediatamente a…
Punção lombar
Doenças características do HIV (+) com CD4 < 100
3
- Histoplasmose;
- Meningite criptocócica;
- Neurotoxoplasmose.
Doenças características do HIV (+) com CD4 < 200
3
- LEMP;
- Pneumocistose;
- Sarcoma de Kaposi.
O dolutegravir tem interação com qual fármaco do tratamento para TB?
Rifampicina.
(substituir DTG pelo EFV durante o tratamento para TB)
Sinais de alarme para imunodeficiência primária
10
- > 2 pneumonias no último ano;
- > 4 otites no último ano;
- > 1 episódio de infecção sistêmica grave (meningite, osteomielite);
- Abscessos de repetição;
- Infecções gastrointestinais de repetição/diarreia crônica;
- Efeito adverso à vacina de agente vivo (especialmente BCG);
- História familiar de imunodeficiência;
- Atraso na queda do cordão umbilical (> 30 dias);
- Ausência de imagem tímica na radiografia de tórax;
- Cardiopatia congênita (especialmente em vasos da base).
PEP
Quando iniciar? Duração?
Iniciar idealmente em até 2h (máximo 72h).
Duração: 28 dias.
Infecção pulmonar oportunista mais comum
Pneumocistose.
Neurotoxoplasmose
Achados no exame de imagem
3
- Lesões hipodensas;
- Edema perilesional;
- Captação/realce anelar.
Leucoencefalopatia multifocal progressiva
Tratamento
TARV.
(sem tratamento específico)
V ou F?
Não existe profilaxia primária para meningite criptocócica.
Verdadeiro.
Meningite criptocócica
Profilaxia secundária?
Fluconazol por mais de um ano.
Neurotoxoplasmose
Tratamento
3
Sulfadiazina + pirimetamina + ácido folínico.
(6 semanas)
Leucoencefalopatia multifocal progressiva
Diagnóstico
2
- Líquor (PCR);
- RNM: focos hiperintensos T2.
Encefalopatia pelo HIV
Tríade
3
- Perda cognitiva;
- Alteração comportamental;
- Alteração motora.
Doenças características do HIV (+) com CD4 < 50
3
- Linfoma primário de SNC;
- Micobacteriose Atípica (MAC);
- Retinite por CMV.
Imunodeficiência combinada grave
Diagnóstico - Conduta
- Linfopenia grave + anergia cutânea (mutação que prejudica o desenvolvimento linfocitário).
Transplante de MO (emergência).
GESTANTE COM HIV
Até quando realizar a AZT
Por todo o trabalho de parto OU até 3h antes da cesárea.
GESTANTE COM HIV
Transmissão vertical do HIV
Profilaxia em RN > 37 semanas
- Zidovudina (AZT) +
- Lamivudina (3TC) +
- Raltegravir (RAL)
por 28 dias.
GESTANTE COM HIV
Transmissão vertical do HIV
Profilaxia em RN entre 34-37 semanas
- Zidovudina (AZT) +
- Lamivudina (3TC)
por 28 dias +
* Nevirapina
(14 dias).
GESTANTE COM HIV
Transmissão vertical do HIV
Profilaxia em RN < 34 semanas
Zidovudina (AZT) por 28 dias.
