Cap. 337 - Transplante Renal Flashcards
A diálise é o tratamento de escolha para a IRC avançada.
F. Transplante renal
Actualmente, a SV a 1 ano após transplante é de 86% com dadores vivos e 82% com dadores mortos.
F. 96% dadores vivos, 92% dadores mortos
A semivida do enxerto são 20 anos com dadores vivos e 14 anos com dadores mortos.
V
As taxas de mortalidade pós-transplante são mais elevadas após o primeiro ano.
F. No primeiro ano
As taxas de mortalidade pós-transplante são idade-independentes.
F. Até aos 34: 2%; Até aos 49: 3%; Mais de 50: 6.8%
Aos 5 e 10 anos de follow-up, verifica-se uma queda marcada na sobrevida do transplante em ambos os tipos de dadores.
F. Dador cadáver
O uso de imunossupressão mais potente equalizou o risco de rejeição do transplante em todos os pacientes nos primeiros 5 anos.
F. No primeiro ano.
Comparativamente à diálise, o transplante melhorou a qualidade de vida mas não a esperança média de vida.
F. Melhorou tudo
A perda do transplante renal por rejeição aguda actualmente é raro.
V
Apenas uma minoria dos transplantes sucumbe a processos crónicos.
F. A maioria dos enxertos
Processos crónicos de falência do transplante (4)
Fibrose intersticial
Atrofia tubular
Glomerulopatia
Vasculopatia
O ratio entre dadores cadáveres/dadores vivos tem aumentado nos últimos anos, com diminuição do número de dadores vivos.
F. O ratio tem-se mantido estável
O número de doentes com DRET aumenta todos os anos e é sempre superior ao número disponível de dadoreS.
V
Os Expanded Criteria Donor são preferencialmente usados em doentes mais idosos que toleram pior a diálise.
V
Os Expanded Criteria Donor apesar de terem pior sobrevida, apresentam uma menor lista de espera.
V
Expanded Criteria Donor (4)
Dador cadáver > 60 anos
Dador cadáver > 50 anos + HTA + Cr > 1.5
Dador cadáver > 50 anos + HTA + morte por AVC
Dador cadáver > 50 anos + morte por AVC + Cr > 1.5
Donation After Cardiac Death (5)
- Trazido morto
- Reanimado sem sucesso
- Espera-se paragem cardíaca
- Paragem após morte do tronco cerebral
- Paragem em doente hospitalizado
Nos critérios Donation After Cardiac Death, podem ser utilizados corações dos estadios 2 a 5 mas frequentemente apenas se utilizam 3 e 4.
V
A sobrevida dos enxertos provenientes de dadores após paragem cardíaca é superior à sobrevida dos dadores cadáveres.
F. A sobrevida não se mostrou inferior.
Há poucas contraindicações absolutas para o transplante renal.
V
Todos os transplantados têm maior EMV que os doentes que se mantêm em diálise.
V
Os candidatos devem ter uma EMV superior a 5 anos para serem submetidos a transplante renal.
V
Diabéticos, idosos e pacientes com distúbios relacionados com autoimunidade têm maior taxa de mortalidade que outros transplantados.
F. Apenas diabéticos e idosos
Que patologias devemos diagnosticar antes de fazer um transplante?
Doença arterial coronária corrigível
Infecções latentes (HIV, VHC, VHB, tuberculose)
Neoplasias
SIDA e hepatite activa são contraindicações absolutas para a realização de transplante pelo alto risco de infecções oportunistas.
V
As provas de rastreio pré-transplante são a compatibilidade AB0, compatibilidade Rh e prova cruzada citotóxica directa.
F. O Rh não é expresso no enxerto, não se faz esse teste!
São também contraindicações absolutas para a realização de transplante a presença de Atc anti-AB0, Atc anti-HLA I e Atc anti-HLA II.
V
O HLA, que é o antigénio major, está presente no cromossoma 16.
F. Cromossoma 6
5% das rejeições são HLA compatíveis.
V
Os antigénios minor podem ter um papel crucial na compatibilidade do enxerto.
V
Irmãos HLA idênticos não precisam de fazer imunossupressão.
F. Precisam pelo risco de rejeição devido aos antigénios minor.
Gêmeos idênticos não precisam de fazer imunossupressão.
V
A prova cruzada citotóxica directa serve para avaliar a compatibilidade AB0.
F. Presença de anticorpos anti-HLA I
A prova cruzada citotóxica directa é feita com o soro do receptor e linfócitos T do dador e prediz uma reacção hiperaguda, que normalmente é um evento vasculítico.
V
Uma prova cruzada citotóxica directa positiva é uma contraindicação absoluta para a realização de transplante.
V
Doentes em diálise podem ser casos de falsos negativos na prova cruzada citotóxica directa.
V. Pelo cross match com soro recente e flutuação dos níveis de anticorpos.
A citometria de fluxo detecta Atc anti-HLA I não detectados na prova citotóxica cruzada direta.
V
Uma citometria de fluxo positiva é contraindicação absoluta para a realização de diálise.
F. Pode não ser contraindicação absoluta (detecta coisas que a prova cruzada citotóxica directa não detecta)
A citometria de fluxo é altamente específica.
F. Altamente sensível
Os ensaios com linfócitos B, que expressão HLA I e II, podem ser úteis em casos de rejeição precoce de transplante prévio.
V
Causas de pré-sensibilização
Transfusões
Gravidez
Vacinação/infecção
Transplante prévio
A sobrevida a 5 anos é semelhante com um dador relacionado com match parcial (3/6 HLA) e um dador cadáver.
F. É superior do que no dador cadáver
A sobrevida de um enxerto de um dador vivo não relacionado é tão elevada como a de um dador morto HLA compatível (1/6).
V
A sobrevida de um enxerto de um dador vivo não relacionado é comparável à de dadores relacionados.
V
A sobrevida é fraca quando há um mismatch completo para dadores vivos e cadáveres.
V
O dador vivo deve estar livre de doenças que causem morbimortalidade pós-transplante.
V
Em dador familiar de doente com nefropatia diabética, devemos excluir a presença de DM1, realizando a pesquisa de Atc anti-insulina, anti-ilhéus pancreáticos bem como teste de tolerância à glicose.
V
Riscos para o dador a longo prazo (3)
HTA
Proteinúria
Esclerose segmentar e focal
No dador cadáver, devemos excluir neoplasia, hepatite e HIV.
V
Aumento do risco de falência do transplante (3)
Dador idoso
Dador com IR
Período de isquémia e armazenamento prolongado
O período máximo de viabilidade após remoção do rim são 72h.
F. 48h
Apenas mecanismos celulares têm papel na rejeição do transplante.
F. Mecanismos celulares e humorais
Apenas os linfócitos CD8 participam na resposta celular imunogénica.
F. CD4 e CD8
Os linfócitos CD4 respondem ao HLA II e iniciam o mecanismo de rejeição, bem como aumentam a resposta imunitária.
V
Os linfócitos CD8 respondem ao HLA I e causam lesão por contacto directo e lise de células do dador.
V
Há um aumento da actividade da quinase da calcineurina, que condiciona um aumento da IL-8, com consequente proliferação celular por meio da via da rapamicina mTOR.
F. Aumento da IL-2
Todos os fármacos úteis na prática clínica para fazer imunossupressão são mais selectivos para as respostas imunes de memória do que para as respostas imunes primárias.
F. São mais selectivos para as respostas imunes primárias.
Os fármacos imunossupressores são divididos em agentes de indução e agentes de manutenção.
V
Os agentes de indução são utilizados na maioria dos receptores de transplante e têm como objectivo diminuir a taxa de rejeição aguda, diminuir o uso de corticóides e inibidores da calcineurina.
V
Os agentes de indução podem ser divididos em agentes depletores e agentes não depletores.
V
Os agentes de manutenção são necessários em todos os doentes sem excepção.
F. Não são necessários em gémeos idênticos.
A combinação dupla de agentes de manutenção é a mais usada.
F. Combinação tripla
A combinação tripla de agentes de manutenção é composta por prednisona, inibidor da calcineurina e anti-metabolito.
V
Os inibidores mTOR podem ser usados para substituir os corticóides e os inibidores da calcineurina.
F. Substituem os inibidores da calcineurina e os anti-metabolitos.
O Belatacept foi aprovado pela FDA como substituto para os inibidores da calcineurina.
F. Aprovado para prevenir a toxicidade a longo prazo dos inibidores da calcineurina.
Agentes depletores (2)
Globulina anti-timócito
Alentuzumab (anti-CD52)
Agentes não depletores (1)
Inibição da cadeia a do receptor da IL-2
A globulina anti-timócito produz uma imunossupressão rapidamente recuperável.
F. Demora meses
Os agentes não depletores são úteis na profilaxia da rejeição aguda, com a desvantagem de terem bastantes efeitos adversos.
F. Poucos efeitos adversos.
A azatioprina inibe a síntese de DNA e RNA, sendo a dose diária necessária de 1.5-2mg/kg.
V
Os efeitos adversos da azatioprina são supressão medular, icterícia e hirsutismo.
F. Supressão medular, icterícia e alopécia.
A azatioprina começa por afectar a linhagem eritróide e só depois a linhagem mielóide.
F. Leucócitos > eritrócitos > plaquetas
Deve evitar-se a administração de azatioprina em doentes com gota.
V. Podem tomar alopurinol e não se pode dar estes dois fármacos em conjunto.
O micofenolato de mofetil é preferido à azatioprina em alguns centros.
V
O micofenolato de mofetil tem maior potência na prevenção e na reversão da rejeição
V
O micofenolato de mofetil apresenta ototoxicidade moderada e produz supressão medular semelhante à azatioprina.
F. Toxicidade GI e supressão medular inferior à azatioprina
Os corticóides são usados como adjuvantes na terapêutica e são úteis para a profilaxia bem como a reversão da rejeição.
V
O tratamento com corticóides inicia-se com 200-300mg, passando para 30mg na primeira semana e depois apenas 5-10mg por dia.
V
Nos casos de rejeição aguda, os corticóides não apresentam interesse terapêutico.
F. Metilprednisolona 0.5-1g EV durante 3 dias
Nos casos de rejeição crónica, devemos fazer doses mais baixas de metilprednisolona, comparativamente à rejeição aguda
F. A rejeição crónica não responde ao tratamento com corticóides.
A ciclosporina inibe a proliferação das células B.
F. Proliferação das células T
A ciclosporina é mais eficaz quando associada aos corticóides e ao MMF.
V
A ciclosporina tem múltiplos efeitos adversos, sendo a hepatotoxicidade o mais preocupante.
F. Nefrotoxicidade
Efeitos adversos da ciclosporina (6)
Nefrotoxicidade Hepatotoxicidade Hirsutismo Diabetes Tremor Hiperplasia gengival
O tacrolimus é um anti-metabolito.
F. Inibidor da calcineurina. Os anti-metabolitos são a azatioprina e o micofenolato de mofetil.
O modo de acção do tacrolimus é semelhante ao da ciclosporina, podendo ser usado quando as rejeições são mal controladas por ela.
V
O tacrolimus tem menor perfil de efeitos adversos relativamente à ciclosporina.
F. Tem perfil semelhante
O tacrolimus não origina hirsutismo nem hiperplasia gengival.
V
O tacrolimus tem menos frequentemente diabetes de novo, comparativamente à ciclosporina.
F. Tem mais
Aumento dos níveis plasmáticos de inibidores da calcineurina (4)
Diltiazem
Verapamil
Eritromicina
Cetoconazol
Os inibidores da calcineurina apresentam efeitos medulares em menor grau do que a azatioprina.
F. Os inibidores da calcineurina não apresentam efeitos medulares.
Tacrolimus, sirolimus e everolimus pertencem à mesma classe de fármacos.
F. Tacrolimus - inibidor da calcineurina
Sirolimus e everolimus - inibidores mTOR
O sirolimus e o everolimus inibem a resposta à IL-2
V
O sirolimus apresenta melhor biodisponibilidade do que o everolimus.
F.
O belatacept, dado uma vez por mês, liga-se ao CD80 e ao CD86 e impede a ligação ao CD26 dos linfócitos T.
V
O belatacept provoca anergia e apoptose dos linfócitos B.
F. Linfócitos T
Os efeitos adversos do sirolimus e do tacrolimus são a hiperlipidémia e a trombocitose.
F. Trombocitopénia e hiperlipidémia
O receptor de transplante deve realizar uma hemodiálise adequada nas 48h prévias ao transplante.
V
No pós-transplante, a diurese deve ser cuidadosamente avaliada pelo risco de hipernatrémia.
F. Hipocaliémia
A necrose tubular aguda devido a isquémia causa anúria imediata.
F. Oligúria
A recuperação é habitualmente tardia, podendo demorar 3 a 6 meses.
F. 3 a 6 semanas
A sobreposição de NTA com rejeição aguda é comum e o diagnóstico passa pela realização de uma biópsia renal.
V
O risco de NTA é maior nos rins de dadores cadáveres.
V
A ciclosporina prolonga a NTA e alguns doentes só voltam a urinar quando o fármaco é reduzido.
V
A evidência clínica de rejeição frequentemente caracteriza-se por febre, edema e dor sobre o enxerto.
F. Raramente
A elevação da creatinina pode ser o único achado de um episódio de rejeição, sendo um indicador precoce deste episódio.
F. Indicador tardio
A trombose da veia renal é um evento raro e frequentemente irreversível.
F. Reversível
Os inibidores da calcineurina causam constrição da arteríola aferente, sendo a lesão transitória mesmo com altas doses.
F. Lesão permanente
O aparecimento de fibrose intersticial, vacuolização tubular isométrica e espessamento das arteríolas na biópsia renal são diagnósticos de rejeição aguda.
F. São sugestivos mas não diagnósticos.
Na ausência de rejeição na biópsia, a creatinina pode responder à diminuição da dose de inibidores da calcineurina.
V
A primeira linha de tratamento no episódio de rejeição aguda é metilprednisolona, 0.5-1g ev, durante 5 dias, estando os anticorpos reservados para a 2ª linha.
F. 3 dias (3 rins)
Quando há lesão mediada por anticorpos, a biópsia renal mostra lesão endotelial e deposição de C5 detectado por marcação fluorescente.
F. C4d - Corpo 4 dedos
Na lesão mediada por anticorpos, está indicado o uso agressivo de plasmaferese, infusões de Igs, Rituximab, Bortezomib e Eculizumab.
V
Infecções no 1 mês (4)
Infecção de feridas
Candidíase oral
Herpesvírus
Infecção do trato urinário
Infecções nos 1-6 meses (6)
Pneumocystis jirovecii CMV Legionella Listeria Hepatite B Hepatite C
Infecções > 6 meses (6)
Nocardia Herpes zoster Aspergillus Vírus BK (polioma) Hepatite B Hepatite C
As infecções bacterianas são mais comuns no 1º mês pós-transplante.
V
Febre sem foco é incomum.
F. É comum - papel das hemoculturas!
As lesões pulmonares de rápida evolução podem levar à morte em 5 dias, devendo ser suspenso todo o tratamento imunossupressor.
F. Não suspender a prednisona em dose de manutenção (5-10).
Estão indicados procedimentos diagnósticos agressivos nas lesões pulmonares de rápida evolução.
V.
Biópsias transbronquicas
Open lung biopsy
Deve ser feita profilaxia para infecção por Pneumocystis jirovecii e CMV durante 6 a 12 meses depois do transplante.
V
A infecção por Pneumocystis jirovecii deve ser tratada com co-trimoxazol em doses altas.
F. Doses baixas - diariamente ou em dias alternados
As infecções fúngicas com invasão tecidular devem ser tratadas com anfotericina B.
F. Fluconazol. As sistémicas é que é com anfotericina B.
A candidíase orofaríngea deve ser tratada com nistatina tópica.
V
O CMV é incomum mas perigoso nos transplantados renais.
F. Comum e perigoso.
O risco de doença por CMV é maior nos doentes sem anticorpos anti-CMV com enxerto de dador CMV positivo.
V
A mortalidade da infecção por CMV ultrapassa os 60%.
F. 15%
O valganciclovir está sempre indicado na doença activa por CMV.
V
A invasão tecidular é incomum e a retinopatia por CMV é uma manifestação tardia.
F. Comum - TGI e pulmões
A infecção pelos vírus do grupo Polioma é mais associada ao grau de imunossupressão, estando a redução da carga de imunossupressoes preconizada no tratamento desta infecção.
V
A biópsia renal é frequentemente dispensável no diagnóstico de infecção pelos vírus do grupo Polioma.
F. É necessária!
A reactivação do vírus BK associa-se a um risco de 50% de fibrose e perda progressiva do enxerto dentro de 1 ano.
V
A icterícia inexplicável não resulta em rejeição, devendo-se apenas reduzir os imunossupressores.
V
Lesão crónica do rim transplantado (6)
Doença recorrente HTA Nefrotoxicidade (inibidores da calcineurina) Rejeição imunológica crónica Glomerulosclerose focal secundária Combinação de vários mecanismos
A biópsia renal permite distinguir rejeição celular subaguda de doença recorrente ou até mesmo de esclerose focal secundária.
V
O controlo da HTA com IECAs tem efeito benéfico na taxa de progressão da disfunção crónica renal do transplante renal
V
A incidência de tumores em doentes sob imunossupressão é cerca de 5-6%, o corresponde a cerca 10x superior à população em geral.
F. 100x superior
O aumento do risco neoplásico em doentes transplantados é proporcional à carga total de imunossupressão e ao tempo decorrido desde o transplante.
V
Cancros mais comuns (4)
Pele
Colo do útero
Lábios
Linfomas não Hodgkin
Os cancros de pele e lábios necessitam de rastreio.
F. Pele e colo do útero
Os doentes em diálise, relativamente aos transplantados, têm maior incidência de EAM e AVC comparativamente à população geral.
F. Tanto uns como outros têm aumento da incidência
Os transplantados renais apresentam menor prevalência de doença coronária e doença arterial periférica.
F. Apresentam maior prevalência
As mortes CV têm aumentado nos transplantados.
V
Apenas 20% da mortalidade em transplantados renais é atribuível a doença cardiovascular.
F. Mais de 50%
Causas de HTA nos transplantados renais (4)
Doença renal primitiva
Actividade de rejeição do transplante
Estenose da artéria renal
Toxicidade dos inibidores da calcineurina
Os IECAs são o fármaco de eleição inicial para o tratamento da HTA.
F. BCC
O objectivo da TA nos transplantados renais é 130/80
V. 120/130 - 70/80
A hipercalcémia num transplantado renal pode indicar episódio de rejeição aguda.
F. Pode indicar falência na regressão das paratiróides hiperplásicas.
O hiperparatiroidismo pode provocar necrose asséptica da cabeça do úmero, sendo agravada pela corticoterapia.
F. Cabeça do fémur
A anemia é comum no período pós-transplante devido a uma falha na produção de EPO.
F. A maioria produz EPO suficiente.
Nos doentes com disfunção renal (TFG 30-50), a anemia deve ser tratada com transfusões de eritrócitos.
F. EPO - 90% responde
A hepatite crónica é progressiva e fatal numa década, particularmente a hepatite C.
F. Hepatite B
Os imunossupressores de manutenção são necessários em todos os transplantes, excepto em gémeos idênticos.
V
O everolimus, um inibidor da calcineurina, tem um mecanismo semelhante ao tacrolimus mas com melhor biodisponibilidade.
F. Inibidor mTOR, semelhante ao sirolimus
O tratamento de manutenção com Belatacept é feito oralmente 1x por mês.
F. Infusão ev
A subida nos níveis de creatinina é um indicador precoce da rejeição aguda.
F. Tardio
Nos episódios de rejeição devido a fármacos nefrotóxicos, pode haver fibrose intersticial, vacuolização tubular isométrica e espessamento das arteríolas na biópsia, sendo sinais diagnósticos desta condição.
F. São sugestivos mas não diagnósticos.
A citometria de fluxo, que é muito específica, pode prevenir a rejeição precoce em segundos ou terceiros transplantes.
F: Muito sensível
Na fase de pré-sensibilização, devem fazer-se ensaios com linfócitos B se houver rejeição precoce de um transplante prévio.
V
No transplante renal, os dadores familiares em 1º grau permitem taxas de sobrevida do enxerto até 70% superiores às de dadores cadáveres.
F. 7%
A sobrevida de um enxerto de dador vivo não relacionado é tão elevada como a de um cadáver com match HLA perfeito e comparável à de dadores relacionados.
V
Apenas a nefrotoxicidade da ciclosporina representa um problema sério para o tratamento.
V
O tacrolimus tem mais diabetes de novo do que a ciclosporina.
V
Os inibidores da calcineurina não têm efeitos adversos a nível medular.
V
O risco de NTA é maior nos rins cadavéricos, podendo causar oligúria imediata ou após um período inicial de função do enxerto.
V
A biópsia renal é frequentemente dispensável no diagnóstico de rejeição aguda.
F. Pode ser necessária
A ciclosporina e tacrolimus induzem vasodilatação da arteríola eferente, podendo levar a lesão permanente com tratamento sustentado em altas doses.
F. Vasoconstrição da arteríola aferente.
As infecções do grupo polioma apresentam risco associado ao grau de imunossupressão.
V
A reativação do vírus BK associa-se a um risco de 50% de fibrose e perda progressiva do enxerto dentro de 5 anos.
F. Dentro de 1 ano
15% dos transplantes são rejeitados dado o papel dos antigénios minor na imunologia da rejeição.
F. 5%
O número de doentes com insuficiência renal terminal aumenta todos os anos, sendo sempre superior ao número de dadores disponíveis, com tendência para piorar.
V
