Cancer du poumon non à petite cellule

Question 1

Qui sont le plus touchés par le cancer du poumon, les hommes ou les femmes ?

Answer 1

Les hommes (2x d’hommes que de femmes)

Question 2

Pourquoi lorsqu’on diagnostique un CPNPC, le cancer est dans la majorité des cas au stade métastatique ?

Answer 2

Il n’y a que très peu de sx et ces derniers ne sont pas vraiment invalidants + on ne fait pas de dépistage.

(D’ailleurs, il arrive fréquemment que ce soit la métastase en elle-même qui provoque le symptôme qui conduit au dx)

Question 3

Quels sont les 3 principaux sites de métastases pour le CPNPC ?

Answer 3

• cerveau
• péritoine
• intestin

Question 4

Quels sont les signes cliniques du CPNPC ?

Answer 4

• toux persistante
• obstruction bronchique
• hémoptysie (crachat de sang)
• sx liés aux métastases

Question 5

Sur quoi repose le diagnostic du CPNPC ?

Answer 5

• symptômes
• bilan initial : imagerie/exploration fonctionnelle respiratoire/biologie
• preuve histologique par fibroscopie/ponction
• score de performance du pt (capacité à effectuer les activités de la vie quotidienne)

Question 6

Quel est le tx pour un CPNPC de stade 1A et 1B ?

Answer 6

➡️ chirurgie +/- tx adjuvant (post-chx)

(tx adjuvant = 4 cycles de 21 jours avec sels de platine + vinorelbine + radiothérapie)

+/- immunothérapie

Question 7

Quel est le tx pour un CPNPC de stade 2, caractérisé par une atteinte des ganglions ?

Answer 7

➡️ chirurgie + tx adjuvant (post-chx)

(tx adjuvant = 4 cycles de 21 jours avec sels de platine + vinorelbine + radiothérapie + immunothérapie)

Question 8

Quel est le tx pour un CPNPC de stade 3 ?

Answer 8

➡️ chirurgie si possible + chimiotx + radiotx + immunotx

Si on peut procéder à la chirurgie, on va faire de la chimiothérapie néoadjuvante avant (sels de platines + taxanes ou prémétexed). On fera aussi de la radiotx et de l’immunotx si c’est approprié.

Question 9

Qu’est-ce qui oriente le choix du tx pour un CPNPC de stade 4, caractérisé par la présence de métastases ?

Answer 9

• score de performance du patient (PS) = capacité à faire les activités de la vie quotidienne
• histologie de la tumeur (présence/absence de mutations)

Question 10

Nommer quelques anomalies moléculaires présentes dans le CPNPC

Answer 10

• mutations du gène EGFR
• réarrangement ALK
• expression du PDL1

Question 11

Quel est le but de traiter un CPNPC stade 4 ?

Answer 11

Augmenter la survie sans progression (stabiliser la maladie pour gagner du temps), car les tx ne permettent pas d’augmenter la survie totale

Question 12

Que fait-on pour un patient CPNPC stade 4, dont sa tumeur n’exprime aucune anomalie moléculaire ?

Answer 12

On regarde le % d’expression du PDL1 (protéine exprimée par les cellules tumorales).

• Si le % d’expression du PDL1 ≥ 50% = on donne l’immunothérapie (pembrolizumab, nivolumab, atézolizumab, durvalumab)

Question 13

Quel est le mécanisme d’action des agents d’immunothérapie anti-PD1 lymphocytaires (pembrolizumab/nivolumab) et des anti-PDL1 tumoraux (atezolizumab/durvalumab)?

Answer 13

Rappel de physiopathologie : la protéine PDL1 (a/n des cellules cancéreuses) se lie au récepteur PD1 (des lymphocytes T), ce qui inactive les lymphocytes T.

En bloquant le récepteur PD1 (pembrolizumab/nivolumab) ou la protéine PDL1 (atezolizumab/durvalumab), on lève l’inhibition des lymphocytes T, qui peuvent donc aller détruire la tumeur.

Question 14

Quels sont les effets secondaires des molécules d’immunothérapie agissant sur la liaison PD1-PDL1 ?

Answer 14

• éruptions cutanées
• diarrhées
• augmentation de la fréquence des selles
• sang dans les selles (melæna)
• hypothyroïdie/hyperthyroïdie
• insuffisance surrénalienne
• diabète de type 1
• arthralgies

Question 15

Quels sont les interactions des molécules d’immunothérapie agissant sur la liaison PD1-PDL1 ?

Answer 15

• IPP
• antibiotiques
• immunosuppresseurs
• corticostéroïdes systémiques
• canabis

Question 16

Sur quoi repose l’efficacité des molécules d’immunothérapie agissant sur la liaison PD1-PDL1 ?

Answer 16

taux d’expression de la protéine PDL1 (i.e la capacité à lever l’inhibition des lymphocytes T)

Question 17

Pour un patient CPNPC stade 4 dont la tumeur exprime la protéine PDL1 à < 50%, est-qu’on peut quand même faire quelque chose pour le traiter ?

Answer 17

OUI : on peut lui donner du pembrolizumab, car il a été démontré que cette molécule fonctionnait quand même chez les patients n’exprimant pas fortement la protéine PDL1

Question 18

Que donne-ton comme traitement à un patient CPNPC stade 4 exprimant un gène EFGR muté, permettant à la tumeur d’induire sa croissance, de créer des nouveaux vaisseaux (angiogénèse) et de diffuser des métastases ?

Answer 18

• erlotinib * (Tarceva)
• osimertinib * (Tagrisso)
• géfétinib
• dabrafénib
• afatinib

Question 19

Que donne-ton comme traitement à un patient CPNPC stade 4 exprimant un réarrangement ALK, permettant à la tumeur d’induire sa croissance, de créer des nouveaux vaisseaux (angiogénèse) et de diffuser des métastases ?

Answer 19

• lorlatinib * (Lorviqua)
• céritinib
• crizotinib
• bigratinib
• alectinib

Question 20

Qu’est-ce qu’on fait si le patient développe une intolérance ou de la résistance à un agent de thérapie ciblée par voie orale ?

Answer 20

On peut changer d’agent.

Question 21

Discuter du dabrafénib, qui peut être donné pour le CPNPC avec le gène EGFR muté

Answer 21

Inducteur du 3A4, du 2C9, de la P-gp

Effets secondaires :
- Éruption cutanée
- Risque augmenté de cancer de la peau
- Arthralgies/myalgies
- Diarrhées/nausées
- Alopécie
- Pyrexie
- Céphalées

Question 22

Discuter du lorlatinib, qui peut être donné pour un CPNPC avec un réarrangement ALK

Answer 22

Inhibiteur de la TK ALK de 3e génération

Très puissant

EI : (généralement bien tolérés)
- hypercholestérolémie ⭐️
- neuropathie périphérique
- diarrhée/nausées
- effets cognitifs (confusion, hallucinations…)
- augmentation des transaminases

Interactions :
- CI avec les inducteurs puissants du 3A4
- Éviter l’utilisation concomitante avec les inhibiteurs du 3A4 (si pas possible : diminuer la dose du lorlatinib)

Question 23

Discuter de l’erlotinib et de l’osimertinib, 2 inhibiteurs du gène EGFR

Answer 23

Interactions :
- IPP/Anti-H2
- inhibiteurs et inducteurs enzymatiques du 3A4 et de la Pgp
- tabac diminue les [d’erlotinib]

prises à jeun

Effets indésirables :
- Diarrhées
- Éruptions cutanées
- Stomatites, xérostomie
- Fatigue
- hypoMg

Question 24

Quel est le parcours de soins d’un patient cancéreux pour qui on initie un traitement par thérapie ciblée orale ?

Answer 24

1. Entretien patient-md-infirmière à l’hôpital pour expliquer les traitements + fiche d’accord de soins signée par le pt
   - le pt doit s’engager à aller toujours à la même pharmacie d’officine pour prendre ses tx
2. L’hôpital envoie la prescription du tx à la pharmacie d’officine : analyse de l’ordonnance (interactions, EI, posologie…)
3. 10 jours post-initiation du tx : on refait un entretien avec le pt pour lui rappeler les points importants de son tx et lui donner une fiche de bon usage + plan de prise
4. La pharmacie d’officine fait le point avec le pt (+ lien avec l’hôpital) après chaque dispensation