C2 Cardio Semana 1 ECG Flashcards
¿Cuáles son los sd electrocardiográficos potencialmente vitales?
- Sd de Wellens
- Sd de Brugada
- Compromiso de TCI
¿Para qué pueden servir las derivaciones derechas?
Un infarto de pared inferior con SDST puede comprometer el VD por compromiso de la ACD, y esto se ve mejor en derivaciones derechas, en particular en V4R
¿Cómo ver compromiso de VD en ECG?
Si en V4R hay SDST > 1 mm implica compromiso de VD
¿Para qué pueden servir las derivaciones posteriores?
Un infarto de pared inferoposterior con SDST puede aparecer con IDST en V1 y V2, por lo que para ver el SDST hay que ver la pared posterior, que sería el espejo
Medidas del papel del ECG y estandarización
- Cuadrícula pequeña: 0.04 s
- Cuadrícula grande: 0.2 s
- 1 cm (10 mm) = 1 mV
- Estandarización: velocidad 25 mm/s y calibración 10 mm/mV
¿Qué requiere un ECG bien tomado?
- Estandarización correcta
- Posición de electrodos correcta
Criterios para saber que los electrodos están bien posicionados
- Onda P (+) en D1 y (-) en aVR
- Complejo QRS predominantemente (+) en D1 y predominantemente (-) en aVR
- Progresión de onda R de V1 a V6 en crecimiento, tiende a ser isobifásica entre V3 - V4
¿Qué caso puede parecer como si estuvieran mal puestos los electrodos, pero no?
La dextrocardia, aparecen las ondas al revés en D1 y aVR (en este caso mejor usar derivaciones derechas). Para saber esto nos fijamos en las precordiales, porque si es dextrocardia la progresión de la onda R será inversa, si no, es porque está mal tomado el ECG
¿Qué define al ritmo sinusal?
Presencia de onda P que precede a cada complejo QRS y cuyo eje es positivo en derivaciones de pared inferior (DII, DIII y aVF)
¿Qué es el ritmo auricular bajo?
Impulso eléctrico no se genera en el NS arriba, sino en un punto más bajo del atrio derecho. Es habitual en jóvenes y deportistas. Se ve en ECG como:
- Ondas P (-) en derivaciones inferiores
- Intervalo PR corto (por más cercanía con el nodo AV)
Cálculo de frecuencia cardíaca en ritmo regular
- (300) / (n° de cuadrados grandes en cada intervalo RR)
2. (1500) / (n° de cuadrados pequeños en cada intervalo RR)
Cálculo de frecuencia cardíaca en ritmo irregular
Se cuenta el n° de complejos QRS que hay en 6 seg (30 cuadrados grandes), y este n° multiplicarlo por 10
Cálculo del eje eléctrico
- Buscar derivación más isobifásica
- El eje estará en la derivación perpendicular a la anterior
- Según si el complejo QRS es (+) o (-) en esta última derivación, el eje iría al valor (+) o (-) de la derivación
Cálculo del eje eléctrico usando solo DI y aVF
- DI (+) y aVF (+): cuadrante inferior izquierdo (0 a +90°), esto es lo normal
- DI (+) y aVF (-): cuadrante superior izquierdo (0 a -90°)
- DI (-) y aVF (+): cuadrante inferior derecho (+90° a +-180°)
- DI (-) y aVF (-): cuadrante superior derecho (-90° a +-180°)
¿Cómo calcular el eje eléctrico si no hay derivación isobifásica?
Usar DI y aVF para ver el cuadrante y saber si es normal o no. Luego buscar la derivación donde el complejo QRS es de mayor voltaje (aquí estará el eje porque el vector irá hacia allá), y ahí ver si este es (+) o (-) para ver hacia dónde va el eje
Causas de desviación del eje a izquierda
- Variación normal
- Desviaciones mecánicas: cualquier fenómeno que eleve los hemidiafragmas (embarazo, espiración, ascitis y tumores abdominales)
- HVI
- Bloqueos: hemibloqueo anterosuperior (HAS) y bloqueo de rama izq (BRI)
- Sd de Wolff-Parkinson-White (WPW)
Causas de desviación del eje a derecha
- Variación normal
- Desviaciones mecánicas: cualquier fenómeno que deprima los hemidiafragmas (inspiración profunda y enfisema)
- HVD
- Dextrocardia
- Sd de WPW
Irrigación de arteria coronaria derecha (ACD)
- Pared inferior
- Pared posterior
- VD
- Nodo sinusal (60%)
- Nodo AV (85%)
Irrigación de arteria circunfleja (ACX)
- Pared lateral
- Nodo sinusal (40%)
Irrigación de arteria descendente anterior (ADA)
Es la principal arteria del corazón porque irriga la mayor cantidad de masa muscular
- Pared anterior
- Septum IV
Derivaciones
- Derivaciones inferiores: DII, DIII, aVF
- Derivaciones laterales: D1, aVL, V5, V6
- Derivaciones anteriores: V3, V4
- Derivaciones septales: V1, V2
¿Qué segmento tiende a desaparecer en frecuencias cardíacas rápidas?
El segmento TP desaparece, ya que la onda T generalmente se fusiona con la onda P
Derivaciones bipolares de las extremidades
DI, DII y DIII. Miden la diferencia de voltaje entre un electrodo negativo y otro positivo
Derivaciones unipolares o aumentadas de las extremidades
aVR, aVL y aVF. Miden el potencial eléctrico entre un electrodo positivo y una central terminal creada en el circuito electrocardiográfico
Derivaciones unipolares precordiales
V1 a V6, no necesitan ser aumentadas porque al tener mayor cercanía con el corazón las señales registradas son amplias. El electrodo positivo está en distintos puntos del precordio y la central terminal está conectada a los 3 electrodos de las extremidades. V1 y V2 están sobre VD, V3 y V4 sobre el septum IV, V5 y V6 sobre VI
¿Cómo se llama cuando el complejo QRS se hace predominantemente (+) en las precordiales?
Este punto se llama transición, y normalmente ocurre en V3 o V4. Cuando la transición ocurre hacia V5-V6 se conoce como rotación horaria del corazón, y cuando ocurre hacia V1-V2 como rotación antihoraria del corazón
¿De cuánto es el eje eléctrico del QRS normal?
Normalmente se encuentra entre -30° y +90°, pero en condiciones patológicas se puede desviar a derecha (dextrograma) o izquierda (siniestrograma)
Onda P normal
- Eje entre 0 y 60°. Se comprueba si es (+) en DI y DII, y (-) en aVR
- Mide menos de 2.5 mm de altura
- Tiene hasta 0.11 seg de duración
Intervalo PR normal
- Mide entre 0.12 y 0.2 seg
- Debe estar al mismo nivel de la línea isoeléctrica
- PR prolongados representan bloqueos de condución AV; PR cortos son por vías anómalas de conducción AV
Ritmos frecuentes no sinusales
- Arritmia sinusal: cumple criterios de ritmo sinusal normal, pero los intervalos RR varían cíclicamente con la respiración. Sin trascendencia patológica
- Fibrilación auricular: sin onda P y con intervalo RR variable
- Ritmo auricular ectópico: onda P de morfología distinta y frecuentemente un PR corto. Se origina en aurícula, pero no en NS
Complejo QRS normal
- Si hay 2 ondas positivas, la segunda se denomina R prima (R’)
- Debe durar < 0.10 seg
¿Qué ocurre cuando el QRS tiene eje bifásico en todas las derivaciones axiales?
El ECG se informa con “eje indeterminado”. Esto se suele dar en bloqueos de rama derecha
¿Qué se considera IDST?
Descenso de 1 mm en cualquier derivación o más en derivaciones axiales. Estos pueden ser descendentes, horizontales o ascendentes
¿Qué se considera SDST?
Elevación de 2 mm en derivaciones V2 y V3, y de 1 mm en el resto de derivaciones. Es una alteración fundamental en el SCA. Pueden ser cóncavos o convexos
¿Siempre se consideran las alteraciones del ST?
No, las alteraciones del ST deben encontrarse en al menos 2 derivaciones contiguas referidas a una pared o localización para ser consideradas
Causas más frecuentes de IDST
- Cardiopatía coronaria: IDST referidos a una localización, es horizontal o descendente, NO ASCENDENTE
- Trastornos de la conducción: bloqueos de rama, donde no tiene mayor relevancia
- Hipertrofia ventricular
- Impregnación por digoxina: descendente y difuso
Causas más frecuentes de SDST: Cardiopatía coronaria
SDST circunscritos a una o más localizaciones y pueden ir con ondas Q y alteraciones de ondas T. Tiene imagen en espejo en derivaciones opuestas
Causas más frecuentes de SDST: Pericarditis
SDST difuso (en todas las derivaciones) y cóncavo. Puede haber un PR deprimido
Causas más frecuentes de SDST: Variantes normales y de repolarización precoz
Alteraciones frecuentes en personas jóvenes, se caracterizan por SDST en derivaciones precordiales. Suelen ser cóncavos, con T altas solamente en precordiales y sin imagen en espejo.
Un elemento típico de la repolarización precoz es una escotadura en el punto J en V4
Causas más frecuentes de SDST: Hiperkalemia
SDST se acompaña de QRS ancho, ondas T picudas y PR prolongado
Infarto anterior y apical
Alteraciones en derivaciones V1 a V6, territorio de la ADA
Infarto de pared inferior y de VD
Afecta derivaciones DII, DIII y aVF, y puede ser irrigado por ACD o ACX. Siempre debe buscarse infarto de VD pidiendo derivaciones derechas (V4R, V5R y V6R)
Infarto de pared lateral
Se manifiesta en derivaciones DI, aVL, V5 y V6, territorio de ACX
Infarto de pared posterior
Se manifiesta por SDST en pared inferior, IDST en V1 y V2, y puede tener una onda R alta en V2. Se deben solicitar derivaciones posteriores (V7, V8 y V9)
Onda T
Representa la repolarización ventricular. Son ondas que tienen la misma dirección que el QRS:
- Es (+) en DI, DII y de V3 a V6
- Es (-) en aVR
- Es variable en el resto
Causas comunes de alteraciones de onda T
- HVI: T negativas asimétricas en derivaciones laterales
- Cardiopatía coronaria: en la 1era fase del SCA hay ondas T altas simétricas. En la evolución se invierten, siendo negativas y simétricas. Luego pueden volver o no a la normalidad
- Bloqueos de rama: T negativas en dirección opuesta al QRS
QT corregido (QTc)
Su duración se corrige por la frecuencia cardíaca, dividiéndolo sobre la raíz cuadrada del intervalo RR precedente.
Su duración es menor o igual a 0.44 en hombres y 0.46 en mujeres. Los QT largos se asocian con arritmias ventriculares
Extrasístoles auriculares
Impulso auricular ectópico que interfiere con el ritmo sinusal:
- Anticipados
- Onda P de morfología diferente
- QRS similar al normal
- Pausa compensatoria incompleta
Extrasístoles ventriculares
Impulso ventricular ectópico que interfiere con el ritmo sinusal:
- Anticipados
- Ausencia de onda P
- QRS ancho con onda T de polaridad invertida
- Pausa compensatoria completa
Ritmo auricular bajo
- Onda P (-) en derivaciones de pared inferior
- Intervalo PR < 120 mseg
Ritmo nodal
Impulso se genera a nivel de nodo AV:
- Ausencia de onda P (pueden estar posterior al QRS por depolarización auricular retrógrada y en este caso son (-) en derivaciones de pared inferior)
- QRS angosto
- FC entre 40 - 60 lpm
Ritmo de fibrilación auricular
Ausencia de actividad auricular coordinada (es caótica):
- Desaparece onda P
- Oscilaciones finas e irregulares en línea de base
- Intervalos RR irregulares
Ritmo de flutter auricular
Actividad auricular ectópica con frecuencias auriculares entre 250 - 350:
- Desaparece onda P
- Aparecen ondas F, que aparentan los dientes de una sierra
- Intervalos RR habitualmente regulares
Ritmo de marcapasos
- Se ven espigas que anteceden al QRS
- QRS > 120 mseg con morfología de BCRI por estimulación del marcapasos en VD
Hipertrofia auricular izquierda
- Onda P > 0.11 seg
- Onda P bífida
Hipertrofia auricular derecha
- PDII > 2.5 mm
- PV1 > 1.5 mm
Bloqueo AV de 1°
- Intervalo PR > 200 mseg constante
- Siempre hay onda P que precede a QRS
- Causas: enfermedad de nodo AV, fármacos
- Por lo general es benigno, no tiene indicación de marcapasos
Bloqueo AV de 2° Mobitz 1
- Intervalo PR se prolonga progresivamente hasta generar una onda P que no se conduce (fenómeno de Wenckebach)
- Intervalo PR que sigue a la onda P bloqueada es el más corto del ciclo
- Pausa de la onda P bloqueada mide menos del doble del intervalo RR anterior
- No tiene indicación de marcapasos
Bloqueo AV de 2° Mobitz 2
- Intervalos PR constantes antes y después de la onda P bloqueada
- Una única onda P no conducida por ciclo
- Intervalos PP y RR constantes
- Intervalo RR que incluye a la onda P no conducida es similar a la suma de los 2 intervalos PP anteriores
- Indicación de marcapasos, porque puede avanzar a BAV completo
Bloqueo AV de 3° (completo)
- Disociación aurículo-ventricular
- Ritmo regular, intervalos RR y PP regulares
- Intervalos PR muy variables
- QRS variable: QRS estrecho indica bloqueo de nodo AV; QRS ancho indica bloqueo de haz de His
- Indicación de marcapasos
Síndromes de preexcitación (Sd WPW)
Anomalía producto de la presencia de una vía accesoria (haz de Kent) que conecta aurículas y ventrículos:
- Intervalo PR corto (< 120 mseg)
- QRS ancho (> 120 mseg) con onda delta
- Segmento ST y onda T de polaridad opuesta al QRS (¿?)
Bloqueo completo de rama
Ya que la activación no es normal, se producen 2 hechos importantes:
- La activación ventricular toma más tiempo de lo normal, determinando un QRS ancho (> 120 mseg)
- Al cambiar el recorrido de las fuerzas vectoriales, se modifica la morfología del QRS
Bloqueo completo de rama derecha (BRD)
- QRS ancho > 0.12 seg
- En V1 patrón QRS en rSR’
- En DI y V6 onda S grande y ancha
Bloqueo completo de rama izquierda (BRI)
- QRS ancho > 0.12 seg
- En V1 QS o rS profundo y ancho
- En DI y V6 onda R grande y ancha
Hipertrofia ventricular izquierda
- Criterios de Lewis:
- RDI + SDIII > 25 mm
- R aVL > 11 mm - Criterio de Sokolow:
- SV1 + RV5-6 > o = 35 mm
Hipertrofia ventricular derecha
- RV1 > SV1
- RV1 > 7 mm
- SV5 o SV6 > RV5 o RV6
- SV5 o SV6 > 7 mm
- RV1 + SV5 o SV6 > 10.5 mm
- RV5 o RV6 > 5 mm
Ondas Q patológicas
Traducen necrosis miocárdica cuando se presentan en al menos 2 derivaciones contiguas:
- Inscripción lenta
- > 0.04 seg
- > o = 25% R
¿Dónde se debe realizar la medición de elevación o depresión del segmento ST?
En el punto J
¿Cuál es la principal causa de alteraciones del segmento ST?
SCA
SDST en contexto de SCA
- Indica lesión subepicárdica por oclusión completa de una arteria coronaria
- Se considera SDST al ascenso del punto J > o = 2 mm en hombres y > o = 1.5 mm en mujeres en V2-V3 o > o = 1 mm en el resto de derivaciones
- Debe estar localizado en al menos 2 derivaciones contiguas
IDST en contexto de SCA
- Indica lesión subendocárdica por oclusión incompleta de una arteria coronaria
- Se considera IDST al descenso del punto J > o = 1 mm y puede ser horizontal, descendente o ascendente
- Debe estar localizado en al menos 2 derivaciones contiguas
- Puede corresponder a la imagen especular de un SDST
Evolución del SDST en IAM
- IAM agudo: elevación ST
- IAM horas: elevación ST, disminución onda R, comienza onda Q
- IAM días 1-2: inversión onda T, desarrollo de onda Q
- IAM días después: se normaliza ST, ondas T invertidas
- IAM semanas después: ST y T normales, persisten ondas Q
Ondas T negativas
- Simétricas y profundas sugieren isquemia miocárdica, sobre todo si están en derivaciones contiguas
- Asimétricas se ven en bloqueos de rama y sobrecarga ventricular (crecimiento ventricular)
Ondas T hiperagudas
- Amplitud > 0.5 mV en derivaciones de extremidades y > 1 mV en derivaciones precordiales
- Puede estar en contexto de IAM con SDST en fase muy temprana y en trastornos hidroelectrolíticos (hiperkalemia)
Taquicardia auricular unifocal
- Frecuencia atrial 150 - 250 lpm
- Ondas P ectópicas de una sola morfología, pero distintas a las del ritmo sinusal
- Ritmo regular
- Frecuentes de ver en EPOC
Taquicardia auricular multifocal
Involucra la activación de más de un foco auricular:
- Ondas P de al menos 3 morfologías distintas en una misma derivación
- Ritmo irregular
- Intervalo PR varía dependiendo de la localización del foco con respecto al nodo AV
- Frecuentes de ver en EPOC
Taquicardia por reentrada nodal
- Ritmo regular con ausencia de onda P visible, la que se oculta en el QRS o aparece inmediatamente después de este (pseudo r’ en V1 o pseudo s’ en pared inferior)
- FC 120 - 220 lpm
- Segmento RP corto < 70 mseg (RP < PR)
Taquicardia por reentrada AV
- En conducción ortodrómica:
- Ritmo regular con QRS angosto
- Segmento RP corto > 70 mseg (RP < PR)
- Sin onda delta - En conducción antidrómica:
- Ritmo regular con QRS ancho
- Onda delta
Taquicardia ventricular (TV)
El 70% de casos de taquicardia regular de QRS ancho son TV, sobre todo si el px tiene una cardiopatía estructural. Por esto, el manejo de una taquicardia de QRS ancho es el de TV hasta que se demuestre lo contrario
Criterios de Brugada para dx de taquicardia de QRS ancho
- Ausencia de complejo RS en todas las precordiales -> TV
- Intervalo RS > 100 mseg en alguna precordial -> TV
- Disociación AV -> TV
- Criterios morfológicos de TV en V1-V2 y V6 -> TV
- Si no se cumple ninguno de los anteriores -> TPSV con aberrancia
Criterios morfológicos de TV con patrón de bloqueo de rama izquierda
- QRS > 160 ms y desviación del eje a derecha
- En V1-V2: onda r inicial y ancha (> 30 ms), onda S mellada en su porción descendente. Duración desde el inicio del QRS hasta el punto más profundo de onda S > 60 ms
- En V6: presencia de onda Q inicial (qR)
Criterios morfológicos de TV con patrón de bloqueo de rama derecha
- QRS > 140 ms y desviación del eje a izquierda
- En V1-V2: complejos qR, onda R monofásica o QRS “en oreja de conejo” (RR’) con onda R más ancha que onda R’
- En V6: onda R < onda S
Mejor conductor en ecocardiograma
El agua, no genera ecos. Las estructuras más sólidas como hueso o elementos metálicos son las que más ecos dan
¿Cómo se le llama a la emisión en 1 línea en ecocardiograma?
Representación Modo M o Unidimensional
¿Cómo se le llama a la emisión con múltiples líneas en ecocardiograma?
Se hace una especie de barrido en forma de abanico, reconstruyendo una imagen denominada Bidimensional
¿Qué permite analizar el Doppler?
Si la estructura en movimiento se aleja o se acerca, y con esto medir la velocidad de este movimiento, lo que permite estudiar flujos y velocidad de tejidos
¿Qué es el análisis espectral del Doppler?
Representación gráfica de las velocidades medidas a la masa de glóbulos en el tiempo. Las velocidades de flujo se miden en m/s
Variedades de estudio Doppler
- Doppler continuo: simultáneamente emite y recibe ondas y calcula velocidades
- Doppler pulsado: equipo emite y espera el retorno, se le señala un punto de interés para que mida le velocidad en ese punto. No sirve para velocidades altas
- Doppler-color: equipo asigna un color al sentido del flujo, y la superpone a la imagen del Eco (por defecto: azul flujo que se acerca, rojo flujo que se aleja)
- Doppler tisular: cambia la configuración a las velocidades del tejido, que son menores a las del flujo
Indicaciones de Ecocardiograma: Disnea
En px con disnea y elementos clínicos que entregan fuerte sospecha de IC y cardiopatía estructural; presencia de cardiomegalia radiológica y/o alteración electrocardiográfica del mismo tipo
Indicaciones de Ecocardiograma: Soplo
Px con soplo con características de ser orgánico
Indicaciones de Ecocardiograma: Valvulopatía conocida
Para establecer dx correcto y severidad; luego para el seguimiento en valvulopatías moderadas y severas. También para cuando se ha hecho una reparación quirúrgica o percutánea y tener un primer control precoz
Indicaciones de Ecocardiograma: Dolor torácico
Px con dolor torácico con alta sospecha de ser de origen coronario, el Eco ayuda a detectar alteraciones de la motilidad de las paredes ventriculares, compatible con isquemia. Útil también para otras causas de dolor: pericarditis aguda, TEP, disección aórtica.
En px con IAM ya constituido, sirve para conocer función ventricular, extensión del infarto, inestabilidad hemodinámica, complicaciones
Indicaciones de Ecocardiograma: Arritmias
Hay arritmias muy relacionadas a cardiopatía estructural; en FA es mandatorio el Eco, por el riesgo de embolismo, por asociación a dilatación auricular y disfunción ventricular.
NO INDICADO en px con PALPITACIONES sin sospecha de cardiopatía estructural, ECG de reposo normal, o con extrasístoles auriculares o ventriculares
Indicaciones de Ecocardiograma: Endocarditis
En sospecha alta de endocarditis para detectar vegetaciones y sus características, tamaño, movilidad, complicaciones como abscesos, perforaciones.
Indicado en px con elevada sospecha de endocarditis, aun con hemocultivos negativos y en px con bacteriemias sin foco
Indicaciones de Ecocardiograma: Pericarditis
Técnica de elección para detectar derrame pericárdico. Útil para establecer cuantía y cuando hay sospecha clínica de taponamiento
Indicaciones de Ecocardiograma: HTA
Para valoración de hipertrofia ventricular como factor pronóstico. También para la presencia de disfunción diastólica y/o sistólica
Indicaciones de test de esfuerzo
- Dx de enfermedad coronaria, útil en px con probabilidad intermedia de tener cardiopatía coronaria
- Estratificación de riesgo en px con enfermedad coronaria probable o conocida
- Post IAM
- Post revascularización miocárdica (angioplastía coronaria o cirugía de bypass coronario)
- Indicación clase IIb
Indicaciones clase IIb para test de esfuerzo
- Px asintomáticos sin enfermedad coronaria conocida:
- Con múltiples FR
- Hombres > 40 años y mujeres > 50 años previo a entrenamiento físico
- Con alto riesgo de enfermedad coronaria por otras patologías
- Sujetos con enfermedad laboral de riesgo - Px con valvulopatías para evaluar capacidad de ejercicio
Contraindicaciones absolutas de test de esfuerzo
- IAM < 2 días
- Angina inestable no estabilizada
- Estenosis aórtica severa sintomática
- IC descompensada
- Arritmias ventriculares graves
- Miocarditis, pericarditis
- Disección aórtica aguda
Contraindicaciones relativas de test de esfuerzo
- Estenosis de tronco coronario izquierdo
- Estenosis aórtica moderada
- HTA severa
- Miocardiopatía hipertrófica obstructiva
- Bloqueo AV
- Alteraciones electrolíticas
Protocolo de Bruce para test de esfuerzo
Cada 3 min se aumenta la velocidad y pendiente, es bien tolerado por la mayoría de px. En px de edad avanzada o con muy poca capacidad física usar otros protocolos
¿Cuándo se suspende la ergometría?
- Se alcanzaron los objetivos de la prueba (se alcanza frecuencia cardíaca máxima teórica, FCMT)
- Hay signos clínicos y electrocardiográficos que hacen recomendable no continuarla por seguridad del px, como: agotamiento físico, angina progresiva, mareos o inestabilidad, descenso progresivo de PA, elevación excesiva de PA (> 250/130), alteraciones del ritmo importantes, IDST > 4 mm o SDST > 2 mm en ausencia de infarto previo
Criterios de positividad de isquemia miocárdica en test de esfuerzo
- Positividad clínica: aparición de dolor anginoso durante la prueba
- Positividad eléctrica: presencia de cambios electrocardiográficos (IDST > o = 1 mm, medido a los 80 ms desde punto J) (también puede darse SDST > o = 1 mm y en ausencia de IAM previo traduce espasmo coronario o enfermedad coronaria grave)
Criterios de positividad clínica de isquemia miocárdica en test de esfuerzo
- Aparición de síntomas como disnea o fatiga muscular desproporcionadas al esfuerzo realizado pueden expresar gasto inadecuado
- Si FC o PA no se elevan acordes con el nivel de esfuerzo, sospechar cardiopatía coronaria severa con alteración en la función ventricular
La PA debe aumentar con el esfuerzo al menos 10 mmHg y superar los 110 mmHg. La hipotensión de esfuerzo es un signo de pronóstico desfavorable
¿Cómo valorar la capacidad física en el test de esfuerzo?
- Determinando el consumo máximo de oxígeno durante la ergometría, para esto es útil la determinación indirecta
- Conociendo el gasto energético realizado en MET, clasificándose:
- Grado I: alcanza de 7 a 16 MET
- Grado II: alcanza de 5 a 6 MET
- Grado III: alcanza de 2 a 4 MET
- Grado IV: alcanza de 1 a 2 MET
Criterios de gravedad de un test de esfuerzo
- Prueba limitada por síntomas: incapacidad de completar etapa II de protocolo de Bruce (< 6.5 MET)
- Incapacidad de superar FC de 120 en ausencia de BB
- Comportamiento anormal de PA
- Alteraciones electrocardiográficas significativas (IDST > 2 mm), precoces (etapa I protocolo de Bruce) y persistentes (5 o + min de la etapa de recuperación)
- SDST sin IAM previo
- Suma de varios de los parámetros previos
¿Qué es el Holter de ritmo?
Monitorización continua de ritmo cardíaco por 24 h, es un registro de 2 o 3 derivaciones ECG para el estudio de px con diversos síntomas como palpitaciones, síncope, disnea, angina que sugieren patología arrítmica
Indicaciones clase I de Holter de ritmo
- Px con síncope, presíncope o inestabilidad en quienes la causa no es obvia
- Px con palpitaciones recurrentes inexplicadas
Indicaciones clase IIb de Holter de ritmo
- Px con episodios de disnea, dolor precordial o astenia que no son explicados luego de otras exploraciones CV con resultados (-)
- Px con eventos neurológicos cuando se sospecha fibrilación o flutter auricular paroxístico
- Px con síncope, presíncope, inestabilidad o palpitaciones, en quienes se identificó la causa como no arrítmica, pero persisten los síntomas a pesar del tto adecuado
- Evaluación y seguimiento de marcapasos, resincronizadores y desfibriladores
Contraindicaciones Holter de ritmo
- Px con síncope, presíncope, episodios de inestabilidad o palpitaciones en quienes se ha identificado otras causas
- Px con accidentes cerebrales sin otra evidencia de arritmia
TPSV
La mayoría se dan por un fenómeno de reentrada. Los síntomas incluyen: palpitaciones, dolor torácico, mareos y disnea. Lo habitual es que pase en px con corazones sin daño estructural. Se suele confundir con crisis de pánico o ansiedad.
EF NO APORTA ANORMALIDADES, IMPORTANTE LA HISTORIA CLÍNICA
Causas de Holter (+) que explican síncope (arritmia diagnóstica)
- Pausa sinusal > 3 s
- Bradicardia < 35 lpm
- Mobitz II/Bloqueo AV completo
- TV sostenida (> 30 s)
Causas de Holter (+) que no explican síncope (arritmias no diagnósticas)
- Pausa sinusal 2 a 3 s
- Bradicardia 35 a 45 lpm
- Bloqueo Mobitz I
- FA paroxística
- TVNS
- EV (> 10/h)
Pronóstico de IC en Holter
Pueden verse:
- Extrasístoles ventriculares (EV)
- Variabilidad de FC
- Turbulencia de FC
- Dinámica de repolarización ventricular
Extrasístoles ventriculares en Holter
Los EV tanto aislados, como en pares o tripletas (taquicardia ventricular no sostenida, TVNS), se observan frecuentemente en IC.
La presencia de taquicardia ventricular sostenida (TVS) se asocia a muerte súbita
Variabilidad de FC en Holter
En px con alteración estructural y especialmente en aquellos con IC, hay una reducción de la variabilidad de FC, más significativa en px con mayor disfunción
Turbulencia de FC en Holter
Es una respuesta bifásica del nódulo sinusal frente a un EV, con una precoz aceleración de FC seguida por una desaceleración, es un fuerte predictor de mortalidad en px post IAM
Características de la PA en MAPA
- La PA media en 24 h se correlaciona mejor con el daño de órgano blanco
- La morbimortalidad coronaria y cerebrovascular es mayor al despertar y se correlaciona con la mayor alza de PA durante las primeras horas del día
- El descenso nocturno de la PA (dip) está ausente entre 17 - 35% de los casos de HTA, con un peor pronóstico y obliga a descartar HTA secundarias o malignas
Posibles determinantes de HTA enmascarada
- Tabaquismo
- Alcohol
- Actividad física
- Estrés laboral
HTA enmascarada en comparación a otros hipertensos
El daño de órgano blanco es similar en los px con HTA enmascarada comparados con los hipertensos permanentes, y presentan 1.5 a 3 veces mayor riesgo de ECV que aquellos con normotensión
Indicaciones de MAPA
- Sospecha de HTA de bata blanca
- HTA episódica (ej sospecha de feocromocitoma)
- Resistencia a medicamentos antihipertensivos
- Evaluación de síntomas de hTA en px con medicación antihipertensiva
- Evaluación de la medicación en px HTA de alto RCV
- Evaluación de PA nocturna y presencia de dip
- Disfunción autonómica
Otras indicaciones de MAPA útiles en HTA de alto riesgo
- Diabéticos (en especial DM1) con compromiso CV
- ECV
- 2 o + factores mayores de RCV (además de DM)
- Compromiso de órgano blanco
- Px en diálisis con HTA de difícil manejo
- Embarazadas con HTA crónica o preeclampsia
- Persistencia de síntomas y daño por HTA a pesar de buen tto aparente (posible HTA enmascarada)
- SAHOS comprobada
- Sospecha de feocromocitoma
- Evaluación en > 65 años, para optimizar la estratificación de riesgo y tto
Clasificación de etapas de HTA
Según presiones promedio en 24 h por MAPA:
- HTA Etapa 1: PAS ≥ 130 - 154 / PAD ≥ 80 - 94
- HTA Etapa 2: PAS ≥ 155 / PAD ≥ 95
¿Qué es una carga en el MAPA?
El porcentaje de elevaciones por sobre las cifras normales fijadas para el período diurno y nocturno:
- Anormal: > 40% de registros. Sobre esta cifra hay alta correlación con el daño de órganos blanco
- Normal: 0 - 15%
- No significativa: 16 - 25%
- Limítrofe: 26 - 39%
Clasificación según % de descenso nocturno de PA
- Dippers: presión nocturna desciende entre un 10 - 20% (la mayoría, el más normal y benigno)
- Non dippers: PA nocturna desciende < 10%
- Ritmo circadiano invertido: PA nocturna es más elevada que la diurna
- Overdippers: PA nocturna desciende > 20%
Características de px HTA según % descenso nocturno de PA
- Non dippers: presentan mayor incidencia de HVI y más eventos CV
- Overdippers: mayor incidencia de infartos lacunares cerebrales y episodios de isquemia miocárdica silente
¿Qué se hace si un px se clasifica como prehipertenso o borderline?
Hay que tomar acciones para iniciar el abordaje del presunto hipertenso, y hay que repetir probablemente el MAPA
Criterios de hTA en MAPA
También se utiliza para evaluar hTA asociada o no a fármacos:
- Promedio de PA diurnas: < 110/65 hombres y < 98/61 mujeres
- Promedio de PA nocturnas: < 84/45 (sin diferencias entre sexos)
¿Qué ocurre cuando el px hipertenso se toma la PA en su casa?
Este y su familia se involucran mejor en el control y tto de su enfermedad, disminuye el efecto de bata blanca, se reduce en forma significativa el abandono de fármacos o el cambio de dosis y hay una mejoría significativa del nivel de PA tanto sistólica como diastólica. Por esto hay que incentivar el autocontrol de PA, siempre que no sea algo complejo para el px o familiares
¿Cuál debería ser la presión de pulso normal?
< 50 mmHg
