C3 Hemato Semana 1 Transfusión Flashcards
Indicación de concentrados de GR
Anemia sintomática o con signos de hipoxia tisular:
- Px con patología no quirúrgica con Hto < 21% y/o Hb < 7 g/dl
- Pérdida de sangre > 20% de la volemia, con Hto < 24% y/o Hb < 8 g/dl
- En enfermedad coronaria o cerebrovascular con Hto < 24% y/o Hb < 8 g/dl
¿En qué casos se puede dar más de 1 unidad de GR?
Solo en situaciones especiales como px inestable hemodinámicamente y sangrado activo
¿Qué debe hacerse luego de transfusión de GR?
SIEMPRE debe medirse el Hto y la Hb
¿Para qué se usan los concentrados de plaquetas?
Se transfunden para prevenir o tratar hemorragias en px con defectos cualitativos, cuantitativos o ambos de las plaquetas
Indicación profiláctica de plaquetas: px sin hemorragia I
- Px estable con plaquetas < 10.000
- Px con trombocitopenia crónica (sd mielodisplásico, anemia aplásica), sin antecedentes hemorrágicos graves con plaquetas < 5.000
- Px con trombocitopenia y factores de riesgo adicionales (fiebre, infección) con plaquetas < 20.000
- Px sometidos a procedimientos invasivos (endoscopías, punciones vasculares o biopsias percutáneas) con plaquetas < 50.000
- Px sometidos a cirugías donde el sangrado mínimo puede causar gran daño (politraumatizados graves, neurocirugía o intervenciones oftalmológicas) con plaquetas < 100.000
Indicación profiláctica de plaquetas: px sin hemorragia II
- Posterior a quimioterapia en px estable con plaquetas < 10.000. Sin embargo, si el px tiene fiebre, coagulopatía, sepsis, hiperleucocitosis, uso de droga antitimocito, mucositis, cistitis severa, enfermedad injerto contra huésped, enfermedad venooclusiva o caída rápida de recuentos con plaquetas < 20.000
- Px portadores de anemia promielocítica aguda con plaquetas < 50.000
- Px portadores de aplasia medular idiopática con plaquetas < 50.000
Indicación terapéutica de plaquetas: px con hemorragia
- Sangrado activo y recuento < 50.000
- Px con transfusión masiva por hemorragia severa y recuento < 50.000
- Politraumatizados y px con compromiso del SNC con recuento < 100.000
¿En quiénes no está indicada la transfusión profiláctica de plaquetas?
En px con disfunción plaquetaria congénita o adquirida por uso de antiagregantes plaquetarios
Contraindicaciones para transfundir plaquetas
- En PTI, solo está indicada en casos de trombocitopenia extrema y cuadro hemorrágico con riesgo vital. En este caso la transfusión debe asociarse a corticoides y/o IgIV
- PTT, salvo hemorragia con riesgo vital
- Trombopenia por heparina por riesgo de trombosis arterial
Incremento del recuento corregido (IRC)
Es para evaluar el rendimiento de la transfusión de plaquetas. Si repetidamente el IRC a la hora es inferior a 7.5 o a las 24 h es inferior a 4.5, el px se considerará refractario a las transfusiones de plaquetas
Refractariedad a la transfusión de plaquetas
Es la ausencia de respuesta, después de 2 transfusiones plaquetarias ABO compatibles, de menos de 48 h de almacenamiento, determinada como al menos 2 ICR < 5 a la hora. La mayoría es por factores no inmunes (esplenomegalia, infección, hemorragia, CID, fármacos), otros casos son por aloinmunización (Ac anti-HLA y antiplaquetarios específicos)
Manejo del px con refractariedad aloinmune
El tto es complicado y requiere un centro especializado:
1. Transfusión terapéutica
2. Transfusión ABO compatible
3. Transfusión de productos frescos
4. Transfusión de plaquetas HLA compatibles
5. Prueba cruzada para plaquetas y selección de no reactivas
En px con HLA infrecuentes o pobre respuesta, usar inmunosupresores: IgIV, ciclosporina A, vinblastina
Indicaciones de GR lavados
Px con déficit de IgA
Indicaciones de hemocomponentes irradiados I
- Px trasplantados de MO
- Px con sd de inmunodeficiencia congénita
- Px con enfermedad (linfoma) de Hodgkin
- Px portadores de anemia aplásica severa
- Receptores de donaciones procedentes de un familiar consanguíneo de 1° o 2° grado
Indicaciones de hemocomponentes irradiados II
- Px en tto con análogos de purinas (fludarabina, cladribina y pentostatina)
- Recién nacido de pretérmino de menos de 1200 g
- Recién nacido que haya recibido transfusión intrauterina
- Transfusión intrauterina
- Exsanguinotransfusión en recién nacido
- Transfusiones HLA compatibles
Indicaciones de hemocomponentes leucodepletados
- Prevenir reacciones febriles postransfusionales en px politransfundidos
- Prevenir inmunización a antígenos HLA
- Prevención de infección por CMV en inmunocomprometidos y con serología negativa para CMV:
- - Embarazadas
- - Recién nacido < 1200 g
- - Receptor de trasplante de MO alogénico de donante seronegativo para CMV
- - Candidato a trasplante de MO
- - Receptores de trasplante de órgano sólido de donante seronegativo para CMV
- - Px portador de infección por VIH
- - Px sometido a esplenectomía
Características del plasma fresco congelado (PFC)
Contiene todos los factores plasmáticos de la coagulación, incluidos los factores lábiles (factor V y factor VIII), albúmina, inmunoglobulinas.
Dura por 12 meses a -20°C
Indicaciones generales de PFC
Siempre que sea posible deberán utilizarse alternativas que no conlleven riesgo de transmisión de enfermedades infecciosas.
De forma general, el PFC está indicado en hemorragias por déficit de múltiples factores de la coagulación, hemorragias graves, exsanguinotransfusión y/o CID, que tienen valores de TP y/o TTPA > 1.5 veces el normal
Indicaciones de eficacia demostrada del PFC I
- PTT
- Púrpura fulminante del RN secundaria a deficiencia congénita de proteína C o S si no se dispone de concentrados específicos
- Exsanguinotransfusión en RN
- Deficiencia del inhibidor plasmático de la C1 esterasa
- Transfusión masiva, y coagulopatía dilucional después de transfusión masiva
- Trasplante hepático
- Reposición de factores de coagulación en deficiencias congénitas cuando no existan concentrados de factores específicos
- Situaciones con deficiencia de vit K que no permitan esperar la respuesta a la administración de vit K EV, o la falta de respuesta
Indicaciones de eficacia demostrada del PFC II
- Reversión urgente del efecto de anticoagulantes orales: solo está indicado en hemorragia grave o ante cirugía de emergencia o procedimiento invasivo, si no se dispone de concentrado de complejo de protrombina, o contraindicación de este
- Hemorragia secundaria a tto trombolítico
- CID aguda
- Cirugía cardíaca con circulación extracorpórea
- Px con insuficiencia hepática grave y hemorragia microvascular difusa o localizada con riesgo vital
- Reposición de factores posterior a plasmaféresis con albúmina
Situaciones en que no está indicado el PFC
- Uso profiláctico en px con hepatopatía crónica que serán sometidos a procedimientos invasivos menores
- Como reversión de heparina (para esto está el sulfato de protamina)
- Uso rutinario en reversión de antagonistas de vit K, o con INR prolongado
- Como tto de hipoproteinemia
- En inmunodeficiencias, como fuente de inmunoglobinas
- Prevención de hemorragia intraventricular del RN prematuro
- Expansión de volumen
Monitorización de PFC
Con pruebas de coagulación: tiempo de protrombina y TTPA
Características del crioprecipitado
Es la fracción plasmática que precipita al descongelar a 4°C el PFC.
Contiene fibrinógeno, factor XIII, factor VIIIc, factor VIII, factor von Willebrand y fibronectina
Indicaciones de crioprecipitado
- Hipofibrinogenemia
- Disfibrinogenemias congénitas
- Sangrado o procedimiento invasivo o cirugía con alguna:
- - Déficit de fibrinógeno < 80 mg/dl
- - Enfermedad de von Willebrand refractaria a tto estándar con ausencia del concentrado liofilizado o desmopresina
- - Déficit de FXIII en ausencia del concentrado liofilizado - Tto de px con hemofilia A (de no existir FVIII liofilizado)
Monitorización de crioprecipitado
Con pruebas de coagulación: tiempo de protrombina y TTPA
Transfusión en hemorragia aguda
La principal estrategia terapéutica es prevenir o corregir el shock hipovolémico (antes que la transfusión en sí), junto con el rápido control de la hemorragia. La repercusión de una hemorragia severa y aguda depende más de la pérdida de volumen que de la disminución de la capacidad de transporte de O2. Para esto se pueden utilizar expansores de volumen o cristaloides
¿Cómo asegurar la oxigenación en hemorragia aguda?
Es necesario restaurar el volumen circulatorio infundiendo soluciones cristaloides / coloides en cantidades suficientes para mantener la presión de perfusión arterial
Transfusión en shock hemorrágico
Está indicada la transfusión de GR desde la fase inicial de reanimación.
No exceder Hto 30-35% para evitar hiperviscosidad
Transfusión en hemorragia masiva incontrolada
Puede ser necesario administrar desde el inicio de la reanimación, además de concentrados de GR, plasma (como PFC) y plaquetas, para mantener la coagulación sanguínea en límites normales
Transfusión en fase preoperatoria
La anemia preoperatoria es un marcador de comorbilidad, mortalidad y de complicaciones postoperatorias graves.
El mayor predictor de anemia postoperatoria es la anemia preoperatoria. Se debe investigar y tratar la causa, y adicionar el tto específico
Transfusión en fase intraoperatoria
En condiciones de anestesia y de vigilancia continua, se ha visto que Hb de 6-7 g/dl (Hto 18-22%) son aceptables en px sin comorbilidades graves, y que px de edad avanzada, coronarios o con valvulopatías mitrales y aórticas graves toleran bien una anemia moderada, Hb entre 8.5-10 g/dl (Hto entre 25-30%)
Transfusión en fase postoperatoria
En un px joven, estable, normovolémico y sin evidencias de sangrado es DIFÍCIL JUSTIFICAR transfusión de GR con niveles de Hb > 7-8 g/dl
Transfusión en px con autoanticuerpos
- El punto claves para asegurar la transfusión segura es la exclusión de la presencia de aloanticuerpos
- Los aloanticuerpos no detectados podrían ser la causa de hemolisis durante la transfusión, lo cual podría llevar a confusión y ser atribuida la hemolisis a autoanticuerpos
Caracterización del fenotipo extendido de antígenos
Esta caracterización de Ag de los GR del px, permite determinar los aloanticuerpos que podría desarrollar el px, como resultado de transfusiones o embarazos, y transfundir GR negativos para el o los Ag negativos en el px
Transfusiones fenotipo compatible
La transfusión de GR basada en compatibilidad fenotípica provee mayor seguridad. Sin embargo, el fenotipo extendido es técnicamente dificultoso cuando el px tiene un test de Coombs directo (+), o ha sido recientemente transfundido. En estos casos se puede hacer PCR y predecir los Ag de grupo sanguíneo a partir del genotipo de los Ag eritrocitarios
Transfusiones en px con aloanticuerpos
- Se debe transfundir fenotipo compatible
- Si no se ha identificado la especificidad de el o los aloanticuerpos y el tiempo no es suficiente para tener unidades compatibles, se recomienda interconsulta con el médico del px para evaluar riesgos y beneficios de la transfusión y considerar alternativas
- Si la necesidad de transfusión es por riesgo de vida, las unidades de GR algunas veces pueden suministrarse sin evaluación especial
Transfusión de GR RhD (+) a px RhD (-)
- Solo se puede realizar en situaciones de extrema urgencia con riesgo vital asociado, cuando definitivamente no se dispone y no se podrá disponer en un corto período de tiempo de componentes RhD (-). Se podrá usar en px varones no sensibilizados y mujeres posmenopáusicas no sensibilizadas
- No se puede aplicar este criterio en RN como tampoco en px dependientes de la transfusión
- Para evitar la aloinmunización contra el Ag D se puede indicar administración de Ig anti-D post transfusión
Indicación de sangre total
Hipovolemia aguda con pérdida de GR, pérdida masiva de volemia > 25-30% y/o exsanguinotransfusión en RN
¿En qué casos no se indica transfusión de GR?
- No transfundir en Hb > 10 g/dl, y no es necesaria en Hb 7-10 g/dl
- No se indica para expansión de volumen
- No se indica para mejorar el estado general
- No se indica para promover la cicatrización de heridas
Transfusión en px con anemia crónica
En estos casos es mejor buscar alternativas de menor riesgo, como indicar hierro o EPO
Transfusión en RN
- Hb < 13 g/dl + enfermedad cardiopulmonar que requiere ventilación mecánica
- Hb < 10 g/dl + cirugía mayor/1° semana de vida
- Hb < 8 g/dl + anemia sintomática
- Hemorragia aguda con pérdida de volemia > 25%
Transfusión a menores de 4 meses
En estos casos hay que tener en cuenta la clínica: enfermedad respiratoria, taquicardia, taquipnea, disnea, apnea recurrente, poca ganancia de peso, pérdida por toma de muestra frecuente.
- Preoperatorio + Hb < 8 g/dl
- Postoperatorio + Hb < 8 g/dl + clínica de anemia
- Hb < 12 g/dl + enfermedad cardiopulmonar con ventilación mecánica y/o O2 suplementario con FiO2 ≥ 0.4
- Hb < 10 g/dl + enfermedad cardiopulmonar y O2 suplementario con FiO2 < 0.4
CGR y plasma según grupos sanguíneos
O : CGR de O / Plasma de O, A, B, AB
A : CGR de A, O / Plasma de A, AB
B : CGR de B, O / Plasma de B, AB
AB : CGR de AB, A, B, O / Plasma de AB
Reacciones leves a transfusión
Fiebre, urticaria, exantema, prurito. Posiblemente por alergia
Reacciones moderadas a transfusión
Enrojecimiento, urticaria, escalofríos, fiebre, inquietud, taquicardia, ansiedad, prurito, palpitaciones, disnea leve, cefalea. Probablemente por alergia o contaminación bacteriana
Reacciones severas a transfusión
Escalofríos, fiebre, desasosiego, hipotensión, taquicardia, orina oscura, hemorragia, CID, ansiedad, dolor torácico, dolor en el punto de infusión, dificultad respiratoria, dolor lumbar/dorsal, cefalea. Probablemente por reacción anafiláctica, sobrecarga de líquidos, TRALI, hemolisis aguda o contaminación bacteriana/shock séptico
Reacciones inmediatas (< 24 h) a transfusión
- Inmunológicas: reacción febril, reacción alérgica, lesión pulmonar asociada a transfusión (TRALI), reacción hemolítica
- No inmunológicas: sobrecarga circulatoria, contaminación bacteriana, hemolisis no inmune
Reacciones tardías (> 24 h) a transfusión
- Inmunológicas: reacción hemolítica, aloinmunización, enfermedad injerto contra huésped
- No inmunológicas: infección por VHB, VHC, VIH, hemosiderosis transfusional
Causas de reacciones transfusionales inmediatas inmunológicas
- Hemolisis intravascular inmune: por ABO incompatible
- Reacción febril: por Ac anti-HLA en receptor que reaccionan con leucocitos del donante
- Reacción alérgica: por receptor de Ac contra proteínas plasmáticas
- Reacción anafiláctica: por Ac anti-IgA en px deficientes de IgA
- Refractariedad a plaquetas: por Ac anti-leucocitos y plaquetas
- TRALI (EPA no cardiogénico): por Ac anti-leucocitos
Causas de reacciones transfusionales inmediatas no inmunológicas
- ICC: por sobrecarga de volumen
- Shock séptico: por contaminación bacteriana
- Hemolisis no inmune: por infusión excesiva a presión o al infundir el componente por la misma vía que otras soluciones incompatibles, aquí hay destrucción física o química
- Embolia: por microémbolos de detritos en sangre almacenada o infusión de aire
- Hiperpotasemia: por infusión rápida de múltiples unidades
- Hipocalcemia: por transfusión masiva de sangre citrada
Causas de reacciones transfusionales tardías inmunológicas
- Hemolisis extravascular inmune: por Ac IgG anti Rh, por transfusión en px sensibilizado
- Enfermedad injerto contra huésped: por acción de LT citotóxicos en el componente transfundido a un px inmunodeprimido
- Aloinmunización de Ag: por exposición a Ag de hematíes, leucocitos o plaquetas del donante
- Inmunosupresión: no se sabe por qué
Causas de reacciones transfusionales tardías no inmunológicas
- Infecciones transmitidas por transfusión: por VHB, VHC, VIH, CMV, etc
- Hemocromatosis: por transfusiones múltiples
¿Qué son las gammapatías?
Enfermedades caracterizadas por la proliferación de células que sintetizan las inmunoglobulinas; casi siempre es con aparición de un componente monoclonal, siendo una gammapatía monoclonal (GM). No siempre son procesos malignos, en ocasiones pueden ser benignos
¿Cómo reconocer una GM?
Puede existir un pico monoclonal de Ig. La electroforesis en gel de agarosa (en sangre y orina) es el método de elección para su detección. La Ig monoclonal se identifica por un pico alto y delgado en la región β o γ. Una vez detectado el pico monoclonal, debe realizarse la inmunofijación o inmunoelectroforesis (en sangre y orina), para identificar el tipo de Ig predominante. Esta técnica también debe hacerse cuando la electroforesis no haya sido dx, y persista la sospecha de una GM
GM malignas
- MM
- Plasmocitoma
- Macroglobulinemia de Waldeström (MW)
- SLP (linfoma, LLC)
- Enfermedad de cadenas pesadas
- Amiloidosis primaria (AL)
- Enfermedad por depósito de inmunoglobulinas
- Cáncer (mama, colon, próstata)
GM benignas
- Enfermedades autoinmunes
- Enfermedades endocrinológicas
- Enfermedades infecciosas
- Enfermedades hepáticas
- Angioedema y déficit adquirido del inhibidor de C1
- Enfermedades hematológicas
- Enfermedades pulmonares
¿Cómo diferenciar MM de GMSI?
MM se diferencia de GMSI por una serie de síntomas como la anemia, hipercalcemia, insuficiencia renal y lesiones líticas. Sin embargo, la presencia de un índice de células plasmáticas elevado en un px con MM asintomático o con GMSI requiere de un seguimiento más estricto y más frecuente, por la probabilidad de progresión
¿Qué hacer si el pico monoclonal sérico es < 1.5 g/dl?
Debe repetirse la electroforesis en 6-12 meses, si permanece estable, repetir anualmente.
No es necesario realizar Rx óseas, estudio de MO ni inmunofijación
¿Qué hacer si el pico monoclonal sérico está entre 1.5 - 2 g/dl?
Deben medirse los niveles de IgG, IgA e IgM, y se debe obtener una muestra de orina de 24 h para electroforesis y electrofijación (inmunofijación). La electroforesis se debe repetir a los 3-6 meses, si permanece estable, repetir a los 6-12 meses, y luego anualmente
¿Qué hacer si el pico monoclonal sérico es > 2 g/dl?
Debe realizarse una serie ósea que incluya huesos largos (húmero y fémur bilateral). También debiera hacerse una aspiración de MO y una biopsia, y si es posible estudios citogenéticos y búsqueda de células plasmáticas circulantes
¿Qué hacer si el pico monoclonal sérico es > 2 g/dl?
Debe realizarse una serie ósea que incluya huesos largos (húmero y fémur bilateral). También debiera hacerse una aspiración de MO y una biopsia, y si es posible estudios citogenéticos y búsqueda de células plasmáticas circulantes
¿Qué hacer si el pico monoclonal sérico es muy superior a 2 g/dl?
Debe realizarse aspiración y biopsia de MO y un TAC toraco-abdominal para identificar una macroglobulinemia o procesos linfoproliferativos asociados. También hay que determinar niveles de β2-microglobulina y de proteína C reactiva. Si los resultados son satisfactorios, repetir electroforesis en 3-6 meses, si permanece estable, repetir en 6-12 meses y después anualmente
¿En quiénes es mayor la prevalencia de GMSI?
En px con hiperparatiroidismo
Enfermedades hematológicas benignas asociadas a GM
Enfermedad de von Willebrand adquirida, es muy frecuente que se asocie. Otras enfermedades son sd antifosfolípido, anemia perniciosa, mielofibrosis o enfermedad de Gaucher
Conectivopatías asociadas a GM
En algunas conectivopatías, como AR, espondilitis anquilosante, polimialgia reumática, LES, esclerodermia o polimiositis, se puede detectar un pico monoclonal
Enfermedades dermatológicas asociadas a GM
Mucinosis papular o xantogranuloma necrobiótico se relacionan con cadenas lambda IgG; el sd de Schnitzler, al pico monoclonal de IgM; el pioderma gangrenoso o el escleredema de Buschke se asocian a otros componentes monoclonales.
Algunos procesos malignos como micosis fungoide o sarcoma de Kaposi pueden cursar como GM
SIDA y GM
En los px con SIDA es bastante frecuente que exista GM, que no suele tener importancia pronóstica
Gammapatía monoclonal de significado incierto
Un pico de Ig de escasa cuantía en electroforesis, que no se trata de MM, MW, AL u otros procesos malignos relacionados. Actualmente se le conoce como GMSI. El término “gammapatía monoclonal benigna” es erróneo, porque en el momento del dx no se sabe si el proceso malignizará o no
Criterios dx de GMSI
- Pico monoclonal < 3 g/dl
- < 10% células plasmáticas en biopsia de MO
- No evidencia de otros procesos proliferativos de células B
- No proteína monoclonal en orina, o concentración < 50 mg/d
- No anemia asociada
- No hipercalcemia asociada
- No insuficiencia renal asociada
Manifestaciones de GMSI
La GMSI no produce síntomas. Es importante determinar si la GM permanece estable (benigna) o si progresa a MM o procesos relacionados (existe riesgo de transformación a MM incluso 30 años tras el dx de GMSI). Como no es posible predecir cuándo se producirá la transformación maligna o si llegará a producirse siquiera, estos px deben ser seguidos durante un largo período de tiempo
Factores predictivos de malignización de la GMSI
Cuando una GMSI maligniza a MM o MW, el tipo de proteína monoclonal es el mismo. Los factores son:
- El tamaño de la proteína monoclonal: la cantidad de proteína monoclonal detectada en el momento del dx de GMSI era el factor predictor más importante de progresión a enfermedad de células plasmáticas
- El tipo de Ig: px con pico monoclonal de IgM o IgA tienen mayor riesgo de progresión en comparación a aquellos con IgG
- La proporción de células plasmáticas en MO: la presencia de > 5% de células plasmáticas en MO es factor de riesgo independiente para la progresión
Progresión maligna de GMSI según Ig
La GMSI en la que predomina la IgM suele progresar a linfoma o a MW, mientras que la tipo IgA o IgG suelen progresar a MM, AL u otros procesos relacionados con células plasmáticas
Crioglobulinemia
Es una forma especial de vasculitis sistémica, dentro del subgrupo de las vasculitis mediadas por complejos inmunes
Clasificación de crioglobulinemias
Tipo I (crioglobulinemia monoclonal): Ig monoclonales (IgM la más frecuente) Tipo II (crioglobulinemia mixta): Ig monoclonales anti-IgG y policlonales (IgG) Tipo III (crioglobulinemia mixta): Ig policlonales
Causas de crioglobulinemia
En la mayoría de los casos es de etiología desconocida.
La crioglobulinemia mixta tipo II está ampliamente causada por el VHC, pero este, además, es la causa principal de los 3 tipos de crioglobulinemias
Manifestaciones de la crioglobulinemia monoclonal
Púrpura no palpable en EEII, secundaria a la formación de trombos en el interior de vasos o infartos hemorrágicos, con úlceras también secundarias a la trombosis intravascular, en dedos de manos y pies. Estas manifestaciones se exacerban tras la exposición al frío o el aumento de la viscosidad sanguínea
Manifestaciones de la crioglobulinemia mixta
Desde una vasculitis asintomática o casi asintomática, con púrpura palpable, artralgias y fatiga, hasta una vasculitis severa, con necrosis cutánea, afectación renal, afectación de nervios periféricos, del SNC, del aparato respiratorio, del miocardio y/o del tracto GI
Síndrome POEMS
Es la asociación de Polineuropatía, Organomegalia, Endocrinopatía, pico Monoclonal (IgA o IgG tipo lambda) y cambios en la piel (Skin).
Para su dx se utilizan criterios
Criterios mayores de sd POEMS
- Polineuropatía, ascendente y simétrica, que suele ser el síntoma de presentación
- Alteración monoclonal por proliferación de células plasmáticas, que no suelen superar el 5% en el aspirado de MO
Criterios menores de sd POEMS
- Lesiones óseas escleróticas, que pueden ser solitarias o múltiples
- Enfermedad de Castleman
- Organomegalia (esplenomegalia, hepatomegalia o linfadenopatía)
- Edema (edema, derrame pleural o ascitis)
- Endocrinopatía (suprarrenal, tiroidea, hipofisaria, gonadal, paratiroidea, pancreática). La DM y anomalías tiroideas por sí solas no son suficientes para cumplir este criterio
- Cambios cutáneos (hiperpigmentación, hipertricosis, plétora facial, hemangiomas)
- Papiledema, que puede acompañarse de cefalea
Dx de sd POEMS
Se requiere al menos 1 criterio mayor y 2 criterios menores para llegar al dx.
El pronóstico de estos px es muy pobre
Sospecha de sd POEMS
En px con neuropatía periférica inexplicada, debe determinarse la electroforesis en sangre y orina, con inmunofijación, aspirado de MO y un examen cuidadoso de piel, visceromegalias, ganglios linfáticos y papila del nervio óptimo, así como estudio de lesiones óseas.
Si la sospecha es muy alta, hay que hacer una evaluación endocrinológica y si el px tiene síntomas respiratorios, hacer tests de función pulmonar y ecocardiografías
Criterios dx del MM sintomático
- Pico monoclonal en sangre y/u orina
- Infiltración de MO por células plasmáticas o plasmocitoma
- Afectación de órganos o tejidos relacionados (incluyendo lesiones óseas): anemia, hipercalcemia, lesiones óseas líticas, insuficiencia renal, hiperviscosidad, amiloidosis o infecciones recurrentes
Enfermedad de las cadenas pesadas
Hay producción de componente monoclonal de Ig en ausencia de cadenas ligeras. Si el componente monoclonal es tipo IgG, se asemeja al linfoma de Hodgkin; si es tipo IgA, puede infiltrar el intestino delgado y causar malabsorción; si es tipo IgM, se asemeja a una leucemia linfática crónica
Amiloidosis
Trastorno de clones de células plasmáticas o linfocitos que producen una Ig monoclonal. Esto conduce al depósito de una proteína fibrilar en múltiples órganos. En la MO se detecta un porcentaje bajo de células plasmáticas
Enfermedad por depósito de Ig
Es secundaria al depósito de cristales de Ig monoclonal o sus componentes en determinados tejidos. Las mayores complicaciones se deben al depósito de dichas Ig en los glomérulos, causando un sd nefrótico, y posteriormente insuficiencia renal
Mieloma múltiple
Neoplasia maligna de células plasmáticas que se acumulan en MO y producen Ig o fragmentos de ellas (como cadenas kappa o lambda).
La manifestación predominante se asocia a infiltración medular y destrucción ósea (lesiones osteoclásticas), siendo la sintomatología dolorosa ósea.
La edad media de dx es de 65 años
Patogenia de MM
Hay factores genéticos y ambientales involucrados, como infección o inflamación que actúan como gatillantes que llevan a aumento de angiogénesis y resorción ósea, provocando inicialmente una GMSI, pasando a MMS y luego a MM
Dx diferencial de GMSI, MM asintomático (MMS) y MM sintomático
- Proteína monoclonal: < 3 g/dl GMSI / > 3 g/dl MMS y MM
- Células plasmáticas en MO: < 10% GMSI / > 10% MMS y MM
- CRAB: ausente en GMSI y MMS / presente en MM
Riesgo de progresión a MM
GMSI 1% anual, MMS 10% anual, estos requieren un seguimiento y control, no como el MM que requiere directamente tto.
Plasmocitoma óseo hasta un 50%
Frecuencia de monoclonalidad en MM
IgG 51.5% La más frecuente
IgA 21%
Cadenas livianas 16%
Manifestaciones clínicas de MM
- Dolores óseos
- Lesiones líticas óseas -> fracturas patológicas
- Sintomatología por citopenias (fatigabilidad por anemia [esto es lo más frecuente], infecciones a repetición por leucopenia, raro hemorragias por trombocitopenia)
- Sintomatología por complicaciones (hipercalcemia, insuficiencia renal)
- Presencia de plasmocitomas
Factores pronósticos en MM
Se basan en el sistema de clasificación ISS:
Etapa I: β2-microglobulina < 3.5 mg/l, albuminemia ≥ 3.5 g/dl
Etapa II: β2-microglobulina < 3.5 mg/l + albuminemia < 3.5 g/dl; o β2-microglobulina 3.5 a 5.5 mg/l independiente del nivel de albuminemia
Etapa III: β2-microglobulina ≥ 5.5 mg/l
Cada etapa tiene menor sobrevida
Estratificación de riesgo genético en MM
- Riesgo estándar (sobrevida de 6-7 años):
- - Hiperdiploidía
- - t (11;14)
- - t (6;14) - Alto riesgo (sobrevida de 2-3 años a pesar de trasplante autólogo de MO):
- - Deleción 17p
- - t (4;14)
- - t (14;16)
Criterios dx de MM según clase
Los 2 pilares fundamentales son la presencia de proteína monoclonal y > 10% de células plasmáticas en MO.
Evidencia de daño de órgano atribuible a desorden proliferativo de células plasmáticas (CRAB), basta con 1:
1. Hipercalcemia: > 11 mg/dl
2. Insuficiencia renal: creatinina > 2 mg/dl
3. Anemia: Hb < 10 g/dl
4. Lesiones óseas: 1 o más lesiones líticas en Rx, TAC o PET/CT (esta es la alteración más frecuente)
Criterios dx de MM de alto riesgo
Cualquiera de los siguientes biomarcadores:
- ≥ 60% de células plasmáticas clonales en MO
- Cuociente de cadenas livianas libres en suero ≥ 100
- > 1 lesión en RNM
Laboratorio en MM
- Anemia normo-normo
- Formación de rouleaux
- VHS elevada
- Hipercalcemia
- Compromiso renal
- Electroforesis de proteínas, inmunofijación, cuantificación de Ig, cadenas livianas en sangre: buscando proteína monoclonal
- Rx/TAC/RNM/PETSCAN: buscando lesiones osteolíticas
- Mielograma/BMO: buscando infiltración de células plasmáticas
- Citogenética y FISH: buscando translocaciones o deleciones
MM y compromiso óseo
Hay una estimulación osteoclástica por citoquinas de células plasmáticas.
Se produce un desbalance entre RANKL y osteoprotegina (OPG).
Por esto hay un efecto beneficioso de inhibidores de la resorción ósea como los bifosfonatos
MM y compromiso neurológico
Se produce radiculopatía por compresión por el plasmocitoma. Además, hay dolor lumbar asociado a parestesias o paresia en EEII e incontinencia urinaria o intestinal asociado a lo mismo
MM y compromiso renal
Se da por:
- Precipitación de cadenas livianas (riñón mielomatoso)
- Hipercalcemia
- Disfunción tubular por enfermedad de cadenas livianas
- Amiloidosis asociada
MM y compromisos sistémicos
Se dan por plasmocitomas extramedulares. Compromiso torácico manifestándose por infiltrados pulmonares y derrame pleural. Cuadros respiratorios dado por incapacidad de respuesta humoral (hay un peak monoclonal de una Ig, pero una hipogammaglobulinemia del resto de las Igs)
Mieloma asintomático
Proteína monoclonal > 3 g/dl
+ Plasmocitos > 10%
Sin disfunción orgánica (sin CRAB)
Mieloma sintomático
Proteína monoclonal > 3 g/dl
+ Plasmocitos > 10%
Con disfunción orgánica
Tto de MM
- Inicialmente se daba MP (Melfalan - Prednisona) o CP (Ciclofosfamida - Prednisona) como quimioterapia
- Se usaba radioterapia en caso de una gran masa tumoral o urgencia neuroquirúrgica
- Eventualmente se empezó a usar Talidomida + MP, o Lenalidomida + MP, o Bortezomib + MP
Esquema de tto para MM por riesgo
La meta de todos es lograr el TPH (trasplante autólogo de MO), porque logra la mayor sobrevida en esta enfermedad.
- Riesgo estándar: se usa VRd (Bortezomib + Lenalidomida + Dexametasona)
- Riesgo intermedio: se una VRd
- Alto riesgo: se usa KRd (Carfilzomib [inhibidor de proteasoma más potente que Bortezomib] + Lenalidomida + Dexametasona)
¿Qué px son candidatos a TPH?
Px con MM en remisión completa o muy buena respuesta parcial luego del tto con quimioterapia, esto es desaparición de la proteína monoclonal y disminución de células plasmáticas en MO < 5%
¿Qué hay que considerar para un candidato a TPH?
A los px frágiles, en particular es importante la edad (< 65 años es candidato a TPH, > 65 años se sigue solo con quimioterapia por lo general), pero también hay que considerar comorbilidades, condición social, status funcional geriátrico, etc
Nuevos fármacos para el tto de MM
- Talidomida: inhibidor de angiogénesis
- Bortezomib: inhibidor de proteasoma
- Lenalidomida: inhibidor de angiogénesis
- Pamidronato: es un bifosfonato, mejora la sobrevida en MM y el compromiso óseo
¿Qué es la insuficiencia medular?
Los síndromes de insuficiencia de MO o anemia aplásica (AA) se caracterizan por una producción inadecuada de sangre que genera recuentos bajos de eritrocitos, leucocitos o plaquetas. Puede ser adquirida o congénita.
Por lo general, en la MO se ve una carencia de células precursoras, pero hay casos de AA con MO relativamente celulares, probablemente por hematopoyesis ineficaz, pudiendo asociarse a alteraciones citogenéticas como HPN
¿En qué personas se suele dar la AA?
En la mayoría de las series los px son jóvenes entre 15 - 25 años
Etiología de AA
Puede darse por productos químicos (benceno) y fármacos (cloranfenicol). Las asociaciones más importantes son con AINES, fármacos antitiroideos, penicilamina, alopurinol y el oro, sin embargo, la AA es idiopática en la mayoría de los casos.
La insuficiencia medular se puede dar, de forma muy infrecuente, después de infección por VEB y parvovirus B19
Fisiopatología de AA
La mayoría son secundarios a destrucción del mecanismo inmune de las células hematopoyéticas por LT citotóxicos y por citoquinas que producen, como IFN-γ y TNF-α.
En el caso de infección por VEB, el virus es un desencadenante de la actividad del sistema inmune y el parvovirus B19 infecta de forma directa y destruye las células progenitoras eritroides, produciendo aplasia eritrocitaria transitoria.
También hay destrucción directa de células de la MO por citotóxicos después de quimioterapia antineoplásica, generando aplasia medular transitoria
Manifestaciones clínicas de AA
- La anemia produce: astenia, debilidad, laxitud, cefalea, y en px mayores disnea y dolor torácico. Se ve palidez de piel, mucosas y lechos ungueales
- La trombocitopenia produce: petequias y equimosis en piel y hemorragias mucosas como epistaxis, hemorragia gingival y subconjuntival. En mujeres se puede ver hipermenorrea. La complicación más temida es la hemorragia intracraneal
- Orina de color oscuro indica HPN
- La AA congénita se acompaña de hiperpigmentación o hipopigmentación de piel, alteraciones de las manos y pulgares, talla baja
Dx de AA
En hemograma se ve pancitopenia o bicitopenia (es raro que solo haya 1 citopenia).
En biopsia de MO, la celularidad total es < 30%
Dx diferencial de AA
- Enfermedades primarias de MO: mielofibrosis, leucemias aleucémicas, mieloptisis, linfoma con infiltración de MO
- Secundaria a enfermedades sistémicas: LES, sd de Sjögren, hiperesplenismo, deficiencia de vit B12 y folato, alcoholismo, infecciones, sarcoidosis, anorexia nerviosa, inanición, hipotiroidismo
