Cap. 336 - Diálise no Tratamento da Insuficiência Renal Flashcards
A diálise peritoneal é raramente usada nos países desenvolvidos.
V
A incidência de DRT é de cerca de 350 casos por milhão por ano.
V
As variantes do gene APOL1 aumentam a frequência de DRC não diabética em toda a população
F. Africanos e hispânicos
A diálise peritoneal é mais frequentemente usada nos países mais pobres.
V
Causas mais prevalentes de DRT (5)
Diabetes (45%) HTA (30%) Glomerulonefrites Doença renal poliquística Uropatia obstrutiva
Principais etiologias de DRC
Nefropatia diabética Glomerulonefrites Nefropatia hipertensiva Doença renal poliquística Outras nefropatias
A TM dos pacientes em diálise diminuiu ligeiramente, continuando muito elevada.
V
A SV a 5 anos dos pacientes em diálise é de apenas 20%.
F. 35-40%
As principais causas de morte dos doentes em diálise são as infecções (40%), seguidas de complicações CV (10%).
F. São estas duas mas com as percentagens trocadas.
Preditores de mortalidade dos doentes em diálise (6)
Sexo masculino Idade avançada Raça não-negra Diabetes Desnutrição Patologia cardíaca subjacente
Critérios para início de diálise de manutenção (6)
Urémia sintomática Hipercaliémia refractária Expansão volémica refractária Acidose refractária Diátese hemorrágica TFG < 10mL/min
Há benefício em iniciar diálise quando a TFG está entre 10-14 para evitar progressão para urémia sintomática.
F. Não há benefício entre iniciar a diálise com aquela TFG ou apenas quando surgem os sintomas urémicos.
Apesar da diálise peritoneal ser muito menos eficiente do que a hemodiálise, os outcomes são similares entre as duas técnicas.
V
A hemodiálise é a escolha preferida em 90% dos casos.
V
A hemodiálise baseia-se no princípio de difusão de um soluto através de uma membrana permeável.
F. Semipermeável
A troca de solutos na hemodiálise baseia-se apenas na taxa de transporte por difusão.
F. Também há troca de solutos por convecção - solvent drag: arrastamento dos solutos com a água devido à ultrafiltração.
Quanto maior o gradiente de concentração de uma molécula, maior a sua taxa de transferência.
V
A porosidade da membrana, o tamanho da molécula e as condições de fluxo influenciam a eficácia da hemodiálise.
V
O dialisador mais comum é o de fibras sintéticas.
F. Fibras ocas
O dialisado passa na zona interna do feixe de fibras do dialisador.
F. Zona externa.
A maioria dos dialisadores são compostos por membranas sintéticas biocompatíveis, uma vez que as membranas bioincompatíveis causavam activação linfocitária.
F. Activação do complemento.
Concentrações no dialisado (3)
Potássio: 0-4
Cálcio: 1.25
Sódio: 136-140
No caso de os doentes se queixarem de episódios de hipotensão frequente, devemos fazer regulação do sódio, com concentrações mais baixas no início do tratamento, aumentando sucessivamente ao longo da sessão.
F. Começar com sódio alto, ir baixando até à concentração pretendida (136-140)
A regulação do sódio na hemodiálise pode predispor a um balanço positivo de sódio e a um aumento da sede, sendo isto indesejável em HTA e em doentes com aumento de peso interdialítico.
V
Na criação de uma FAV, há anastomose de uma artéria a uma veia, com consequente arterialização da veia.
V
Os vasos comummente usados para a criação de uma FAV são a artéria radial com a veia cefálica.
V
Uma das desvantagens da FAV é a sua menor taxa de patência a longo prazo.
F. A FAV tem a maior taxa de patência a longo prazo
Desvantagens da FAV são a possibilidade de não maturarem o suficiente para servirem de acesso e o facto de poderem sofrer trombose.
V
Os enxertos ou o catéter são preferencialmente usados em doentes com veias de pequeno calibre, veias danificadas ou após hospitalização prolongada.
V
O enxerto, relativamente ao catéter, apresenta maior taxa de falência do acesso mas muito menor taxa de infecção.
F. Tanto o enxerto como o catéter apresentam maior taxa de falência do acesso e maior taxa de infecção.
A principal complicação do enxerto é a sua trombose, com consequente falência, devido à hiperplasia da média na anastomose enxerto-veia.
F. Hiperplasia da íntima.
A angioplastia guiada por catéter é útil para fazer a dilatação da estenose em casos de falência de enxertos ou FAV.
V
Não há forma de fazer o reconhecimento precoce da falência eminente de um acesso vascular.
F. A monitorização das pressões venosas de diálise e fluxo venoso tem essa utilidade, mas não são realizadas por rotina.
O facto de se utilizarem catéteres tunelizados fez aumentar o risco de infecções.
F. A tunelização diminui o risco de infeção.
Os catéteres podem ser a última linha para diálise, quando a FAV e o enxerto falharam.
V
A maioria dos catéteres são colocados na VJI, podendo também ser colocados na VJE, na subclávia e na femoral.
V
O procedimento dialítico consiste em bombear sangue através do dialisador a uma velocidade de 500-800mL/min num mecanismo de contracorrente ao dialisado, que circula a uma velocidade de 300-500 mL/min.
F. As velocidades estão trocadas:
- Sangue: 300-500
- Dialisado: 500-800
A eficácia da diálise depende apenas das características do dialisador.
F. Depende das características do dialisador e de ambos os fluxos.
A dose de diálise deve ser individualizada conforme o tamanho e idade do doente, a função renal residual, a ingestão proteica, o grau de anabolismo/catabolismo e as comorbilidades.
F. A idade não entra aqui!
A dose de diálise é definida como a fração da clearance de creatinina durante um único tratamento.
F. Clearance de ureia
A dose de diálise é o método padrão para avaliar a adequação da diálise.
V
Estudos mostraram diferenças na mortalidade associadas a grandes clearances de ureia.
F. Não mostraram – outros factores devem ser considerados
As metas actuais para a diálise são uma redução da ureia em mais de 65-70% e um KT/V > 1.2
V
Na maioria dos pacientes são necessárias 3 sessões semanais, perfazendo um total de 9 a 12h.
V
Estudos mostram que 6 sessões de diálise semanais, comparativamente ao normal (3 sessões), não influenciam positivamente o controlo da HTA e da massa VE.
F. Frequent Hemodyalisis Network Trial aumentou o controlo da HTA, da hiperfosfatémia e da condição física, com diminuição da massa do VE.
A hemodiálise nocturna frequente teve impacto na diminuição da massa VE e na condição física.
F. Não teve.
Diálise só ao fim de semana aumentou a mortalidade e hospitalizações por IC.
V
Principais complicações da hemodiálise (4)
Hipotensão
Reacção anafilática
IC alto débito
Cãibras musculares
A hipotensão, a complicação aguda mais comum da hemodiálise, é mais comum em pacientes diabéticos.
V
A substituição do bicarbonato pelo acetato no dialisado veio diminuir a frequência das hipotensões.
F. Foi a substituição do acetato pelo bicarbonato.
Factores que aumentam o risco de hipotensão
Ultrafiltração exagerada Reserva cardíaca reduzida Abuso de anti-HTA Desvio osmolar Resposta vasoactiva/autonómica deficiente
A midodrina, sendo um agente vasopressor, está indicada na prevenção da hipotensão.
F. Não tem evidência suficiente
O tratamento da hipotensão associada à diálise é a descontinuação da ultrafiltração com fluidoterapia.
V
Estados de alto débito (5)
Tireotoxicose Beriberi Gravidez Anemia crónica FAV
As cãibras são uma complicação comum e resultam de alterações na perfusão muscular por remoção excessiva ou rápida de volume ou remoção abaixo do peso seco.
V
A redução do volume removido pode prevenir o aparecimento de cãibras.
V
As reações anafiláticas do tipo A são por hipersensibilidade mediada por IgE, podendo evoluir para anafilaxia.
V
As reações anafiláticas do tipo A surgem minutos após o início do tratamento.
F. Logo após o início.
As reações anafiláticas do tipo B dependem da activação do complemento e da libertação de citocinas.
V
As reações anafiláticas do tipo B são caracterizadas pelo aparecimento de sintomas não específicos de dor nas costas e no tórax.
V
Na diálise peritoneal, é feita uma infusão de 1.5 a 3L de solução com dextrose na cavidade peritoneal.
V
Factores que influenciam a taxa de transporte de solutos na diálise peritoneal (4)
Infecção - peritonite
Fármacos
Exercício
Posição
Na diálise peritoneal ambulatória contínua, o paciente é conectado a um ciclador automático que realiza as trocas durante a noite.
F. Isso é na diálise peritoneal cíclica continua
Na diálise peritoneal ambulatória contínua, a infusão é frequentemente feita na hora de dormir que permanece durante a noite.
V
Na diálise peritoneal cíclica contínua, o número de ciclos depende das características da membrana peritoneal.
V
A combinação das duas técnicas de diálise peritoneal aumenta a depuração de solutos e a capacidade do paciente em continuar em diálise mas podem causar sobrecarga ao doente.
V
As soluções tipicamente usadas na diálise peritoneal são de dextrose e icodextrina, sendo que podem ser adicionados aditivos.
V
A solução com icodextrina, apesar de produzir ultrafiltração mais eficiente que a de dextrose, não é tipicamente usada.
V
Antibióticos, heparina e insulina podem ser adicionados ao dialisado para prevenir peritonite, obstrução do catéter e hiperglicémias, respectivamente.
V
O teste de equilíbrio peritoneal mede a taxa de transferência de glicose e ureia através da membrana peritoneal.
F. Glicose e creatinina
Os doentes podem ser classificados em transportadores altos, transportadores médio-altos, transportadores médio-baixos e transportadores baixos.
V
Os transportadores altos absorvem menos glicose e perdem eficácia da ultrafiltração com a permanência longa do líquido.
F. Absorvem mais glicose
As taxas de falência da diálise peritoneal relacionam-se com a perda da função renal residual e não com a perda da capacidade da membrana peritoneal.
V
A dose óptima de diálise peritoneal é desconhecida.
V
Tanto os transportadores altos como os médio-altos requerem permanências mais curtas e trocas mais frequentes, obrigando quase sempre ao uso do ciclador.
V
Tanto os transportadores médio-baixos como os baixos têm bons resultados com menos trocas.
V
Nos transportadores baixos, o uso de grandes volumes de dialisado permite uma maior clearance de solutos.
V
Nos transportadores médio-baixos, o uso de grandes volumes de dialisado permite uma maior clearance de solutos.
V
No geral, os pacientes em diálise peritoneal têm bons resultados mesmo com a perda da função renal.
F. Bons resultados se mantiverem função renal residual.
A peritonite na diálise peritoneal é diagnosticada se houver um aumento dos leucócitos peritoneais, com contagem absoluta de neutrófilos no líquido ascítico > 250.
F. Isto é PBE
Peritonite - 100 dos quais >50% PMN
O cutoff de leucócitos para diagnóstico de peritonite é mais baixo devido à presença de dextrose no dialisado.
V
Tipicamente, há dor abdominal e o dialisado apresenta-se hemático.
F. Turvo
Os agentes mais comuns na peritonite são cocos gram positivos.
V
O Tx é antibiótico intraperitoneal ou oral.
V
As infecções não peritonite associadas ao catéter são frequentemente muito graves.
F. São de gravidade variável
O Tx das infecções não peritonite, nos casos mais graves, envolve ATB parentérico e remoção do catéter.
V
A diálise peritoneal pode ser complicada por hipoalbuminémia, obrigando a maior ingestão proteica.
V
A diálise peritoneal permite uma dieta mais liberal do que a hemodiálise, devido à remoção contínua de potássio e fósforo.
V
Na diálise peritoneal, a urémia surge independentemente da função renal do doente.
F. Na ausência de função renal residual.
As DCV constituem a segunda causa de morte na DRT.
F. Principal (40%)
A mortalidade CV é superior nos doentes transplantados do que nos doentes em diálise.
F
As estatinas demonstraram redução significativa do LDL e dos eventos/morte CV.
F. Redução do LDL mas não dos eventos CV.
A associação sinvastatina + ezetimib diminuiu os eventos CV major ou a morte CV em mais de 60%.
F. Diminuiu em 17%
Outras complicações da DRT (4)
Elevada incidência de infecções
Debilidade progressiva
Desnutrição
Disfunção cognitiva
A principal causa de DRT é a DM, em cerca de 70% dos casos.
F. 45%
A HTA é responsável por cerca de 30% dos casos de DRT.
V
O dialisado apresenta uma concentração de Na+ de 135-145.
F. 136-140
A regulação do sódio no dialisado pode predispor para um balanço positivo de Na, desejável em doentes com hipotensão mas indesejável em doentes hipertensos ou com grande aumento de peso interdialítico.
V
A regulação do sódio no dialisado não predispõe ao aumento da sede nestes doentes.
F. Pode predispor
A causa das cãibras musculares decorrentes da hemodiálise é desconhecida.
V
Uma possível causa para o desenvolvimento de cãibras musculares decorrentes da hemodiálise é a alteração da perfusão muscular por remoção insuficiente ou lenta de volume.
F. Excessiva ou rápida.
As DCV constituem a causa major de morte na DRT numa ordem de magnitude superior a doentes sem doença renal.
V
A terapia com sinvastatina e ezetimibe diminui em 71% os eventos CV major ou morte CV.
F. 17%
A diálise peritoneal raramente é utilizada no tratamento da IRA nos países desenvolvidos, por aumentar o risco de infecção e diminuir a eficiência.
V
Preditores de mortalidade na DRT (6)
Idade avançada Sexo masculino Raça não-negra Diabetes Desnutrição Patologia cardíaca subjacente
Critérios para início de diálise (6)
Sintomatologia urémica Hipercaliémia refractéria Expansão extravascular de volume refractária aos diuréticos Acidose refractária Diátese hemorrágica TFG < 10
A diálise peritoneal, apesar de ser muito menos eficiente na clearance de solutos, tem iguais outcomes à hemodiálise.
V
Os mecanismos de transporte de solutos na hemodiálise incluem a difusão de solutos através de uma membrana permeável e a clearance por convecção devido ao solvent drag.
F. Membrana semi-permeável
A principal complicação do enxerto na hemodiálise é a trombose do excerto com falência.
V
Na trombose do enxerto, verifica-se uma hiperplasia da média na anastomose enxerto-veia do receptor
F. Hiperplasia da íntima
A utilização de cateteres tunelizados como acesso vascular aumenta a passagem de bactérias da pele e aumenta as infecções.
F. Diminui a passagem de bactérias e diminui as infecções
Os cateteres são frequentemente usados na IRA e na IRC como acessos vasculares.
V
A introdução de cateteres na veia femoral está associada a maior risco de infecção, sendo que a introdução de cateteres na veia subclávia está associada a maior risco de estenose.
V
A utilização de cateteres e de enxerto como acesso vascular, para além de apresentar uma maior taxa de falência do acesso, também apresenta uma maior taxa de infecção comparativamente às fístulas.
V
Na maioria dos doentes, são necessárias 9 a 12h de diálise semanais, divididas em 3 sessões iguais.
V
As reacções anafilóides ao dialisador são complicações da hemodiálise e têm sido mais frequentemente reportadas com membranas biocompatíveis de celulose.
F. Bioincompatíveis
As reacções anafilóides ao dialisador são mais frequentes na 1ª utilização.
V
As reacções anafilóides tipo A são reacções por activação do complemento frente ao óxido de etileno, utilizado na esterilização dos novos dialisadores.
F. Mediadas por IgE
As reações anafilóides tipo A surgem horas após o início do tratamento e podem evoluir para anafilaxia.
F. Surgem logo imediatamente após o início do tratamento
As reacções anafilóides tipo A podem ser tratadas com GC ou adrenalina.
V
As reacções anafilóides tipo B surgem por activação do complemento e libertação de citocinas.
V
As reacções anafilóides tipo B apresentam sintomas não específicos como dor nas costas e tórax.
V
Na diálise peritoneal, há infusão de 1.5 a 3L de solução com icodextina na cavidade peritoneal.
F. Solução com dextrose
Na diálise peritoneal ambulatória contínua, o dialisado nocturno é frequentemente instilado à hora de dormir.
V
A icodextrina pode ser usada em vez da dextrose e produz uma ultrafiltração mais eficiente.
V
A icodextrina é commumente usada na última troca nos doentes em DP cíclica contínua ou na permanência mais longa na NP ambulatória contínua.
V
Na diálise peritoneal, a peritonite é frequentemente espontânea.
F. Surge quando há falha da técnica de esterilização
A peritonite da diálise peritoneal é definida por aumento dos leucócitos peritoneais (100/UL e no mínimo 50% PMN)
V
A peritonite é tratada com ABT iv, pelo que muitos doentes precisam de hospitalização.
F. ABT oral sem necessidade de hospitalização
Na peritonite associada à diálise peritoneal, a presença de Pseudomonas ou leveduras não implica a remoção do catéter.
F. Implica
As infecções não peritonite associadas ao catéter são complicações minor da diálise peritoneal
F. Complicações major
A perda de albumina e de outras proteínas durante a diálise peritoneal é uma complicação major da diálise peritoneal e obrigam a maior ingestão proteica.
V
Poucos estudos avaliaram a redução do risco CV em doentes com IRC e nenhum mostrou benefício consistente.
V
Nos doentes com DRT, o Tx recomendado não passa por estratégias cardioprotectoras convencionais, uma vez que estas frequentemente não funcionam
F. Passa sim!
A maioria dos cateteres para acesso vascular são introduzidos na VCI.
F. VJI
Na diálise peritoneal, os produtos do metabolismo são removidos pelos mesmos mecanismos que na hemodiálise.
V. Difusão e convecção
Complicações major da diálise peritoneal
Peritonite e outras infecções
Ganho de peso
Distúrbios metabólicos
Uremia residual
Na diálise peritoneal, mas não na hemodiálise, a dose óptima é desconhecida.
F. Não se conhece a dose óptima nas duas.
Em geral, os doentes em diálise peritoneal não têm bons resultados, mesmo com função renal residual.
F. Bons resultados com função renal residual
Quanto maior a molécula a atravessar a membrana semi-permeável, menor a velocidade de transferência
V
A taxa de ultrafiltração varia de acordo a pressão hidrostática negativa aplicada no lado do sangue e com o coeficiente de ultrafiltração da membrana de diálise.
F. Pressão hidrostática negativa aplicada no lado do dialisado.
As fístulas devem ser desencorajadas como acesso de primeira linha para acesso vascular.
F. Encorajadas
A dose de diálise é definida como a clearance de creatinina durante um único tratamento de diálise.
F. Clearance de ureia.
Factores para a definição da dose de diálise (5)
Tamanho do doente Função renal residual Ingestão dietética proteica Grau de anabolismo/catabolismo Co-morbilidades
A hipotensão é a complicação aguda mais comum da hemodiálise, particularmente em doentes diabéticos.
V
Na diálise, a avaliação do peso sexo e a modelação da ultrafiltração não previnem a hipotensão.
F. Previnem
Na diálise peritoneal, a taxa de transporte pode ser alterada por peritonite, fármacos, exercício e posição.
V
A diálise peritoneal permite uma dieta mais liberal do que a hemodiálise.
V. Pela remoção contínua de potássio e fósforo.
A mortalidade CV é superior em doentes em diálise do que nos transplantados.
V
Na diálise peritoneal, a taxa de transporte é constante de doente para doente.
F. Varia de doente para doente
