CAHIER 2 Flashcards
. Quels sont les 3 premiers diagnostiques devant une iléite aigue ?
. Crohn
. BK
. Yersiniose
PAS
- RCH
- Amibiase
(QCM collège gastro)
. Comment une maladie de Crohn peut elle donner une malabsorption des micro-nutriments ?
. Si atteinte grêlique ! !
= d’où le fait que la RCH est pas dans le tableau des diarrhée avec malabsorption classiquement
+ QCM de HGE où ils cohent pas “malabsorption des micronutriments” dans le crohn colique
Quel traitement améliore la survie dans l’IRC ?
. O2 thérapie ++
. Mais PAS la réhabilitation respiratoire !
= améliore la qualité de vie
= aide au sevrage tabagique
= améliore PAS la survie ni le VEMS
Complications à avoir en tête de la maladie coeliaque ?
1- Lymphome digestif
2- Ostéoporose
= car hyper para 2aire à la malabsorption de vitD
Réflexe devant une cytolyse hépatique ?
. Evaluer la gravité ++++
= TP ? ? ?
Peut importe le taux de cytolyse
Quelles sont les 4 particularités du ttt de l’hémorragie digestive sur rupture de VO ?
1- Traitement hémodynamique d’urgence
= analogue de la somatostatine ou glypressine)
= et poursuivi (3 à) 5 jours
2- Endoscopie diagnostique et thérapeutique (ligatures) une fois le malade réanimé et estomac vide (érythromycine, lavage)
3- Réanimation adaptée
= schéma transfusionnel RESTRICTIF
= Hb 8 g-dL -hématocrite 25 %)
4- Antibioprophylaxie (noroxine 7j)
NB : ßb on peut les commener le plus tôt possible même sous sandostatine pour Sogni …
NB2 : glypressine a l’AMM mais moins facile à magnier.
∆d entre Crise hémorroïdaire et thrombose hémorroidaire ?
1- Crise hémorroïdaire
. douleur per et post défécatoire
. 24 à 72 h
. oedème et procidence et saignements
2- Thrombose hémorroïdaire
. NON rythmée par la selle
. qqh à qq jours
. tuméfaction anale douloureuse bien limiée
Causes d’élévation isolée des gammaGT ?
- Prise d’alcool
- Prise de médicament inducteur enzymatique
- Due à une stéatose hépatique
Aspect du foie si stéatose hépatique ?
. Aspect hyperdense à l’échographie
On retrouve aussi
- Sd X
- Possible hyperferritinémie
Un médicament peut il être à l’origine d’une hépathopathie chronique ?
. Oui
= coché dans le collège (n’en déplaise à Mallet)
Tratiement d’un volvulus du sigmoïde ?
Doucet : - Détorsion en urgence = Tube de Faucher, sous contrôle radiologique ou = détorsion et exsufflation endoscopique
MAIS fait au bloc normalement !
Indication chirurgicale à distance : sigmoidectomie emportant la charnière par voie laparoscopique
Pas d’indication chirurgicale avant 2 ou 3 épisodes de volvulus, sauf chez sujet jeune
Différence entre onde T négative et onde T inversée ?
Onde T négative dans une dérivation où l’onde R est dominante ou onde T positive dans une dérivation où l’onde S est dominante.
= Une onde T inversée n’est donc pas synonyme d’une onde T négative. Cette définition découle du fait que l’axe de l’onde T suit naturellement l’axe du QRS
Donc une onde T négative en V1 ou en AvR par exemple est physiologiquement retrouvable mais ce n’est pas une onde T inversée !
Qu’est ce qu’un PM asservi ?
Permet une fréquence de base variable en fonction de l’indication d’effort fourni par un capteur spécifique.
La programmation de l’asservissement est indiquée chez un patient présentant une insuffisance chronotrope, l’objectif étant d’assurer une augmentation de fréquence la plus physiologique possible correspondant au niveau de besoins métaboliques imposés par l’effort en cours.
Un stimulateur asservi est qualifié par la 4ème lettre du code international (R) : SSIR, DDDR, DDIR
Médicaments ayant montré leurs intérêt dans la survie du post-infarctus ?
. Aspirine
. Bêta bloquant
. IEC
Douleur
- majorée par antéflexion
- diminuée par antéflexion
. Majorée par antéflexion
= RGO
. Diminuée par antéflexion
= péricardite
Peut on faire une coro sans AG ?
Oui !
. Cf
= cas clinique SIDES
+ patient en hépato qui se souvenait de sa coro
Qu’est ce qu’un “déroulement de l’aorte” ?
Le déroulement aortique, élargissement de l’ensemble de l’aorte thoracique
= visible par un débord de l’arc moyen droit
= signe d’inssufisance aortique !
ATB prophylaxie EI pour geste dentaire ?
1- Amox 2g prise unique
2- Clindamycine 600 mg si allergie
Comment affirmer une “dissociation auriculo-ventriculaire” ?
. Ondes P sont moins rapides que les QRS !
= il y a moins d’onde P que de QRS
Une dissociation auriculo-ventriculaire avec moins d’onde P que de QRS signe une tachycardia ventriculaire
Quelles sont les éléments
1- Pathognomoniques
2- En faveur
D’une TV plutôt que TSV devant une tachycardie à QRS larges ?
Pathognomoniques :
- Dissociation AV avec plus de V que de A
- Capture-fusion
En faveur :
- aVR positif
- QRS à plus de 180ms
- Concordance précordiale
= c’est à dire que tous les QRS sont dans le même sens
= ce qui ne PEUT PAS se retrouver en cas d’origine atriale de la dépolarisation !
Donc si QRS tous positifs ou tous négatifs
= en faveur d’une TV !
- Aspect atypique BB
FDR d’accélération de dégénérescence de bioprothèse ?
Dégénérescence de bioprothèse
- âge jeune
- grossesse
- mitrale
- diabète,
- PCa
- IRénale
Suivi d’un patient avec une prothèse ?
- Cardio 1-an (clinique+ECG+ETT+Bio),
- INR-mois
- Médecin Ttt- 4mois
- Dentiste-ORL -6 mois
2 causes d’élévation du BNP ?
. OAP +++
= très élevé
= plus c’est élevé plus c’est grave
. EP
= un peu élevé
Causes d’Effet shunt
- EP
- OAP
- Pneumopathie
Attention dans l’OAP
= si la capnie augmente ou est “normalement normal” c’est un OAP grave ++
= témoins d’une mauvaise circulation
Réflexe si OAP et echo montrant une bonne fonction VG ?
. N’exclus pas totalement la cardiopathie
= car possible OAP sur dysfonction diastolique (y penser chez la femme âgée ++)
. Par contre la veine cave DOIT être dilatée
Quelles sont les 2 types de douleurs possibles dans l’EP ?
1- Douleur pleurale classique
2- Douleur d’angor par souffrance du ventricule droit si coeur pulmonaire aigue
= ∆d d’un IDM du VD
= mais il faut chercher des signes de coeur droit ++
C’est le même type d’EP grave qui peut donner soit une douleur angineuse soit une syncope
Réflexe si péricardite et pas d’épenchement à l’echo ?
. Elimine pas la péricardite si tout le reste est typique !
Tableau de dissection aortique ?
. Patient a l’air très grave !
= mais surprise ECG normal
Limite de l’ECG devant une douleur thoraique ?
. BBG
. PM
. WPW
Réflexion devant un patient qui a une douleur typique de SCA mais ECG au SAU normal ?
. Soit angor instable soit rien du tout
Dans le doute surveillance en millieux protégé le temps de faire la tropo et tout
Réflexe PEC angor instable ?
1- Conf cardio
= reco pas claire sur la PEC anti agrégante (surtout que en pratique tout les centre font pas pareil)
2- Mais conseil Weber
= surtout recherche de facteur déclenchant chez l’angorien stable qui devient instable pour jouer là dessus +++
On nous demandera plutôt de transfuser le patient que de le pousser en coronarographie !
Réflexion devant un insuffisant cardiaque ancien coronarien ?
. Utiliser des examens pour évaluer s’il reste potentiellement des myocytes fonctionnels
1- Gold Standard
= scinti positon (pas accessible)
2- Autres
. echo de stress
= que se passe t’il si on fouette le coeur ?
. scinti ..
Toute une réflexion à avoir pour éveluer l’intérêt d’une coronarographie pour jouer sur la part étiologique avant de se dire qu’on reste enfermé dans un traitement symptomatique pur de son insuffisance cardiaque
Les bactéries du groupes HACCEK font elle partie des “bactéries compatibles avec endocardite” validant le critère de Duke ?
Vrai.
Réflexe si subluxation du cristalin chez un sujet jeune ?
. Penser au Marfan
Peut on associé le néfopam à des morphniques ?
. Nefopam
= ACUPAN
= donc oui car considéré comme un palier 1
différence entre syndrome douloureux régional complexe de type 1 et 2 ?
. Type 1 = algodystrophie
= pas de lésion neuro avérée
= post évênement initial nociceptif (fracture, trauma, AVC, tumeur)
A- phase chaude
= quelques semaines à 6M
B- phase froide
= 12 à 24 mois (± suivi de troubles trophiques)
- BIO = PAS DE SYNDROME INFLAMMATOIRE
- Radio = déminéralisation régionnale
- Scinti = hyperfixation (sauf chez les enfants hypoF)
- IRM (Ref +++) : hypoT1, hyperT2, hyper STIR ++++++
. Type 2 = causalgie
= succède à une lésion neurologique
= douleur restreinte ou systématisation tronculaire
= extention régionnale possible
Que donne la diminution de la contractibilité cardiaque ?
- diminution du débit cardiaque
- d’une augmentation des pressions en AMONT du coeur
- d’une hypertension artérielle pulmonaire post capillaire
- d’une vasoconstriction importante
= d’où l’utilisation des vasodilatateurs - d’une rétention hydro sodée
Anticorps de la PR ?
- FR
= Waaler Rose, Latex, ELISA ou Néphélométrie laser
= ni indispensable ni suffisant
= taux élevée en début de maladie de mauvais prono
= pas pathologique pour les articulations mais possible atteinte extra articulaire - anti CCP
- FAN dasn 15 à 30% des cas dans la PR de type SSA ou SSB
En gros FAN + possible dans la PR
= si SSA/SSB c’est compatible avec la PR
= par contre si ADN natif + remettre sérieusement en doute le diagnostique en faveur du Lupus (collège rhumato
Contraception efficace pendant combien de temps post IRA thérapie ?
6 mois
Quels sont les anti thyroïdiens utilisables pendant la grossesse ?
. Tous les ATS passent la barrrière à partir de 20 SA
1- Formes mineures
= repos
= surveillance en attendant la rémission spontanée (thyrotoxicose gestationnelle liée à augmentation des HCG en début de grossesse)
2- Forme majeur
= ATS à faible dose pour maintenir la T4 à la limit supérieure de la normale
= préférer propylthiouracile ++++ (plutôt que Carbimazole NEOMERCAZOLE)
= les 2 passent la barrière mais aucune malformation n’a été décrite avec le PTU
Interprétez ce bilan thyroïdien
- TSH 0,01 mUI/L (0.35-5)
- T4 libre = 19,2 pmol/l (11.5-23)
- autonomisation thyroïdienne
- pathologie thyroïdienne périphérique débutante
- hyperthyroïdie périphérique fruste
Interprétez ce bilan thyroïdien (une ou plusieurs réponses possibles):
. TSH 8,6 mUI/L (0.35-5)
. T4 libre = 12,2 pmol/l (11.5-23)
- hypothyroïdie périphérique infraclinique (frustrte)
- possible maladie de Hashimoto débutante
Si la T4L baisse on parle d’hypothyroïdie patente.
QUID calcémie et tumeur ?
. Hyper Ca peut être 2 aire à une tumeur
= ostéolyse
= paranéo avec PTHrp
. Tumeur brunes osseusses dans un contexte d’hyperparathyroïdie
Qu’est ce que le hungry bone syndrome
Le HBS consiste en une avidité excessive des os pour le calcium survenant dans des situations de remodelage osseux intense comme dans l’ostéite fibro-kystique observée dans l’hyperparathyroïdie.
= Le calcium est mobilisé du compartiment sanguin vers l’os pour réparer une déminéralisation sévère, générant ainsi une hypocalcémie malgré des apports majeurs de calcium élément exogène
Cause d’hypocalcémie post parathyroïdectomie ++++
Autres causes d’hypo Ca post opératoire
- hypoparathyroïdie définitive ou transitoire
- traitement par biphosphonates instauré pour lutter contre l’hypercalcémie pré-opératoire
Réserve en iode avec
- cordarone
- produit de contrast iodé
. Cordarone
= 6 mois
. PdC iodé
= 15 jours
Qu’est ce qui est le plus grave entre sur et sous dosage de ddAVP ?
. Principalement le surdosage
= car passage en hyponatrémie sans s’en rendre compte
. A l’inverse si sous dosage le patient va ressentir de la soif et maintenir sa natrémie
= mais il en voudra au médecin car insomnie
Que faut il pour pouvoir affirmer un cycle plat ?
. Cortisol à 8h et à minuit
Mais une valeur à 16h ne suffit pas !
= même si le labos ferme à 17h !
QUID pillule et cortisol ?
. La pillule augmente les protéine de transport donc les test dosant le cortisol total ne sont pas interprêtable !
= mais le cortisol libre lui est interprêtable !
Sur quels dosages de cortisol on a le cortisol libre ?
. Cortisolurie des 24h (“fraction libre urinaire)
. Cortisol salivaire
Conséquence de Cushing à avoir en tête ?
Un accès maniaque
Une catatonie
Une embolie pulmonaire
Une perte de 15 cm en taille
Sur quel dosage on gère les doses de substitution d’hydrocortisone et fludrocortisone ?
. Fludrocortisone
= possible dosage de la rénine
. HYdrocortisone
= ça sert à rien de doser ACTH et corisol ++++
= on gère les doses sur fatigue-poids-PA
NB : par contre monitorage du ionogramme sanguin ++
∆d d’un SOPK avec une testo discrètement augmentée ?
Bloc en 21-hydroxylase
Syndrome de Cushing
PAS
Une tumeur ovarienne
Une tumeur surrénalienne
= car dans ces 2 diag si tumeur sécrétante la testo est au plafond
Qu’est ce qu’une hypoglycémie dite “fonctionnelle”
. Hypoglycémie post prandiale
Conf PD
= ex d’une hypoglycémie à H3 d’une HGPO
CAT
- Un soutien psychologique (rassurer) peut aider
- Un fractionnement de l’alimentation est recommandé
= même logique que dans le dumping syndrome
- Une exploration biologique minimale est nécessaire.
= pour rassurer
Quand mettre fludro ou hydro ?
- ISA
= on met que l’hydrocortisone car dose telle que ça couvre la minéralocorticoïde - Addison
= hydro + fludro
Que faire avant chirurgie d’une tumeur surrénalienne ?
TOUJOURS ++++
- Préciser le diagnostic de malignité
- Infirmer ou confirmer le diagnostic de phéochromocytome
Pas systématiquement par contre :
Réaliser une scintigraphie au noriodocholestérol
Réaliser une scintigraphie TEP au FDG
Réaliser une scintigraphie à la MIBG
Quels sont les dosages à faire pour confirmer un phéo ?
- Dosage de métanéphrines (et norméta) libres plasmatiques
- Dosage de métanéphrines (et norméto) libres urinaires
= car contrairement aux cathécholamines ça présente un taux de sécrétion stable et pas paroxystique comme l’adrénaline qu’il ne faut pas doser
Dosage de chromogranine A
= peut aider au diagnostique mais confirme pas un diagnostique de Phéo pour Assier
IRM
- cérébrale et wilson ?
- hépatique et hémochromatose ?
. Wilson
= hypersignaux T2-FLAIR des noyaux gris, ± cervelet ± tronc cérébral
. Hémochromatose
= hyposignal du foie (séquence spécifique)
= corrélé à la charge hépatique en fer
Quand est ce que la mutation HFE est remboursée par la sécu ?
. Perturbation du bilan martial
. Apparenté porteur de la mutation
Mais : la recherche ne doit pas être faite chez les mineur
Quel est le problème de l’évaluation de la surcharge en fer si hémochromatose + sd métabomique
Il va de soi que lorsqu’une hémochro- matose authentique s’associe à un syndrome dysmétabolique (et/ou à un alcoolisme)
= son profil biologique peut s’en trouver modifié avec une hyperferritinémie plus importante que ne le voudrait le degré d’excès en fer.
C’est en cette circonstance que la réa- lisation d’une IRM hépatique est jus- tifiée afin d’éviter d’être « piégé » dans l’estimation du degré réel de surcharge hépatique en fer par un niveau d’hy- perferritinémie qui n’est alors plus le seul reflet de la concentration hépa- tique en fer.
Intérêt de la pièce d’éxerèse d’un cancer du sein par rapport à la biopsie près opératoire ?
. Apporte pas d’infos en plus sur le cancer
= mais permet de savoir si les marges sont saines
Donner des EI de chimio précoce ?
Et des tardfi ?
Précoce dans les 5 jours
- troubles du goût
- myalgies
- nausées
- fièvre
Tardifs (au bout de 3S)
- alopécie
- asthénie
- anémie
- lésions unguéales
Interprétation de l’expression d’HER2 dans le cancer du sein ?
La surexpression de HER2 résultant de cette mutation s’accompagne alors d’une prolifération des cellules cancéreuses.
= On dit qu’une cellule normale produit environ 20 000 protéines HER2 tandis qu’une cellule cancéreuse pourra en produire jusqu’à 1,5 million. Ces tumeurs sont alors dites «HER2+». Au plan cellulaire, ce déréglement de HER2 induit une augmentation de la croissance cellulaire et du potentiel métastatique. Cet état de surexpression d’HER2 est de mauvais pronostic pour la patiente. Ces tumeurs grandissent plus rapidement, sont plus agressives et beaucoup moins sensibles à la chimiothérapie ou à l’hormonothérapie. Le cancer HER2+ tend à être plus agressif que tous les autres types de cancer du sein
À noter que la signification pronostique du statut HER2+ est ambiguë dans le sens où le marqueur est en soi de mauvais pronostic, mais depuis l’existence des traitements par trastuzumab spécifiques des cancers du sein HER2+ le pronostic s’est amélioré.
Quels sont les 2 grands cadres de la prescription de GCSF ?
1- Primaire
= chimio pour qui proba de neutropénie profond d’au moins 50-60%
= sujets agés (car on sait que ça va mettre du temps à remonter).
2- Secondaire
= ATCD de neutropénie fébrile a une anciene chimio
Réflexe si compression médularie tumorale en attendant la chirurige ?
. Coticothérapie +++
A l’inverse c’est pas du tout la même logique dans un trauma médullaire
Dissémination des tumeurs osseuses
. Dissémination hématogène +++
= donc par la VCI ainsi 1ières méta sont pulmonaires
Quelles sont les 2 thérapies ciblées utilisables dans le CCR métastatique ?
CCR métastatique
- si KRAS savage ==> cétuximab utilisable (anti EGFR)
- si KRAS mutée ==> bévacizumab utilisable (anti VEGF)
Qu’est ce que le double effet ?
Il concerne la fin de vie, et autorise le médecin pour soulager la souffrance, en l’absence d’alternative, à prescrire des traitements même s’ils sont susceptibles d’abréger la vie.
= ne concerne pas du tout la phase initiale palliative ! ! !
= on fait pas de double effet en consultation
Réflexe si pli cutané sans perte de poids dans une diarréhe aigue en ped ?
. 3ième secteur ?
Masse hypochondre gauche pédiatrie ?
. Rate = hémopathies = SMG - infectieuse - vasculaire = Drépanocytose ?
. Rein = Néphroblastome = neuroblastome = polykystose = hydronéphrose
. Masse ganglionnaire (++tumorale)
. Tumeur
Piège pour évoquer une occlusion sur bride chirurgicale ?
. Attention à ne PAS évoquer si c’est une chirurgie RETRO-péritonéale +++
Signes echographiques d’une IIA ?
- A. aspect en Cible en coupe transversale
- B. aspect en sandwich en coupe longitudinale
- C. epanchement liquidien intra-péritonéal
- D. arrêt de la vascularisation en Doppler-couleur du boudin d’invagination
Fiche fièvre méditéranéenne familliale ?
. MALADIE PERIODIQUE
(ou fièvre méditeranéenne familiale= FMF )
Douleur abdominale fébrile.
= Avec Sd inflammatoire important
= Coelio-Laparotomie « BLANCHE »
Origine éthnique +++ Maghreb population juive et musulmane.
Inflammatoire
= Amylose tardive de type AA
Traitement : Colchicine à dose anti-inflammatoire
= Diminution de la fréquence et de la sévérité des crises.
Localisation préférentielle de l’acanthosis nigricans ?
. Aiselle
. Cou
. Régions génito-crurales
Objectif de poids dans l’obésité de l’enfant ?
. D’abord stabilisation du poids
= objectif minimum en fait
(permet une réduction de l’IMC par augmentation de la taille)
. Puis Diminution du poids
Texte : “objectif thérapeuthique = stabilisation puis réduction de l’excès pondéral”.
Part des épiphysiolyses bilatérales ?
Réflexe ?
20%
Reflexe
= rechercher
- hypothyroïdie
- insuffisance rénale
Réflexe si hématémèse chez nouveau né`?
Chez le nouveau-né, une hématémèse peut être due à la déglutition de sang maternel
= accouchement hémorragique
= crevasses du mamelon
= lésion mammaire
Petits signes faisant penser à l’atrésie de l’oesophage
. Atrésie de l’œsophage:
- diag anténatal-néonatal
- hydramnios car absence de déglutition
- Hypersialorhée néonat.
QUID du ionogramme sanguin dans la mucoviscidose ?
. Inchangé
Mais possible déshydratation aigue avec hypo natrémie en cas de coup de chaleur
Nb : nécessaire d’apporter du sel de manière systématique chez le nourisson avant diversification
. Pourquoi ne pas faire de Guthrie avant J3 ?
Pas avant J3 car ne dépiste pas le bloc si fait trop tot.
Qu’est ce que la trypsine immmunoréactive
. Enzyme pancréatique
= dosage élevée témoins d’une souffrance pancréatique
= dépistage muco
Peut être élevé en cas de stress néonatal
Quel examen d’imagerie sumple peut aider au diagnostique de Crohn ?
Echo de paroi : signes de CROHN (conf ped)
- Fibrose - asymétrie de paroi
- Infiltration oedemateuse de la graisse péri-intestinale - Hypertrophie ganglionnaire
- Atteinte discontinue SPATIALE ET TEMPORELLE
- Fistule
- Hypervascularisation de paroi ++++
.. Abcès/sténose
Peut on faire des prélèvement sur une voie intra-osseuse ?
A savoir : un prélèvement de sang de 5 cc (un tube standard, voire plus si besoin) peut être prélevé sur la VIO
Donc oui !
Dans les méningites mécanismes de résistance de
- pneumocoque
- méningocoque
- pneumocoque
= diminution d’affinité des PLP d’origine chromosomique - méningocoque
= production de bêta lactamases
= diminution de l’affinité aux PLP
Quand faire des cortico dans les méningite en ped ?
. Méningite à Haemophilus b ou pneumocoque
PAS dans la méningite à méningocoque
= donc arrêter les cortico si c’est du méningo.
Attention différent dans le pily pour adulte
- DxM si
= Pneumocoque
= Méningocoque
Imagerie amylose cardiaque ?
- un aspect scintillant du septum en échocardiographie
- un réhaussement tardif de l’ensemble du myocarde en IRM
Imagerie grossesse molaire ?
La grossesse molaire est une pathologie du placenta qui a un aspect vacuolisé intra-utérin typique avec un myomètre normal par ailleurs.
Injection systématique anti D si femme rhésus négatif à l’accouchement ?
Après l’accouchement, l’injection d’anti-D n’est faite aux patientes Rhesus négatif que si le Rhesus de l’enfant à la naissance (prélevé au cordon) est positif
Diurtéiques dérivés des sulfamides ?
. Acétazolamides
. Thiazidiques
. Lasilix
Mécanisme de l’hypokaliémie du furosémide ?
. Le furosémide est un inhibiteur du cotransporteur Na/K/2Cl de l’anse de Henle (côté lumière).
En augmentant le débit de sodium en distalité, il provoque une augmentation de la réabsorption de sodium par le canal collecteur, ce qui augmente indirectement, a cet endroit, l’excrétion urinaire de potassium (pour préserver l’éelectroneutralité de l’urine).
NB : noter que des doses importantes de furosémide sont en effet nécessaires en cas d’albuminurie massive.
ALors que pas dans la liste des médicaments fortements liés à l’albumine dans le sang
Où porte la nécrose en cas de NTA ischémique ?
. Dans le 3ième segment du tube contourné proximal
= la pars recta
En fait c’est logique que ça touche le tubule contourné proximal.
Car on va observer un cercle viscieux avec
- défaut de réabsorption du Na par le TCP (65% en théorie!)
- donc augmentation du Na arrivant au TCD interpréter par la macula densa conne une HTA
= donc vasoconstriction par feed-back tubulo glomérulaire
Signe clinique en faveur d’une maladie de Hirschsprung ?
. TR
= ampoule rectale vide
= débâcle de selles et de gaz au retrait du doigt
Lié à l’accumulation de matière en amont de la zone aganglionnaire
Bilan minimum d’un enfant T21 dans les premiers jours de vie ?
- NFS
- Bilan thyroïdien
- Echo cardiaque
- Echo rénale
Qrandes lignes à avoir en tête pour APLV entre IgE médiée et non IgE médiée ?
1- Les formes NON IgE médée
- sont les plus fréquentes
- sont à l’origine d’une cassure staturo pondérale
2- Les formes IgE médiées
- se manifestent par des vomissements immédiats et diarrhées profuses
- le risque de persistance de l’allergie est plus élevée en cas d’allergie IgE médies
Quand faire un ECBU pour une cystite ?
- Persistance des signes cliniques après 3 jours
- Récidive précoce dans les 2 semaines
+ ECBU nécessaire une ou 2 semaine avant mise sous antibioprophylaxie ! ! !
= vérifier qu’on est bien stérile avant de débuter
Jamais d’ECBU de contrôle post cystite
= sauf bactériurie assymptomatique ou autre de la femme enceinte
Réflexe si adénopathie inguinale dans K du testicule ?
. Signifie que la paroie est atteinte ! ! !
= car le drainage du testicule n’est pas inguinal
Facteurs favorisants l’augmentation du taux de PSA ?
. infection (prostatite) . biopsies prostatiques . éjaculation . âge . race . TR
Signes cliniques d’un TURN syndrome ?
. Troubles visuels . Céphalées . Hypotention . Bradycardie . Douleur thoracique
Comment mettre en évidence du LCR devant un écoulement clair ?
- présence d’une tache humide auréolée d’une tache rosée sur coton
- recherche de glucose à la bandelette réactive dans l’écoulement
- dosage de la béta2-transferrine dans l’écoulement quand on a un doute
NB
= souvent pas de rhinorrhée en aigue car oedème à la base en aigue
Différence d’atteinte raiologique de la main entre PR et psoriasis ?
1- rhumatisme psoriasique
= donne des lésions longitudinales (un doigt)
2- PR
= qui donne une atteinte horizontale
Profil des auto anticorps dans la PR par rapport au Goujerot ?
. Gougerot et PR : (conf PD) 1 TIER : FAN - 2TIER FAN + = dont 1 TIER FAN+ et que SSA+ = et l'autre TIER FAN+ et SSA+ ET SSB
Collège : les anticorps anti SSA et SSB présent dans 5% des PR
Quand peut on voir un télécanthus ?
. Si rupture du ligament canthal à la partie interne de l’ouil
= LE FORT II et III
= atteinte localisée du canthus interne …
Réflexe pour opérer un LE FORT ?
Rarement en urgence
= en fait on attend que l’oedème diminue pour opérer
Causes d’otorragies ?
Traumatique Plaie CAE Plaie tympan Fracture rocher et déchirure tympanique Fracture du tympanal
Infectieuse
Otite phlycténulaire grippale
zona auriculaire avec hémorragies intravésicales
otite chronique avec polypes inflammatoires réactionnels
Tumeurs (rare)
Tumeurs bénignes du CAE
Tumeur du glomus carotidien
Cancer de l’oreille externe et moyenne
Donner 3 repères anatomiques de l’os tempanal ?
. Rocher en arrière
. Ecaille en haut
. Processus zygomatique en avant.
Mots clefs à rechercher pour affirmer qu’une cellulite est
- collectée
- d’origine dentaire
- Collectée
= “fluctuation” à la palpation - Origine dentaire
= “comblement du vestibule maxillaire” peut s’interprêter comme “absence de sillon” (ou signe du sillon négatif) et donc origine DENTAIRE de la cellulite
En effet si le sillon est présent
= origine glandulaire de la cellulite plus probable
Qu’est ce qui constitue une urgence dans un LE FORT ?
La réduction ostéosynthèse se fait en fait au final la plupart du temps en urgence différée (J3-J5), après diminution partielle de l’oedème.
MAIS
= La suture des plaies de face et la prise en charge des traumatismes dentaires se fait par contre en urgence
Quelles sont les lésions dentaires qui nécessitent une PEC en urgence ?
. fracture coronaire avec exposition pulpaire
(sans exposition pulpaire = pansement sans urgence)
(avec expo = pansement en urgence pour éviter la nécrose)
. luxation et subluxation
= réimplantation en cas de dent définitive + contention (dans l’idéal dans les 6 heures)
= pas de ré-implantation si dent de lait
. fracture alvéolodentaire
Signes de thrombophlébite de la veine faciale ?
L’association d’un oedème bipalpébral et d’un cordon induré canthal interne est évocateur d’une thrombophlébite de la veine faciale, qui peut compliquer les cellulites maxillaires d’origine dentaire.
Obligations suite à une morsure d’une personne par un chien ?
1- Surveillance sanitaure du chien
Une déclaration sanitaire est obligatoire avec un examen vétérinaire à J0-7 et 14. Le devenir du chien est discuter au cours de ces examens avec les propriétaires
2- Une déclaration en mairie (ou préfecture de Police à Paris)
= doit être faite par le propriétaire, ou toute personne ayant connaissance de la morsure.
3- Evaluation comportementale du chien pendant 15 jours
La vaccination anti-rabbique n’est réalisé que en fonction du comportement du chien, de la connaissance du chien ou si le chien est décédé (pas de rage endémique en France)
Age de la première dent définitive ?
1ière molaire
= à 6 ans
Risque lors d’un abord pré tragial ?
. Lésion du tronc du VII
. Lésion du conduit auditif externe
Mais pas de risque pour le canal excréteur de la parotide. car on est en amont +++ !
Hypersignal T1 ?
- Graisse
- Mélanine (métastase cérébrale de mélanome)
- Sang (s’il reste plus de 48 heures dans le cerveau car hyperT1-hyperT2 en aigue pour Aymeric)
+ HyperT1 et Hypo T2
- leucomalacie périventriculaire (NN)
- kyste de la poche de Rathke
- ostéochondrite primitive de hanche
Qu’arrive t’il au CST en cas de carrence martiale et en cas d’inflammation ?
CST = ( Fer sur Transférine ) x 25
1- Carrence
. il diminue car baisse de Fe et augmentation de Transferrine
2- Inflammation
. baisse de Fer et baisse de Transférine ..
= mais se dire que le fer “baisse plus” que la transférine donc au final le CST baisse.
Triade du craniopharyngiome ?
- Ophtalmo . BAV . Scotome (élargissement de la tache aveugle) . Hémianopsie bitemporale . diplopie binoculaire
- Endocrino
. retard statural
. retard pubertaire
. diabète insipide et autres insuffisances - Neuro
. HTIC
. déficit moteur
10% des TIC de l’enfant !
C’est une tumeur bénigne !
Paleur + cancer en pédiatrie : réflexe ?
1- Hémopathie
2- Envahissement médullaire d’un neuroblastome
Réflexe dose paracétamol pédiatrie ?
. Si moins de 10kg ou moins de 1 an
= 7,5 mg-kg-6h pour la voie IV +++
Et pas 15mg-kg-6h comme classiquement
Mais la voie orale c’est toujours 15mg-kg-6h ( p 851 ped)
CI du MEOPA
- HTIC
- Troubles de la conscience
- Oxygénodépendance
- Pneumothorax
- Traumatisme cranio-facial
Réflexe avant de proposer une ATB en IM dans un contexte d’urgence ?
. Regarder si pas en thrombopénie majeur !
piège conf Chalumeau
Quel est le fluide normal qu’il y a derrière une membrane tympanique ?
. L’air
A quoi sert le vaccin Haemophilus ?
- méningite
- épiglottite
- pneumonies
Mais aucune incidence sur les OMA !
= car dans les OMA ce sont des Haemophilus non capsulé, non typables
Pour qui est réservé le lait de mère de Lactarium ?
Pour les prématuré qui ont l’entérocolite
mais pas à donner si enfant avec APLV
= on donnera plutôt lait HA
Mot clef hyperfixation en H du sacrum ?
. Evocateur de fracture du sacrum
Qu’est ce qui peut fausser une scintigraphie osseuse ?
. Radiothérapie récente
. Perfusion de biphosphonate
CI à la ponction articulaire ?
. Aucune pour Pr Roux ! ! !
= on peut ponctionner à 4 dINR
Comment est une polyarthrite rhumatoïde à l’ECN ?
Nue +++
= rechercher le piège si on parle d’autre chose que de l’articulaire
Polyarthrite fébrile = ?
Endocardite
Cristaux
Bi arthrite de cheville ?
. Sarcoïdose ++++
ou Behçet
Réflexe
. Mme Michu se lève le matin
= métatarsalgie
. Mr Dupon se lève le matin
= talalgie
. Mme Michu se lève le matin
= métatarsalgie bilatérale symétrique
= polyarthrite rhumatoïde
. Mr Dupon se lève le matin
= talalgie du premier pas
= impression de marcher sur un clou ! ! !
= spondylarthrite ankylosante
Facteurs de mauvais pronostique de la PR ?
- Forme polyarticulaire d’emblée
- Haut degré initial d’inflammation biologique (VS, CRP)
- Titre élevé de facteur rhumatoïde
- Présence d’anticorps anti-CCP à un taux élevé
- Présence des allèles DR1*01, 04 (surtout homozygote)
+ érosive d’emblée
Les FR :
B – ils sont moins spécifiques que les anti CCP
C – ils sont principalement de type IgM
D – ils sont un critère de sévérité de la PR en cas d’augmentation importante
E – ils témoignent d’une activation lymphocytaire B
Plan de lecture d’une radio de bassin dans un cas de SpA ?
- Sacro-ilite
- Coxite (pronostique des SpA +++) = pincement
- Irrégularité de l’insertion des ischiojambier = enthésite
Meilleurs examen pour
- sacro-ilite ?
- enthésite rachis ?
- Sacroilite
= scanner - enthésite rachis
= IRM
Atteinte rhumato des orteilles dans les grandes lignes ?
1- Premier orteil = Goute
2- Erosier du 5ieme MTP = PR
3- Entre les 2 = dactylite de la SpA
Qu’est ce que l’orteille en saucisse ?
Où est ce qu’on le retrouve ?
. Arthrite de l’IPD + IPP + ténosynovite des fléchisseurs
= mot clef plutôt du rhumatisme psoriasique
Mais pas oublier que la dactylite est un signe cardinale de Spa aussi !
Mais pour Roux dans l’ordre
1- Réfléchir sur la grande famille des SpA
= puis on creuses sur rhumatisme psoriasique si plus d’orientation
Quand donner un AINS comme test thérapeuthique pour SpA ?
. “Le plus tard possible” dans la Journée pour Roux
= pour espérer avoir de l’AINS circulant le matin là où c’est sensé agir
Quelle sont les grandes doses à connaitre de corticoïde ?
dose minimale efficace +++
1mg/kg : vascularites, lupus, Crohn en poussée…
0,5mg-kg : Horton
0,1mg-kg en rhumatologie
Pour Roux en rhumato on préfère donner les corticoïdes le soir malgré l’adage “ça rend insomniaque” car le but est de les faire dormir en appaisaint la douleur inflammatoire de 2ième partie de nuit
Qu’est ce qu’un hygroma ?
. Epanchement d’une bourse synoviale
PEC d’une infection d’hygroma
= ponction
Tempo immobilisation arthrite septique ?
L’idée est
- immobilisation initiale à visée antalgique
- mobilisation dès que possible pour éviter raideur sequellaire et flessum
QUID de la radio à la phase initiale d’une arthrite septique ?
. Important à faire en bilatéral et comparatif
= car permet de savoir d’où on part si on est déjà de base sur une articulation détruite par la pathologie sous jacente pour évaluer de l’efficacité thérapeuthique sur l’arthrite septique
Suele manière pour une femme d’avoir une goutte ?
. Prise de diurétique et-ou Insuffisance rénale
= maladie typiquement de l’homme +++
2 causes de média calcolse ?
. Diabète
. Dialysé rénal
Signes radiographiques évocateurs de Goutte ?
A – lésions prédominant aux premières articulations métatarso phalangiennes
B – lésions articulaires combinant des érosions et des constructions
D – hypertrophie des parties molles correspondant aux tophus
Complications du Horton ?
A – une nécrose de la langue
B – une cécité brusque définitive
D – une claudication à la marche
E – une amaurose transitoire
C – une hémorragie cérébrale NON ! ! !
= Horton est une cause d’ischémie et pas d’hémorragie
Que peut et ne peut pas donner une hypoglycémie ?
Peut TOUT donner notamment
- une paralysie faciale
- un déficit moteur transitoire
- une lipothymie
- malaise sans véritable perte de connaissance
- une convulsion focale (cf endocrino)
- une diplopie
- une confusion
MAIS JAMAIS JAMAIS DE SYNCOPE = qui a des étiologie cardio propre 1- Cardiaque (Pb conductif ou mécanique) 2- Périphérique (hypoPA ortho ou déshydra) 3- Mixte = vagale ou réflexe
Ainsi la crise d’épilepsie ne doit pas être mit dans le tirroire syncope mais dans le ∆d devant une perte de connaissance (qui est plus prolongée)
Mollet de coq = ?
Amyotrophie = mollet de coq dans le charcot marie tooth
Différent de l’hypertrophie des mollets dans la myopahtie de Duchenne
Réfelxe imagerie devant un syndrome médullaire ?
- IRM medullaire en première intention +++ !
= ne pas cocher Imageire cérébrale
On ne fera l’imgerie cérébrale qu’en cas de normalité de l’IRM médullaire.
Devant une
- hémiplégie = imagerie cérébrale
- tetraplégie et paraplégie centrale = imagerie medulaire en première intention
Quels sont les troubles cognitifs que l’on retrouve dans la SLA?
. Troubles fronto-temporaux
= déshinibition
= trouble de l’humeur
+ troubles du comportement
Mais PAS de troubles mnésique pour l’ECN ++
Définir un “syndrome rachidien”.
1- Le dos est il raide ?
2- Douleur reproduite par la mobilisation du Rachis
En effet sinon penser aux diagnostiques différentiels de type dissection aortique et compagnie !
- Ulcère gastrique
- anévrisme de l’aorte
- tumeurs
- adénopathies prévertébrales
- fibrose rétropéritonéale
Piège de la fracture vertébrale du Myélome ?
. Pour Roux ça ressemble énormément aux fracture vertébrales ostéoporotiques
Différence entre raideur globale et sélective du rachis?
. Globale
= douleur empêche les mouvements dans tout les plans de l’articulatio
. Sélective
= que sur une amplitude
= exemple : raideur sélective de l’extention en cas de hernie discale (mais pas d’anomalie de la flexion)
Les 3 questions devant une rachialgie ?
1- Est ce que c’est bien originaire du rachis ?
= syndrome rachidien ?
2- On a éliminé infectieux - inflammatoire - tumoral
3- Y a t’il eu un évênement aigue ?
Différence entre arthrose et arthrite sur une radio ?
. Pincement localisé dans l’arthrose
= ex : contraintes mécaniques prédominant en externe sur la ligne fémoropatellaire
. Pincement diffus de l’interligne en cas d’arthirte
= pas de raison qu’une partie soit épargnée.
Causes d’ostéonécrose ?
. AVANT TOUT
Corticoïdes
Lupus
VIH (et ses traitements).
Alcool/Hyperlipidémie ++ (diabète) Drépanocytose Traumatisme Barotraumatisme Maladie de surcharge Grossesse Idiopathique
+ SMP, hypercoagulabilité, radiothérapie
Caractère brutal +++ (humérus ou fémur)
PEC
= décharge immédiate
Radio d’une ostéonécrose ?
IRM ?
normales au début ostéocondensation perte sphéricité/forme image en coquille d’œuf sans pincement ni ostéophyte arthrose ensuite
IRM
nécrose (Hypo T1) avec halo oedémateux (Hypo T1, Hyper T2
Indicartion du dosage de la vitamine D reconnues par la HAS ?
La HAS recommande de réserver le dosage sanguin de vitamine D au :
1- diagnostic de rachitisme et d’ostéomalacie,
2- aux mentions des AMM** des médicaments de l’ostéoporose
+ et à certaines situations particulières :
3- personnes âgées faisant des chutes répétées,
4- suivi ambulatoire de l’adulte transplanté rénal au-delà de 3 mois après transplantation,
5- traitement chirurgical de l’obésité chez l’adulte.
Noter que : - Supplémentation en vitamine D - Plus de 65 ans = 800 à 1000 UI-j ou = 100 000 UI tous les 2 à 3 mois
= Recommandé pour toutes les personnes agées sans dosage préalable
Nutrition p 147
CAT pour retirer une immobilisation cervicale rigide ?
. Il faut attendre les résultats du body TDM pour savoir s”il est possible de retirer la minerve + mobilisation monobloc
Devant une discordance radio-clinique, c’est à dire un patient présentant un déficit neurologique mais avec une absence de fracture ou de luxation au scanner,
= une IRM rachis entier est nécessaire afin d’analyser le névraxe.
Si on ne retrouve pas de fracture ni de luxation cervicale, on a deux possibilités :
- Si le patient a des cervicalgies, on effectue un relais par un collier mousse. On réalisera des clichés dynamiques en flexion et extension du rachis cervical à J10-J15 afin d’éliminer une entorse grave.
- Si le patient n’a pas de cervicalgie, aucune immobilisation n’est nécessaire
Conf Khalifa
= si pas de fracture à la radio on peut switcher pour une minerve mousse
Quand parler de fracture comminutive ?
. Au moins 3 fragments
Comment décrire un déplacement de fracture ?
- dans le plan frontal : valgus (vers l’extérieur) ou varus (vers l’intérieur)
- dans le plan transversal : en rotation interne ou en rotation externe
- dans le plan sagittal : flessum (vers l’arrière) ou recurvatum (vers l’avant)
Quand évoquer un syndrome d’embolie graisseuse?
Le risque d’embolie graisseuse n’est présent que pour les fractures diaphysaires fémorales non traitées rapidement.
Ne pas l’évoquer sur une fracture de jambe.
Dichotomie clinique entre fracture vertébrale bénigne et maligne ?
• Fracture vertébrale :
– Douleur aiguë s’aggravant lors de toute mobilisation survenue à
l’occasion d’une chute (ou d’un effort de soulèvement)
– Perte de taille (3 cm par rapport à la précédente consultation)
• FV maligne
– Topographie ubiquitaire + Douleurs nocturnes
– Antécédent de cancer; AEG; signes de compression neurologique.
• FV « bénigne » ostéoporotique :
– Topographie dorso-lombaire + Douleurs mécaniques – Pas de signes de compression neurologique.
– Facteurs de risque de masse osseuse basse
Pas cocher “on évoque bénin et malin” dans un QCM ! !
= il faut esssayer de trancher sur l’anamnèse
Le Piège absolue avant de cocher compression medullaire ?
. Pas de compression médullaire en dessous de L2 ! ! !
= car fin de la moelle
NB : on peut cocher qu’une épidurite entraine une compression médullaire par contre
Signes radiologiques d’ostéomalacie ?
- vertèbre biconcave, « de poisson »
- stries de Looser-Milkman
- hypertransparence osseuse floue, délavée
Les Strie de Looser-Milkman
- sont des fractures incomplètes
- doivent être recherchées sur les côtes, les fémurs, le bassin
- sont perpendiculaires au grand axe de l’os
- avec hyperfixation en scintigraphie osseuse
Pas confondre avec
1- La vertèbre en cadre (plus ou moins ivoire) visible dans la maladie de Paget osseuse
= condensation périphérique du corps vertébral trad
uisant une hypertrophie de la corticale et justifiant
l’appellation “en cadre
2- La mise au carré d’une vertèbre
= signe de SpA
Signes vertébraux de la SpA ?
1- Apparition d’encoches osseuses à l’angle de la vertèbre suivies de phénomènes de réparation osseuse, résultant en la perte de l’aspect concave normal du pourtour antérieur du corps vertébral et en l’apparition d’un coin plus carré:
= c’est ce que l’on appelle l’équarissement ou la «mise au carré» des vertèbres.
2- L’aspect plus dense, plus brillant du coin de la vertèbre s’appelle le «signe de Romanus».
± Cette atteinte du coin de la vertèbre et/ou de la région voisine du disque peut être suivie d’une ossification des ligaments qui relient deux vertèbres entre elles. Cette ossificatio@n du ligament s’appelle le «syndesmophyte ».
Qu’est ce qui permet le diagnostique de certitude d’une ostéo malacie ?
Biopsie osseuse avec double marquage à la tétracycline
CI des biphosphonates ?
. Hypocalcémie
. Insuffisance rénale
Comment raisonner devant tempo entre examen dentaire et biphosphonates ?
. En gros
1- Situation classique avec état buco dentaire classique
. on peut commencer le ttt direct mais faire le bilan bucco dentaire dans la foulée
= en gros pas retarder le ttt si risque fracturaire majeur
2- Si état bucco dentaire pourri
= on attend dans ce cas
Qu’est ce que le signe du salut coxal ?
. Impossibilité à décoller le pied de la table d’examen.
= en faveur d’une coxarthrose
Prédominance initiale des limitation articulaire d’une coxarthrose ?
. Rotation interne et extention
Signes radiologiques d’arthrose ?
POGO
Pincement LOCALISE de l’interligne articulaire
Ostéophytose céphalique et cotyloïdienne
macroGEode d’hyperpression du cotyle
Ostéocondensation sous-chondrale
comment juger de la stabilité d’une épiphysiolyse fémorale supérieure ?
. Echographie
= épanchement : instabilité
Que peut on évoquer devant une hémarthrose ?
1- Trauma 2- Hémophilie ou ttt anticoagulant 3- Atteinte rhumato sévère = arthrose avancée = chondrocalcinose avancée
Quel est le traitement de l’hyperplasie parathyroïdienne ?
. Parathyroïdectomie des 7 huitièmes
Signes radiologiques d’une rupture de la coiffe ?
A. une arthrose acromio-humérale
B. une ascension de la tête humérale en abduction contre résistance
D. une omarthrose excentrée
E. une rupture du cintre scapulo-huméra
AINS et grossesse ?
- Tous les AINS sont contre-indiqués dès le début du 6ème mois de grossesse (24 semaines d’aménorrhée)
- Les coxibs (célécoxib, étoricoxib, parécoxib) sont contre-indiqués pendant TOUTE la grossesse.
Quel est l’AINS à retenir en cas de FDR cardiovasculaire ?
naproxène
QUID AINS et lithium ?
- Les AINS augmentent la lithiémie avec risque de surdosage.
- L’association des AINS aux sels de lithium est déconseillée. Si la prise ne peut être évitée: surveillance de la lithiémie et adaptation posologique
Faut il l’accord de son épouse pour se faire vasectomiser ?
Non !
Comment s’appel une circonsition ?
posthectomie
Tempo pour la prothèse testiculaire sur torsion testiculaire ?
. Jamais dans le même temps opératoire !
Que faut il évoquer devant une orchite isolée ?
. ORchite ourlienne
. Purpura rhumatoïde
Pourquoi toujours palper les bourses devant une douleur abdo en ped ?
1- Si signe digestif
= s’assurer d el’absence de hernie étranglée
2- Si douleur abdo
= diag difficile de la torsion d’un testicule sur cryptorchidie
PEC d’un paraphymosis ?
1- Tentative de réduciton manuelle
2- Posthectomie en urgence
A quoi ça sert de transilluminer un testicule ?
. ∆d entre
- hydrocèle = transilluminable
- hernie = opaque
Causes d’éjaculation rétrograde ?
TOUJOURS
- anatomique
ou
- iatrogénique
“toujours” coché en uro
Différence entre transsexualisme et travestie ?
. transexualisem
= touble de l’identité sexuelle
. travestisme fétichisme
= paraphilie
Effet du traitement substitutif d’un DALA sur les testicules ?
- Le traitement par testostérone tend à réduire le nombre de spermatozoïdes et la taille testiculaire en raison de la baisse des gonadotrophines
CI de la substitution du DALA ?
CI absolues
- K prostate
- K sein
- ATCD de délinquance sexuelle
CI RELATIVES
- polyglobulire (Ht>55%)
- Risque de MVTE
- Risque de RAU sur adénome prostatique
- SAOS
ATTENTION : l’age n’est jamais une CI
Que contient un bilan urodynamique ?
. Débimétrie
. Profilométrie urétrale
. Cystomanométrie
. Electromyographie
Technique pour la recherche d’une hyperactivité détrusorienne chez le patient neurologique ?
Test à l’eau glacée
Causes de myélémie
1- Transitoire
- Correction d’une insuffisance médulaire (par exemple au cours d’une correction vitaminique
- Infection aigue
- GCSF
2- Persistante
- SMP
- SMD
- Méta médullaire d’un cancer
- Myélofibrose
ATTENTION : pas confondre myélémie et blastes ! ! !
= pour nous pas de blastes circulants dans des situations bénigne !
Tempo TRALI ?
Dans les 6 heures post transfusion.
Comment affirmer qu’une axe d’ECG est à 0° ?
. Isoélectrique en AvF
Quelle chirurgie valvulaire en cas d’IM sur endocardite ?
. Délabrement tel que la plastie est rarement possible !
= donc prothèse ++
Qu’est ce qu’une funiculite ?
Funiculite est un terme médical ancien et polysémique qui peut à la fois désigner :
- L’inflammation du cordon spermatique
- L’inflammation du cordon ombilical.
- Inflammation d’une racine nerveuse (funicule) dans son trajet intrarachidien (funiculite vertébrale)
Signe en faveur d’une orchi épididymique !
Prehn et Chevassu dans une orchi épididymite ?
. Prehn POSITIF = Soulagement de la douleur lors du soulèvement du testicule
. Chevassu NEGATFI = plapation du sillon epididymo-testiculaire = disparition du sillon (sinon redouter un cancer)
Greffe rénale
= quand réactualiser le bilan pré-greffe du receveur ?
RETENIR
. bilan général = tous les ans
. recherche d’anticorps anti HLA = tous les 3M
Ce bilan devra être réactualisé une fois par an pendant toute la durée d’attente
Dont :
- INF : hépatites B et C, VIH, HHV8, HTLV, EBV, CMV, HSV, VZV. On vérifie aussi les sérologies contre la toxoplasmose et la syphilis ;
- FCV annuelle !
- IMMUNO
. détermination du groupe sanguin et du typage HLA A B DR DQ, recherche de circonstances favorisant l’immunisation anti-HLA (greffes antérieures, transfusions, grossesses) - recherche et identification d’anticorps anti-HLA en classes I et II, par technique sensible (ELISA, Luminex®, etc.) et une fois en lymphocytotoxicité.
= Ce dernier examen doit être réalisé tous les 3 MOIS en particulier chez les patients hyperimmunisés afin que ceux-ci puissent bénéficier de priorités à l’échelon national dans l’attribution des greffon
Qui peut donner un rein de son vivant ?
- depuis 2011 : toute personne pouvant apporter la preuve d’un lien affectif étroit et stable depuis au moins deux ans avec le receveur.
+ autorisation du don croisé
+ Le candidat au don doit être majeur (sans limite d’âge) et ne pas faire l’objet de mesure de protection légale
QUID du suivi d’un greffé rénal ?
. Bilan global à réaliser tous les ans
Sexe ratio de la RAU ?
. Plutôt les homme !
alors que IU plutôt les femmes
Peut on parler de MGUS si anti MAG ?
- non les anti MAG ne font pas passer une MGUS au stade myélome
. le stade myélome c’est ce qu’on disait
= ig à plus de 30g/L
= la BJ à plus de 500
= Et les 10% de plasmocytes of course.
D’ailleurs l’apparition d’anti MAG chez une MGUS Ca nous fait plutôt sécrétion d’IgM (lignée lymphoïde) Et notre fameaux Waldenstrom
QUID de la poule et l’oeuf dans le SOPK par rapport à la prise de poids ?
. Le SOPK est favorisé par la prise de poids (via l’insulinorésistance) mais n’est pas une cause de prise de poids.
Bilan initiale si découverte d’un syndrome de Turner ?
1- Echo abdo
= anomalie rénale ?
= créatininémie si anomalie
2- Echo Cardique
3- Dépistage maladie coeliaque
= IgA anti transglutaminase ++++ SYSTEMATIQUE
(fibro si orientation avec les anticorps)
QUID du THS d’une IOP de Turner de 16 ans ?
. Attention si mal fait car risque de conséquences sur la taille final car peut précipiter la soudure des cartilages de conjugaison.
Pharmacodynamie du spironolactone ?
. Inhibiteur des récepteur de
- aldostérone
- androgène ! (d’où effet de gynécomastie. Mais PAS d’hyperprolactinémie)
QUID de la glycosurie pendant la grossesse ?
. Seuil de réabsorption du glucose diminué donc d’interprétation difficile
Risque d’hypo néonatale si mère sous insuline ?
NON !
Le glucose passe le placenta mais pas l’insuline ! !
Donc risque d’hypoglycémie si la mère est hyperglycémique et que le foetus lutte conttre cette hyperglycémie avec son insuline endogène !
Ainsi
- si diabète déséquilibré
= risque d’hypo néonatale
- si équilibré sous insuline
= pas de passage de l’insuline via le placenta
= pas d’hyperinsulinisme endogène du bébé
= pas de risque d’hypo à la naissance.
Quel hypolipémiants sont utilisables penant la grossesse ?
. Fibrate et statine sont contre indiqués
En cas de rétinopathie diabétique avant une grossesse comment s’organise le suivi ?
. FO tous les 3M
Voir mensuel si FDR de progression de RD :
. RD pré-existante
. HTA
. néphropathie
. longue durée de diabète
. baisse de l’HbA1C au T1 et ce quel que soit l’HbA1c à la conception
Attention une RD pré-proliférante ou une RD proliférante est une CI temporaire à la grossesse !
+ le dépistage de la RD est un élément essentiel pour autoriser une grossesse
+ pas de dépistage-FO nécessaire si juste diabète gestationnel.
Réflexe troisier
- cancer digestif
- rénal
- testiculaire
- pelvien
- des lymphomes abdominaux
En fait tous les cancer sous diaphragmatiques
+ oesophage
+ apex pulmonaire gauche
+ sein gauche
= pour conf PD
Causes érythrose palmaire
- Erythrose palmaire.
. Insuffisance hépatocellulaire
. IC sévère
. Grossesse
Sub aigue
. Erythème de Janeway = endocardite
. Parvo B19
Signe de la silhouette ?
. Se fond avec le bord du coeur
= lobe moyen
. Se fond avec le diaphragme
= lobe inférieur
Comment voir la grande sissure ?
. Pas de face !
De face à droite on ne peut voir que la petite sissure.
Différencier entre aérobillie et aéroportie
. Aéroportie +++
= si on objective dans le reste du TDM une pneumatose pariétale digestive.
= si l’air va jusqu’à la capsule +++ (car aérobillie ça s’arrête avant)
Où chercher le ligament triangulaire du carpe ?
. Sous l’ulna.
Comment affirmer une déminéralisation sur un TDM ?
. Regarder la corticale des os spongieux
= vertèbres.
Comment vérifier qu’on est au niveau des lobes temporaux ?
. Si on voit l’insula ce sont les lobes temporaux
Différentier rougeole et varicelle ?
. Varicelle
= seule éruption fébrile qui touche le cuir chevelu
= lésions d’age différents ++
Alors que 1 seule éruption dans la rougeole.
Mots clef dyskinésie cilliaire primitive ?
- atteinte bronchique et ORL (otites et polypes !)
- le plus souvent dans un contexte de consanguinité parentale
Prédominance des lésions pulmonaires de mucoviscidose ?
. Atteint plutôt les lobes supérieurs
Quels sont les FDR de dégénérescence d’une bioprothèse ?
- La grossesse
- L’insuffisance rénale chronique
- La position mitrale de la bioprothèse
- l’age jeune
Si le LDL-c d’un patient en post SCA immédiat est à 0,6 g-L, la prescription d’une statine est inutile ?
FAUX = prescription systématique en post SCA, car effet anti-inflammatoire et stabilisant les plaques d’athérome
Quel anti-dyslipidémique ajouté en cas d’innefficacité des statines ?
ézétimibe !
= inhibe l’absorption intestinale de cholestérol
= diminue le LDL-c de 20% en moyenne
Colestyramine est aussi possible (QUESTRAN)
= mais effet hypertriglycéridémiant par ailleurs
= aussi donné dans le ttt symptomatique d’un prurit cholestatique
Comment réfléchir devant un obstacle bronchique ?
. Incomplet
= piegeage
= distention (effet soupape)
. Complet
= obstruction donc atélectasie
Si moins de 6 mois penser aux tumeurs +++ !
Donner les infections
- superficielles
- invasives
à streptocoque du groupe A
. Superficiel
- scarlatine ;
- impétigo ;
- érysipèle.
. Invasif
- fasciite nécrosante (dermo-hypodermite nécrosante
- bactériémie ; (endocardite :D)
- choc toxique streptococcique ;
NB : notion de Solen sur ATB prophylaxie en cas d’infection invasive à SGA
Quand est ce qu’un lymphome nécrose ?
. Plutôt le Hodgkin
= donc à évoquer chez l’ado
Sinon si en cours de ttt !
Causes d’ensellure nasale ?
. Wegener
. Polychondrite atrophiante
. Déficit en GH !
Pourquoi a t’on un goitre en cas de carrence en iode ?
. Car la sensibilité à l’actoion trophique de la TSH est boostée
Comment suivre un Basedow ?
. Sur la TSH
= mais les TRAK ne servent à rien dans le suivi
= leurs persistance est un FDR de rechute par contre
Principal diagnostic à éliminer en cas de choc hémodynamique chez patient avec un faux anévrisme.
. Tamponade ++ !
Principales CI à l’implantation d’une assistance mono-ventriculaire gauche
- IA sévère
- Prothèse aortique mécanique
- FOP
Donner 3 examens indispensable en bilan pré-greffe cardiaque ?
- Kt droit indispensable pour calculer PAP et évaluer le débit cardiaque.
- TDM TAP + cérébrale pour éliminer néoplasie et infection.
- Typage et Ac anti HLA indispensables pour le choix du greffon.
Localisations accrales ?
- tête
- les coudes
- les mains
- les genoux
- et les pieds.
Mots clefs engelures ?
- Prurigineux
- Acral
- Maculopapule violacée
- PAS de purpura associé (sinon penser à des maladies systémiques)
Différence entre anorexie
- restrictive
- hyperphagique
1- Restricitve = perte de poids au cours des 3 derniers mois grâce à . régime . Jeûne . exercice physique excessif
2- Hyperphagique-boulimique = perte de poids au cours des 3 derniers mois grâce à . vomissement provoqués . comportement purgatif \+ présence de crises d'hyperphagie
CI absolues et relatives à la rachi anesthésies
- Les contre-indications absolues sont :
- l’hypovolémie non corrigée, (comme PL !)
- les troubles de la coagulation,
- le sepsis au point de ponction,
- le refus du patient. - Les contre-indications relatives
sont :
-un déficit neurologique, un terrain migraineux et les maladies médullaires,
- un syndrome fébrile,
- les sujets jeunes car les céphalées post-ponction sont plus fréquentes si l’on ne dispose pas d’aiguilles fines (25G) à biseau de type pointe crayon ou à orifice
latéral
(À défaut d’aiguilles fines, on préconise un décubitus dorsal strict de 24 heures en postopératoire)
+ les malformations rachidiennes, les antécédents de sciatique ou de lombalgie.
= donc pas coché au CCB IDF
Que suivre dans le suivi d’un MM?
- EPS et EPU sont des éléments très imporants du suivi thérapeuthique. Il est en revanceh Inutile de multiplier les immunofixations. L’isotype de la protéine ne se modifiant pas au cours de l’évolution
Caractéristiques des 2 tumeurs les plus fréquentes tu rein en imagerie ?
Angiomyolipome
= tumeur bénigne la plus fréquente
= hyper-échogène en écho
= hypodensité au TDM (qui se réhausse mais aide pas à distinguer)
CCR
= tumeur maligne la plus fréquente
= echogénicité variable
= densité tissulaire + réhaussement après injection
Oncocytome
= réhaussement périphérique + cicatrice centrale
Mots clef angiomyolipome ?
- sclérose tubéreuse de Bourneville
= si bilatéral
= se retiens avec la lymphangioleiomyomatose pulmonaire qui donne des kystes pulmonaires
Effet de la MRC sur la PK-PD des médicaments
1- pharmacocinétique = modifie la t1/2 par modification de la clairance
2- absorption : par modification du pH gastrique (alcalinisation ….)
3- volume de distribution : si oedème, ascite ou déshydratation ou fonte muscu
4- modification de la liason : par baisse de l’albu
5- modification de la transformation (texto collège ..) car baisse de 50% de l’expression des CYP 450 chez les MRC … atteinte aussi de la glucoroconjugaison
Réflex en prénatal devant une atrésie ?
- Atrésie duodénale = T21
- Atrésie du grèle = muco
- Atrésie des voies biliaires = étiologie inconue
Réflexe hydramnios ?
. Diabète maternel
. Atrésie de l’oesophage
QUID de la réalisation d’un TDM lors d’un syndrome aortique aigue ?
. Meilleurs sensibilité que l’écho
. Doit être fait avec une synchro ECG (CCB IDF..)
. Temps non injecté et tardif car le faux chenal peut mettre du temps à se réhausser.
Que signe un croisant hyperdense aortique au TDM
. Croissant hypersense au temps non injecté.
. Epaississement paritéal
. Absence de porte d’entrée et de flap
En fait le croissant hyperdense fait référence à l’hématime intra mural et pas à une dissection aortique
Pas oublier que le syndrome aortique aigue recoupe 3 diagnostiques :
- DA
- Hématome intramural
- Ulcère athéroscléreux pénétrant
Piège iono urinaire d’un hyperaldostéronisme primainre?
. Au bout d’un moment il y a un échappement sodée donc pas impossible d’avoir un rapport NA sur K à plus de 1 malgré l’hyper aldo.
Quelles sont les 2 situations possibles devant un BBG et DT angineuse ?
1- Soit le bloc de branche gauche est pré-existant à l’infarctus et masque un éventuel sus-décalage du segment ST.
2- Soit le bloc de branche gauche est secondaire à l’ischémie de la branche gauche lors de l’occlusion de l’interventriculaire antérieure.
= Le patient doit bénéficier d’une coronarographie en urgence. Aucun examen ne doit retarder la coronarographie.
Signes de poussée lupique ?
- Lymphopénie
- Ac anti DNA natifs élevés
- Consommation du complément
CRP élevée dans lupus
- Sérite
- Infection
- THROMBOSE !
Réflexe FR positif ?
. Inflammatoire
= LED, PR, Goujerot
. Infectieux
= VHC, infection chronique
. Hémopathie
Causes d’hypocomplémentémies
- LED
- Post infectieux (strepto, endocardite, HCV-cryo)
- Vascularite,
= embols de cholesterol
= vasculite urticarienne - Congénital
Bicytopénie dans le lupus ?
1- PERIPHERIQUE
- MAT
- Evans (AHAI + PTAI)
- Hypersplénisme
2- CENTRAL A- MOELLE RICHE - Carrence B9 ou B12 - SAM B- MOELLE PAUVRE - aplasie
Richesse des thrombi dans
- SHU
- PTT
- SHU
= riche en fibrine - PTT
= riche en vWF
LE piège si indication à mise sous biphosphonate ?
. Il FAUT absolument une contraception en cas de femme jeune non ménopausée ++
= maintenue un certains temps car risque majeur.
Premier réflexe splénomégalie ?
1- HTP
2- Hémopathie
3- Infection
Splénomégalie
Si on ne doit chercher qu’une seule info au frottis sanguin c’est ?
. BLASTES ????
Pancytopénie fébrile + SMG?
- Hémopathie= leucémie ???
- BK
- Leishmaniose = kala azar
- VIH
Dissociation urée créat
- Hypovolémie par déséquilibre entrée-sortie
- Hémorragie digestive
- Sepsis à bah bruit (hypercatabolisme, bolus de corticoïdes)
- Alimentation hyperprotidique
Les 3 diagnostiques à éliminer devant douleur pelvienne ?
- GEU
- IGH
- Torsion d’annexe
Où est lza limite entre les ggt pelvien et lombo aortiques ?
. Pelviens
= avant la bifurcation iliaque interne
. LA
= après cette bifurcation
Quels sont les kystes ovariens qui se tordent moins ?
. Endométriose car s’acollent
Quels sont les différents prolapsus possibles ?
Prolapsus génital
- saillie d’un organe par une des parois du vagin (colpocèle)
Cystocèle (colpocèle antérieure)
- hernie de la vessie dans la paroi vaginale antérieure
Hystéroptose
- chute de l’utérus dans le fond vaginal
Rectocèle (colpocèle postérieure)
- hernie du rectum dans la paroi vaginale postérieure
Elytrocèle
- prolapsus du cul-de-sac de Douglas
Pré opératoire
- BUD
- IRM dynamique
- echographie + biopsie : pour être sûr qu’on va pas morceler un cancer de l’utérus
Facteur favorisant de nécrobiose asseptique d’un fibrome ?
. Grossesse !
= car moins bonne vascularisation du fibrome au décours
Aspect de plastie mitrale à la radiographie du thorax ?
. On voit l’anneau mitral !
= implanté pour toute plastie mitrale
Différence entre anévrisme et faux anévrisme ?
Faux anévrisme VG
= trou
= rupture myocardiaque contenue dans le péricarde
Anévrisme du VG
= dilatation (perte du parallélisme des parois).
C’est pareil au niveau vasculaire
Comment décrire la période d’un BAV II ?
. Bav 3 pour 2
- 3 ondes P
- 2 QRS
Devant un BAV 2:1 quels sont les signe sà rechercher en faveur d’un mobitz 1 ou 2 ?
En faveur d’un Mobitz I (bloc intranodal)
- l’existence d’un P-R allongé, associé à des QRS fins
- le passage sur un tracé long (spontanément ou après atropine) d’une conduction 2:1 à une conduction 3:2 ou 4:3 avec un P-R CROISSANT
EEC = augmentation interval AH
En faveur d’un Mobitz II (bloc infranodal):
- le P-R initial est plutôt normal et fixe et les QRS plutôt larges.
- De plus, le type II alterne souvent sur un tracé long avec une conduction 3:1 ou 3:2 avec un P-R CONSTANT
EEC = augmentation interval H-V
3 cas de DT1 où l’insulinothérapie n’est pas obligaoite ?
- préDT1
- Phase de rémission d’un DT1
= “lune de mielle” - DT1 lent (LADA) à la phase initiale
Triade classique du DT1 ?
1- Maigreure (ou amaigrissement)
2- Cétose
3- Age à moins de 35 ans
Aliments riches en cholestéroles
On les retrouve principalement dans : le beurre ; la crème fraîche ; le saindoux ; les fromage ; les charcuteries grasses ; les viandes grasses ; les pâtisseries certains plats cuisinés du commerce.
Par ailleurs, il existe des aliments qui ne sont pas “gras” mais riches en cholestérol : les oeufs (surtout le jaune), les abats, les huîtres…
Réflexe fièvre et femme enceinte ?
. Chorioamniotite
. Listériose
. PNA
Sous cortical même en l’absence d’orientation pour une de ces causes .. (CCB PD)
Clinique différente entre hypercholestérolémie et hypertriglycéridémie ?
D’ailleurs attention la clinique diffère entre Cholestérol et Triglycéride :
Hypercholestérolémie :
= Arc cornéen (ou gérotoxon) : non significatif > 50ans
= Xanthélasma (dépots jaune des paupières)
= Xanthomes tendineux : Tendons extenseur de la mains et Tendons Achille
= Xanthomes plan cutané (Fesses et Mains)
= Xanthomes tubéreux (Coudes +++)
HyperTG :
= Hépatomégalie STEATOSIQUE
= Splénomégalie
= Xanthome cutané éruptif (fesses abdomen (épargne la face +++)
=> Lipémie rétinienne (lactescence des vaisseaux rétiniens)
=
Bilan fièvre et femme enceinte
- Hémoc
- NFS, CRP, ECBU et PV
- Echo col = si MAP
- Echo rénale
Antiobiothérapie femme enceinte en dehors d’une orientation spécifique ?
. Amoxicilline 3g-j
QUID du controle post IU femme enceinte ?
- Toute colonisation urinaire ou IU gravidique nécessite un CONTRÔLE de l’ECBU à J8-J10 aptès arrêt de l’ATB + surveillance mensuelle de l’ECBU jusqu’à accouchement
Quelles sont les 2 types de ligatures qu’on peut faire au cours d’une HPP ?
1- Les “ligatures vasculaires”
= triples ligatures utérines, rond et utéro-ovariens)
2- La simple ligature des hypogastriques
(sont réalisées au décours d’une césarienne si hémorragie importante.)
Qu’est ce qu’il faut pas oublier dans le ttt pré-anti TNF ?
EPP !
Réflexe pour savoir si dépistage drépano ?
Voir si notion de caucasien dans énoncé
Comment se manifeste un épuisement respiratoire si bronchiolite ?
Apnée
Réflexe MAP fébrile ?
MAP fébrile = traquer la chorioamniotite car va modifier la prise en charge
CI à la tocolyse !
Triade thrombose veineuse centrale
- TRIADE :
. céphalée
. crise
. déficit focal (± à bascule : rare mais évocateur)
Ttt du canal carpien
Collège neuro p 75 . TTT - souvent spontanemment résolutif - dans un premier temps infiltration de corticoïdes - chirurgie si echec
Collège Rhumato p 39
- Le TTT étiologique est de mise chaque fois que possible (donc ici infiltration = ttt étio?)
- TTT médical si forme sensitive pure : atèle de repos nocturne ET injection de corticoïde
- TTT chirurgical en cas d’echec (section du ligament anulaire antérieure)
Qu’est ce que l’analyse du sédiment urinaire ?
Le sédiment urinaire
= c’est à dire globules blancs et rouges qui sédimentent lors de la centrifugation
En gros c’est un ECBU mais on regarde pas les germes.
Quelles sont les cuases mécaniques cardiaques de syncope ?
Causes cardiaques mécaniques RA CMH EP massive Tamponade Rare : thrombose de valve mécanique, myxome oreillette, HTAP sévère
Red Flag Parkinson ?
AMS
=> Dysautonomie *
=> Sd cérébelleux
=> Sd pyramidal
DCB
=> Apraxie aphasie
=> Myoclonie
PSP (symétrique)
=> Atteinte axiale / chute *
=> Atteinte pseudo bulbaire (dysarthrie / dysphagie)
=> Parinaud
DCL
=> Déclin cognitif *
=> Hallucination *
=> Sensibilité neuroleptique / fluctuation
*possible stade tardif Alzheimer
Réflexe Lasègue et Leri ?
Attention moi je me fais avoir souvent
Lasègue = Sciatique
Leri = Cruralgie
Réflexe si drépanocytes au frottis ?
Seuls les syndromes drépanocytaires majeurs peuvent s’accompagner de drépanocytes.
Réflexe si microcytose dans un contexte de drépanocytose ?
La microcytose peut être le fait d’une
- drépanocytose SC,
- S-β-thalassémie
- ou SS associée à une alpha-thalassémie.
Que faut il évoquer devant un souffle tubaire ?
. Condensation +++
= mais n’évoque pas un épanchement pleural
Le souffle tubaire c’est alvéolaire !
Réflexe si attitude du MI en rotation externe ?
. Fracture du col déplacé que III ou IV
. Fracture per trochantérienne déplacée
Qu’est ce qu’un infarctus de Laennec ?
Infarctus de Laennec : a phase d’état de l’EP : l’infarctus de Laennec se constituant en 24 à 36h. Douleur et dyspnée ont disparu, mais sont remplacés par des hémoptysie fractionnées et prolongées.
Peut on opérer une torsion testiculaire sans accord parental ?
Oui
AUCUN élément clinique ou paraclinique ne peut remettre en question cette suspicion diagnostique. Il n’existe donc aucune indication d’explorations complémentaires et notamment pas d’échographie.
L’exploration chirurgicale en urgence est indispensable à visée diagnostique et thérapeutique.
Au delà de 6h, des lésions d’ischémie irréversibles peuvent apparaitre. Une récupération est toutefois possible jusqu’à 12h d’évolution. Ne pas oublier de prévenir le patient (et les parents) du risque d’orchidectomie en cas de nécrose testiculaire.
Ne pas effectuer une exploration chirurgicale chez ce patient est une faute grave.
Tempo entre prélèvement et ATB dans la méningite ?
A- Les cas où on débute l’antibiothérapie avant l’examen direct du LCR :
1- Avant tout prélèvement si PH en pré-hospitalié (#SAMU # médecin de campagne)
2- Après hémoculture et avant PL (en association avec la dexa ! ! ! et oui on pose ses couilles !)
PF PEC à l’hopital
CI à la PL dans une méningite classique sans PF
PEC hospitalière ne pouvant être réalisées dans les 90 min
B- Après hémocultures et PL mais avant examen direct(avec déxa là encore)
LCS macroscopiquement trouble
très forte suspiçion de méningite
C- Cas classique = on attend l’examen direct !
Quels sont les germes pouvant donner des purpura fulminance ?
- neisseria meningitidis
- streptococus pneumoniae
- streptococus pyogenes
- staphylococus aureus
Quels sont les trucs stabilisateurs de membrane ?
1- Hyperkaliémie 2- Hypothermie 3- MEDOC - Quinine et dérivés - Anti arythmiques de type I - ADTC - Neuroleptiques - ATB - Cocaïne - Propranolol et Sotalol
PAS LES DIGITALIQUES
A- Faible dose
- ontes T plates
- augmentation du QT
B- Plus forte dose
Aspect Brugadalike !
. bloc intra ventriculaire
= utiliser bicarbonate molaire
. TDR
= CHOC
Que rechercher devant un infarctus splénique ? (enquete étiuologique)
- Une endocardite infectieuse (coché même sans fièvre au CCB P5)
- Un syndrome des antiphospholipides
- Un Behcet
Mais pas
- Un déficit en protéine S
= ne donne que des thromboses veineuses (idem déficit protéine C et RPCA) ! !
Que faut il savoir sur les test de SAPL ?
Commentaire de correction de la question:
Biologie antiphospholipides à confirmer à 12 semaines d’intervalle au moins et qui doit comporter:
anticoagulant circulant lupique anticorps anti-cardiolipine anticorps anti béta2GPI
Pour la recherche de l’anticoagulant circulant lupique :
Il faut utiliser deux tests de dépistage : le TCA et le temps de venin de vipère Russell dilué (dRVVT).
Démarche en trois étapes :
1ière étape : dépistage par la recherche d’un allongement de test(s) de coagulation (TCA et DRVVT) faisant intervenir des phospholipides
2ième étape : mise en évidence d'une activité inhibitrice par l’absence de correction de l'allongement du temps de coagulation après l’adjonction d’un plasma témoin,
3ième étape : confirmation de la dépendance en phospholipides de l'inhibiteur de la coagulation en corrigeant l’allongement du test de coagulation en présence d’un excès de phospholipides.
Anticoagulants circulants lupiques = anticorps anti-prothrombinase (= Lupus anticoagulant en anglais).
Ils ont une action anticoagulante in vitro (c’est-à-dire la capacité d’allonger le temps des tests de coagulation, en particulier ceux dépendant de la présence de phospholipides) MAIS ils sont pro-coagulant in vivo.
Attention, il faut préciser « lupique » car les anticoagulants circulants comprennent aussi par exemple les anticorps anti-facteur VIII (hémophilie acquise) qui, au contraire, exposent à un risque hémorragique.
Réflexsion devant rectorragie post biopsie de prostate ?
La rectorragie de faible abondance est une complication classique, non grave, et spontanément résolutive
NB la radiothérapie peut entrainer
- urgenturie
- rectorragie
CAT infection invasive à méningo ?
1- Tout de suite
précautions complémentaires goutellette
précautions peuvent être levées 24h après le début d’une ATBt adaptée !
2- Administratif
déclaration obligatoire à l’ARS (signalement sans délais puis notification)
pour les infections invasives à méningo (donc on déclare pas un portage par exemple si vous me faites un écouvillon pharyngé et qu’on trouve du méningo faut pas s’excité c’est une souche commensale ORL : seules les souches qui ont effectivement donnée une infection ivasive sont embêtantes : PF, méningite, bactériémie…)
La phylosophie de la suite de la PEC est la suivante
- on a objectivé une souche de méningo capable de faire une méningite (donc pas le portage plassique de tout un chacun)
⇒ il faut tout mettre en place pour que cette souche ne se propage pas donc travail sur le cas index et sur les contacts
A- Le cas index
= bah en fait ça va vite on le traite par C3G donc on dégomme la souche qui a déconnée
B- Contacts :
= DANS LES 10 JOURS PRÉCÉDANTS L’INFECTION
= contact proche et prolongé (≥ 1heure) donc ≥ tous les gens sous le même toit
i- Familliaux : gérés par le médecin de ville ou hospitalié
ii- Extra familliaux : gérés par médecin de l’ARS
ANTIBIOPROPHYLAXIE
1ière inte = Rifampicine 2jours
2ième = Ceftriaxone ou ciprofloxacine Dose unique
⇒ dans les 24-48h post contact et max 10 jours après contact
Chez le nouveau-né 5mg/kg/12h, chez l’enfant 10mg/kg/12h, chez l’adulte 600mg/12h
VACCINATION
- Si sérogroupe A,C,Y,W135 à faire en + de l’ATB prophylaxie aux sujets contact
⇒ utilisé le vaccin CONJUGUE car le but est d’éliminé le portage de méningo +++
- Cas particulié du méningoB
⇒ à ne faire aux contact qu’en cas de situation d’épidémie sur décision d’autorités sanitaires
Ex concret : si 3 cas de méningo B dans une école = on vaccine toute l’école et les famillespal
Ttt 1ière intention palu ?
1ière int Lucifer a les dé pipé c’est un pro ;)
Dihydroartémisine pipéraquine
Artémeter luméfantrine
Atovaquone proganil
2ième int
Méfloquine
Quinine
Reco bilan HBP ?
En effet bilan HBP PSA Créat ECBU Débimétrie (pas forcément BUD entier d’emblé !) Echo réno-vésico prostatique
Place de la scinti osseuse en surveillance K prostate ?
si signe d’appel ou elevation du PSA (meme dans un contexte de resistance à la castration ?)
= SCINTIGRAPHIE OSSEUSE
Caractéristiques des tremblements Parkinsoniens ?
- Présent au repos et disparaissant lors de la contraction musculaire et du sommeil.
- Lent (4–6 Hz).
- Touchant les membres en distalité, les lèvres ou le menton, jamais le chef.
- Unilatéral ou asymétrique.
- Aggravé par les émotions et le calcul mental.
Mots clefs balisme ?
- Chorée proximale et grande amplitude
- Atteinte vasculaire des noyau sous thalamiques ++
2 maladies à extention de triplet ?
. Xfragil = CGG
. Huntington = CAG
Démence + Myoclonie ?
. AMS
. Dégénérescence cortico-basale
. Creutzfield Jaccob
Facteurs favorisant les complication aigues chez le drépanocytaire ?
DREPA . Déshydratation . Refroidissement (bain !) . Elevation de la temperature . Prise de corticoïdes ! . Alcool, drogues, Tabac . Stress
Risque des agonistes dopaminergiques ?
Syndrome d’hyperactivation du système dopaminergique mésocorticolimbique, entrainant des troubles du comportement : achats compulsifs, jeu pathologique, hypersexualité
L’apparition de ce syndrome d’hyperactivation contre-indique définitivement l’utilisation de la classe médicamenteuse responsable.
Décrire un Freezing Parkinsonien
Un des symptômes caractéristiques de la maladie de Parkinson est le « freezing » qui se caractérise par une immobilité soudaine et brève (quelques secondes à quelques minutes), habituellement accompagnée d’un piétinement sur place, les pieds restant collés au sol.
Quelles sont les 3 petites lettres du TNM ?
- c : stade déterminé par l’examen clinique, Le préfixe c est implicite en l’absence d’un autre préfixe.
- p : stade déterminé par l’examen anatomo-pathologique
- y : stade réévalué après un traitement néo-adjuvant (CHIMIOTHERAPIE ou radiothérapie)
CAT devant un abcès péri anastomotique post chirurgie colique ?
La présence d’un abcès péri anastomotique doit être considérée aussi comme une fistule anastomotique jusqu’à preuve du contraire.
= Réintervention par laparotomie. +++
La question principale est celle de la conduite à tenir vis-à-vis de l’anastomose.
1- Cette dernière peut être démontée et le côlon sorti en colostomie terminale.
2- L’alternative est de conserver l’anastomose et le côlon d’amont si l’anastomose n’est pas désunie sur plus de la moitié de sa circonférence. Si l’anastomose est conservée, la réintervention doit comporter un geste de lavage colique fait par l’iléostomie, récupéré par un drain trans anal, trans anastomotique.
3- En cas de désunion de plus de 180°, ou à fortiori en cas de nécrose totale du côlon abaissé, le démontage de l’anastomosereste la seule solution.
En effet Douces n’a pas coché le simple drainage radiologique dans cette situation au CCB P5
QUID hydrochlorothiazide et grossesse?
. Dans le ttt anti HTA on préferera les autres classiques
= labétalol, nifédipine, nicardipine, méthyldopa
. Dans le ttt de l’IC
= on peut le garder
Et en fait c’est la même logique pour le Lasilix !
C’est donc pas autant le diable que IEC ARAII mais préférer les autres si ttt anti HTA
Réflexe à avoir en tête si syncope d’effort ?
- Rac serré
- trouble du rythme ventriculaire lié au tonus adrénergique ou à une ischémie myocardique.
Surveillance d’un angor stable ?
A. Contrôle des facteurs de risque cardiovasculaires
B. Obtention d’un LDL-cholestérol < 0,7g/L
C. Activité physique régulière
D. Recherche d’ischémie sous traitement (test d’effort)
NB :
Une échographie n’est indiquée chez un coronarien stable qu’en cas de symptômes évocateurs d’une insuffisance cardiaque gauche ou d’une autre raison (valvulopathie, …). Une échographie annuelle n’est pas indiquée.
Qu’est ce qu’un angor crescendo ?
Faux, un angor crescendo est un angor d’effort d’aggravation rapide (exemple, passage CCS2 à CC3), sans symptomatologie de repos
Qu’est ce que le signe de la cassure ?
signe de la cassure c’est que dans les douleurs discales tu penches du coté qui te fait mal
Comment se fait le ttt substitutif d’un DALA ?
Le traitement substitutif se fait par injection de testostérone en IM toutes les 4 à 12 semaines et est contre-indiqué en cas de cancer de la prostate ou du sein en cours ou récent.
Réflexe méthadone
La méthadone est délivrée en France sous forme d’un mélange racémique dans lequel seul l’énantiomère R est actif
Demi vie d’élimination urinaire de amphetamine et cocaine ?
GHB ?
- Amphetamine et cocaine
= 2 heures - GHB
= quelques heures
2 situations où les Les taux de prise en charge par l’assurance maladie sont supérieurs
Les taux de prise en charge par l’assurance maladie sont supérieurs
- pour les personnes affiliées au régime local d’Alsace-Moselle
- pour les personnes titulaires de l’allocation de solidarité pour les personnes âgées : ASPA (anciens minimum vieillesse)
QUID IEC et diabète ?
. Les IEC réduisent l’incidence du diabète.
Différence entre électrisation et electrocution
. Electrisation
= passage d’electricité à travers le corps
. Electrocution
= electrisation mortelle
Comment appel t’on une FA sans cardiopathie sous jacente ?
FA isolée
Que penser de cette phrase ?
Un taux d’ACTH normal ne permet pas de conclure entre une cause surrénalienne ou hypophysaire
Faux
. Si ACTH normal dans un contexte de Cushing on est sur que c’est central
Qu’est ce qui marche pas dans la maladie des aglutinine froides ?
. réfractaire à la corticothérapie.
Causes de LNH du malt gastrique ?
- Maldie Coeliaque
- H.Pillory
Mais PAS Biermer !
= Biermer donne des ADK ou des TNE
infection sans Polynucléose neutrophyle ?
- Typhoïde
- BK
- Brucellose
Définition stricte de l’aplasie médullaire ?
. Disparition des cellules souches de la moelle osseuse
Quel est le critère d’arrêt de la supplémentation mariale ?
. Normalisation de la ferritine
Quels sont les 3 cases d’hémolyse ?
Si je suis le collège :
- Hémolyse intra-tissulaire = hémolyse chronique avec ictère et splénomégalie au premier plan
- Hémolyse intra-vasculaire = hémolyse aigue avec baisse hapto et augmentation des LDH au premier plan
- Hémolyse untra médullaire = hémolyse avec baisse des réticulocytes évoquant une lyse des réticulocytes (genre dans Biermer)
Acide folique VS folate erythrocytaire ?
. Folate erythrocytaire
= reflet des réserves
Les 2 piège de la supplémentation en B12 ?
1- Patient sous anticoagulant = IM impossible
2- Pour la B9 Si pas de dosage dispo on supplémente en B12 aussi car risque d’aggraver les troubles neuro d’une carrence en B12 sous jacente
Constance des complication microvasculaire du diabète avec le temp s?
- rétinopathie = constante
– neuropathie = constante
– néphropathie = inconstante
Cause du mal perforant plantaire ?
- Neuropathie
“pas du tout vasculaire” (séminaire diabéto et CCB P5)
Après il y a écrit “neuropathie ET artériopathie” dans le collège …
PEC mal perforant plantaire ?
1- Examens
- risque ostéo-arthrite:
= radio systématique (bilatéral pour comparaison)
= Doppler artériel pas par ce que c’est la cause mais pour évaluer le potentiel de récupération
= si infection : NFS, iono-créat, CRP, hémocultures
= rechercher un contact osseux (stillet pointe mousse)± prélèvement PROFOND.
2- CAT
+ vaccination anti-tétanique
+ décharge +++++ (± arrêt de travail)
+ exision de l’hyperkératose (relayé par IDE à domicile)
+ prévention thrombo-embolique (car alitement pour la décharge)
+ collège : protocole insuline IVSE (par exemple) pour normaliser la glycémie si diabète déséquilibré (mais attention pas de passage à l’insuline en Ttt de fond forcément !)
soins locaux
antibiothérapie si
= Signes Généraux, Cellulite., Contact .osseux friable
= AUGMENTIN (+ aminoside si signes généraux)
récidive: prévention-éducation
Si ostéite 1- Prélèvement . biopsie osseuse en passant par peau saine (après fenêtre de 15j d'atb) . ttt - 5 -12 S d'ATB - ou chirurgie
Les infiltration de corticoïdes sont elle CI dans le diabète ?
Non mais surveillance rapprochée des glycémie et éventuel passage par une insulinothérapie si besoin.
Chez qui et comment dépister l’ischémie myocardique silencieuse ?
Chez qui ?
DT2 (DT1 ancien) + 2 autres FRV
ou + néphropathie
ou + autre localisation athérome
Comment ?
• ECG d’effort (à condition qu’il soit valide : démaquillé et maximal)
• scintigraphie myocardique (effort, dipyridamole, les deux)
• échographie/dobutamine
Quand : tous les 3 ans
Logique :
- dépistage positif entrainera une coro et une revascularisation
= donc aucun intérêt à faire ce genre de dépistage pour quelqu’un chez qui on ira pas à la coro
Dépistage écho-doppler des lésions vasculaires chez les patients asymptomatiques ?
DOPPLER ?
– Troncs supra-aortiques : bénéfice possible
– Artères des mb inférieurs : bénéfice pas établi (indispensable si “pied diabétique”)
Par contre on en fait toujours un si découverte de plaie du pieds
CAT si découverte d’un DT2 très désiquilibré ?
• DT2 très déséquilibré de façon aiguë
- symptômes,
- G à plus de 3.00 g/L
- HbA1c > 10%
1- On normalise les glycémies
= ADO max ou insuline
2- Puis on revient à la case départ
= metformine
Quelles sont les 2 raisons pour laisser la metformine à un patient qu’on va mettre sous insuline ?
1- Réduit les doses d’insuline donc permet une moindre prise de poids (liée à l’insuline !)
2- Permet un effet cardio protecteur propre ..
Inducation à une insulinothérapie dans le DT2
Indication à l’insulinothérapie dans le DT2 :
1- Echec du traitement oral bien conduit
2- Contre-indication ADO (grossesse) ou IR (CL à moins de 30) et trithérapie)
3- Situations aigues nécessitant une insulinothérapie transitoire :
- Db très déséquilibré d’emblée
- IDM, AVC
- Sepsis, complication podologique
- Chirurgie
- Corticothérapie,
- transplantation
- Neuropathie aiguë douloureuse
Si mise d’insuline à la serringue électrique ?
. Glycémies capillaires horraire
Réflexe si BAV sévère chez un diabétique ?
. DR tractionnel
. HIV
. GNV
. maculopathie.
La fibrinolyse est indiquée en cas d’embolie pulmonaire proximale bilatérale
Vrai ou faux ?
FAUX, l’indication de la fibrinolyse est l’EP grave (instabilité HD). La localisation du thrombus n’influence pas cette décision.
Quel est LE piège dans lequel il ne faut pas tomber si GNRP à l’ECN
Endocardite
Physiopathologie des complications microvasculaire du diabète en 3 mots
Primum = Trop de sucre
Conséquence
1- Boost la glycolyse
- augmentation des voies annexes de la glycolyse avec accumulation de métabolites inhabituels
2- Boost de la mitochondrie
- génère des espèces réactives
DONC conséquence endothéliales
- augmentation de l’épaisseur de la membrane basale
- troubles de la perméabilité vasculaire
A l’origine de
- néphropathie (inconstante !)
- rétinipathie (constante)
- neuropathie (constante)
Polémique IEC - ARAII dans diabète
Juste pour la petite polémique :
Il y a bien écrit dans le collège d’endoc que DT1 = IEC et DT2 = ARA2 car les études on été menée avec ces médicaments là respectivements ce qui a donnée la reco de l’ANAES en 2004
Mais ils nuance ça en disant que les données en face à face suggère une similitutde d’effet
Donc une proposition du type
A- On met plutôt IEC dans DT1 et ARA2 dans DT2 : je coche car c’est “classique”
Mais si on me proposer de cocher IEC dans DT2 je fais pas mon rigide et je coche sans crainte
Points d’appui d’un pied normal ?
. 5 têtes des métatarsiens
. Styloïde du 5ième métatarsien au bord latéral du pied
. Le talon
Le MPP peu aussi se voir sur la pulpe des orteilles en griffe mais PAS sur le dos du pieds, en périphérie ou au niveau de la cheville
A quoi penser si infection et acido-cétose
Mucormycose ?
- infection cérébro-orbitale
- destruction osseuse
- nécrose de la muqueuse des paroies des sinus
PEC : amphoB + chirurgie
PEC d’un SCA ST+ si on a une indication à la fibrinolyse ?
Traitement SCA ST+ Hôpital ATL > 120min:
- Transfert médicalisé en Urgence (SAMU)
- Hospitaliser en USIC
- Perfusion de gros calibre G5% 500cc (G2,5% si diabète)
- Calmer la douleur +++ : morphine : 3 mg en IV
- Aspirine +++ : 250 mg IV
- Clopidogrel 75mg: 4 Cp per os. Pas de TICAGRELOR, pas de PRASUGREL
- HBPM enoxaparine IV 30mg bolus et 1mg/kg/12h sscut
- Fibrinolyse: tenecteplase IV (respect CI) IV Bolus selon poids.
Attention : PAS DE TICAGRELOR ou de PRASUGREL avec la fibrinolyse!
Respect des CI: si indication à Fibrinolyse mais avec des CI (patient opéré la veille d’une tumeur hépatique…), alors transférer le patient en coronarographie pour ATL.
Penser à faire la coronarographie systématiquement après fibrinolyse : tout de suite si pas de reperfusion (reperfusion = disparition de la douleur thoracique, régression du sus-décalage du segment ST, rythme idioventriculaire accéléré), dans les 24h sinon.
Quels sont les 2 grands types de CV ?
Champs visuel : synonyme de “périmétrie”
. CV cinétique = Goldman = adapté pour exploré le champs visuel périphérique donc surtout utilisé pour la neuro ophtalmo (HLH, quadranopsie …)
⇒ c’est LE CV du dossier d’endocrino avec adénome hypophysaire par excellence
. CV statique = synonyme de Humphrey apparemment (car pas dans le collège)
= surtout adapté pour le CV central
= suivi/surveillance du glaucome chronique ++++ (scotome arciforme de Brejun)
Qu’est ce qui peut être proposé dans les uvéites récidivantes herpétiques ?
traitement an5viral per os préventif
conf khalifa
Quels peuvent être des facteurs favorisants un glaucome ?
A. les synéchies irido-cristaliniennes
C. l’inflammation intra-oculaire
D. la corticothérapie topique
E. l’absence de traitement hypotonisant
Cas où l’acuité visuelle de près peut être atteinte dans la cataracte ?
. Cataracte sous capsulaire postérieure
Sinon classiquement prédominante de looins
Y a t’il une augmentation ou une baisse de l’indice de réfraction dans la myopie d’indice de la cataracte ?
. La myopie se quantifie en indice négatif
(rappel : myopie forte si plus de “-6 dioptries”)
mais on parle bien “d’augmentation” de l’indice de réfraction (effet loupe en fait)
Différence entre astygmatisme irrégulier et astigmatisme mixte
. Astigmatisme
- dit régulier si les 2 méridiens principaux sont perpendiculaire l’un à l’autre
- irréguliers si pas de symétrie
. Astigmatisme mixte ?
- astigmatisme myopique simple :
. OD = (90° - 1,50), OG = (110° - 2,75)
-astigmatisme hypermétropique simple :
. OD = (90° + 2), OG = (125° + 3,50)
- astigmatisme composé myopique :
. OD = (90° - 2) - 1,50, OG = (140° - 1) - 3,50
- astigmatisme composé hypermétropique :
. OD = (90° + 2) + 1,50, OG = (135° + 1,50) + 2
- astigmatisme MIXTE :
. OD = (90° + 2,50) - 1,50, OG = (120° - 3) + 2
Bilan minimal DMLA exsudative ?
. OCT ma ulaire
. Angiographie
- fluorescéine = permettrait de voir les néo-Vx choroïdien une fois qu’ils sont passé en avant de l’épithélium pigmentaire … (conf khalifa ..)
- indicyanine = pour voir les Nx vx choroïdiens
Exotropie ou esotropie
. Exotropie
= dans un strabisme quand l’oeuil part vers l’extérieure
. Esotropie
= dans un strabisme quand l’oeuil part vers l’intérieur
Quel est l’examen le plus important si strabisme chez un ophtalmo ?
. FO +++
Notament car classe une éventuelle amblyopie en
- Fonctionnelle = FO normal (amblyopie réfractive)
- Organique = FO anormal
Qu’est ce que la cycloplégie et comment l’obtenir ?
La cycloplégie est une paralysie médicamenteuse de l’accommodation.
- l’atropine, dont le dosage varie avec le poids et l’âge de l’enfant et dont l’action est lente ;
- le cyclopentolate dont l’action est rapide ;
- le tropicamide ;
- l’homatropine
Réflexe diplopie douloureuse ?
- Anévrisme intracrânien
- Dissection carotidienne (dans le collège mais pas coché chez Khalifa)
- Fistule carotido-caverneuse
- Diabète (cause la plus fréquente)
- Horton
- Tolosahunt (ophtalmoplégie douloureuse à bascule récidivante corticosensible)
± HTIC
PEC en première intention d’une hémorragie intra vitréenne
. Pas de chirurgie si pas d’atteinte rétinienne de mauvais pronostique en urgence
= on attend de voir l’évolution (conf khalifa)
Notion de possible résorption spontanée.
3 premiers gestes devant une brûlure occulaire ?
B. lavage abondant des yeux
C. mesurer le pH lacrymal
D. mepre un collyre anesthésiant
SDG à rechercher devant une brulure occulaire ?
. Ischémie du limbe conjonctival
. pH du produit utilisé
Qu’est ce que la Lagophtalmie ?
. Lagophtalmie (fermeture incomplète des paupières) = exposi-on cornéenne : - Kéra-te superficielle - Puis ulcère de cornée chronique - Puis perfora-on cornéenne
Quels sont les SDG à rechercher devant une exophtalmie
- PIO (pouvant être 2aire à une compression dans l’orbite)
- FO (signe de neuropathie optique ?)
- Lagophtalmie
Comment réfléchir devant un tableau de cellulite palpébral ?
Devant un tableau de cellulite palpébrale :
1ère question :
- Pré-septale = antérieure = non grave?
- Rétro-septale = intra-orbitaire = grave car pronos-c fonc-onnel de l’œil en jeu, et poten-el d’extension+++
Signes cliniques pour une ateinte rétro-septale :
- BAV
- Anomalie du RPM (car souffrance du nerf op-que par compression)
- Trouble oculomoteur à l’origine d’une diplopie (atteinte de muscles occulomoteurs)
plusieurs muscles oculomoteurs.
Septum = membrane qui marque la limite antérieure de l’orbite.
L’imagerie est indiquée pour rechercher une extension rétro-septale de la cellulite :
- Soit en cas de signes de gravité clinique
- Soit en l’absence de signes de gravité chez des pa-ents fragiles (nourrissons,
immunodéprimés, comorbidités importantes).
Quel est le ttt d’une cellulite palpébrale ?
- Pré septale, donc sans signes de gravité, sur terrain non débilité :
= ambulatoire
= an-biothérapie per os et contrôle à 48 heures. - Rétroseptale + signes de gravité ou terrain débilité :
= hospitalisa-on et an-biothérapie intraveineuse.
PUIS
- Si mauvaise évolu-on IV ou collec-on intra orbitaire : ATB IV + drainage
chirurgical
Devant une rougeur de l’oeuil vers quoi oriente le cercle péri-kératique ?
. Uvéite antérieure
. GAFA
Inflammation plutôt DANS l’oeuil
Réflexe abcès de cornée ?
. C’est GRAVE
1- hostpitalisation
2- prélèvement (bactério, amibes)
3- ttt
Notamment sous lentille
Ttt d’un zona ophtalmique
. Valaciclovir PO 7 jours
alors que Brezin a dit Aciclovir IV
Les ßB oculaires ont il un effet général ?
Oui pour Brezin + collège
Comment se fait l’irridotomie périphérique dans le GAFA ?
. Au laser Yag
= secondairement car on attend que la cornée redevienne transparente
= BILATERAL
Place de l’irridectomie = si cornée respe opaque et que le laser peut pas passer.
NB PEC GAFA
- Acétazolamide IV
- Pilocarpine dans les 2 yeux +++
± Manitol
2 causes de myodesopsies
1- Décollement du vitrée
2- Ou déchirure
Le gros piège de l’aura migraineuse ?
. Penser aux flash de myodesospie si description d’éclairs !
Réflexe si prise de poids majeure très précoce post renutrition entérale ?
. Penser au syndrome de renutrition innaproprié qui comprend une rétention hydrosodée.
PEC de l’enterrocolite ulcéro nécrosante du NN ?
- L’arrêt de l’alimentation
= passage à une nutrition parentérale stricte - et une antibiothérapie à large spectre sont les premiers gestes thérapeutiques
Et avis chirurgical précoce
NB : ECUN est la première cause de grêle court à ces ages.
disposition des anomalies au fond d’oeuil dans l’HTA ?
. Hémorragies en flammèche péripapillaire
. Exsudat secs formant une étoile maculaire
Potentiel de récupération d’une NOIAA ?
Pas de potentiel de récupérartion
- récidive + fréquente sur le 2ième oeuil
- bilatéralisation ++= dans Horton
Ttt NOIAA ?
1- Artéritique
= bolus corticotïdes
2- Non artéritique
= PEC des FDR CV
= Aspirine
Causes de nodules cotonneux ?
PHODS
- Purtcher = emboles graisseux = pancréatite - HTA - OCCLUSION . veineuse . artériollaire - Diabète - Side
(+ collagénose : lupus et PAN)
2 causes de néoVx prérétinien pérophériques ?
- OBVR ou OVCR ischémique
(pas si non ischémique !) - RD proliférante
Problème de l’hématocornée ?
Irréversible
Ttt d’un CE superficiel de l’oeuil ?
. Ablation
. Pansement occlusif 24 à 48h
. Ttt local antibiotique
Qu’est ce qu’un trichiasis ?
Frottement des cils sur la cornée.
Suivi chirurgie cataracte ?
1- Collyre
= anti infla
= antibiotiques
= pour 1M
2- Consultations à S1 puis M1
Orientation devant des palpitations
1- Brutales
2- Progressives
1- Brutales
- TV
- TJ
2- Progressive
- FA
- Flutter
- Tachycardie sinusale
Peut on faire un bilan de thrombophilie à la phase aigue d’une thrombose ?
. Oui pour cardio cochin.
Dans la réflexion sur l’axe du QRS à l’ECG que faut il regarder ?
. DI+ et AVF +
Si non . iso AvF = axe à 0 . si pas iso en AvF - AvL+ = axe gauche - AvR+ = axe droit
Ttt d’une inssufisance veineuse chronique ?
. Bas de contention
. Pratique de la marche régulière
PAS DE
D. Faux, pas d’anticoagulation systématique+++
E. Faux, les traitements veinotoniques ne sont plus recommandé, car efficacité modeste
A ce jour, aucun effet indésirable ou cas d’intoxication en lien avec l’utilisation de la cigarette électronique n’a été rapporté
Vrai
QUID de la surveillance d’un ttt par statine ?
1- L’efficacité du traitement est jugée
= sur un bilan lipidique 2 à 3 mois après sa mise en route
2- Surveillance
1- Systématique
= un dosage systématique des transaminases à 3 mois doit être réalisé
= une cytolyse à plus de 3N nécessite l’arret du ttt
2- Dans certaines circonstances
= dosage des CPK doit être réalisé
- en cas de symptômes musculaires
- ou de situation à risque (âge > 70 ans, éthylisme important, insuffisance rénale chronique, hypothyroïdie, antécédent de pathologie musculaire personnel ou familial, certaines associations médicamenteuses)
3- En cas de Myalgies
= les statines doivent être interrompues en cas d’élévation des CPK à plus de 5 N ou de myalgies invalidantes. Elles peuvent être poursuivies en cas de myalgies modérées avec des CPK à moins de 5 N (question hors programme)
NB : à distance de l’arrêt et si l’évolution le permet, une autre statine peut être réintroduite (pas de CI à vie !)
Technique chirurgicale de choix dans l’IM par rupture de cordage ?
Plastie mitrale si possible, avec implantation de néo-cordages en gore-tex.
Carractéristique des BAV de la maladie de Lyme ?
Les blocs atrioventriculaires secondaire à une maladie de Lyme sont le plus souvent transitoires
= BAV de l’automne !
Aspect d’une constriction péricardique au KT ?
La constriction péricardique est responsable d’une adiastolie, avec mise en évidence d’un « dip plateau » au cathétérisme cardiaque.
Réflexion devant une tamponade cardiaque ?
Lors d’une tamponnade, il faut essayer de maintenir un remplissage cardiaque et du coup un débit cardiaque pour éviter le désamorçage du cœur
= donc un REMPLISSAGE vasculaire en attendant le drainage ! ! (et non pas des diurétiques).
Signes ECG d’une tamponade ?
microvoltage et une alternance électrique.
Comment se définit le syndrome de reperfusion ?
Le syndrome de reperfusion est défini par une régression rapide (en 60 à 90 minutes) et simultanée de la douleur et du sus-décalage du segment ST (d’au moins 70% dans la dérivation où il est maximal, ou à partir du calcul de la somme des sus-décalages constatés dans les dérivations concernées).
Antidote de l’héparine ?
sulfate de protamine
Quelles sont les 2 options thérapeuthiques devant une dégénérescence de bioprothèse ?
1- Chirurgie
2- On peut aussi effectuer un TAVI dans la bioprothèse (“Valve-In-Valve”)
Différence entre
- crise aigue hypertensive
- Urgence hypertensive
- HTA maligne
1- Crise aiguë hypertensive = pression artérielle systolique ≥ 180mmHg et/ou une pression artérielle diastolique ≥ 110 mmHg.
2- Urgence hypertensive = crise aiguë hypertensive + au moins une atteinte d’organe (dissection aortique, insuffisance rénale aigue, AVC, OAP etc).
3- HTA maligne = Urgence hypertensive avec rétinopathie hypertensive sévère (œdème papillaire au fond d’œil).
. Crise aiguë hypertensive simple sans retentissement viscéral ne nécessite pas d’hospitalisation.
L’urgence hypertensive, comme son nom l’indique, nécessite une prise en charge immédiate. La recherche de retentissement viscéral est donc systématique pour définir le pronostic et la prise en charge de la poussée hypertensive.
Critères de Duke Modifiés ?
Critères de Duke modifiés :
Critères MAJEURS :
1. Hémocultures positives : micro-organisme typique (Streptococcus viridans, Streptococcus bovis, micro-organismes du groupe HACCEK, Staphylococcus aureus ou entérocoques) isolé sur 2 hémocultures
ou autre micro-organique susceptible d’engendrer une endocardite infectieuse, isolé sur au moins 2 hémocultures positives de façon persistante à plus de 12h d’intervalle (ou ≥ 3 hémocultures sur 4, avec un intervalle d’au moins 1h entre la première et la dernière hémoculture)
ou une hémoculture à Coxiella burnetii (ou IgG > 1/800)
- Imagerie en faveur d’une endocardite à l’échocardiographie (végétation, abcès, pseudo-anévrisme, fistule intracardiaque, perforation ou anévrisme valvulaire, désinsertion de prothèse valvulaire nouvelle), au scanner cardiaque (lésion paravalvulaire) ou au PET-scanner/scintigraphie aux leucocytes marquées (activité anormale autour du site d’implantation d’une prothèse valvulaire)
Critères mineurs :
- Prédisposition : cardiopathie prédisposante ou TOXICO intraveineuse
- Température ≥ 38°C
- Phénomènes vasculaires (y compris ceux détectés par un examen d’imagerie) : embolie artérielle majeure, infarctus pulmonaire septique, anévrisme mycotique, hémorragie intracrânienne, hémorragies conjonctivales, lésions de Janeway (placard érythémateux palmo-plantaire)
- Phénomènes immunologiques : glomérulonéphrites, nodosités d’Osler (« faux panaris »), taches de Roth au fond d’œil, facteur rhumatoïde
- Evidente microbiologique : hémocultures ne réunissant pas les critères majeurs ci-dessus, ou évidence sérologique d’une infection pouvant causer une endocardite infectieuse Définition d’une endocardite infectieuse selon les critères modifiés de Duke : 2 critères majeurs ou 1 critère majeur + 3 critères mineurs ou 5 critères mineurs
Définition stricte des FA valvulaires ?
la définition de FA valvulaire est censée être limitée au RM et aux prothèses mécaniques ; on applique donc le CHADSVASc aux autres valvulopathies
Donc en pratique
. FA + IA : on calcul le CHADSVASC pour savoir si on anticoagule
. FA + sténose mitrale = indication direct à l’anticoagulation (et AOD pas possibles !)
Qu’est ce qu’une brady arythmie ?
. Bradycardie avec complexes QRS irréguliers
Donc par exemple
- FA + BAV de haut degré
- BSA de haut degré
ßB validé en cas de FEVG altérée
Les 4 bêtabloquants de l’insuffisance cardiaque systolique sont
BCMN
- le bisoprolol (BISOCE®, CARDENSIEL®)
- le carvédilol (KREDEX®)
- le métoprolol (LOPRESSOR®),
- et le nébivolol (NEBILOX®, TEMERIT®)
Et PAS
- Aténolol
- Propranolol
Quel ICP faut il mettre pour corriger un astigmatisme ?
Un implan torrique
= à positionner selon un certain axe grâce à un tatouage sur la slère.
Quelles sont els 5 complications de la cataracte ?
- opacification de la capsule postérieure
= cataracte 2aire
= PEC par laser Yag - endophtalmie
1 pour 1000
J2-J7 - décollement de rétine
- oedème maculaire = Irvin Gass
- kératite bulleuse = décompensation oedémateuse de la cornée.
Physiopathologie des métamorphopsie ?
Plutôt lié aux néovx choroïdien et donc à la DMLA exsudative.
A quoi est due l’élévation de la PIO dans le glaucome chronique ?
. Dégénérescence progressive du trabéculum
Quand est ce qu’on fait une périmétrie cinétique dans le glaucome chronique ?
. Que si la vision centrale est faible et le patient non coopérant
EI du Diamox ?
Acidose métabolique
Hypokaliémie
Lithiase rénale
CI
- IR
- IH
- Allergie aux sulfamides
Rire immotivé + puberté précoce
Hamartome hypothalamique
Quel est le seul organe qu’on peut prélever “post mortem” ?
Cornée
- dans l’idéal dans les 6 h
- jusqu’à 20ième heure possible.
Quelles sont les atteintes cornéenne où on peut faire une kératoplastie lamellaire antérieure ?
. Kératocone
. Kératite
= car l’endothélium du receveur est sain !
2 CAUSES de métamorphopsie ?
. DMLA (plutôt exsudative)
. Membrane pré-maculaire
Caractéristiques d’une cécité centrale ?
- FO normal
- Conservation du RFM
- Anosognosie = méconnaissance de sa cécité par le patient
- désorientation +++
Quels sont les grands principes de bioéthique encadran le don d’organe ?
1- Consentement présumé (inviolabilité)
2- Gratuité (non patrimonialité)
3- Anonyma
4- Interdiction de publicité
MAIS PAS le principe d’équité car la pénurie compromet l’accéssibilité au greffon.
Comment on cache l’oeuil d’un enfant strabique ?
24/24 puis un jours sur deux, puis que le mercredi…
Pendant une durée indéterminée mais t’arrete pas brutalement sinon il va se remettre en amblyopie direct
Que sont autorisés à donner les mineurs et les majeurs protégés ?
. dont de moelle osseuse possible.
Compatibilité des groupes sanguins pour greffe de Rein ,
1- Rhesus = on s’en tape
2- ABO
. Compatible ou incompatible pour don vivant
. IDENTIQUE nécesaire pour don décédé
= car sinon les groupes 0 se font avoir.
Quand parler de rejet clinique ou infra clinique ?
. Clinique
= élévation de la créat
. Infra clinique
= pas d’élévation de la créat.
Innervation de la glande parotide
Auriculo temporal = V3
Quels sont les critères d’hospitalisation d’une péricardite ?
Les éléments prédictifs de mauvais pronostic d’une péricardite aiguë sont :
1- critères majeurs (validés par des analyses multivariées)
- fièvre > 38°C,
- présentation clinique subaiguë,
- épanchement péricardique important (> 20 mm),
- tamponnade,
- mauvaise réponse aux AINS et à l’ASPIRINE à 1 semaine de traitement
2- critères mineurs (avis d’expert) :
- myopéricardite, immunodépression, traumatisme thoracique, anticoagulation orale
Qu’est ce que la coupe des cross ?
T4 = coupe des corss T5 = bifurcation trachéale
. Interprêter ce bilan :
- Ca : 2,65mM
- PTH : 87 (15-65)
- 25OH : 16 (N>30)
Coché comme hyperpara primaire en endoc
Causes 2aire de canal carpien ?
1- TRAUMA
- cal vicieux, séquelles
- sports répétitif
- activité professionnelle
2- ENDOC - Grossesse - Hypothyroïdie - Diabète (PAS le Cushing en soit)
3- Rhumato
- PR
- Arthrose
- Kyste synovial
- Rhumatisme microcristallin (goutte, chondrocalcinose, apatite)
4- AMYLOSE
5- Infectieux = BK
cut off bénin ou malin pour les tumeur surrénaliennes en UH ?
. Moins de 10 UH = plutôt bénin
- adénme de cohn
- adénome surrénalien sécrétant du cortisol
. Plus de 10 UH = malin
- phéo
- corticosurrénalome
Qu’est ce qui entoure la chirurgie d’un phéochromocytome ?
. Possible sous laparotomie ou lapariscopie
. Contrôle pré-opératoire de la PA avec des alpha bloquants
. Risque d’hypoPa et d’hypoglycémie post-opératoire
. Monitorieng sangland de la PA ++
Dans quelle case est rangée l’insuffisance surrénalienne léie à l’interruption d’une corticothérapie prolongée
Dans la cas des inssufisance corticotrope dans le collège
= cause de loins la plus fréquente de l’insuffisance corticotrope
Physio :
- mise au repos de l’axe par les corticoïdes à dose supra physiologique
Noter que pourtant on fait un test au Synacthène pour savoir si à la reprise de l’axe la surrénale est capable de cracher des corticoïdes.
Par quoi sont stimulés les androgènes surrénaliens ?
. Par l’ACTH (surtout la DHEA)
= ils sont donc effondrés en cas de déficit central
= explique le symptome “dépilation” de “paleur-asthénie-dépilation”.
Et il l’est aussi dans l’IS périphérique !
“possible compensation du déficit en DHEA non obligatoire”.
Lexique maladie d’addison ?
Attention englobe toutes les cuases d’insuffisance surrénalienen périphérique dans le collège (et pas que l’origine au to immune)
Comment faire un test au Synacthène chez un patient qui est sous hydrocortisone ?
. Du fait de la demi vie de l’hydrocortisone il suffit de faire les prélèvements avant la prise du matin
Quand cocher la calciurie des 24h ?
. Hésiter en rhumato (cf séminaire de Roux
. Mais cocher en endocrino ++
= collège (QCM)
= Assier
A quoi servent Scinti et écho dans l’hyper para primaire ?
. PAS pour le diagnostique de certitude
= que pour la localisation en pré-opératoire.
2 premiers organes à consommer du glucose ?
1- cerveau
2- Rein
Pourquoi l’acromégalie est une cause de diabète 2aire ?
. GH = hyperglycémiante
. IGF1 = hypoglycémiante
Mais l’IGF1 n’est hypoglycémiante qu’à des taux pharmacologiques ou tumoraux.
Comment affirmer la malignité d’un phéo ou d’un insulinome ?
. Que par la présence de métastases
= l’histo ne peut pas répondre.
Qu’est ce que le VMA ?
Le VMA constitue le catabolite terminal commun de la noradrénaline et de l’adrénaline.
Le dosage du VMA urinaire est un paramètre classiquement mesuré afin de mettre en évidence une tumeur des tissus chromaffines (phéochromocytome, paragangliome). Toutefois, le dosage des catécholamines et/ou métanéphrines urinaires, plus sensible et moins soumis aux interférences, semble être un meilleur test pour une première investigation.
Donc pas coché en 1ière intention en endoc
Quels sont les différentes catécholamines qu’on ai à connaitre ?
- Adrénaline = Epinéphine!
- Noradrénaline = Norépinéphrine
Pas confondre avec l’ephédrine
= vasoconstricteur indirect (surtout au bloc)
Les dérivés ou métabolites sont les suivants :
[aussi appelé «dosage des dérivés méthoxylés»]
= métanéphrine ou métadrénalyne
= norméthanéphrine ou normétadrénaline
+ A la fin de la voie
= Le VMA constitue le catabolite terminal commun de la noradrénaline et de l’adrénaline]
DONC DOSAGE POUR
. Neuroblastome
= dopamine et dérivés (VMA, HVA) +++ QUE urinaires
. Pour Phéo cocher
- 1ière int
= métanéphrine et normétanéphrine plasmatiques ET urinaire
- 2ième int
=chromogranine A (aide au diagnostiques si valeurs limites de dérivés métoxylés)
Le VMA n’est pas coché dans le collège d’endoc ..
[Le dosage du VMA urinaire est un paramètre classiquement mesuré afin de mettre en évidence une tumeur des tissus chromaffines (phéochromocytome, paragangliome). Toutefois, le dosage des catécholamines et/ou métanéphrines urinaires, plus sensible et moins soumis aux interférences, semble être un meilleur test pour une première investigation.]
En effet la chromogranine A
= marquer des tumeurs neuro endocrines
= mais pas cité dans le collège de ped
Pourquoi une HTA avec hyper-aldo primaire s’accompagne PAS d’OMI ?
. du fait de l’échappement sodé dans l’hyperaldo primaire !
. Effet
- des ßB
- des IEC
- de l”hypokaliémie
= sur le SRAA ?
. ßB
= inhibe la sécrétion de rénine
. IEC
= augmente la sécrétion de rénine
= diminue la sécrétion d’aldostérone
. hypokaliémie
= inhibition de l’aldostérone
Condition de position standardisée pour dosage rénine et aldo ?
. 2 heures après le levé et en position assise depuis 5 à 15 minutes
Quel est l’intérêt du ratio aldostérone sur rénine ?
. Réduit l’influence de
- l’heure
- la position
- les apports sodés
= car la rénine et l’aldo évoluent dans le même sens sous l’influence de ces paramètres.
Si controlé 2 fois au dessus d’un seuil l’hyper aldostérnosme est confirmé.
Est ce que adénome + hyperaldo-primaire et forcément un adénome de Conn ?
. NOn ça peut être un adénome non sécrétant associé à une hyperplasie bilatérale ..
Il faut faire un cathétérisme des veines surrénaliennes pour être sûr ..
Que signifie syngénique ?
Génétiquement identique
1- Qu’est ce qu’un groupage valide ?
2- Caractérisation d’un CGR ? (immunp)
1- Groupe sanguin valide (carte de groupe) :
. ABO
. RH1 à 5
. Kel1
Contrôlé à 2 reprise
Par le même laboratoire
2- CGR
. Pour tout PSL : ABO-Rh1 et Kel1
. Phénotypé : RH2, 3, 4 et 5 en + (c C e E)
. Phénotype étendu (Duffy ou Kidd)
Qualification infectieuse obligatoire d’un PSL ?
. VIH . HTLV . VHB . VHC . Syphilis
Quels sont les facteurs recombiantns produits par ingérniérie ?
FVII
FVIII hémoA
FIX hémoB)
Quand est ce que des CGR compatibilisé sont nécessaires ?
. Si RAI +
Comment cré on nos anticorps antiB si on est de groupe A ?
- On s’est immunisé par voie digestive par des bactéries recouvertes des mêmes déterminants sucrés que les groupes sanguin
= on a “éteint” la réaction antiA car c’est considéré comme du “soi”
= on s’est immunisé contre les Ag “B” présents à la surface des bactéries du tube digestif !
Quels sont les protéines antigéniques à la surface des plaquettes ?
1- HLA (1 surtout = ABC)
2- HPA
Elles expriment très peu A ou B ou RH+
= on le néglige donc en pratique
= mais on peut s’immuniser dans le système ABO par des transfusion de CP incompatibles via les GR résiduels ! ! !
= on peut aussi s’immuniser an antiD si transfusion incmpatible en rhésus (car GR restant) parfois encadré par de l’anti D per transfusion
Ce qui montre bien que le RH est principalement PAS sur les plaquettes (sinon on transfuserais en même temps des plaquettes RhD+ avec de l’antiD qui les détruirait ce qui serait débile).
Les transfusions de plaquettes ABO compatibles sont réputées plus efficaces.
2 FDRCV en néphro
- Protéinurie
- IRC
Comment gérer l’hyper uricémie dans la MRC ?
Hyperuricémie secondaire à l’IRC
Asymptomatique dans 75 % des cas :
= pas de traitement (HAS 2013)
En cas de «goutte secondaire» (25 % des cas)
= colchicine brièvement utilisable, à faibles doses (2 mg/j initialement)
= SURTOUT PAS utiliser les AINS
allopurinol (Zyloric®) > ou febuxostat (Adenuric®) x 6 mois en prévention des récidives, à posologie réduite (sous couvert de Colchicine)
Réflexe bout de course MRC ?
1- Préserver le bras non dominant 2- Vaccin VHB 3- Informer le patient sur = Dialyses (2 modalitées) et greffe 4- Une fois que le patient a choisis = création de la voie d'abord . fistule . KT dialyse péritonéale
5- Vérifier les CI à la greffe + bilan + inscrire sur liste + discuter du don rein vivant
Contre indication dialyse ?
1- Hémodyalise
= quasiment pas de CI
= sauf problèmes de voie d’abord
2- Dialyse péritonéale Péritoine inutilisable - chirurgie abdominale majeure - péritonite Dénutrition / Hypoalbuminémie Pas de diurèse conservée Obésité rend parfois difficile
QUID des apports en eau quand on est dialysé ?
Adapter les apports en eaux à la diurèse résiduelle!
= sinon ils gonflent entre les scéance d’hémodialyse
QUID du consentement présumé pour les mineurs ?
. Il faut le consentement écrit des 2 parents
= donc différent de chez l’adulte.
NB : sachant qu’on peut s’inscrire sur le registre des refus à partir de l’age de 13 ans.
Comment calculer une fraction d’éjection ?
. FE = Clairance (X) sur Clairance de la créat
Hors une clairance de créat c'est UV sur P (U = créatininurie) (V=volumu uriné) (P = créatininuémie)
Le volume uriné étant le même au numérateur et au dénominateur ça donne
FE = (U(X) sur P(X)) SUR (Ucréat sur V créat)
Définition du syndrome de levée d’obstacle ?
Le syndrome de levée d’obstacle (SLO) se définit par une
polyurie massive inadaptée associée à des troubles hydroé-
lectrolytiques au décours d’une obstruction complète des voies
urinaires excrétrices avec une insuffisance rénale obstructive
Quand est ce qu’on ne réhydrate pas une IRAF sur MRC ?
En cas d’OAP associé
= on est obligé d’aller à la dialyse
Indications d’une angioplastie de d’artère rénale
1- Sténose fibrodysplasique
= angioplastie est le ttt de choix +++
2- Sténose athéromateuse
. tenter le ttt médical (inhibiteur du SRAA)
. REVASCULARISATION si
- sauvetage rénal en cas de dégradation rapide de la fonction rénale
- HTA résistante
- OAP récidivants (ou OAP flash)
- intolérances aux bloqueurs du SRAA
Les principaux facteurs de risque de néphropathie à l’iode sont ?
Les principaux facteurs de risque de néphropathie à l’iode sont :
1- Liés au patient (un âge supérieur à 70 ans rend plus probable leur présence) :
insuffisance rénale préexistante
néphropathie diabétique
déshydratation, instabilité hémodynamique, hypotension
insuffisance cardiaque (grade 3‐4 de la NYHA), infarctus récent (< 24h) et
Anémie
médicaments néphrotoxiques
2- Liés à la procédure :
type de produit de contraste (produit hyper‐osmolaire),
dose de produit de contraste (absence de valeur seuil),
délai rapproché entre 2 injections,
3- voie d’administration :
= néphrotoxicité moindre des produits de contraste
par voie intra‐veineuse que par voie intra‐artérielle.
+ ATTENTION
- Myélome
- Cirrhose
Quand et Comment faire une Prévention de la néphropathie à l’iode
A- Quand ?
DFG < 45 mL/mn pour voie intra‐veineuse
DFG < 60mL/mn pour la voie intra‐artérielle
B- Comment ?
1- Existe –t-il une alternative à l’iode ? : angio CO2, échographie, IRM
2- Informer des risques potentiels et obtenir un consentement éclairé
- Pas d’ examens iodés rapprochés: min 3 à 5 jours entre 2 examens iodés
- La veille de l’examen
Interrompre diurétiques (sauf oedemes)
boisson riche en Na+ et HCO3- - Le jour de l’examen : à jeun en HDJ
- PERFUSER bicarbonate de sodium à 14 ‰ 1000 cc : 250 cc 1 h avant; 750 cc les 6h suivantes
- arrêt de la METFORMINE jusqu’au contrôle de la créatininémie à H48
N-acétyl-cystéine (controversé) = on oublis pour le conférencié ++
- Pendant l’examen
produits de contraste hypo-osmolaires
plus faible quantité d’iode possible
A partir de quelle albuminurie la BU se positive ?
. Plus de 300 mg-j
= au dessu de la microalbuminurie !
Particularité de l’amylose ou du MM en terme de néphroprotection
. Séminaire PD
= éviter IEC ARAII car risque de précipitater des chaines légères
Collège sur la PEC symptomatique de la NCM
- rétablir une volémie normale
- maintient d’une diurèse abondante et alcaline (pH U à plus de 7)
- supprimer les facteurs favorisants
Les facteurs favorisants sont : . hypercalcémie . DEC (fièvre, diarrhée, vomissement) . Infections . Médicaments néphrotoxiques - aminosides - PDc iodé . médicaments modifiant l'hémodynamique rénale - AINS, IEC, ARAII
Logique du ttt d’une GEM ?
6M de ttt anti protéinurique symptomatique
Puis si le syndrome néphrotique persiste 6M alors on discute les IS
Seuil pour parler d’hématurie ?
10 GR- µL ou mm3 = 10 000-ml
500 -µL = macroscopique
Comment so’rienter vers une néphroangiosclérose avec un examen complémentaire ?
. Doppler artères rénales
= index de résistance augmenté.
Traitement d’un OAP + choc cardiogénique sur IDM vu tardivement ?
- Traitement : Catécholamines inotropes et vasopressives : dobutamine en 1ère intention, puis noradrénaline
- Diurétiques si signes congestifs++, remplissage par sérum physiologique si déhydratation => on vise un tableau d’euvolémie
- Revascularisation (ICP ou PAC)
- Assistance ventriculaire gauche (CP non, Impella, ECMO)
- Ventilation assistée
A quoi correspond sur un ECG un “Empattement initial du pied de l’onde R” ?
Onde delta en faveur de l’existence d’une voie accessoire (faisceau de Kent) dans le syndrome de Wolff-Parkinson-White
EI de la cordarone ?
1- OPHTALMO
= La cordarone s’accompagne systématiquement de dépôts cornéens visibles à l’examen à la lampe à fente, mais n’entraînant aucune gêne fonctionnelle.
2- THYROIDE
L’hyperthyroïdie sous cordarone peut être de 2 types :
- soit liée à une « thyroïdite toxique » liée à la cordarone directement (type 2 : lésionnelle)
- soit liée à la révélation d’une thyroïdite latente (auto-immune par exemple) décompensée par la charge iodée liée à la cordarone. (type 1 : fonctionnelle)
L’arrêt du traitement, contrairement aux idées reçues, n’est pas obligatoire (souvent arrêtée en pratique….), et dépend du type d’hyperthyroïdie et de l’indication de la cordarone. Si le traitement est vital (prévention de tachycardie ventriculaire récidivante), on peut le conserver et proposer un traitement radical par IRAthérapie (iode radioactive) par exemple. Il existe un risque de récidive de l’hyperthyroïdie d’environ 30% si on reprend la cordarone après un épisode de thyroïdite à la cordarone sans traitement radical.
L’hypothyroïdie est aussi due à la surcharge iodée liée à la cordarone, on peut continuer le traitement mais il faut supplémenter le patient en hormones thyroïdiennes.
3- RYTHMO
La cordarone est un anti-arythmique de classe III. Elle
favorise bradycardie et allongement du QT. En cas de bradycardie sinusale après un accès de FA rapide, méfiance avant d’introduire la cordarone car le patient présente peut-être une maladie de l’oreillette (association FA/dysfonction sinusale ou BSA), la cordarone va alors favoriser la dysfonction sinusale, il peut être alors nécessaire d’implanter un pacemaker.
4- PNEUMO
Un des complications les plus graves de la cordarone est la pneumopathie interstitielle qui peut évoluer vers la fibrose pulmonaire. Il faut donc arrêter le traitement (quitte à le reprendre plus tard si l’imputabilité de la cordarone est écartée).
Vers quoi oriente en cardio
1- Une fuite para-prothétique
2- Une fuite intra protéhtique
1- Une fuite para-prothétique - dégénérescence - endocardite 2- Une fuite intra protéhtique - dégénérescence de bioprothèse
Quand est ce qu’une épreuve d’effort n’est pas interprétable du fait d’un arrêt prématuré ?
. Si elle est négative !
= en effet si positive on a notre réponse
Quand y a t’il clairement une indication à la coro suite à un test d’effort ?
- Échographie d’effort positive avec trouble de la cinétique segmentaire à l’effort = coronarographie
Quand on parle des artères marginales à la coro sans préciser desquels parle t’on ?
. Plutôt des marginales droites
Quand faire des test d’effort en suivi d’une cardiopathie ischémique ?
. Test d’effort annuel
Examen nécessaire pré-TAVI ?
Le scanner pan-aortique est le seul des examens cités à faire en pré opératoire afin de visualiser la prothèse et les pontages, mais surtout de choisir la voie d’abord du TAVI
Comment appel t’on un décollement de rétine avec atteinte maculaire ?
En fait la macula est touchée là et quand elle est décollée on appelle ça OFF
Délais pour apparition d’un TRALI post transfusionnel ?
Dans les moins de 6 heures
A quelle cause penser en cas de réaction anaphylactique post transfusion ?
Incompatibilité protéique
exemple
= déficit en IgA et donc immunisation anti IgA
∆d entre TRALI et OAP post transfusionnel cliniquement ?
. Pas de surcharge volémique dans le TRALI
indications des PFC ?
- Coagulopathie grave de consommation
- Hémorragie aigue massive (1PFC pour 1 CGR)
- Déficit complexe en facteurs de la coagulation QUE SI les fractions coagulantes correspondantes n’existent pas en MDS ! ! ! ! ! ! ! !
- échanges plasmatiques
Donc PAS dans l’hémophilie ni dans le Willebrand
Est ce qu’une sage femme peu prescrire une transfusion ?
Non
Acte médical délégué par prescription à
- IDE
- Sage femme
Physiopath rapide du TRALI ?
. Anticorps anti-leucocytes dans le produit transfusé activant des granuleux vers le poumon
= SDRA
Causes d’hématurie dans la PKRAD ?
- Lithiase
- IU
- Hémorragie intra kystique
ttt médical de la PKRAD ?
Le Tolvaptan (antagoniste du récepteur V2 de la vasopressine) permet de ralentir la progression de la taille des kystes rénaux
= donne un diabète insipide par contre !
réflexe syndrome néphrotique dans un DP ?
1- Iatrogène ?
- AINS
- Lithium
- D-Pénicillamine
- Anti VEGF
(LGM 2aire : AINS, Interféron)
(GEM 2aire : AINS, D Pénicillamine)
(HSF 2aire : lithium et anti VEGF)
Nb : lithium c’est
- SPUPD surtout ++
- NTI chronique parfois (prise au long court)
2- GLAD-SG . GEM (1aire [85%] ou 2 aire[15%]) : 1ière cause chez adulte . Glomérulonéphrite Lupique . Amylose . Diabète
. SNI (LGM ou HSF) : 1ière cause pédiatrie
. GNMP
Causes de LGM 2iare ?
- Ains
- Interféron
- Hodgkn
- LNH
Bilan de 1ière intention devant une protéinurie pédiatrie ?
- Iono - créat
- Albumine
- Complément
(rappel le complément est normal dans le SNI)
2ième int
- EPU
- Echo rénale
Définition de la protéinurie en pédiatrie ?
. Plus de 0,15 à 0,2 g-24 (ou g-g)
CAT infection et SNI en ped ?
. Si fièvre
= C3G ± aminoside
CI aux vaccins vivant sous corticoïdes !
Complication particulièrement fréquente du syndrome néphrotique dans la GEM ?
. Thrombose de la veine rénale.
4 examens en plus de la PBR à demander en urgence dans une GNRP ?
1- Anti MBG
2- ANCA
= car PEC en urgence si positif.
3- Hc
4- ETT
= pas donner des cortico à une endocardite !
Quel est l’antigène visé par les anti MBG ?
. Domaine NC1 de la chaine alpha 3 du collagène de type IV
Ag absent dans le sd de Alport !
Causes de syndrome pneumo-rénaux ?
. Goopasture
. GPA
. PAM
. Lupus, Cryo, SAPL
1ière atteinte rénale du VIH ?
. Hyalinose segmentaire et focale.
En microscopie optique, les tubes, l’interstitium et les vaisseaux sont normaux. Les glomérules sont indemnes de prolifération. La membrane basale glomérulaire paraît épaissie. L’examen en immunofluorescence met en évidence des dépôts d’IgG et de C3 granuleux le long de la membrane basale glomérulaire ». Quel(s) diagnostic(s) retenez-vous
- GEM : anti PLA2R
- Néphropathie lupique de type V !
Bronchite VS pneumonie ?
1- Bron chite
- fièvre peu élevée
- brûlure rétrosternale à la toux
- parfois avec signes d’infection respiratoire haute précédants la bronchite
- auscultation : normale ou râle bronchiques
= si bronchite typiquye pas d’EC !
2- Pneumopathie
- fièvre à plus de 37,8
- FC à plus de 100
- FR à plus de 25
- douleur thoracique = pleurale
- crépitants
- impression globale de gravité
Radio de thorax ?
- Dans tous les cas, confirmer le diagnostic de pneumonie par une radiographie de thorax
(donc on traite jamais que sur des crépitants ! du moins on vérifie qu’il y a bien un foyer
- persistance de fièvre à J3 d’une bronchite
Qu’est ce que “faire un diagnostique de pneumonie pour guy Meier ?
. C’est clinique + radio
= rien à voir avec les examens micro bio
Dans le sens ou si des germes poussent c’est pas forcément une pneumopathie si pas de clinique
Visée diagnostique = radio
Visée étiologique = microbiologique une fois qu’on a fait le diagnostique positif de pneumonie sur clinique + radio des poumons
Signe de la silhouette à gauche ?
. Si signe de la silouhette à gauche on est dans le lobe supérieur gauche au niveau de la ligula !
Réflexe si pneumopathie + confusion ?
Confusion fébrile donc PL ! ! !
Pas les mêmes doses entre méninges et poumon
Quand ne PAS cocher la PCR multiplexe ?
Pas cocher en Aout ! ! ! !
Critère de qualité d’un ECBC
≥ 25 PNN/champ et < 10 cellules épithéliales /champ
= sinon on regarde même pas le gram ! ! !
germes pneumonie d’inhalation ?
ATB en réa ?
. BGN
. Anaérobie
ATB en réa triple
- C3G + Flagyl
- Macrolides
Germes abcédants
- Staph
- Klebsielle
- BK
- Anaérobie
- Nocardia
+ Legionelle pour Guiy Meier
FDR de Pyo devant une PAC ?
Bronchectasies
Antécédent d’exacerbation BPCO dues à P aeruginosa
ATBt
Pipe/tazo ou Cefepime ou Carbapénème
Amikacine/tobramycine (pour 3 jours)
FQ ou macrolide (pneumonie sévère)
Comment s’orienter vers la pleurésie decant une PAC ?
Si prise d’AINS
Quelle TVP valide le diagnostique d’EP ?
. Seulement si thrombose veineuse PROXIMALE
Tempo entre anticoagulants et thrombolyse dans l’EP ?
1- On met le patient sous anti coagulant et on réfléchis
2- On thrombolyse s’il le faut
Indication filtre cave ?
- CI anticoagulants
- récidive ou hémorragie grave ss AC
Version simplifiée bilan thrombophylie pour Guy Meier ?
moins de 60 ans et MTEV non provoquée
Comment rechercher un cancer chez quelqu’un avec EP ?
Interrogatoire, ex clinique complet
Examens de dépistage usuels + orientés par la clinique
EP idiopathique ou récidivante, TVP bilatérale
2 études récentes évaluant le screening (TDM TAP ou TEP) négatives
DONC PAS D’IMAGEREI ! ! !
= recherche CLINIQUE
= examen guidé par la clinique
MAIS REGARDER LE TDM DE l’EP POUR VOIR SI POINT D’APPEL !
Mais quand même
- mammo/RCV chez la femme
- TR PSA chez l’homme
+ Un interrogatoire et un examen clinique complets à la recherche d’arguments pour une néoplasie doivent être réalisés à plusieurs reprises dans l’année suivant la survenue d’une TVP idiopathique chez un patient de plus de 50 ans
Signe d’orter
Dysphonie par compression du récurrent par l’AP : signe d’Ortner dans l’HTAP !
Autres signes d'HTAP Dyspnée d’effort +++ Douleurs thoraciques Lipothymies et syncopes d’effort Insuffisance cardiaque droite (TJ, RHJ, OMI, hépatalgies…) Asthénie Palpitations Hémoptysies
Raisonnement en terme d’exploration devant une HTP ?
1- Rechercher avant tout une cause fréquente d’HTP
Insuffisance cardiaque gauche (groupe 2): ETT
Insuffisance respiratoire chronique (groupe 3): EFR, DLCO, GDS, polygraphie, TDM thoracique
2- Puis rechercher une cause post-embolique (groupe 3)
Scintigraphie V/Q
3- Puis rechercher une HTAP (groupe 1)
Sérologie VIH
Hypertension portale: doppler hépatique, sérologies VHB, VHC
Cardiopathie congénitale: ETT spécialisée
Connectivites: FAN, antiDNA, FR…
Médicaments, toxiques: interrogatoire
Bilharziose: sérologie
Donner les Granulomatoses ?
Tuberculose Mycoses Berylliose chronique Tt par IFN, BCG intravésical Associée au DICV
Signes de gravité BPCO ?
tirage sterno-cléido-mastoïdien
astérixis
expiration abdominale active
tirage intercostal
MAIS PAS LE frein expiratoire ! ! ! ! !
= car tous les BPCO en exacerbation ont un frein expiratoire
Place des corticostéroïdes inhalés dans les exacerbation de BPCO ?
La corticothérapie orale n’est pas consensuelle dans le contexte de l’exacerbation et les corticoïdes inhalés sont réservés aux patients avec VEMS post-BD moins 50%, exacerbateurs fréquents ou symptômes persistant malgré les bronchodilatateurs.
Donc rarement à une première exacerbation
Surtout si facteur déclenchant évident retrouvé (ex : décompensation à cause d’une prise de Valium)
cut off suspicion de malignité nodule pulmonaire ?
1 cm
NB : calcification est un signe de bénignité !
FDR de BPCO
Pollution intérieure (chauffage bois..)
Pollution extérieure (probablement faible)
Exposition professionnelle
Facteurs génétiques (déficit en alpha-1-antitrypsine..)
Age et sexe féminin
Conditions de croissance pulmonaire: faible poids de naissance, infections respiratoires périnatales….
Antécédent d’asthme et d’hyperréactivité bronchique
Historique d’infection respiratoire pendant l’enfance
En plus du Tabac !
Etiologies des DDB ?
Post infectieux (32 %)
Idiopathique (26 %)
Dyskinésie ciliaire (10%)
Aspergillose bronchopulmonaire allergique (8 %)
Déficits immunitaires (8 %)
Colites inflammatoires (3%)
Autres (<3%): panbronchiolite diffuse, syndrome des ongles jaunes, mycobactéries atypiques, polyarthrite rhumatoïde, mucoviscidose
Critères pour parler de DDB ?
Acquisition volumique en coupes FINES, faible dose, SANS INJECTION
1 seul sur 3 suffi
Diamètre bronche: 1.5 x le diamètre artériel
Sauf sujet âgé, vivant en altitude
Absence d’effilement vers la périphérie
Sur 2 cm, on doit voir une réduction de calibre
Visibilité trop distale: < 1 cm de l’interface pleurale
DDB + maladie du sinus ?
Maladie de l’épithélium !
. Mucoviscidose
= DDB au sommet
= symptomes extra pulmonaire
. Maladie ciliaire
. Déficit immunitaire humoral
= apparait plus tardivement que muco ou dyskinésie
Infertilité muco ?
. Chez l’homme +++++ (agénésie des canaux déférents)
. Rare chez la femme au final !
Mots clefs dyskinésie cilliaire ?
Autosomique récessif (le plus souvent… > 35 gènes pouvant être impliqués)
+/- situ inversus (Sd de Kartagener)
Atteinte ORL +++ otites séreuses chez l’adulte, sinusite
Stérilité masculine par anomalie du flagelle
ATCD familiaux, rétinite pigmentaire, surdité, polykystose rénale
DDB + atteinte extra respi ?
Si atteintes extra-respiratoires: - Groupe des connectivites Polyarthrite rhumatoïde: soit DDB dans l’enfance ou tardive pour PR sévère Sd Sjögren: DDB peu symptomatiques Rectocolite hémorragique
DDB + atteinte pulmoanire isolée ?
Si atteinte broncho-pulmonaire isolée:
Séquelles d’infection Coqueluche, Rougeole VRS Adénovirus Aspergillus mycoplasme VIH…
ATTENTION : Diagnostic d’élimination
Qu’est ce qui signe définitivement qu’un K du poumon ne sera pas métastatique ?
. Pleurésie maligne ! !
= car M+ = stade IV
Effet de l’endothéline
. L’endothéline est un vasoconstricteur
Quel est le principal collagène de la barrière de filtration glomérulaire ?
. Collagène de type 4
Barrière glomérulaire :
- cellule endothéliale
- membrane basale
- pédicelles des podocytes
Quelles cellules fabrique quoi dans le rein pour sa fonction endocrine ?
. 1 alpha OH = cellules tubulaire proximales
. EPO = cellules interstitielles péritubulaires fibroblastiques
. Rénine : appareil juxta glomérulaire
2 causes d’augmentation du DFG ?
- Diabète à la phase initlae
- Grossesse
Quels sont les 2 systèmes de régulation du potassium ?
. Système de rtégulation interne
- catécho
- insuline
- état acido basique
. Système de régulation externe
- aldostérone principalement
donner des mesures à risque de majorer une hypokaliémie ?
. Perfusion de bicarbonate ou de lactate de sodium
. Insuline + Glucose
. Perfusion de KcL dans une poche de glucose ! ! !
= ne pas faire ! (QCM de néphro)
Place des bicarbonates dans l’hyperkaliémie ?
. Que si acidose hyperchlorémique associée
+ PAS D’OAP ! ! ! !
(rappel : en théorie seuls les acidoses à TA normal sont à risque d’hyperK)
Indications des diurétiques ?
- IC globale
- Sd néphrotique
- Oedème chez un insuffisant rénal terminal
Signes orientant vers une origine urologique d’une hématurie ?
. Caillots
. Fièvre
. Douleurs lombaires unilatérales +++
. Cystites
Traitement du syndrome oedémateux d’un syndrome néphrotique ?
- restriction sodée : 2-4 g-j (soit 50 mM de NaU)
- diurtétiques de l’ans
- restriction hydrique si hyponatrémie.
Quand introduire les IEC dans le diabète ?
. Dès qu’il existe une micro albuminurie ! (on attend pas la protéinurie)
Un compte-rendu de biopsie rénale indique :
« dans 12 des 21 glomérules, on observe une prolifération endo-capillaire et parfois une prolifération extra-capillaire en regard de points de nécrose de la membrane basale glomérulaire. Des dépôts granuleux sont visibles sur le versant externe de la membrane basale glomérulaire dans la majorité des glomérules. En immunofluorescence, il existe des dépôts d’IgG, d’IgA , d’IgM, de C1q, de C3 dans les tiges mésangiales et dans les anses capillaires et des dépôts granuleux le long des membranes basales glomérulaires ». Quel(s) diagnostic(s) retenez-vous ?
GN lupique IV + V car
- IV
. dans 12 des 21 glomérules : GN diffuse (plus de 50%) - V
. Des dépôts granuleux sont visibles sur le versant externe de la membrane basale glomérulaire dans la majorité des glomérules.
= GEM - IF
d’IgG, d’IgA , d’IgM, de C1q, de C3
= pas de C1q dans la glomérulonéphrite des infections bactériennes !
Place du métho dans le Lupus ?
Mais si atteinte rénale (pas dans le COCKTAIL)
= rarement dans certaiens formes cutanée ou articulaire résistante
Les 3 complications les plus fréquentes du RA ?
B. Troubles conductifs
C. Fibrillation atriale
D. Insuffisance cardiaque
Plus rare
- embols calciques
- hyperexcitabilité ventriculaire
Qu’est ce qui
- améliore une IVC ?
- aggrave une IVC ?
(insuffisance veineuse chronique)
Douleurs d’IVC améliorées par :
- le froid,
- la surélévation des membres inférieurs (diminution de la pression),
- l’exercice physique (activation de la pompe musculaire)
- la contention-compression veineuse.
Aggravées par :
- le cours de la journée, après une station debout ou assise prolongée
- par la chaleur (ex : chauffage par le sol).
Lésions typiques d’insuffisance veineuse chronique ?
Lésions typiques :
- OMI
- varicosités bleutées de la cheville et de l’arche plantaire, -dermite ocre (hématies dans le derme)
- atrophie blanche de Milian,
- eczéma,
- lipodermatosclérose (en rapport avec l’extravasation de polynucléaires)
- stase lymphatique, ulcères veineux,…
Quelles sontles principales causes de cardiomyopathies dilatées ?
Les principales causes de cardiomyopathie dilatée sont : - les maladies familiales en rapport avec une mutation monogénique (transmission autosomique dominante le plus souvent, mais avec une pénétrance variable)
= 25% des cas !
- les toxiques (alcool, drogues comme la cocaïne),
- les myocardites (infectieuses ou auto-immunes),
- les causes rythmiques,
- les dysthyroïdies, les carences nutritionnelles (notamment en vitamine B1),
- la grossesse (cardiomyopathie du post-partum),
- les médicaments et les chimiothérapies (notamment les anthracyclines et l’herceptine).
La définition de cardiomyopathie dilatée suggère une atteinte du muscle cardiaque, après avoir éliminée une cause ischémique, une pathologie valvulaire, une cardiopathie congénitale ou le retentissement d’une HTA.
= qui sont des causes de cardiopathie dilatées et non de CMD ! ! !
(attention à comment est posée la question)
PAS l’amylose ! ! !
= qui est classée dans les CMH ou les cardiopathies restrictives.
Causes de CMH ?
CMH
= hypertrophie assymétrique des paroies (prédominant sur le SIV)
= 25% elle est obstructive
SURTOUT monogénique familiale
Et on classe parfois l’amylose dans les CMH
Différence d’action entre en PM et un DAI ?
Un défibrillateur peut jouer le rôle d’un pacemaker (càd pallier une absence de stimulation) mais un pacemaker ne peut pas jouer le rôle d’un défibrillateur (càd traiter un trouble du rythme grave).
DONC
Pour mémoire, un défibrillateur peut jouer le rôle de pacemaker mais un pacemaker ne peut pas jouer le rôle de défibrillateur.
Ceci explique que toutes les combinaisons de sondes et de cavités vues précédemment sont possibles avec un défibrillateur, en remplaçant la sonde VD par une sonde de DAI et en utilisant un boîtier adapté.
Différence de taille entre un boitier de Pm et de DAI ?
On y trouve également une batterie, et s’il s’agit d’un défibrillateur, un condensateur pour délivrer des chocs électriques (ce qui explique pourquoi un boitier de défibrillateur est légèrement plus gros qu’un boitier de pacemaker).
Quels sont les 3 principaux mode d’un PM ? et indications de choix ?
- AAI : 1 sonde atriale, qui ne fait rien en cas d’activité spontanée et stimule l’oreillette en cas d’absence de dépolarisation spontanée.
= Indication de choix :
Dysfonction sinusale sans trouble de conduction atrio- ventriculaire - VVI : même chose mais à l’étage ventriculaire
Ce mode s’utilise donc uniquement quand on ne tient pas à conserver une synchronisation A V . Dans le cas contraire, si on désynchronise oreillettes et ventricules, on crée une altération de la fonction cardiaque
3 indications :
- brady-FA : pas de systole atriale dans la FA donc la sonde ventriculaire suffit, et stimulera si le rythme ventriculaire devient trop lent
- FA + BAV complet : idem
- Après ablation du NAV : en cas de FA rapide incontrôlable, on peut être amené à utiliser la technique radicale d’ablation du noeud atrio-ventriculaire. On crée ainsi volontairement un BAV complet (iatrogène) pour ralentir la fréquence ventriculaire (sans rien changer à la FA d’autre part). On interrompt donc les voies de conduction atrio-ventriculaire, et on appareille le patient à l’étage ventriculaire pour restaurer une fréquence cardiaque satisfaisante.
- DDD : sondes atriale et ventriculaire qui vont s’adapter aux activités atriale et ventriculaire spontanées (mix des deux précédentes pour faire très simple)
= Il va donc maintenir la synchronisation AV
INDICATIONS
BAV complet avec oreillettes en rythme sinusal
Dysfonction sinusale avec conduction AV anormale (CI au monochambre atrial)
Vous verrez parfois également la lettre R en plus (ex : VVI-R).
Il s’agit de l’asservissement : le pacemaker adapte sa fréquence de stimulation au besoin du patient (via des capteurs accélérométriques ou calorimétriques).
Exemple : si le patient fait un effort, le pacemaker va accélérer la fréquence de stimulation pour s’adapter à l’effort. Par contre, lorsque le patient dort, il va retourner à sa fréquence de stimulation minimale.
Quel est le seul intérêt du PM triple chambre ?
Le seul intérêt de cette configuration par rapport aux précédentes est de faire de la resynchronisation myocardique
recommandation :
Patient insuffisant cardiaque symptomatique (NYHA II à IV) en rythme sinusal avec FEVG < 35% malgré un traitement médical optimal et avec QRS > 130 ms (fonctionne mieux si BBG)
triple chambre synonyme de : ou CRT = Cardiac Resynchronization Therapy (P pour PM et D pour défiB)
Quel est le risque du PM double chambre en terme de rythmologie ?
Lorsque l’on met en place un PM double-chambre : si vous avez bien suivi, vous avez compris qu’en cas de stimulation par la sonde ventriculaire, on crée un front de dépolarisation provenant du VD qui va ensuite se transmettre au reste des myocytes cardiaques. Il existe donc un retard gauche.
On a donc créé un “équivalent de bloc de branche gauche”.
Chez certains patients avec FE limite ayant une indication à un appareillage par PM double-chambre, on peut parfois suspecter une stimulation quasi-constante par la sonde VD, avec création d’un retard gauche et donc création d’un asynchronisme significatif.
Cet asynchronisme, par le même mécanisme que précédemment, peut dégrader la fonction VG.
On peut donc parfois d’emblée mettre une troisième sonde de resynchronisation de façon préventive pour limiter cet asynchronisme iatrogène.
A quoi correspond la 3ième lettre du PM ?
- La troisième représente la réaction du pacemaker en cas de détection d’activité spontanée : T (trigger/stimulation), I (inhibition), D (double)
indication à l’implantation d’un DAI ?
- Prévention secondaire : Arythmie ventriculaire (TV/FV) avec instabilité
hémodynamique - Prévention primaire :
Patient symptomatique (NYHA II à IV) avec FEVG <
35% malgré un traitement médical optimal pendant au moins 3 mois, et avec une cardiomyopathie dilatée ou une cardiopathie ischémique (sauf en cas d’infarctus du myocarde dans les 40 jours précédents)
Quels sont les 2 moyen pour un DAI d’arrêter une TV ?
. Overload = aller plus vite que la TV (“anti tachicardia pacing”)
+ choc si echec de l’ATP
. Choc
PEC de l’IRA du syndrom hépato rénale ?
NEPHRO
- Interruption des diurétiques
- Expantion par Albumine (surtout si hypo albu à moins de 20g-L)
- Glypressine
À partir de quel(s) stade(s) de la maladie rénale chronique apparaissent les désordres biologiques conséquences de la réduction néphronique
Stade 3B
2 maladies rénales glomérulaire ou l’hématurie n’et vraiment pas classique ?
. Diabète = doit faire discuter le PBR !
. Amylose = sd néphrotique intense mais sans hématurie ni HTA
Tableau typique de la néphroangiosclérose bénigne ?
. IRC + HTA nue
= diagnostique d’exclusion
Comment mesure la PA à une première consultation ?
- Effectuer au minimum 2 mesures avec un brassard adapté à la circonférence du bras, le cas échéant
- Mesurer la PA la première fois aux deux bras (considérer le bras où la mesure est la plus haute) et mesurer la fréquence cardiaque (FC)
- Effectuer les mesures chez un patient en position assise ou allongée, au repos durant au moins 3 à 5 min, dans le calme et sans parler
Lors de la mesure initiale et au cours du suivi : il FAUT rechercher une hypotension orthostatique4 après 1 et 3 min au moins en position debout
Modifications physiologiques au coursd e la grossesse de l’hémodynamique ?
. Augmentation du DFG dèsle T1
. Baisse de la PA au T1
. Associé à une augmentation du DC
+ augmentation de la calciurie !
La PNA est plus souvent de quel côté pendant la grossesse ?
. Plus souvent droite que gauche
= car pression de l’utérus sur l’uretère droit
Attention dextro rotation de l’utérus certe mais sur-risque de TVP à gauche (compression de l’artère iliaque droite qui comprime elle même la veine iliaque gauceh !
Donner des facteurs favorisants de lithiase calciue ?
- La maladie de Cacchi-Ricci
- Des urines concentrées
- Des apports sodés élevés
- La sarcoïdose
Qu’est ce qui augmente la calciurie ?
- Protéines animales
- Sucres
- Sel ++++++
- Lasilix
- Femme enceinte !
Qu’est ce qui diminue la calciurie ?
- Fibres
- Régime hyposodé
- Thiazidique
Que peut prévenir la prise de citrate de potassium ?
Les calculs d’acide urique
Règles de bases pour les médicaments chez le dialysé ?.
. TOUT MÉdicament éliminé par dialyse doit être absorbé ou injecté en fin de scéance
= sinon innefficace
Quels sont les 3 principaux facteurs qui entrent en jeux dans la dialysance des médicaments ?
- taille de la molécule = grande taille diminue la dialysance - liaison aux protéines = forte liaison diminue la dialysance - compartiments de distribution = forte fixation tissulaire diminue la dialysance.
3 casues métaboliques de néphropathie interS chronique ?
. HypoK
. HyperCa (néphrocalcinose)
. Hyperuricméie
Que demander en première intention devant une hépatite aigue ?
. VHA (IgM anti VHA) et VHB +++ (IgM anti Hbc)
ATTENTION on afirme le caractère AIGUE de l’hépatite par la présence d’IgM et non par la présence de la PCR positive ! ! ! ! ! !
Puis si négatif
- VHC en cas de conduite à risque (IgG anti VHC puis ARN VHC si positif)
- VHE : ARN dans les selles
- Sd mono : EBV, CMV, VIH
- Retour tropique : Dengue, Arbovirose (dont Fièvre jaune)
∆d hépatite virales
+ toxique
+ OH
+ Leptospirose
Cirrhose biliaire primitive pas confondre avec ?
Cholangite biliaire primitive
Anti mitochondrie de type M2 (IgM)
A pas confondre avec la cholangite sclérosante primitive ! (associée à la RCH)
Sur quoi ne marchent pas les C3G ?
. Entérocoque
. Listéria ++++
. Staphylocoque : bof (préférer les générations anciennes)
+ Pyo (Céfépine ou Ceftazidime !)
+ Anaérobies
Dogme allergie aux bêta lactamines et utilisation des C3G ?
Seuls les antcdents de bronchospasme, d’anaphylaxie ou d’œd me de Quincke aux p nicillines (allergie de type 1) contre- indiquent l’utilisation ult rieure de c phalosporines.
Un patient ayant pr sent une allergie non de type 1, notamment un ryth me, peut tre trait en 1 re intention par une c phalosporine,
Germes de l’érysipèle ?
. SGA +++
. Possibel = SG B-C-G
. Rarement Staph doré mais pas cité dans le pilly c’est que en cas de plaie.
Alternative en cas d’allergie à l’amox dans l’érysipèmle ?
. Pristinamycine
Qu’est ce qu’un “contact osseux”
. Sensation de sucre mouillé au contact de la cortical osseuse par curette métalique”
= bonne VPP d’ostéite si signes d’infection de la peau
= bonne VPN d’ostéique si pas de signes d’infection de la peau
Durée ATB mal perforant plantaire ?
. 2 semaines si infection des parties molles
. Qq jours si PEC chirurgicale
. 6 à 12 semaines en absence d’exérèse osseuse
ATB à bonne pénétration osseuse ?
. Mine CRAFT
- Métronidazole = FLAGYL
- Clinda
- Rifampicine
- Acide fusidique
- FQ
- Trimétoprime = BACTRIM
différence d’incubation entre les différents germes de l’urétrite ?
. Gonocoque
= plutôt rapide
. Chlamydia
. Mycoplasma Génitalium
= plutôt long
Trichomonas Vaginalis = rarement en cause
Quels traitement pour un condylome acuminé ?
A. Crèmes antimitotiques B. Crèmes immunomodulatrices C. Chirurgie laser D. Cryoth rapie E. Destruction chimique
Quels antibiotiques peut on utiliser contre gonocoque ?
- Cefixime PO ou Ceftriaxone OM
- Azithromycine
PAS les quinolones !
Mots clefs fièvre Q ?
Bétail / Moutons / Chèvres
= Coxiella Burnetii
• Incubation environ 20 jours • Formescliniques – Syndrome pseudo-grippal – Pneumopathie – Hépatique – Endocardite Infectieuse hémocultures nég –... • Diagnostic – Sérologie • Traitement – Doxycycline de 14 jours à 18 mois selon forme clinique
Mots clefs Brucellose ?
• Bétail / Moutons / Chèvres / Lait non pasteurisé
• Incubation environ 2 semaines
• Formes cliniques
– Syndrome pseudo-grippal / sueurs / signes
systémiques
– Infections sp cifiques d’organe (ost o-articulaire +++) • Diagnostic – Culture / Sérologie / PCR • Traitement – Doxycycline + Rifampicine 6 semaines
Quel examen paraclinique devant une cystite ?
. BU ! ! !
on ne fait pas RIEN !
Quand faire une bithérapie antibiotique ?
Renforcer
- l’activité antimicrobienne [endocardite]
- ou le spectre de l’antibiothérapie initiale [choc septique]
Se prémunir contre d’éventuelles résistances
- (BLSE)amikacine
- Chaque fois que l’on utilise des antibiotiques à risque élevé de mutation (fosfomycine, ac fusidique, rifampicine, fluoroquinolones)
Antibio à risque élevé de mutaiton ?
fosfomycine, ac fusidique, rifampicine, fluoroquinolones)
= donc jamais seul en IV sauf casparticuliers
Quels sont les 2 types de résistance de l’Haemophilus ?
- 20% péni R par pénicillinase : résistance à l’amoxicilline
- 10-20% par PLP modifiée : risque de résistance à amox/clav
Donc dès qu’on évoque Haemophilus dans un contexte de sévérité plutôt pencher pour C3G
Ttt BK chez la femme enceinte ?
Quadrithérapie 2 mois
Bithérapie ≥ 4 mois
B6 25 mg/j (sujet dénutrie et femme enceinte)
Administration de vit K en fin de grossesse et à enfant (Rifampicine) ++
Allaitement OK
Que faire en cas de cytolyse sous anti BK ?
. Moins de 3N = RAS
. Entre 3 et 6N = vraiment pas codifié INTOMBABLE pour Ménardi
. Plus de 6N
1- On arrête Izoniazide ET Pyrazinamide
2- On contrôle la décroissance du BH
3- On tente une réintroduction à demi dose de l’izoniazide (3mg-kg) en contrôlant le BH
4- Option bonus : si tout se passe bien on peut tenter de réintroduire le PZA
L’idée est que si on arrive pas à réintroduire le PZA on doit faire 9M de Ttt au total
Définition d’un streptocoque sensible dans les endocardites ?
. CMI à moinsd e 0,1 mg-L
Prophylaxie endocardite ?
Haut risque d’endocardite = Prothèse valvulaire, ATCD endocardite, cardiopathie cyanogène opérée < 6mois ou chirurgie incomplète ET Manipulation gencive région péri-apicale + effraction muqueuse (sauf anesthésie) y compris détartrage Prise unique (dans heure avant) Amoxicilline 2g/j (50 mg/kg) ou Clindamycine 600 mg/j (adulte)
Message diarhée retour Asie ?
PAS de FQ ! ! !
= C3G ou FQ
Ttt de la diarrhée du voyageur ?
Syndrome cholériforme : traitement symptomatique (réhydratation)
Syndrome dysentérique ou cholériforme sévère (ou échec du traitement symptomatique):
FQ ou Azithromycine 3 à 5j
Anti-péristaltiques CI
Réflexe si cystite nitrite -?
Pas de fosfomycine !
Car fait penser au staphylococcus saprophyticus qui est résistant à la fosfo.
= FQ 3 jours
Résistance coli dans les PNA ?
E.coli
6% R C3G
10% R FQ
Ttt Syphilis
Primaire/secondaire/latente précoce (< 1an)
Extencilline® : 2,4M IM (doxy 200 mg/j 15j sinon)
[xylo non adrén]
Tertiaire ou latente tardive
Extencilline® : 2,4 M IM = 3 inj à 1 sem d’intervalle
Neurosyphilis: péni G 20 M iv pendant 14j
ATTENTION : PLUS DE DECLARATION OBLIGATOIRE dans les IST
depuis 1999
Modification de la sérologie syphilis en cours de ttt ?
. TPHA = cicatrice sérologique
. VDRL = va descendre lentement
Traitement d’un Lyme ?
EM isolé:
= amoxicilline 3g/j 14j SANS sérologie préalable [21j si lésions multiples]
Phase II : (FAIRE une sérologie !) - PF isolée: amoxicilline 3g/j 14 à 21j - Arthrite: doxycycline 21j - PF + méningite/atteinte cardiaque (BAV de l'automne !) = ceftriaxone 2g/j 21-28 j
Allergie à amoxicilline = doxycycline
Pas de PL systématique
= que en cas de radiculite ou PF
Méningite à liquide claire chez patient VIH ?
Cryptocoque +++ (si < 100 CD4/mm3) HSV/VZV CMV Listeria Syphilis secondaire Tuberculose Champignons exotiques
Dans l’érysipèle donner un FDR de récidive et un FDG
FDR récidive obèsité ; lymphoedème
FDR gravité : diabète
Quand débuter les anti rétroviraux ?
En l’absence d’infection opportuniste le traitement doit être débuté sans délai
En cas d’infection opportuniste ne relevant pas d’un traitement spécifique (LEMP, cryptosporidiose): le traitement doit être débuté sans délai
Pour les infections opportunistes (toxoplasmose, infection à CMV, pneumocystose, tuberculose à CD4 < 50/mm3) le traitement antirétroviral peut être débuté 15 jours après le début du traitement de l’infection opportuniste.
Pour les infections opportunistes méningées (tuberculose NM, cryptococcose) le traitement antirétroviral débuté ≥ 1 mois après le début du traitement de l’infection opportuniste.
Retenir qu’il n’y a jamais d’urgence à début les ARV sauf
- primo infection
- femme enceinte
(LEMP)
Peut on voir un sus ST lors d’un angor d’effort ?
NON
Un angor d’effort ne donne pas de sus décalage de ST. Pendant la crise il existe un sous décalage de ST. En dehors de la crise, l’ECG est le plus souvent normal.
Germes nitrite négatif ?
. CocciG+
. Pyo
. Candida
Définition des PSDP ?
Nouvelle définition :
30% de PSDP
I = CMI > 0,06 mg/l
R = CMI > 2 mg/l (NB : fréq multi R dont ≥ 50% macrolides-R)
ATTENTION : PSDP comprend les “I” et les “R”
réflexe biologie méningite ?
Sérologie VIH systématique !
Que ne donne PAS le Lyme ?
Pas d’endocardit e!
= pas faire de sérologie Lyme en cas d’endocardite !
Quand ne PAS faire de sérologie Lyme ?
. Assymptomatique
. Dépistage systématique d’une piqure de tic sans manifestation
. Erythème TYPIQUE
. Contrôle sérologique des patient infectés
. Manifestations cliniques non compatibles
- endocardite
- fièvre aigue ou prolongée
= Lyme donne pas de fièvre ! ! ! ! !
Seule méningite virale ou le ttt symptomatique ne suffit pas ?
. Primo infection VIH !
+ si signes d’encéphalite = Aciclovir anti HSV
ATB à bonne diffusion méningée ?
. FQ
. Cotrimoxazole
NB : les macrolides ne diffusent PAS du tout dans le LCR
Myélémie VS Ertyhromyélémie ?
myélémie : précurseur granuleux (Myéloblaste / Promyélocytes / Myélocytes / Métamyélocytes)
Erythoblastémie : Erythroblastes
Erythromyélémie : Myélémie + erythroblastémie
Combien de temps on traite une tuberculose pulmoanire
6M au total ! (2 + 4)
12M pour neuro (2M + 10M)
Cancer du sein tripple négatif
Le terme tumeur « triple négative » (TN) est une définition immunohistochimique correspondant à l’absence d’expression des récepteurs aux œstrogènes et à la progestérone et à l’absence d’expression du récepteur HER2, et il est utilisé en pratique clinique.
En France, les seuils de négativité retenus sont de moins de 10 % de cellules marquées pour les récepteurs hormonaux (RH), et un marquage membranaire d’HER2 de score 0 ou 1+ ou bien 2+ mais sans amplification en FISH pour ERBB2. Cependant, il paraît important de rappeler ici, à l’instar des recommandations de plusieurs groupes internationaux [4], que la définition retenue pour les CSTN correspond bien à une parfaite négativité des RH (absence de toute cellule marquée) et à l’absence d’expression ou d’amplification de HER2.
POur être un critère de mauvais prono cocher triple négatif ou E-, P-, HER2+
Voie d’amdinistation de l’éparine dans SCA ?
IV pour ST+, SC pour ST-
Donner une cause fréquente d’achlorydrie ?
infection par Hélicobacter pylori entrainent une hypochlorhydrie (baisse de production d’acide chlorhydrique dans l’estomac)
SDG ethmoïdite aigue
Signe de gravité : - Compression NO : MYDRIASE AREFLEXIQUE - sd de fissure orbitaire supérieur : III IV V1 VI => GLOBE IMMOBILE / DIPLOPIE => ANESTHÉSIE CORNÉENNE
Bilan pré mise sous un anti-thrombotique ?
Hémogramme, TP, TCA, créatinine
On Calcule le DFG avec le Cockroft pour les anticoagulant ! ! ! !
En Bref quand surveiller les plaquettes avec les héparines ?
1- HNF = on surveille quelque soit l’indication et la posologie
2- HBPM
A- Dans un contexte chirurgical ou traumatique récent (moins de 3M)
= on surveille quelque soit l’indication et la posologie
B- Hors contexte chirurgical
= on surveille quelque soit l’indication et la posologie
SI
- exposition à l’héparine dans les 6 derniers mois
- en cas de coM importante
Si surveillance = 2 à 3 fois par semaine.
CI Absolues aux AVK ?
Hypersensibilité connue
Insuffisance hépatique sévère
Grossesse : Non au 1er et 3ème trimestre ; 2ème trimestre si Héparine impossible
Association avec miconazole, phénylbutazone, acide acétylsalicylique > 3 g/j, millepertuis.
Quels sont les 3 AVK ?
- warfarine (1cp = 5 mg)
= Coumadine® - acénocoumarol (1cp = 4 mg)
= Sintrom® - fluindione (1cp = 20 mg)
=Préviscan®
Bilan de thrombophylie reco séminaire ?
- En cas de premier épisode de TV proximale et/ou EP non provoqué survenant avant 60 ans (grade C)
- En cas de premier épisode de TV proximale et/ou EP chez une femme en âge de procréer, que l’épisode soit provoqué ou non (grade C)
- MTEV récidivante (1er épisode survenue avant 60 ans) chez un patient ayant une descendance ou une fratrie de moins de 60 ans (accord professionnel),
- Récidive de TVP distale non provoquée dont le premier épisode est survenu avant 60 ans (accord professionnel)
- Thromboses dans des sites insolites (porte, splanchnique, membre supérieur …)
Pour GPB
CHEZ QUI ?
Si antécédents familiaux : apparenté 1er degré, jeune (< 60 ans)
QUE FAIRE ?
- Antithrombine,
- Protéine C,
- Protéine S (pas interpretable sous contraception)
- Résistance à la protéine C activée ou mutation du facteur V (même chose mais pas même test)
- Mutation du facteur II,
- Fibrinogène (TP, TCA)
Quand faire une étude familiale si thrombophilie ?
Il est recommandé de proposer une étude familiale (homme ou femme asymptomatique) en cas de
- déficit familial en AT, pC, pS
- homozygotie FVL ou FIIG20210A,
- ou double hétérozygotie FVL/FIIG20210A (grade B)
Qu’est ce qu’on proscrit en cas de risque hémorragique ?
Sports violents
Injection IM
Gestes invasifs
Aspirine, AINS, anti-agrégants plaquettaires
Cancers donnant des CIVD ??
Les 3P = Cancers (poumon, pancréas, prostate)
+ leucémies aiguës
Quand parle t’on de déficit sévère dans l’hémophilie ?
Sévère : <1% saignements spontanés
Modéré : 1% à 5% saignements si trauma mineur
Mineur : 5% à 30% saignements si trauma ou chir.
Quels sont les paramètres d’hémoluyse ?
. BNC
. Haptoglobine
Les LDH permettent de quantifier mais ne sont pas spécifiquent.
= ils ne font pas seul le diagnostique
Est ce qu’un test de Coombs positif permet de dire qu’on est devant une anémie hémolytique auto immune ?
Non c’est une anémie immunologique
= il faut faire l’élution et décoller pour en savoir plus
Quand peut on arrêter un traitement par supplémentation martiale ?
. Quand la ferritine s’est normalisée !
2 causes d’érythroblastopénie dans la LLC ?
1- Auto immune
2_ Parvo B19
Que regarder si ADP inguinale ?
. Membre inférieur
. OGE (même si le testicule se draine dans la veine rénale gauche)
. Vulve
. Canal Anal
Place de la cytoponction en hémato ?
. Ca peut orienter le diagnostique ..
Mais le diagnostiqeu est TOUJOURS anapath donc il faudra de toute façon une biopsie ! ! ! ! !
(+ penser à la congélation)
La biopsie est
1- Chirurgicale ++ (biopsie exérèse)
2- Radiologique = on peut faire avec un troccard
Par abus de langage qu’est ce qu’un “Richter” ?
Toute transformation d’un lymphome indolant (petite cellules, folliculaire, LLC) en lymphome B diffus à grande cellule
NB : le lymphome à cellule du manteau est suffisemment dégeu comme ça donc souvent il se transforme pas.
Qu’est ce qu’un lymphome bulky ?
Bulky: diamètre > 10 cms ou tumeur médiastinale > 2/3
= mauvais prono !
Indication de la chirurgie d’une escarre ?
1- exciser une n ́ecrose tissulaire pour pr ́evenir l’infection
2 structures nobles expos ́ees (os, articulation, art`eres, etc.)
3 escarre infect ́ee
Causes traumatiques d’hémarthrose?
1 fracture articulaire
2 LCA, LCP
3 luxation rotule
4 l ́esion m ́eniscale
ATTENTION
= surtout retenir qu’un LLI isolé ne donne pas d’hémarthrose
= donc si hémarthrose forcément autre chose qu’une LLi isolé en plu !
Indication chiurgicale d’une luxation de l’épaule ?
- luxation irreductible (incarceration tendineuse, osseuse)
- recidive immediate
- fracture associee col humerus
Pouls dans le syndrome des loges ?
. Pouls conservés !
FDR OMA ?
Endogène - Hérédité : ATCDf otites récidivantes - Anomalie : => T21 => Malformation craniofaciales => Fente => Pathologie ciliaires
Exogène : => Absence allaitement => Tabagisme passif => Collectivité : crèche => Précarité => Saisons hiver
Précocité du 1er épisode OMA
Indication
Autogreffe
Allogreffe
Autogreffe
- MM
- LNH
Allogreffe
- LA
- SMD de mauvais prono
- Myélofibrose primitive
- Aplasie médulaire
Sujets à risque de syndrome de renutrition innaproprié ?
Sujets à risque :
- anorexie mentale,
- jeûne, vomissement/diarrhée,
- après chirurgie bariatrique,
- alcoolisme chronique
Causes d’hémélaropie ?
- Glaucome
- PPR
- Déficit en vitamine A
- Rétinopathie périphérique (rétinite pigmentaire)
Hypersignaux substance grise ?
1- Wilson
2- Creuztfield Jacob = hypersignal en DIFFUSION ++
Fiche céphalées chroniques quotidienne
> 4h/j, au moins 15 j/mois, > 3 mois
Le plus souvent fond de migraines ou céphalées de tension
Rôle de l’abus médicamenteux ++
Insister dans dossier sur :
- quantification de l’addiction
- prise en compte du retentissement (social, profess.)
- facteurs psychopathologiques
Traitement :
- amitriptyline = médicament de 1ère intention
- non médicamenteux (psychothérapie, …)
- hospitalisation courte souvent nécessaire
LE grand ∆d en urgence du Guillain barré ?
Compression médulaire
= atteinte centrale ! (mais pk pas flasque au début .. ?)
Quand faire la sérologie C.Jejuni dans PRNA ?
. Tout le temps pour Zuber car ça a une signification pronostique (mauvais pronostique)
= donc on fait même si pas de diarrhée.
QUID Guillain barré ou Myasthénie pour les corticoïdes ?
. PAS de corticoïdes dans le Guillain barré
. On peut mettre des corticoÏdes en ttt de fond de la Mayastghénie (puis MMF et azathioprine)
Dans les 2 cas on peut traiter une poussée par IgIV ou échange plasmatiques
Comment est la paralysie faciale dans la SEP ?
Ecrit central ou périphérique dans le collège ..
Peut être périphérique en cas d’atteinte du noyaux ?
Comment remplir le critère de dissémination temporale dans la forme primaire d’emblée de la SEP ?
. Si évolue depuis plus d’1 an
Orientation devant une sinusite chronique ?
1- Localisée :
. dent,
. aspergillome,
. Tumeur+++ (IRM)
2- Diffuse :
. polypose,
. Rare : dyskinésie ciliaire, mucoviscidose
les produits de contraste sont il des médicaments ?
Oui !!!
Pas des dispositif médicaux + ! ! !
Demi vie de la cordarone ?
3 - 4 mois
Forte liaison protéique ?
- Sulfamide
- AINS
- AVK
Quand est ce que l’aspirine est un AINS ?
Si plus de 500 mg-j
Indications AINS ?
Traitement symptomatique au long cours des rhumatismes inflammatoires et certaines arthroses douloureuses et invalidantes
Poussées aigues des rhumatismes y compris micro cristallin
Douleurs post op, migraines, dysménorrhées , traumato
Coliques néphrétiques
CI AINS ?
Ulcère gastro duodénal en poussée et MICI I. hépatique ou rénale sévère I cardiaque ( stade II à IV) Grossesse > 6 mois Syndrome de Widal Maladie hémorragique
IAM AVEC AINS ?
Interactions médicamenteuses :
- Lithium : risque d’augmenter le taux de Lithium
- AVK
- IEC
- corticoïdes
- sulfamides hypoglycémiants
EI des inhibiteur calciques ?
céphalées
flushs
vertiges
œdèmes des membres inférieurs
Tumeur P16 ?
P16
= protéine du cycle cellulaire
= donne une idée des mitoses
ORL
Pas forcément HPV 16 !
Démarche d’imputabilité pour un médicament ?
INTRINSEQUE Chronologique Délai de survenue Evolution à l’arrêt réintroduction
Sémiologique Explication mécanistique Facteurs favorisants Autre explication Ex complémentaires fiable
EXTRINSEQUE
Bibliographie
Quels sont les principaux test cognitifs à connaître ?
1- GLOBAL
Mini Mental State Examination , Codex, GP-cog (évaluation cognitive globale)
2- MEMOIRE
MIS, 5 mots, Grober Buschke, DMS48 (mémoire)
3- EXECUTIVE
Horloge, TMT A ou B, empan, test des similitudes (fonction exécutives)
4- LANGAGE
Set test d’Isaac, fluence, DO 80 (langage)
5- FRONTAL
BREF (Sd frontal)
Test pour le risque de chute ?
Appui monopodal (patho < 5 sec)
Get up and go test (patho > 20 sec)
Se lever, marcher sur 3 mètres, ½ tour, faire le tour de la chaise et se rasseoir
Walking talking test
Le patient s’arrête de marcher lorsqu’il parle
Nombres de chutes antérieures (>2)
Besoins protéiques et calorique en gériatrie pour Hanon
Besoins protéiques
1.2 à 1,5 g/kg/j
Besoins énergétiques
30 à 40 Kcal/kg/j
Noms des listes des médicamensts innapropriés ?
listes Beers, Laroche, Stop and Start
Définition de la polymédication pour Hanon ?
Nombre de médicaments > 10
ou 5 avec AC, 2AAP, diu, psychotrope
Risque si anticholinestérasique et ßB ?
Bradycardie, BAV, BSA
Les 3 grilles d’autonomie ?
Echelles ADL (activités de la vie quotidienne) Echelles IADL (activités instrumentales de la vie quotidienne) Grille AGGIR
2 structures de soutient de la famille pour les vieux ?
Soutien de la famille (Centre Local d’Information et de Coordination (CLIC), MAIA (Maison pour l’Autonomie et l’intégration des malades Alzheimer)
Réflexe si hallucination chez un vieux ?
Surtout pas donner de neuroleptique à une maladie des corps de Lewy ! !
= risuqe de majorer le sd extra pyramidal
= risque de sd malin des neuroleptiques
Comment se calcul l’espérance de vie ?
Elle se calcule en faisant la moyenne des âges au décès une année donnée
définition de la mortalité infantile ?
le taux d’enfants décédés avant l’âge d’un an pendant l’année, parmi les enfants nés vivants
Mortalité périnatale : mort-nés + décès 0-6 jours (moins de 7 jours) rapportés à l’ensemble des naissances (mort-nés + naissances vivantes)
Mortalité néonatale : décès 0-27 jours (moins de 28 jours) rapportés aux naissances vivantes
néonatale précoce : décès entre 0-6 jours
néonatale tardive: décès entre 7-27 jours
Mortalité infantile = nb de décès avant l’âge d’un an / naissances vivantes
Intérêt de passer par le médecin généraliste pour le parcour de soins.
les médecins spécialistes correspondants à qui le médecin traitant adresse le patient garantissent des délais d’accès
A partir de quel age faut il déclarer un médecin traitant ?
Pour toute personne de 16 ans ou plus : Indiqué le nom du médecin traitant à sa caisse primaire d’assurance maladie
Quels sont les différents régimes de sécu ?
Régime général (86% des assurés): salariés et étudiants 4 branches Maladie (assurance maladie) Vieillesse Famille Recouvrement Régimes agricole (6%) Régime des travailleurs indépendants (4%): artisans, commerçants et professions libérales Régimes spéciaux (n=130…)
Différence entre tier payant partiel et total ?
Parcours de soins respecté
Tiers payant partiel
Dispositif permettant de dispenser l’assuré de l’avance des frais pris en charge par l’assurance maladie
Seul le ticket modérateur est à la charge de l’assuré
Tiers payant total
Dispositif permettant de dispenser l’assuré de l’avance des frais pris en charge par l’assurance maladie et par sa complémentaire santé/ mutuelle
Mots clef AME ?
Aide médicale d’état
Étrangers en situation irrégulière
> 3 mois en France (sauf pour les enfants, pris en charge sans délai)
Sans couverture maladie
Ressource <= au plafond de la CMU complémentaire
Prend en charge 100% des frais médicaux et hospitaliers, sans avance, dans la limite des tarifs de la sécurité sociale
Différence entre Consommation médicale totale et Dépense courante de santé
1- Consommation médicale totale = Consommation des soins et des biens médicaux - Consommation de soins Hospitaliers (46%) Villes (25%)
- Consommation de biens médicaux: médicaments, transports, autres… (27%)
- Médecine préventive individuelle (2%)
2- Dépense courante de santé
- Dépense médicale + les soins de longue durée + les indemnités journalières + les dépenses de prévention collective + les subventions reçues par le système de santé+ le fonctionnement de la recherche, de la formation et de l’administration sanitaire.
Réflexe hémorragie du T3 = piège à con ?
Pas de TV si on ne sait pas où est localisé le placenta
NB : mais l’écho endoV c’est possible car on va moins loins qu’avec les doigts
2 CAT devant placenta prévia ?
1- Saigne BEAUCOUp
- transfusion
- césarienne sur place
- transfer 2aire
2- Saigne peu
- tocolyse
- corticoïde
- on essaye de temporiser
1ier geste si HRP ?
Rechercher les bruits du coeur au stetho !
Si on a une bradycardie on va vite au bloc ! ! !
Que faire après HRP ?
Envoyer le placenta en anapath
Mots clefs corticothérapie anté natale ?
Betamethasone : Celestène Chronodose, 12mg IM à renouveler 24 heures plus tard 1 cure = 2 injections Effets bénéfiques Diminution des MMH Diminution des HIV Diminution des ECUN Diminution de la mortalité néonatale
Quels sont les 3 stades du travail ?
- 1er stade : de 0 à 10 cm
- 2e stade : à dilatation complète, descente du fœtus dans l’excavation pelvienne
- 3e stade : délivrance placentaire
Vérifier l’intégrité par examen macroscopique du placenta et des membranes
Type de délivrance :
Naturelle
Dirigée : 5-10 UI d’ocytocine (recommandée ++)
Artificielle : si non décollement placentaire ou hémorragie de la délivrance
réflexe si détresse respiratoire à 12 heures de vie ?
C’est pas
- MMH
- Trouble de résorbtion du liquide pulmonaire
= car dans ces maladies il n’y a pas d’interval libre ! ! !!
Penser surtout à l’IMF +++
QUID de la stérilisation d’un patient sous tutelle - curatelle
Si patiente sous tutelle ou curatelle : nécessité de l’accord du juge des tutelles après avoir entendu le représentant légal
Bénéfices non contraceptifs de la contraception estroprogestative
Moins de dysménorrhée Diminution abondance des règles Régularité des cycles Amélioration acné Diminution de l’incidence des maladies bénignes du sein Fibro-adénome Mastopathie fibrokystique
CAT en cas d’oublis de pillule ?
Si plus de 12h CEP ou plus de 3h microP
- prendre le cp oublié
- poursuivre le traitement
- préservatif pdt 7 jours
- si oubli dernière semaine de la COP: enchainer la prise sans faire de semaine d’arrêt
- Si RS dans les 5 jours avant l’oubli ou 2 cp oubliés
= contraception d’urgence
. Lévonorgestrel 1,5 mg en 1 prise unique (vente libre- gratuite mineure) ou
. Acétate d’Ulipristal 30 mg prise unique (5 jours)
DIU cuivre [la plus efficace des contraceptions d’urgence délai de 5-7 jours])
Attention pas d’évaluation du DIU au Lévonorgestrel !!
Métrorragie sous DIU ?
1- GEU ++
2- Infection
(même si c’est pas un FDR de GEU … sauf si “grossesse sous GEU”)
Signes d’hypo-hyper oestrogénie?
Signes d’hypoestrogénie : Bouffées de chaleur Asthénie Troubles de l’humeur dépression Frilosité Douleurs articulaires libido Sécheresse vaginale
Signes d’hyperestrogénie
Mastodynies
Troubles de l’humeur
Gonflement prise de poids
Ttt des bouffée de chaleur si oestrogène ?
Traitement de bouffées de chaleur si CI estrogène Gabapentine (Neurontin®) Paroxetine, Venlafaxine, citalopram Clonidine Phytoestrogène (mais aussi CI) Acupuncture, auriculothérapie….
Traitement local du syndrome génito-urinaire Estrogènes locaux : - Estradiol (anneau) - Estriol - Promestrièn
Anticorps permettant un suivi des maladies auto I ?
- ANCA dans les vascularite
- Anti ADN natif et lupus
- TRAK dans la maladie de Basedow ++
- Anti RACH dans la Myasthénie
- IgA anti Tg et anti endomysium (coeliaque)
Différence entre performance et capacité ?
Réalisation de taches
- performance = dans un environnement habituel, réel
- capacité = environnement standard
- Def
- . rééducation
- réadaptation
La rééducation vise à aider l’individu à réduire les déficiences et les incapacités,
= kiné ++
= orthophoniste ++
- réadaptation vise à l’aider à s’y adapter et à diminuer leurs conséquences lorsqu’elles deviennent stabilisées et persistantes.
= ergothérapeuthe ++
(+ assistante sociale pour les aides financières) - La réinsertion ayant pour objet de mettre en œuvre l’ensemble des mesures médico-sociales pour optimiser le retour dans la société et éviter les processus d’exclusion.
= politique de la ville
L’essentiel à retenir du syndrome cérébelleux ?
Syndrome cérébelleux statique : ATAXIE CÉRÉBELLEUSE
= VERMIS
élargissement du polygone de sustentation marche ébrieuse danse des tendons.
Syndrome cérébelleux cinétique
= HEMISPHERE
HYPERMÉTRIE (doigt-nez, talon/genou) DYSARTHRIE cérébelleuse (parole scandée, explosive) hypotonie
Réflexe marche en étoile ?
Ataxie VESTIBULAIRE (périphérique
De quel côté se fait la déviation des index en cas de syndrome vestibulaire périphérique par rapport à la secousse du Nystagmus ?
. Du même côté que la secousse LENTE du nystagmus
Définition de “ataxie” ?
Une ataxie (étymologiquement absence d’ordre) est une perturbation de l’équilibre et de la coordination motrice.
∆d entre la marche à petit pas lacumaire et parkinsonienne ?
Elle est peu différente de la précédente, mais s’en distingue par la conservation du ballant automatique des bras, et bien sûr par les signes neurologiques associés (syndrome pyramidal, psuedo-bulbaire).
réflexe si double plis palpébral inférieur ?
ATOPIE !
= penser à l’eczéma
(“signe de Denis Morgan”)
Signe prémonitoire de fasciite ?
. Douleur au DELAS de la rougeure ++++ ça pu du cul ! ! ! ! !
Alors que banal douleur en regard de la rougeure dans l’érysipèle.
NB : pour Dupin érysipèle et DHnécrosantes sont 2 maladies différentes
Sycosis ?
- Staphylocoque
- Teigne
Erruption palmoplantaire ?
Syphilis +++ Sd Main-pied-bouche (vésicule) Rickettsiose (FBM) (escarre) Psoriasis/Reiter (squames) Érythème polymorphe (cocarde) Toxidermie
Lésions précancéreuses de CE ?
Kératoses actiniques Bowen (carcinome in situ) Leucoplasie muqueuse Lichen plan (oral) Lichen scléreux (génital) Cicatrice d’ancienne brulure Séquelles de radiodermite Ulcère chronique (ulcère de jambe, maladie génétique type épidermolyse bulleuse…) Cicatrice de lupus
Lésion bien délimitée en dermato ? pour l’ECN ?
Psoriasis
Pustule non folliculaire ?
1- PEAG
2- Psoriasis
Les 2 premiers médicaments iatrigènes ?
1- AVK
2- Insuline
