CASO 3 - ARBOVIROSES Flashcards
DENGUE
Agente Etiológico
Arbovírus
Gênero Flavivirus
Família Flaviviridae
DENGUE
QUANTIDADE - SOROTIPOS
4 Sorotipos
DENGUE
TIPOS DE TRANSMISSORES DA DENGUE
2
- Aedes aegypti
- Aedes albopictus (Ásia)
DENGUE
FISIOPATOLOGIA
Picada da fêmea infectada;
1. O vírus se replica inicialmente nas células mononucleares dos linfonodos locais ou nas células musculares esqueléticas, produzindo viremia.
1. No sangue, o vírus penetra nos monócitos, onde sofre a segunda onda de replicação;
1. A replicação viral estimula a produção de citocinas pelos macrófagos e, indiretamente, pelos linfócitos T helper específicos que interagem com o HLA classe II dessas células.
DENGUE
SUBSTÂNCIAS RESPONSÁVEIS PELA SÍNDROME FEBRIL
TNF-alfa e a IL-6.
DENGUE
SOROTIPO MAIS PROVÁVEL DE CAUSAR A FORMA GRAVE DA DENGUE
Sorotipo 2
DENGUE
TEORIA DE HALSTEAD
- A ligação de anticorpos heterólogos ao novo sorotipo de vírus da dengue facilitaria a penetração do vírus nos macrófagos, por mecanismo de opsonização.
- Uma quantidade muito maior de vírus ganharia o interior dos fagócitos, onde podem se proliferar em larga escala, aumentando a viremia e estimulando a produção de citocinas, proteases ativadoras do sist. complemento e tromboplastina.
- Linfócitos T helper CD4+ específicos para o vírus secretam IFN-gama, que age sobre os macrófagos infectados, potencializando a internalização viral e a expressão de moléculas do HLA classe II em sua membrana que, por sua vez, ativa mais linfócitos T helper CD4+ específicos, um mecanismo de retroalimentação positiva.
DENGUE
FASES
3
- Febril
- Crítica
- Recuperação
DENGUE
CARACTERÍSTICAS - FASE FEBRIL
6
- Febre alta(39-40)
- Cefaleia
- Dor retro-orbitária
- Mialgia
- Artralgia
- Exantema maculopapular
DENGUE
SINAIS DE ALARME - FASE CRÍTICA
8
- Dor abdominal intensa (referida ou à palpação) e contínua
- Vômitos persistentes
- Hipotensão ortostática e/ou lipotimia
- Hepatomegalia > 2 cm abaixo do rebordo costal.
- Sangramento de mucosas
- Letargia e/ou irritabilidade
- Acúmulo de líquido (ascite, derrame pleural e/ou pericárdico)
- Aumento progressivo do hematócrito
DENGUE
COMPLICAÇÃO - FASE CRÍTICA
Choque Circulatório
DENGUE
PARÂMETROS PARA AVALIAÇÃO DE CHOQUE CIRCULATÓRIO
- FC
- PA
- Temperatura e perfusão de extremidades
- Pulso periférico
- Tempo de enchimento capilar
- FR
- Diurese
DENGUE
COMO DIFERENCIAR - ENTEROVIROSE
Dengue: Fezes pastosas com freq de 3-4x
Enteroviroses: Diarreia líquida volumosa com freq > 5x
DENGUE
MEDICAMENTOS QUE PODEM CAUSAR COMPLICAÇÕES HEMORRÁGICAS
3
- AAS;
- AINES;
- Anticoagulantes.
DENGUE
CARACTERÍSTICAS - FASE DE RECUPERAÇÃO
Líquido extravasado para o espaço extravascular
começa a ser reabsorvido, com melhora gradual do estado clínico.
DENGUE
DIFERENCIAR - OUTRAS DOENÇAS QUE CURSAM COM CITOPENIAS GRAVES E FEBRE
Presença de anemia moderada a grave, achado não esperado na dengue.
DENGUE
Como realizar prova do laço?
- Avaliar PA máx e mín;
- Inflar até PAM
- Desinsuflar após 5 minutos(adulto);
- Desenhar quadrado(2,5x2,5cm) no antebraço;
- Contagem de pontos vermelhos.
DENGUE
PROVA DO LAÇO POSITIVA
- > 20 pontos - Adulto
- > 10 pontos - Crianças
DENGUE
EXAMES DIAGNÓSTICOS
Até quinto dia:
* Dosagem do antígeno NS1 no sangue
* Cultura
* RT-PCR
* imuno-histoquímica tecidual
* A partir do sexto dia:
* ELISA
DENGUE
Classificação de Risco
GRUPO A
- Caso suspeito de dengue + ausência de sinais de alarme + ausência de sangramentos espontâneos ou induzidos (prova do laço negativa).
- O paciente também não deve ser portador de comorbidades crônicas importantes, assim como não deve possuir condições clínicas especiais ou risco social.
DENGUE
Classificação de Risco
GRUPO B
- Caso suspeito de dengue + ausência de sinais de alarme + PRESENÇA de sangramentos espontâneos ou induzidos (prova do laço positiva).
- Também entram neste grupo os portadores de comorbidades crônicas (HAS, DM, DPOC, IRC, doenças hematológicas – como anemia falciforme ou púrpura –,
doença péptica gastroduodenal, hepatopatias e doenças autoimunes) ou condições clínicas especiais (idade < 2 anos ou > 65 anos, gestantes) ou risco social.
DENGUE
Classificação de Risco
GRUPO C
- Caso suspeito de dengue + PRESENÇA de algum sinal de alarme
DENGUE
Classificação de Risco
GRUPO D
- Caso suspeito de dengue + presença de sinais de choque, sangramento grave ou disfunção grave de órgãos.
DENGUE
Conduta Diagnóstica
GRUPO A
- Exames específicos para a confirmação diagnóstica de dengue são obrigatórios apenas em situações não epidêmicas.
- No contexto de uma epidemia o diagnóstico pode ser feito em bases clinicoepidemiológicas
DENGUE
Conduta Diagnóstica
GRUPO B
- Igual ao A +
- O Hemograma, no entanto, é obrigatório para todos os pacientes do grupo B, a fim de avaliar hemoconcentração.
- O paciente deve aguardar o resultado na unidade de atendimento.
DENGUE
Conduta Diagnóstica
GRUPO C
Exames específicos obrigatórios SEMPRE.
Alguns exames inespecíficos além do hemograma também são obrigatórios para todos os pacientes do grupo C.
● Hemograma.
● Aminotransferases.
● Albumina sérica.
● RX de tórax (PA, perfil e incidência de Laurell).
● USG de abdome
*Avaliar presença de derrame cavitário.
DENGUE
Conduta Diagnóstica
GRUPO D
Exames específicos obrigatórios SEMPRE.
Alguns exames inespecíficos além do hemograma também são obrigatórios para todos os pacientes do grupo D.
DENGUE
TTO
GRUPO A
- Regime ambulatorial
- Hidratação oral
60 ml/kg/dia, sendo 1/3 com solução salina e 2/3 restantes com líquidos caseiros
DENGUE
TTO
GRUPO B
Se o hematócrito for normal:
Manter a prescrição e tratar o paciente em regime ambulatorial, reavaliando-o DIARIAMENTE, por até 48h após o desaparecimento da febre.
Se e o hematócrito estiver aumentado:
Isso constitui sinal de alarme (hemoconcentração), devendo-se manter o paciente internado e conduzir como GRUPO C.
DENGUE
TTO
GRUPO C
Todos os pacientes do grupo C devem iniciar reposição volêmica intravenosa imediata.
DENGUE
TTO
GRUPO C - FASE DE EXPANSÃO
● 1ª hora do atendimento = ministrar soro fisiológico 10 ml/kg/h.
● Reavaliação clínica após esta etapa.
● 2ª hora do atendimento = manter soro fisiológico 10 ml/kg/h.
Avaliar:
1. ->Ausência de melhora do hematócrito e/ou dos sinais hemodinâmicos = repetir a fase de expansão até 3x;
1. ->Se após três repetições não houver melhora = conduzir como grupo D;
1. ->Melhora do hematócrito e dos sinais hemodinâmicos = iniciar fase de manutenção.
DENGUE
TTO
GRUPO C - FASE DE MANUTENÇÃO
1ª etapa = 25 ml/kg em 6h. Se houver melhora iniciar a 2ª etapa.
2ª etapa = 25 ml/kg em 8h (sendo 1/3 com SF 0,9% e 2/3 com SG 5%).
● Se houver piora clínica e/ou laboratorial a qualquer momento, conduzir como grupo D.
DENGUE
TTO
GRUPO D
Internamento em leito de terapia intensiva até estabilização clínica.
DENGUE
TTO
GRUPO D - FASE DE EXPANSÃO RÁPIDA
SF 0,9% ou Ringer lactato 20 ml/kg em até 20min
● Se não houver melhora clínica, repetir a fase de expansão rápida até 3x.
● Reavaliação clínica a cada 15-30min, hematócrito em 2h.
● Se houver melhora clínica e laboratorial = CONDUZIR COMO GRUPO C.
● Se não houver melhora clínica após três etapas de expansão rápida, avaliar hemoconcentração.
DENGUE
CHOQUE PERSISTENTE - CONDUTA
HT SUBINDO:
Infundir albumina 0,5-1 g/kg ou coloides sintéticos 10 ml/kg/h.
HT DESCENDO:
-Se hemorragia = transfundir concentrado de hemácias (10-15 ml/kg/dia).
-Se não for hemorragia avaliar coagulação -> Avaliar necessidade de plasma, vit. K…
DENGUE
INDICAÇÕES - INTERNAÇÃO HOSPITALAR
5
● Presença de sinais de alarme, choque, sangramento grave ou disfunção grave de órgão.
● Recusa na ingestão de alimentos e líquidos.
● Comprometimento respiratório: dor torácica, dificuldade respiratória, diminuição
do murmúrio vesicular ou outros sinais de gravidade.
● Impossibilidade de seguimento ou retorno à unidade de saúde.
● Comorbidades descompensadas como diabetes mellitus, hipertensão arterial, insuficiência cardíaca, uso de cumarínicos, crise asmática, etc.
DENGUE
CRITÉRIOS DE ALTA HOSPITALAR
5
- Ausência de febre durante 48h, sem uso de terapia antitérmica.
- Melhora visível do quadro clínico.
- Hematócrito normal e estável por 24h.
- Plaquetas em ascensão e acima de 50.000/mm³.
- Estabilização hemodinâmica durante 48h.
DENGUE
PROFILAXIA
Controle vetorial + Vacinação
ZIKA VIRUS
FORMAS DE TRANSMISSÃO
6
- Vetorial;
- Vertical;
- Sexual;
- Transfusão;
- Transplante;
- Acidente ocupacional.
ZIKA VIRUS
VETORES
2
A. aegypti: Regiões tropicais;
A. albopictus: Regiões temperadas.
ZIKA VIRUS
V ou F?
O Zika vírus pode estar presente no fluido vaginal ou sêmen, normalmente em concentrações iguais à do plasma.
Falso.
O Zika vírus pode estar presente no fluido vaginal ou sêmen, normalmente em concentrações superiores à do plasma.
ZIKA VIRUS
Ocorre transmissão por leite materno?
Vírus presente mas não transmite.
ZIKA VIRUS
QUADRO CLINICO MAIS COMUM
Assintomáticos (80%).
ZIKA VIRUS
Período de incubação?
2 a 14 dias.
ZIKA VIRUS
QUADRO CLINICO
6
- Febre baixa;
- Conjuntivite não-purulenta;
- Rash maculopapular pruriginoso;
- Artralgia;
- Cefaleia;
- Fadiga.
ZIKA VIRUS
LOCALIZAÇÃO DA ARTRALGIA
Pequenas articulações de mãos e pés.
ZIKA VIRUS
V ou F?
A síndrome congênita associada ao Zika vírus foi integrada a lista de notificação compulsória semanal.
Verdadeiro.
A síndrome congênita associada ao Zika virús foi adicionada a lista de notificação compulsória, sendo necessária a notificação semanal.
ZIKA VIRUS CONGÊNITA
PRINCIPAL APRESENTAÇÃO
Microcefalia
ZIKA VIRUS
MICROCEFALIA - PERÍODO DE MAIOR RISCO
Infecção nas primeiras 8s de gestação.
ZIKA VIRUS
MICROCEFALIA - GRAVE
PERÍMETRO CEFÁLICO < 3 DESVIOS PADRÃO, PARA A IDADE E SEXO.
ZIKA VIRUS CONGÊNITA
MANIFESTAÇÕES NEUROLÓGICAS
4
- Microcefalia;
- Retardo mental;
- Epilepsia;
- Paralisia cerebral.
ZIKA VIRUS CONGÊNITA
MANIFESTAÇÕES ARTICULARES
Artrogripose múltipla congênita.
“Congelamento das articulações” → permanência na posição fetal.
ZIKA VIRUS CONGÊNITA
MELHOR MOMENTO PARA RASTREAMENTO PRÉ-NATAL
A partir da 20ª semana.
ZIKA VIRUS
QUANDO SOLICITAR CONFIRMAÇÃO LABORATORIAL
- Gestantes
- Complicações neurológicas.
ZIKA VIRUS
1º EXAME PARA CONFIRMAÇÃO LABORATORIAL
PCR-RT.
(Reação em cadeia da polimerase com transcriptase reversa)
ZIKA VIRUS
CONFIRMAÇÃO LABORATORIAL - ALTERNATIVA
MAC ELISA (IgM anti-Zika)
(confirmar resultado com PRNT)
ZIKA VIRUS
GESTANTES COM RASH ≥ 5 DIAS - CONDUTA
PCR no sangue + PCR na urina
ZIKA VIRUS
CONDUTA - SUSPEITA DE INFECÇÃO FETAL AO USG
3
- PCR no sangue e urina materna;
- Excluir outras possibilidades (TORSCH);
- Eventualmente amniocentese.
ZIKA VIRUS
RN VERTICALMENTE EXPOSTO
Filhos de mães com sintomas na gestação ou USG com alterações (mesmo em mães assintomáticas).
ZIKA VIRUS
RN VERTICALMENTE EXPOSTO - CONDUTA NA SALA DE PARTO
Coletar 3 fragmentos de placenta para PCR.
ZIKA VIRUS
RN VERTICALMENTE EXPOSTO - CONDUTA MÃE
PCR + IgM + TORSCH.
(sangue)
ZIKA VIRUS
PROFILAXIA EM GESTANTES
2
- Evitar o mosquito (roupas longas e repelentes);
- Evitar sexo desprotegido.
ZIKA VIRUS
MEDICAÇÃO QUE DEVE SER EVITADA
AINES.
(risco de infecção ou co-infecção por dengue, com tendência hemorrágica)
CHIKUNGUNYA
VETORES
4
- Aedes;
- Culex;
- Mansonia;
- Anopheles.
CHIKUNGUNYA
V ou F?
No meio urbano, o homem é o reservatório e o hospedeiro definitivo do vírus.
Verdadeiro.
(hospedeiros intermediários somente no ambiente silvestre)
CHIKUNGUNYA
PERIODO DE INCUBAÇÃO
1 a 12 dias após a picada.
CHIKUNGUNYA
CLASSIFICAÇÃO
3
- Aguda (3-10 dias de doença);
- Subaguda (< 3 meses de evolução);
- Crônica (> 3 meses de evolução).
CHIKUNGUNYA
QUADRO CLINICO
5
- Febre alta;
- Poliartralgia periférica intensa;
- Edema periarticular;
- Derrame sinovial;
- Rash maculopapular (após o 3º dia).
CHIKUNGUNYA AGUDA
CLINICA
2
Febre + poliartrite simétrica distal.
CHIKUNGUNYA SUBAGUDA
CLINICA
Retorno dos sintomas articulares da fase aguda.
CHIKUNGUNYA CRÔNICA
CLINICA
Deformidades articulares.
CHIKUNGUNYA SUBAGUDA
CARACTERISTICAS - ARTRALGIA
4
- Até 3 meses;
- Dor, edema e rigidez matinal;
- Curso contínuo ou intermitente;
- Tenossinovite hipertrófica (compressiva).
CHIKUNGUNYA CRÔNICA
CARACTERISTICAS - ARTRALGIA
4
- Até 3 anos;
- Artropatia crônica (eventualmente destrutiva);
- Fenômeno de Raynaud (20%);
- Manifestações gerais inespecíficas.
CHIKUNGUNYA CRÔNICA
FATORES DE RISCO
4
- ♀;
- > 45 anos;
- Artropatia prévia;
- Fase aguda intensa.
CHIKUNGUNYA
V ou F?
Na Chikungunya podem ocorrer meningoencefalite, miocardite, hepatite ou nefrite.
Verdadeiro.
CHIKUNGUNYA
PRINCIPAL RISCO EM GESTANTES
Transmissão periparto.
CHIKUNGUNYA
ACHADOS LABORATORIAS
Plaquetopenia* e Crioglobulinemia.
*menos pronunciada que na dengue.
CHIKUNGUNYA
DIAGNÓSTICO - EXAME COMPLEMENTAR
2
- RT-PCR;
- ELISA IgM/IgG anti-CHIKV
CHIKUNGUNYA
Na Chikungunya, deve-se repetir a sorologia após…
14-45 dias.
CHIKUNGUNYA AGUDA
TTO
- Analgésicos comuns e/ou opioides fracos (em casos de dor intensa ou refratária).
- Devem ser evitados AINEs e salicilatos; corticoides não são recomendados.
CHIKUNGUNYA AGUDA
DROGAS A SE EVITAR
- AINEs
- Salicilatos.
(risco de infecção ou co-infecção por dengue, com tendência hemorrágica)
CHIKUNGUNYA SUBAGUDA
TTO
2
- AINES
- Corticoides.
CHIKUNGUNYA CRÔNICA
TTO
Hidroxicloroquina.
