C1 Intro/Diabetes Flashcards
¿Qué es el peso ajustado y cuál es su fórmula?
Es un peso que se usa en pacientes obesos para no sobreestimar los requerimientos nutricionales
((peso real - peso ideal) x 0,25) + peso ideal
¿Qué indica la circunferencia media del brazo?
El estado nutricional global
¿Cuál es la meta de requerimiento calórico en un paciente desnutrido?
35 kcal por peso real
¿Qué es el síndrome de realimentación?
Conjunto de alteraciones metabólicas que pueden ocurrir en la repleción nutricional, ya sea enteral o parenteral, en pacientes con malnutrición calórico-proteica (bajo peso, desnutrición severa o en ayuno)
¿Cuál es la principal alteración metabólica del sd de realimentación?¿Cuáles son el resto de alteraciones?
Hipofosfatemia es la central, además de hipokalemia e hipomagnesemia.
Se suman clínicamente alteraciones neurológicas, respiratorias, arritmias e insuficiencia cardiaca
¿Qué define a un paciente grave?
Paciente que se encuentre en riesgo de morir o en riesgo de quedar con secuelas funcionales
¿Qué indican las ventanas de perfusión y cuáles son?
Indican si hay falta de perfusión, son 3: estado mental, piel (perfusión y llene capilar), micción (en busca de oliguria)
Nombra las 2 alteraciones más importantes para indicar gravedad de un punto de vista hematológico
Plaquetopenia y leucopenia
qSOFA
quick, Sistolic TA < 100, FR > 22, Alteración cognitiva glasgow < 13
Si existen 2 o más disminuye la % de supervivencia
Usado para identificar gravedad o sepsis rápido
Enfermedades que requieren aislamiento respiratorio (aéreo, por núcleos de gotitas)
Virus Varicela Zoster Micobacterium Tuberculosis Virus del sarampión Tuberculosis pulmonar y/o lesiones exudativas Viruela
Enfermedades que requieren aislamiento por gotitas
Influenza Difteria Infección por adenovirus y coronavirus Meningitis Meningocócica Parotiditis Rhinovirus
Enfermedades que requieren aislamiento por contacto
Clostridium Difícile Enterococo resistente a vancomicina Norovirus Infecciones por coronavirus Escabiosis Microorganismos multirresistentes
¿Cuándo se debe realizar una curación en el sitio de inserción de un catéter central?
Si se encuentra el sitio sucio, o el apósito transparente despegado o con sangre, o por indicación del fabricante cuando pierda su impermeabilidad
¿Cuáles son los síntomas cardinales de COVID-19?
Fiebre (mayor o igual a 37,8°C)
Anosmia
Ageusia
¿Cómo se define una infección respiratoria aguda grave?
IRAG: infección respiratoria aguda con antecedentes de fiebre, o fiebre medida mayor o igual a 37,8°C; tos; disnea, con inicio en los últimos 10 días y que requiere hospitalización
¿En qué orden aparecen los elementos en COVID-19 para ser identificados por laboratorio?
- Material genético (PCR)
- Antígenos
- Anticuerpos (IgM e IgG)
¿Qué se puede hallar en una TC de tórax en COVID-19?
Opacidades bilaterales múltiples en vidrio esmerilado, frecuentemente con morfología redondeada, con distribución pulmonar periférica y baja
Valores de temperatura corporal
Temperatura normal 36,1 - 37 °C
Febrícula 37,1 - 37,9 °C
Fiebre 38 - 40 °C
Hipertermia > 40 °C
Características de la fiebre aguda
Proceso febril que por lo general presenta fiebre de baja intensidad (< 39 °C) y menor a 15 días. Por lo general obedece a causas fáciles de identificar. Su principal causa es de origen infeccioso (viral)
Síntomas más comunes de la neumonía
Tos (a veces con expectoración) Fiebre Escalofríos con temblores Disnea Dolor de espalda (dolor torácico)
Características de la fiebre en adulto mayor
Las infecciones de origen bacteriano son la principal causa de fiebre en más del 85% de los pacientes senescentes. Sobre el 70% de las infecciones son de foco pulmonar, urinario o de partes blandas, por esto son importantes los exámenes de orina, rx torácica y examen minucioso de piel y mucosas
Predictores de malignidad en px con pérdida involuntaria de peso sin causa aparente ni síntomas específicos
Edad > 80 años Leucocitos 12000 Albúmina sérica < 3,5 g/dl Fosfatasa alcalina (FA) > 300 U/I Lactato deshidrogenasa (LDH) > 500 U/I (está más asociada a enfermedad hematológica, como leucemia)
¿Siempre la alteración de los signos vitales indica gravedad?
No, no siempre se asocia con gravedad, ya que pueden verse afectados por activación neurohormonal, no siempre patológica
¿A qué se asocia un estado de hipoperfusión?
Se ha correlacionado a una alta mortalidad (cercana a 30-40% dependiendo de la patología) y desarrollo de disfunciones orgánicas
¿Cuáles son los valores normales de tiempo de llene capilar?
Hasta 3 segundos en pacientes jóvenes
Hasta 4 segundos en ancianos
Hasta 5 segundos en la rótula
¿Cuáles son características de las livideces?
Habitualmente se pesquisa a nivel perirrotuliano y su extensión también se relaciona con el pronóstico del paciente. Debe diferenciarse de trastornos vasculares funcionales (livedo reticularis)
¿La hiperlactatemia siempre es hipóxica?
No, hay casos de hiperlactatemia no hipóxica, relacionados a hiperadrenergia (presente en estados de estrés), disminución de la depuración hepática y en algunas neoplasias cuyo metabolismo es predominantemente anaerobio (como leucemias o linfomas), este tipo de hiperlactatemia se asocia con menos fuerza a un mal pronóstico
¿Qué es el síndrome de disfunción orgánica múltiple (SDOM)?
Es un síndrome que se da cuando un paciente cursa con dos o más disfunciones orgánicas
¿Cuáles son las principales herramientas para evaluar la perfusión tisular?
Presión arterial Tiempo de llene capilar Temperatura de las extremidades o gradiente térmico Presencia de moteado de la piel o livideces Estado de conciencia Diuresis Estado ácido base Lactato
Parámetros de disfunción orgánica I
Hemodinámica -> Hipotensión (PAM < 70 mmHg)
Respiratoria -> PaFiO2 < 300
Renal -> Diuresis menor a 0,5 ml/kg/h por al menos 2 horas y/o alza de creatinina mayor a 0,3 mg/dL o 1,5 veces respecto a basal
Coagulación -> TTPa > 60 seg y/o INR > 1,5
Parámetros de disfunción orgánica II
Digestiva -> Íleo (ausencia de RHA)
Hepática -> Bilirrubina total > 4 mg/dL
Cardíaca -> Evidencia de falla cardíaca en ecocardiografía o cateterismo cardíaco
Cerebral -> Delirium
Hematológica -> Recuentro plaquetario < 100000/mm3
¿Qué indican la fiebre y los parámetros inflamatorios?
La fiebre y los parámetros inflamatorios (alza de leucocitos circulantes, neutrofilia, proteína C reactiva, procalcitonina) indican inflamación sistémica (que no necesariamente implica gravedad), habitualmente catalogada dentro del síndrome de respuesta inflamatoria sistémica (SIRS). Este puede ser secundario a una infección (en este caso sería sepsis), pero también a cualquier condición que signifique daño tisular importante
¿A qué se relaciona el alza de procalcitonina en un paciente grave?
El alza de procalcitonina como marcador inflamatorio se ha relacionado directamente con mayor riesgo de shock séptico y muerte
Signos vitales que se deben tomar alerta
Frecuencia respiratoria
Oximetría de pulso
Frecuencia cardíaca
Fiebre y alza de parámetros inflamatorios
Causas reumatológicas de la fiebre (pueden causar FOD)
Enfermedad de Still del adulto Polimialgia reumática Arteritis de la temporal Artritis reumatoide Síndrome de Reiter Lupus eritematoso sistémico Vasculitis
Exámenes de orientación diagnóstica en fiebre
Hemograma y VHS
Urocultivo y sedimento de orina (para glomerulonefritis y proteínas)
PCR (indicador de inflamación) y procalcitonina (marcador de sepsis)
Perfil bioquímico
Rx de tórax
Ecografía abdominal
Hemocultivo (importante en sospecha de endocarditis)
HIV
Criterios clínicos de gravedad
- Alteración del estado de conciencia o desorientación temporoespacial
- Signos meníngeos positivos
- Crisis convulsiva en px no epiléptico (orienta a foco en SNC)
- Hipertermia resistente al tratamiento antipirético correcto
- Sospecha de infección bacteriana con mala respuesta a tratamiento antibiótico efectivo
- Detección de taquipnea, hipotensión, signos de hipoperfusión periférica o caída en la saturación
Criterios de laboratorio de gravedad
- Neutropenia < 1000
- Presencia de formas inmaduras de polimorfonucleares superior al 30% (posible leucemia)
- VIH (+)
- Coagulación intravascular diseminada (CID)
- Acidosis metabólica
- Insuficiencia respiratoria, renal o hepática aguda
- Hemocultivos positivos (indica sepsis)
- Cultivo de LCR (+)
¿Qué se considera una baja de peso clínicamente importante?
La pérdida involuntaria de peso se considera clínicamente importante cuando supone un 5% o más respecto al peso habitual, en un período de entre 6 meses y 1 año
Exámenes de orientación diagnóstica en baja de peso
Hem VHS Perfil bioquímico Sed orina TSH VIH Examen de deposiciones Sangre oculta en deposiciones Rx tórax Ecografía abdominal
Síntomas de diabetes
Poliuria Polidipsia Polifagia Baja de peso Cansancio Visión borrosa Parestesias Náuseas/vómitos
¿Qué significa GAA e IGO?
GAA: glicemia de ayunas alterada
IGO: intolerancia a la glucosa oral
¿Cómo se diagnostica la diabetes?
Px con riesgo: glicemia en ayunas
-> 100-125 mg/dl se hace curva de tolerancia a la glucosa, si entra en parámetros de GAA, IGO o GAA+IGO es prediabetes y hay que prevenir la diabetes
-> > o = 126 mg/dl se hacen al menos 2 exámenes para confirmar diabetes
Px con sintomatología clásica: glicemia a cualquier hora
-> > o = 200 mg/dl se confirma diabetes
¿Qué es la Hb glicosilada y para qué sirve?
Hb glicosilada (Hb A1C) es un marcador de glicemia crónica (promedio de glicemias 2-3 meses), si su valor es mayor o igual a 6,5% en 2 exámenes en días diferentes indica una probable diabetes
¿Cuándo se debe pesquisar DM2?
- Toda persona mayor de 45 años
- Menores de 45 años con IMC >= 25 y 1 o + de los siguientes FR:
- Parientes de primer grado diabéticos
- Mujer con antecedentes de DG o hijos macrosómicos
- Sedentarismo
- Hipertensos (>=140/90 mmHg)
- HDL =<35 mg/dl y/o TAG >=250 mg/dl
- Examen previo con IGO y/o GAA
- Estados de insulinoresistencia (SOP, acantosis nigricans, hígado graso)
- Historia de enfermedad cardiovascular y renal
Cuadro clínico de DM1
- Sd diabético agudo de duración variable (2-12 semanas)
- Puede ser seguido de remisión (30%) y luego intensificación del trastorno
- Inestabilidad metabólica presente
- Sensibilidad a insulina normal
- Examen físico normal, excepto en CAD. Son frecuentes hallazgos de comorbilidades autoinmunes (en particular de tiroiditis de Hashimoto y enfermedad celíaca)
¿Cuáles biomarcadores se usan para diagnosticar DM1?
- Autoanticuerpos
- Péptido C (función célula beta)
Autoanticuerpos en DM1
- Anti insulina (IAA)
- Anti islote (ICA)
- Anti decarboxilasa del ácido glutámico (GAD)
- Anti tirosina fosfatasa (IA-2)
- Anti transportador de zinc (Znt8)
Características de los autoanticuerpos en DM1
- Pueden aparecer en no diabéticos y otros tipos de DM
- Los más descritos son ICA, GAD e IA-2
- 85-90% de DM1 tienen alguno o varios positivos
- GAD persisten por más tiempo
- Son los mejores predictores de DM1
Características de la diabetes autoinmune latente del adulto (LADA)
- Se presenta en edad adulta (> 30 años)
- Presenta al menos 1 autoanticuerpo asociado a DM1 (por lo general es el GAD 65)
- No necesita insulinoterapia los primeros 6 meses del dx (lo fundamental), porque puede haber reserva pancreática
- Se puede presentar con pérdida de peso
- Es la presentación de diabetes autoinmune más frecuente en > 30 años
- Se puede asociar a otras patologías autoinmunes y no hay RI
Tipos de diabetes monogénicas
DM neonatal: diagnosticada antes los 6 primeros meses de vida
- Transitoria
- Permanente
MODY: tienen 3 clasificaciones
- Hiperglucemia familiar leve (> 100)
- Diabetes familiar de inicio en juventud
- Diabetes con alteraciones extrapancreáticas
Presentación clínica de diabetes MODY
- Se presenta en edad joven
- No se asocia a obesidad
- Hiperglicemia leve
- Asintomática
- Escasa tendencia a cetosis
- Importante historia familiar de diabetes, a menudo en sucesivas generaciones
- No presentan trastornos autoinmunes ni son insulinorresistentes
Trastornos pancreáticos más frecuentes asociados a diabetes pancreatogénica (diabetes tipo 3C)
- Pancreatitis crónica (79%)
- Adenocarcinoma ductal pancreático (8%)
- Hemocromatosis (7%)
- Fibrosis quística (4%)
- Cirugía pancreática previa (2%)
¿Qué es la pancreatitis crónica?
Lesión inflamatoria y fibrótica del páncreas, produce daño del parénquima irreversible. Insuficiencia de páncreas exocrino
¿Cuándo se sospecha de cáncer de páncreas asociado a diabetes de aparición reciente?
- Px con baja de peso, anorexia y control glicémico deteriorado
- DM de novo en px sin antecedentes familiares de diabetes, IMC < 25 y ausencia de elementos de sd metabólico (dislipidemia, HTA)
- Px mayor de 50 años
Características de DM2
- Conlleva alto riesgo de desarrollar complicaciones macro y microvasculares
- Su principal causa de mortalidad es la cardiopatía coronaria
- Es poco sintomática, por lo que es fundamental buscar distintos signos que orienten a complicaciones en la evaluación inicial, en particular sensibilidad de EEII y pulsos periféricos
- La mayoría de los px son obesos o tienen sobrepeso
¿Qué es la diabetes mellitus gestacional?
Cualquier grado de intolerancia a la glucosa que aparece o se diagnostica por primera vez durante el embarazo. La tolerancia a la glucosa se normaliza en la mayoría de los casos post parto, pero estas mujeres presentan alto riesgo de desarrollar DM2 a largo plazo
¿Qué son las diabetes tipo MODY?
Grupo de diabetes que se diagnostican usualmente antes de los 25 años y son hereditarias con patrón autosómico dominante con penetrancia incompleta. Suelen tener estado nutricional normal y ausencia de signos de RI. Se clasifican según 2 presentaciones clínicas diferentes: MODY glucoquinasa (MODY GK) y MODY por factores de transcripción de la síntesis de insulina (MODY FT)
¿Cuáles son las características de MODY GK y FT?
MODY glucoquinasa: presenta hiperglicemia de ayunas desde el nacimiento, no es progresiva, no requiere tratamiento farmacológico y no se asocia a complicaciones crónicas
MODY FT: se presenta en adolescencia o juventud, es progresiva con requerimiento de tratamientos más complejos, se asocia a complicaciones micro y macrovasculares
Características de diabetes secundaria a glucocorticoides
- Son los fármacos que más frecuentemente inducen hiperglicemia
- Producen aumento de peso con depósitos anormales de grasa en abdomen, zona interescapular y dorsocervical
- Dosis altas de glucocorticoides inducen disfunción de células beta
- El efecto es principalmente sobre la glucosa postprandial vespertina
Características de diabetes mellitus post trasplante
Se denomina como diabetes de nueva aparición post trasplante o NODAT. El dx debe realizarse al alta del px cuando se encuentre estable. Los criterios de dx son los mismos
Características de diabetes con tendencia a la cetosis
Es una variante de DM2. Comienza con severa hiperglicemia y cetosis similar a la DM1, pero con similitudes clínicas y etiopatogénicas de la DM2. Después de la cetosis no requieren insulina y son controlados metabólicamente con antidiabéticos orales, aunque son lábiles a la descompensación metabólica con presentación de cuadros de cetoacidosis recurrentes.
Se altera la secreción de insulina por destrucción no autoinmune de células beta (autoanticuerpos de DM1 negativos)
Características de diabetes con tendencia a la cetosis
Es una variante de DM2. Comienza con severa hiperglicemia y cetosis similar a la DM1, pero con similitudes clínicas y etiopatogénicas de la DM2. Después de la cetosis no requieren insulina y son controlados metabólicamente con antidiabéticos orales, aunque son lábiles a la descompensación metabólica con presentación de cuadros de cetoacidosis recurrentes.
Se altera la secreción de insulina por destrucción no autoinmune de células beta (autoanticuerpos de DM1 negativos)
¿Cómo es la evolución de la diabetes con tendencia a cetosis en cuanto a la glicemia?
En la etapa aguda existe una severa alteración en la secreción y acción de la insulina y, posteriormente, con buen control glicémico, ambos trastornos se recuperan, lo que permite discontinuar la terapia insulínica, controlándose con hipoglicemiantes orales
¿Cuáles son los objetivos del plan alimentario para la diabetes?
- Obtener y mantener un estado nutricional normal
- Alcanzar y mantener cifras de glicemia en rangos aceptables
- Obtener un crecimiento y desarrollo adecuado
- Evitar complicaciones agudas
- Prevenir o retardar el desarrollo de complicaciones crónicas
- Evaluar las necesidades nutricionales
- Mantener el agrado de comer
¿Cuánto es la ingesta recomendada de proteínas en DM1?
Seleccionar proteínas de alto valor biológico (AVB)
- 2 g/kg/d en infancia temprana
- 1 g/kg/d en niños de 10 años
- 0,8 a 0,9 g/kg/d en adolescencia
¿Cuánto es la ingesta recomendada de HdC en DM1?
Seleccionar HdC complejos, es fundamental el fraccionamiento, seleccionando alimentos con baja carga glicémica. Es recomendable consumir cuotas iguales de HdC en:
- Comidas principales (3 al día), 50 a 70 g
- Colaciones (3 o 4 al día), 20 a 40 g
Características de la fibra dietaria en DM1
La fibra soluble de vegetales, legumbres y frutas no solamente ayudan a controlar la glicemia, sino también el nivel de lípidos sanguíneos. Una alta ingesta de fibra debe estar acompañada de un incremento en el consumo de agua. La fibra en niños obesos o con sobrepeso disminuye la densidad calórica de la dieta y ayuda a la saciedad
¿Qué es el índice glicémico (IG)?
El área de incremento bajo la curva de glicemia producida por la ingesta de una cantidad de carbohidratos de un determinado alimento, en relación a la misma cantidad de estos nutrientes de una fuente estándar (glucosa o pan blanco)
- Respuesta glicémica baja (0 a 55)
- Respuesta glicémica moderada (56 a 69)
- Respuesta glicémica alta (70 y más)
¿Por qué hay que controlar el consumo de alcohol en la diabetes?
Dependiendo del tipo de alcohol, tiene además de alcohol HdC y bastante contenido calórico, por lo que hay que limitarlo a 1 vaso/día en la mujer y 2 en hombre. La intoxicación alcohólica es peligrosa en el diabético porque suprime la gluconeogénesis, lo que puede llevar si el px está en ayunas a una hipoglicemia severa y prolongada
¿Qué es la nefropatía diabética y cómo se controla?
Una de las principales complicaciones microvasculares tanto de DM1 como DM2. Para reducir su progresión se necesita un control estricto de la glicemia, de los lípidos y fundamentalmente de la HTA
¿Qué es la gastroparesia diabética y cómo se controla?
Enlentecimiento del vaciamiento gástrico secundario a disfunción del SNA y células marcapaso. Es una complicación crónica de la diabetes de larga evolución, tanto de DM1 como DM2. Los síntomas son: saciedad precoz, distensión abdominal, reflujo, espasmos gástricos, náuseas postprandiales y vómitos. El tratamiento es fundamentalmente nutricional, se recomiendan porciones pequeñas y frecuentes de comida, de preferencia líquidas, bajas en grasas y fibra
Acción de metformina
No secretagogo, activa AMPK en hígado y músculo, disminuyendo la glicemia en ayunas y la glicemia postprandial, además de mejorar la resistencia a la insulina periférica (en realidad esta es su principal acción, mejorar la sensibilidad)
Aspectos farmacológicos de metformina
- Absorción en ID
- No se metaboliza, se excreta activamente por el riñón
- Cruza barrera placentaria
- Se absorbe mejor sin alimento, pero se tolera menos
- Respuesta clínica significativa: 1000 mg/d (desde 750)
- Efecto plateau con 2000 mg/d (dosis máxima es 3000)
- Acción farmacológica en 7-14 d
- Disminuye HbA1c 1-2%
Reacciones adversas de metformina
- Gastrointestinales (lo principal, 10-40%): diarrea explosiva, distensión abdominal, náuseas, sabor metálico, anorexia
- Menor absorción de vit B12 y ácido fólico (30%)
- Acidosis láctica (infrecuente)
Contraindicaciones y precauciones de metformina
- Insuficiencia renal
- VFG 60-45 mantener uso
- VFG 45-30 disminuir dosis 50%, estrecha monitorización. No iniciar
- VFG < 30 absoluta - Insuficiencia hepática avanzada
- Insuficiencia cardíaca descompensada
- Estados hipoxémicos crónicos
- No usarse en lactancia ni en caso de consumo excesivo de alcohol
Características de metformina
- No hay evidencia de aumento de RCV
- Puede facilitar la baja de peso o mantener el peso
- Disminuye triglicéridos
- Tiene beneficio CV comparada a sulfonilureas en px con sobrepeso
- No provoca hipoglicemia
- Excelente relación costo/beneficio
Titulación de dosis de metformina
- Comenzar con dosis bajas (500mg) 1 o 2 veces día con comidas
- Después de 5-7 días, si no hay efectos GI, aumentar a 850mg o 2 de 500mg 2 veces día con comidas
- Si aparecen síntomas al aumentar dosis, retroceder a dosis previa e intentar incrementar luego
- Dosis efectiva máxima a 2000mg
Características farmacológicas de sulfonilureas
Fármacos secretagogos (inhiben canal SUR, estresando a la célula beta). Producen salida de insulina independiente de la concentración de glucosa
- Glibenclamida (barata): dosis 2.5-20mg, tiene duración intermedia/larga (72h) con metabolitos activos
- Sulfonilureas modernas (más caras) tienen vida media más corta y con menor potencia
Reacciones adversas a sulfonilureas
- Hipoglicemia (lo principal), en este caso es mejor usar una sulfonilurea de menor acción y vida media
- Aumento de peso (insulina es anabólica)
Características de meglitinidas o glinidas (repaglinida)
Fármacos secretagogos (estresan célula beta). Duran por menos tiempo que sulfonilureas y tienen un efecto principal postprandial, por lo que es mejor tomarlas con comida.
- Pueden provocar hipoglicemia
- Aumento de peso
- Alto costo y múltiples dosis
Características de inhibidores de alfa-glucosidasas
Tienen efecto postprandial, ya que inhiben la absorción de disacáridos en intestino proximal.
- Bajo riesgo de hipoglicemia
- Muchos efectos GI
- Requiere ajuste por función renal
- Baja eficacia y caros
Características de tiazolidinedionas o glitazonas
Activan receptores intranucleares PPAR-gama, afectando en el metabolismo de los peroxisomas.
- Su principal acción es insulino-sensibilizadora (disminuye RI), es el mejor para esto
- Disminuye AGL en plasma: aumenta transportadores GLUT4, aumenta síntesis de TG, aumenta número de adipocitos, disminuye lipólisis
- Disminuye la secreción de insulina
- Disminuye niveles de insulina relativos a glicemia (aumenta eficacia de insulina)
Desventajas de glitazonas
- Aumento de peso
- Edema
- Insuficiencia cardíaca
- Mortalidad CV
- Fracturas
- Aumento de LDL
- Cáncer de vejiga (no usar si el px tiene este cáncer y/o hematuria persistente)
¿Qué es y cuál es la función de GLP-1?
Es una incretina (no estresan a la célula beta) que se libera del intestino al comer, genera:
- Menos síntesis de glucosa
- Más secreción insulina y menos glucagón
- Menos apetito
- Enlentecimiento de vaciamiento gástrico
- Más captación de glucosa
Características de iDPP4 (gliptinas)
Es una incretina, dependiente de glucosa por ende. Menos potentes que ARGLP1. Menos potentes para disminuir glicemia que metformina, iSGLT2 y ARGLP1.
- No produce hipoglicemia
- No produce cambios en el peso ni reacciones GI
- Bien tolerada, excelente perfil de seguridad (quizá el mejor)
- Pocas desventajas
- Eficacia moderada y costo intermedio
Características de ARGLP1
Es una incretina, glucosa dependiente. Favorece el enlentecimiento gástrico, aumenta la saciedad.
- No produce hipoglicemia
- Favorece la baja de peso
- Reduce los eventos CV y mortalidad asociada
- Tiene frecuentes efectos adversos GI
- Hay que tener cuidado con ciertos antecedentes (pancreatitis, colelitiasis, CA medular tiroides)
- Alta eficacia y costo
Características de iSGLT2
- Disminuye VEC y volemia, disminuyendo PA sistólica
- En corazón: reduce pre y postcarga, aumenta oxigenamiento miocárdico, reduce remodelamiento, reduce apoptosis, reduce inflamación
- En riñón: contrae arteriolas aferente y eferente, disminuyendo presión intraglomerular y proteinuria
- En px con alto RCV, disminuye eventos CV y mortalidad asociada
- Disminuye inicialmente la función renal un poco, pero a largo plazo trae beneficios para px con deterioro en función renal
- Alta eficacia y costo intermedio
Desventajas de iSGLT2
- Lo principal son infecciones genitourinarias, pero son leves y fáciles de solucionar con aseo adecuado
- Hipotensión/hipovolemia (ortostatismo)
- Cetoacidosis (CAD) normoglicémica
- Aumenta LDL (aunque disminuye TAG y aumenta HDL)
- Fracturas
- Amputaciones
¿Cuándo hay indicación de insulinoterapia en general?
- Todos los px con DM1
- Otros tipos de diabetes: asociada a enf pancreática, MODY, diabetes post trasplante
Indicación de insulinoterapia en DM2 parte 1
- Px recién diagnosticado, metabólicamente inestable
- Si está con 1 o + fármacos y A1c > 9% o glicemia > 300mg/dl
- Si está en régimen y terapia antidiabética que no logran la meta de A1c
- En contraindicación para uso de antidiabéticos (insuficiencia renal crónica, insuficiencia hepática avanzada, hipoxemia, hipoperfusión)
Indicación de insulinoterapia en DM2 parte 2
- Embarazo
- Intolerancia a antidiabéticos
- Sd hiperglicémico hiperosmolar
- CAD
- Descompensaciones agudas graves (infección, IAM, ACV, pancreatitis, uso de nutrición enteral o parenteral)
- Uso de medicamentos que elevan la glicemia (como corticoides)
- Cirugías o procedimientos quirúrgicos
Características de la insulina basal
- Suprime la producción hepática de glucosa entre comidas y durante la noche
- Es el régimen inicial en DM2 que requieren insulinoterapia
- Se administra 1 o 2 v/d
Características de insulinas para bolos
- Evitan el alza glicémica postprandial
- Corrigen la glicemia sin relación con la ingesta
- Se indican además de la basal desde el inicio en DM1
- En DM2 según la evolución de su insulinoterapia
- Se administra 1 a 6 v/d en DM2, y 3 a 6 v/d en DM1
Características de la insulina intermedia (NPH)
- Inicio acción 2-4h (rápido), duración 12-16h
- Dosis inicial 0.1 - 0.2 U/kg/d (0.1 en px muy delgados y/o ancianos)
- Se administra en ayunas o al acostarse (22-23h)
- Se puede incrementar cada 3 días en 2 unidades para llegar al objetivo de glicemia
- Posibilidad de dejar 2 basales diferentes y de un rápido retiro de la terapia
- Menor costo
- MAYOR RIESGO DE HIPOGLICEMIAS, ESPECIALMENTE NOCTURNAS
Características de las insulinas rápidas
- Inicio acción 30-60m, acción máx 2-3h, duración 5-8h
- Se administra 30 minutos antes de comidas
- Dosis habitual de inicio 2-4 U
Características de insulinas pre-mezcladas o bifásicas
- Destinadas a corregir glicemia basal y prandial
- Se indican en DM2 en quienes es difícil implementar terapia basal bolo
- Se usan 2-3 v/d justo antes de las comidas
- Fáciles de usar
- Poco flexibles
- CONTRAINDICADAS EN DM1
Características de análogos rápidos (Aspártica, Lispro, Glulisina)
- Inicio acción 5-15m, acción máx 30-90m, duración 3-5h
- Dosis inicio 2-4 U previo a comidas
- Más parecida a insulina endógena prandial
Características de análogos de acción prolongada (Detemir, Glargina 100)
- Sin peak, duración 16-20h (Detemir) y 20-24h (Glargina 100)
- Se administran 2 v/d (Detemir) y por lo general 1 v/d (Glargina 100)
- Producen menos hipoglicemias que NPH
- Tienen menor variabilidad glicémica que NPH
- Detemir sube menos de peso que otras insulinas
- Detemir es menos potente que NPH y Glargina 100
Características de nuevos análogos de acción prolongada (Glargine 300, Degludec)
- Sin peak (Glargine 300) / mínimo peak a las 12h (Degludec), duración 36h (Glargine 300) y 42h (Degludec)
- Se administran 1 v/d
- Producen menos hipoglicemias que Glargina 100
- Tienen menor variabilidad glicémica
- Glargina 300 es menos potente (en un 20%) que NPH, Glargina 100 y Degludec
- Glargina 300 viene 300 unidades/ml y el lápiz es de 1.5ml (450 unidades)
Insulinoterapias individualizadas
- NPH: mayoría de DM2 normopeso u obesos, embarazadas, hospitalizados, en tto con corticoides
- Cristalina: DM2 con 1-2 bolos preprandiales, hospitalizados
- Análogos rápidos: DM1, embarazadas (en que la hiperglicemia postprandial es relevante), DM2 con insulina prandial 3-4 v/d
- Análogos prolongados: DM1, DM2 con antecedente de hipoglicemias severas o inadvertidas, DM2 adelgazados, ancianos, cardiópatas, coronarios o nefrópatas
Respuesta ante escala NEWS 2
- 0: riesgo bajo: continuar cuidados, signos vitales cada 12 h
- 1 a 4: riesgo bajo: continuar cuidados, signos vitales cada 4-6 h
- 3 en cualquier parámetro: riesgo bajo/medio: respuesta urgente, signos vitales cada h
- 5 a 6: riesgo medio: respuesta urgente, signos vitales cada h
- 7 o +: riesgo alto: respuesta emergente, monitoreo continuo de signos vitales
¿Cuáles son las 3 causas principales de baja de peso involuntaria?
- Orgánica (incluyendo cáncer)
- Psiquiátrica
- Idiopática
En px mayor la causa más frecuente es depresión
¿Cómo se define a un px bien nutrido?
Pérdida de peso y masa muscular, pero adecuada ingesta con recuperación de peso
¿Cómo se define a un px en sospecha de desnutrición o con desnutrición moderada?
Al menos 5% de pérdida de peso con o sin estabilización o reganancia, reducción de la ingesta, incapacidad funcional progresiva, enfermedad de estrés moderado y moderada pérdida de tejido graso subcutáneo
¿Cómo se define a un px con desnutrición severa?
Pérdida de peso severa, ingesta disminuida, incapacidad funcional, severa pérdida de tejido graso subcutáneo, masa muscular y edema
¿Cuál es el IMC normal en un adulto mayor?
22 a 27
¿Cómo se evalúan las reservas energéticas?
- Pliegue tricipital
- Área grasa braquial
¿Cómo se evalúan las reservas proteicas musculares?
- Perímetro muscular braquial
- Área muscular braquial
¿Cómo calcular rápido el gasto energético basal?
- Para inicio calcular: 20-25 kcal/kg/día
- Meta: 30-35 kcal/kg/día
¿Qué peso usar para el requerimiento calórico?
- En px normopeso o bajo peso: usar peso real
- En px sobrepeso u obeso:
- -> Usar peso máximo aceptable: sobrepeso/obeso IMC 25 - obeso mórbido IMC 27
- -> Usar peso ajustado
¿En qué proporciones se otorgan los macronutrientes en general?
- Hidratos de carbono: 45-65% kcal totales
- Proteínas: 1-2 g/kg/d (10-35% kcal totales)
- Lípidos: máximo 1-1.5 g/kg/d (20-35% kcal totales)
Aporte calórico de macronutrientes
- 1 g HdC = 4 kcal
- 1 g Proteínas = 4 kcal
- 1 g Lípidos = 9 kcal
¿Qué se recomienda en la alimentación de px con ingesta disminuida o nula durante más de 5 días?
Que su alimentación se inicie en no más del 50% de los requerimientos energéticos
¿Metformina puede producir daño hepático o renal?
No produce daño hepático ni renal, pero debe suspenderse ante insuficiencia hepática o renal para evitar toxicidad
Efectos adversos y contraindicaciones de las sulfonilureas
- Todas contraindicadas en insuficiencia renal (glibenclamida con VFG < 60, el resto con VFG < 30)
- Todas contraindicadas en insuficiencia hepática grave
- Con 1era generación y glibenclamida se describe toxicidad hepática
- Con glibenclamida se describe colestasia, daño hepático agudo y hepatitis granulomatosa
Característica particular de la repaglinida
Resulta efectiva en px con insuficiencia renal incluso avanzada
¿Cuál es el medicamento no insulina más potente en disminuir HbA1c?
Los ARGLP1
Fármacos ARGLP1
- Liraglutide: 0.6 mg sc al inicio, dosis máxima 1.8 mg, 1 v/d
- Dulaglutide: 1.5 mg sc al inicio, dosis máxima 1.5 mg, semanal
- Semaglutide: 0.25 mg sc al inicio, dosis máxima 1 mg, semanal
Contraindicaciones de iDPP4
- Insuficiencia hepática grave
- Antecedentes familiares de CA medular de tiroides
- Suspender uso si el px está presentando pancreatitis aguda
Fármacos iDPP4
- Sitagliptina
- Vildagliptina
- Saxagliptina
- Linagliptina
¿Qué es lo que principalmente provocan los iSGLT2?
Glucosuria, pérdida de peso y baja de PA (principalmente PAS) y ácido úrico.
No provocan hipoglicemia
Fármacos iSGLT2
- Empagliflozina
- Dapagliflozina
- Canagliflozina
¿Hasta qué VFG pueden usarse los iSGLT2?
HASTA VFG 30, bajo esta pierden beneficios en control glicémico, pero mantienen beneficios cardiorrenales
