C3 Respi Semana 1 EPOC Flashcards
¿Por qué se puede dar el asma bronquial?
Es una enfermedad compleja y multifactorial. Participan factores genéticos y ambientales (como el tabaco)
Asma extrínseca
También llamada alérgica
- Son el 70-80% de los casos de asma
- Hay sensibilización a alérgenos ambientales
- Hay aumento de IgE sérica
- Test cutáneo (+)
Asma intrínseca
Son el 20-30% de los casos de asma
- Sin sensibilización a alérgenos ambientales
- Sin aumento de IgE sérica
Fisiopatología del asma
Hay un proceso inflamatorio crónico de la vía aérea grande y pequeña, con formación de infiltrado inflamatorio de LT Th2, eosinófilos y mastocitos. La inflamación lleva a contracción del músculo liso, edema de la pared de la vía aérea y llenado del lumen por secreciones bronquiales espesas, con obstrucción del flujo, que disminuye principalmente los flujos espiratorios
Cambios irreversibles en asma
Con el tiempo, la obstrucción puede hacerse irreversible por cambios crónicos de la vía aérea, como engrosamiento de la lámina reticularis, e hipertrofia e hiperplasia del músculo liso
Características del asma bronquial
- Variabilidad: los síntomas y/o función pulmonar pueden variar a lo largo del tiempo
- Reversibilidad: los síntomas o la obstrucción (VEF1) pueden mejorar después de minutos de inhalación de un broncodilatador (BD) de acción rápida (como el salbutamol)
Dx de asma bronquial
El dx es clínico, y puede ser corroborado por exámenes de función pulmonar
Puntos clave del dx de asma
- Síntomas episódicos de obstrucción al flujo aéreo: sibilancias, tos seca, sensación de pecho apretado, disnea. Empeoran en la noche y se desencadenan por ejercicio, risa, esfuerzo, etc
- Obstrucción al flujo aéreo al menos parcialmente reversible
- Excluir dx alternativos
¿Cuándo puede empeorar el asma?
Se puede producir empeoramiento de los síntomas:
- Después de la exposición a gatillantes como pólenes, polvo, plumas, etc
- Después de tomar aspirina, AINES o βB
EF en asma
Entre las crisis es normal, aunque pueden detectarse sibilancias.
Durante una exacerbación:
1. Sibilancias
2. Reducción de la función pulmonar (VEF1 y PEF)
En crisis severas: taquicardia, hablar enlentecido, uso de musculatura accesoria, retracción de músculos intercostales
Espirometría en asma
Examen de elección para evaluar la presencia y severidad de la obstrucción al flujo aéreo. Demuestra obstrucción y su reversibilidad. Confirma el dx cuando hay alteración obstructiva reversible con BD
¿Cuándo se considera reversible una alteración obstructiva en espirometría?
- Cuando se normaliza
2. Cuando mejora ≥ 12% y ≥ 200 ml luego de 400 ug de salbutamol (4 inspiraciones)
¿Qué se hace en sospecha de asma con espirometría normal?
Se debe buscar evidencia de HRB con un test de metacolina, histamina o ejercicio.
La HRB es una característica del asma y se define como un aumento en la facilidad y el grado de broncoconstricción en respuesta a un estímulo
Resultados del test de metacolina
Es (-) si con la dosis máxima (16 ug) no hay caída suficiente del VEF1.
Es (+) si hay una caída del VEF1 ≥ 20%, con lo que se detiene el examen y se calcula la dosis de metacolina que causa esa obstrucción (PC20).
Tiene alto valor predictivo negativo
Grados de HRB según el PC20
- Severa: < 1 mg/ml metacolina
- Moderada: 1-4 mg/ml metacolina
- Leve: > 4 (hasta 16) mg/ml metacolina
¿Para qué se usa la flujometría?
Mide el PEF, que es el mayor flujo logrado durante una espiración efectuada con máxima fuerza partiendo del nivel de máxima insuflación pulmonar. Es muy útil cuando no se cuenta con espirometría.
Es mejor utilizarla para el seguimiento de px
Dx de asma por flujometría
Para confirmar el dx:
- Aumento ≥ 20% del PEF luego de BD
- Variabilidad diaria del PEF > 20%
Grados de asma según valores de PEF
- Asma leve: PEF 80-100% / Variabilidad diaria < 20%
- Asma moderada: PEF 60-80% / Variabilidad diaria 20-30%
- Asma severa: PEF < 60% / Variabilidad diaria > 30%
¿Cuál es la utilidad de la flujometría?
- Mejora el seguimiento y control del asma
2. Permite identificar causas ambientales de síntomas de asma (como el asma ocupacional)
Otros exámenes dx para asma
- RxTx: debiera ser normal en asma, permite descartar otras patologías
- Eosinófilos en expectoración: pueden estar elevados en > 1%
- Test cutáneo (prick test): confirma la condición alérgica, e identifica factores ambientales que producen síntomas
- Determinación de IgE sérica: elevada en px alérgicos, aunque puede ser normal
- Test de provocación bronquial específica: especialmente en asma laboral, con agentes particulares
¿Cuál es el objetivo del manejo del asma?
Lograr el control de la enfermedad, en que el px lleve una vida normal, sin ahogo ni limitación de su capacidad física y que no presente síntomas
Fármacos controladores en tto del asma
Logran y mantienen el control del asma, tienen efecto antiinflamatorio y se administran diaria y prolongadamente:
- Corticoides inhalados (el principal)
- Antileucotrienos
- LABA + CI
Fármacos broncodilatadores en tto de asma
Son para el tto de síntomas agudos y exacerbaciones, ya que su objetivo es mejorar la broncoconstricción rápido, se administran según necesidad:
- β2 agonistas de acción corta (salbutamol principalmente, fenoterol)
- Anticolinérgicos (bromuro de ipratropio)
Corticoides inhalados en asma
Medicamento antiinflamatorio más efectivo en el tto del asma. Tiene diversos efectos positivos: mejoran función pulmonar, disminuyen HRB, reducen síntomas, reducen frecuencia y severidad de exacerbaciones, mejoran calidad de vida.
La mayoría suele responder a dosis bajas, en casos más graves se requieren dosis altas
Ejemplos de corticoides inhalados
- Beclometasona
- Budesonida
- Fluticasona
- Ciclesonida
- Mometasona Furoato
- Fluticasona Furoato
β2 agonistas de acción corta: salbutamol
Mejora rápidamente los síntomas agudos de obstrucción bronquial.
Son los medicamentos de alivio sintomático de elección
Anticolinérgicos de acción corta: bromuro de ipratropio
Broncodilatador menos potente que los β2A-AC, y su comienzo de acción es más lento.
No es de elección en asma, pero es útil como alternativa a px que no toleran β2 agonistas y como terapia aditiva en exacerbaciones graves de asma
Fármacos controladores y broncodilatadores: β2 agonistas de acción prolongada
Estos son salmeterol y formoterol. Su efecto dura 12 h, permitiendo controlar y broncodilatar (este último es su principal efecto). Ejercen una acción aditiva sobre los CI y deben usarse en conjunto a estos.
NO deben usarse como monoterapia
¿Qué fármaco β2 agonista no puede ser usado como rescate en asma?
El salmeterol, porque tiene un inicio lento. Salbutamol, fenoterol y formoterol sí se pueden usar como rescate
¿Por qué los β2A-AP (LABA) tienen efecto controlador?
Porque también tienen efectos antiinflamatorios
Terapia combinada CI/LABA
Es de las terapias más útiles en asma. Tiene un efecto sinérgico. Disminuyen la remodelación de la vía aérea.
- Fluticasona P / Salmeterol: terapia de mantención (en este caso se complementa con salbutamol de rescate)
- Budesonida / Formoterol: terapia de mantención y rescate
Broncodilatadores de acción ultra larga
Tienen un efecto de 24 h que simplifica su uso y mejora la adherencia de los px.
- LABA: indacaterol, olodaterol, vilanterol
- LAMA: tiotropio, glicopirronio, umeclidinio
CI / β2 agonistas de acción ultra larga
Contiene Fluticasona Furoato y Vilanterol, lo que permite que sea administrado 1 vez al día
LAMA
Se usa en casos de asma más severos, que a pesar del tto habitual persisten con exacerbaciones.
Ej. el tiotropio
¿Qué se usa para el alivio del asma según GINA?
Se recomienda que los px usen la combinación de formoterol + CI, dado que si solo usan salbutamol de rescate, los px olvidan usar el tto de control.
Si solo tienen salbutamol, se recomienda que el px además utilice un CI
Terapia de control: Paso 1
Para px con síntomas leves o intermitentes (< 2 veces al mes):
1. CI en dosis bajas + formoterol, usado según necesidad
Terapia de control: Paso 2
Cuando hay síntomas > 2 veces al mes, pero < 1 vez al día:
- Dosis diaria de CI en bajas dosis + salbutamol de rescate
- Combinación de formoterol + CI en dosis baja
Terapia de control: Paso 3
Cuando los síntomas se presentan la mayoría de los días o se despiertan por el asma por lo menos 1 vez a la semana:
1. CI + LABA en dosis bajas
Terapia de control: Paso 4
Cuando los síntomas se presentan varias veces al día o se despiertan por asma > 1 vez a la semana, o hay mala función pulmonar:
1. CI + LABA en dosis medias
Terapia de control: Paso 5
Cuando se mantienen sintomáticos la mayoría de los días, despiertan todas las noches o varias veces y tienen exacerbaciones frecuentes:
1. CI + LABA en dosis altas
Si no responden deben ser referidos a estudio detallado, y agregar otros fármacos como tiotropio o terapia biológica
Terapias biológicas para el asma
Son anti-IgE, anti-IL 5 y anti-IL 4:
- Omalizumab: Anti-IgE. Solo es útil en px alérgicos con test cutáneo específico o IgE específica para alérgenos perennes. Tiene efectos favorables en el control del asma
- Mepolizumab: Anti-IL 5. Disminuye principalmente las exacerbaciones con mejoría variable de la función pulmonar y síntomas. Disminuye eosinófilos, tiene un efecto anti remodelación de VA
Intervenciones no farmacológicas en asma
- Cese del tabaquismo
- Realización de actividad física
- Búsqueda de asma ocupacional
- Identificación de reacciones frente a aspirina o AINEs
¿Qué es una crisis de asma?
Episodio con aumento rápido y progresivo de los síntomas, que no responden a la terapia habitual. Se presenta mayor disnea, tos, sibilancias y sensación de opresión torácica. Puede ser leve y responder al manejo sintomático, o requerir una consulta de urgencia, hospitalización e incluso causar muerte
¿Quiénes están en riesgo de tener crisis de asma?
Todo px con asma está en riesgo de descompensarse. Puede ser por mal tto, mala adherencia, exposición a desencadenante, e incluso descompensarse sin causa aparente (en asma bien controlada)
Reconocimiento precoz del asma
Síntomas: ahogo, pecho apretado, tos, disnea, intolerancia la ejercicio.
Los px deben saber reconocer la crisis de asma. Para esto es importante que tengan un flujómetro en sus hogares para medir PEF. Si la disminución del PEF es < 50% del teórico o su mejor valor previo, es una crisis severa
¿Cuándo ir a urgencias por crisis de asma?
- No respuesta a 1era dosis de BD
- Marcada disnea, no hablar frases completas, uso de musculatura accesoria
- PEF < 50%
Factores de riesgo de asma fatal
- Exacerbación severa previa
- Hospitalización por asma en año previo
- 3 o + consultas a urgencias en año previo
- No uso de CI
- Necesidad reciente de corticoides orales
- Uso de más de un canister de salbutamol (de rescate) al mes
- Mal perceptor de síntomas
- Mala adherencia a tto
- Drogadicción, problemas psicosociales, depresión
- Comorbilidades
Crisis de asma grave
- Disnea no permite hablar frases completas
- Uso de musculatura accesoria
- FR > 30
- FC > 120
- SatO2 < 90%
- PEF < 40%
- Pulso paradójico
Crisis de asma leve a moderada
- Habla frases completas
- Prefiere estar sentado
- No agitado
- Sin uso de musculatura accesoria
- FR aumentada
- FC 100-120
- SatO2 90-95%
- PEF > 50%
Flujometría en crisis de asma
Es el mejor método para objetivar la severidad, NO REALIZAR en px graves.
- PEF < 200 L/min indica obstrucción severa
- PEF < 50% basal indica crisis severa
Oximetría de pulso en crisis de asma
Útil en todos los px, pero es OBLIGADA en px con disnea severa, que no puedan realizar flujometría o PEF < 50%. No tiene contraindicaciones.
SatO2 < 90% o PO2 < 60 mmHg son infrecuentes en crisis no complicadas. Su presencia sugiere riesgo de crisis fatal y/o complicaciones como neumonía o atelectasia
¿Cuándo solicitar GSA en crisis de asma?
- Disnea persistente y PEF < 25% teórico o < 200 L/min a pesar del uso de BD
- PEF 25-50% con deterioro clínico a pesar de tto intensivo
- Incapaz de realizar flujometría
- Signos o síntomas de hipercapnia: alteración de la conciencia, mioclonía, FR inadecuadamente baja
Objetivos del manejo de urgencia en asma
Limitar y corregir la obstrucción bronquial, hipoxemia e hipercapnia. Monitorear signos vitales, saturación y PEF para evaluar respuesta al tto
Bases del tto de crisis de asma
Se evalúa cada 1-2 h: 1. Dosis altas de BD de acción corta 2. Uso precoz de esteroides sistémicos 3. Uso de O2 Se debe hospitalizar a los px que no responden luego de 4-6 h
Dosis altas de BD de acción corta en crisis de asma
En aerosol, o inhalador de dosis medidas con espaciador. No es eficiente el uso de nebulización (por pérdida de medicación y generación de aerosoles)
- Salbutamol: 4-8 inhalaciones cada 20 min x 3 veces. Seguir cada 1-4 h
- Bromuro de ipratropio: adicionar. 4-8 inhalaciones cada 20 min según necesidad hasta por 3 h
Uso precoz de esteroides sistémicos en crisis de asma
Medida más efectiva para disminuir la necesidad de hospitalización por crisis de asma. Iniciar si no hay respuesta inmediata y favorable con BD. Es esencial para la resolución de crisis refractaria a BD. Se usa en crisis severas y moderadas. Se usa prednisona:
- Adultos: 0.5 - 1 mg/kg/d por 5-7 d (máximo 60 mg/d)
- Niños: 1 - 2 mg/kg/d por 3-5 d (máximo 40 mg/d)
Uso de O2 en crisis de asma
Monitorear a px con oximetría de pulso. Administrar O2 por naricera o mascarilla. Se busca lograr saturación:
- > 92% en adultos
- > 95% en embarazadas
- 94-98% en niños
Criterios de hospitalización por crisis de asma
- Crisis grave o con riesgo vital
- Pobre respuesta a tto en las 1eras 4-6 h en un SU (PEF < 40%)
- Px de alto riesgo: hospitalización por asma en año previo o 3 consultas a SU en año previo; embarazadas; antecedentes de intubación o ventilación mecánica por asma severa; sospecha de complicaciones (neumonía, neumotórax)
- Síntomas intensos que impiden autocuidado (tos, disnea)
Criterios de alta de crisis de asma
- Requerimientos de β2 agonistas no mayor de cada 4 h
- Ausencia de crisis nocturnas
- Deambulación sin problemas durante el día
- EF normal o casi normal
- PEF o VEF1 > 70% y variabilidad < 20%
¿Qué es la EPOC?
Condición común, prevenible y tratable que se caracteriza por síntomas persistentes y limitación del flujo aéreo no reversible, causada por alteraciones en vía aérea y anormalidades alveolares causadas por exposición significativa a partículas nocivas o gases
¿Cuánto IPA ya es de riesgo para EPOC?
Un IPA ≥ 10 ya es de riesgo de EPOC
Etiopatogenia de EPOC
- Tabaquismo y otros gases nocivos
- Limitación crónica del flujo aéreo, en particular de la vía aérea pequeña
- Alteración V/Q, altera el intercambio gaseoso
Fisiopatología de EPOC
Se produce alteración de la mecánica ventilatoria de los px. Tanto el enfisema (que disminuye la retracción elástica) como el daño bronquiolar (que aumenta la resistencia de las vías aéreas) producen limitación del flujo espiratorio. Esto provoca una hiperinflación pulmonar dinámica, particularmente en ejercicio.
El diafragma tiene un rango de movimiento disminuido, porque está aplanado, por lo que necesitará realizar un trabajo respiratorio mayor para lograr el intercambio gaseoso
Clínica de EPOC
- Disnea de esfuerzo progresiva y persistente en el tiempo
- Tos y expectoración crónica: puede ser intermitente e incluso no productiva
- - Bronquitis crónica: tos + expectoración de ≥ 3 meses por ≥ 2 años
Disnea en mMRC
- Grado 0: aparece al hacer ejercicio intenso
- Grado 1: al andar deprisa o en pendiente
- Grado 2: al andar a ritmo normal
- Grado 3: debe descansar cada 100 metros (1 cuadra o menos)
- Grado 4: incluso al vestirse. El px apenas sale
Ciclo de deterioro de EPOC
La sintomatología es progresiva, empeorando junto con el pronóstico y la calidad de vida. Inicialmente el px tiene disnea con actividades mucho mayores, lo que hará que evite tales actividades. La EPOC es una enfermedad sistémica, inflamatoria, por esto y el sedentarismo, se produce un decondicionamiento, principalmente en musculatura EEII, con pérdida de masa muscular. Esto hará que el px evite actividades, que ahora requieren menos esfuerzo, dado que le producen disnea
Dx de EPOC
Se basa en sospecha dx por síntomas y factores de riesgo, y se confirma con una espirometría, viendo alteración ventilatoria obstructiva no reversible con BD (VEF1/CVF < 70% post BD)
¿Qué otro examen es necesario hacer en EPOC?
Una RxTx para descartar otras condiciones como cáncer de pulmón, secuelas de TBC pulmonar o bronquiectasias
EF en EPOC
En gran parte de los px se encuentra normal, puede estar alterado cuando la EPOC es avanzada
Clasificación de EPOC según VEF1
- Gold 1: ≥ 80%
- Gold 2: 50-79%
- Gold 3: 30-49%
- Gold 4: < 30% o falla respiratoria crónica
Manejo inicial de EPOC
Incluye cese de tabaquismo, vacunación, ejercicio y vida activa, manejo farmacológico y una educación adecuada. Además, deben manejarse las comorbilidades y hay que hacer espirometría anual
Cese del tabaquismo en EPOC
- Debe realizarse consejería antitabáquica y lograr el cese del tabaquismo, ofreciendo tto adecuado (vareniciclina, bupropion, tto en base a nicotina) según sea el caso
- Potenciar la importancia del ambiente libre de humo
- Disminuir exposición a otras sustancias nocivas
Vacunación anti influenza y neumocócica en EPOC
Disminuyen las exacerbaciones. Son útiles en reducir eventos asociados a neumonía u hospitalizaciones por esta
Actividad física y rehabilitación respiratoria en EPOC
Se recomienda la actividad física en todo px con EPOC. La rehabilitación está indicada en px motivados, en todas las etapas, y en limitados físicamente por la disnea para realizar sus actividades domésticas y sin contraindicaciones para efectuar ejercicio programado
Tto farmacológico en EPOC
No ha demostrado que pueda evitar la disminución acelerada de la función pulmonar.
La combinación ideal es CI/LAMA/LABA.
Revisa la tabla de GOLD
Uso recomendado de CI en EPOC
- Historia de hospitalizaciones por exacerbaciones de EPOC
- ≥ 2 exacerbaciones moderadas de EPOC al año
- Eosinófilos en sangre > 300
- Historia de asma o asma concomitante
Considerar uso de CI en EPOC
- 1 exacerbación moderada de EPOC al año
2. Eosinófilos en sangre 100-300
Contraindicación de CI en EPOC
- Eventos repetidos de neumonía
- Eosinófilos en sangre < 100
- Historia de infección por micobacterias
¿Qué se considera un adecuado control de la EPOC?
- Exacerbaciones son infrecuentes y no requieren hospitalización
- No requieren esteroides sistémicos crónicos
- Presentan una reducción del grado de disnea en relación a la basal
- No desarrollan insuficiencia respiratoria
- Mantienen una buena tolerancia a fármacos inhalados
¿Cuándo derivar en EPOC?
Cuando el px se encuentre grave o inestable:
- VEF1 < 50%
- Disnea < 3 mMRC o = 5 BORG
- Cor pulmonale descompensado
- Hematocrito 50%
- Insuficiencia respiratoria crónica
- Uso crónico de esteroides sistémicos
- Hospitalización en el último año por exacerbación
- ≥ 3 exacerbaciones anuales
- Desnutrición (IMC 25¿?)
Oxigenoterapia domiciliaria en EPOC
Indicada en px con insuficiencia respiratoria crónica. Criterios:
1. Insuficiencia respiratoria crónica demostrada (PaO2 < 55 o < 60 si hay cor pulmonale o eritrocitosis > 55%)
2. Condiciones personales, tutor familiar y entorno que lo permita
Se evalúa con oximetría de pulso (lo ideal es SatO2 ≥ 90%). Evaluar continuidad a los 60-90 días
¿Qué es una exacerbación de EPOC?
Aumento de la inflamación localizada principalmente en la vía aérea pequeña (bronquiolos), produciendo obstrucción. El aumento de producción de secreciones también aumenta la sintomatología
¿A qué se asocian las exacerbaciones de EPOC?
Generalmente se asocian a infecciones (viral o bacteriana) o son producto de contaminación ambiental (como smog) o domiciliaria (leña, carbón, tabaquismo pasivo)
¿Cuáles son las consecuencias de las exacerbaciones?
Se deteriora la función pulmonar y la calidad de vida. Aumenta la sintomatología, los costos asociados a la atención en salud y el riesgo de discapacidad y mortalidad
Manejo general de las exacerbaciones de EPOC
La prevención es lo más importante, para esto es importante el dx precoz de EPOC y cese de tabaquismo. La recuperación suele ser lenta y no se revierte totalmente, con disnea de esfuerzo más avanzada, menor tolerancia al ejercicio y menor calidad de vida.
La recurrencia de las exacerbaciones empeora la condición del px y su pronóstico
Tto de exacerbaciones de EPOC
Generalmente requiere ATB empíricos, uso de corticoides sistémicos (no se recomienda su uso en forma sostenida, pero en la exacerbación permite acortarla y retardar la aparición de una nueva exacerbación), y aumento de la broncodilatación.
Se puede usar oxigenoterapia si presenta insuficiencia respiratoria aguda
Acciones en el tto de exacerbaciones de EPOC
- Evaluar gravedad, identificar comorbilidades descompensadas
- Administras O2 a flujos bajos
- Administrar salbutamol 400 ug cada 20 min
- Corticoides sistémicos VO (si hay limitación, vía EV): prednisona 40 mg/d x 7 d
- ATB: amoxicilina (sospecha de infección bacteriana)
Criterios de hospitalización en EPOC
- Comorbilidades descompensadas o de alto riesgo: neumonía, arritmias, ICC, DM descompensada, IR e IH
- Respuesta inadecuada al tto
- Cianosis, edema periférico
- Incremento marcado de disnea a pesar de terapia, o insuficiencia respiratoria aguda
- Hipoxemia progresiva
- Hipercapnia progresiva
- Deterioro del estado de conciencia
- Red de apoyo social indiferente, incapacidad del px de cuidar de sí
- Inadecuado cuidado en el hogar
