Bronquiolitis Flashcards
Que es la bronquiolitis?
Enfermedad infecciosa aguda, de etiología viral, que afecta VAI, caracterizada por inflamación y necrosis del epitelio bronquial que compromete al pulmón de forma difusa y bilateral, causando incapacidad ventilatoria obstructiva.
- Primer episodio de fenomeno broncoconstructivo en menores de 2 años
Afecta a niños menores de 2 años. Más frecuente en lactantes menores de 6 meses.
Cuales son los causadores de la bronquiolitis?
Virus sincicial respiratorio (80%): alta contagiosidad, las epidemias se producen desde mediados de otoño hasta el comienzo de la primavera.
Otros: rinovirus, metapneumovirus, influenza, parainfluenza, adenovirus, etc.
La bronquiolitis se transmite?
Sí, por contacto directo con secreciones contaminadas.
Cuales son los factores de riesgo de la bronquiolitis?
Sexo masculino, edad entre 3-6 meses, malas condiciones socioeconómicas, concurrir a jardines maternales, hermanos en edad escolar, exposición pasiva al humo del tabaco.
Para bronquiolitis grave: menores de 3 meses, prematurez, enf. pulmonar crónica (DBP, FQ, EPOC), cardiopatías congénitas, enf. neurológicas o metabólicas, desnutrición severa, inmunodeficiencias.
Cuál es la patogenia de la bronquiolitis?
inicialmente hay una inoculación y replicación viral a nivel de mucosa nasal o conjuntival, produciendo síntomas nasales (rinorrea, obstrucción nasal, estornudos, fiebre baja). Como mecanismo de defensa para eliminar el virus, se produce una descamación del epitelio infectado y una aspiración del mismo, posibilitando la llegada a VAI. En VAI se replica, produce descamación y necrosis de celular epiteliales + aumento de las células inflamatorias. Aumenta la producción de moco, produciendo una broncoobstrucción.
- Si la obstrucción es parcial, se produce hiperinsuflación distal por un mecanismo valvular (atrapamiento aereo)
- Si la obstrucción es total, determina la formación de atelectasia (colapso alveolar). Un paciente puede tener zonas de obstrucción total y parcial al mismo tiempo
Cuál es la clinica de la bronquiolitis?
Periodo de incubación: 2-8 días
Pródromos catarrales (2-4 días): rinorrea, obstrucción nasal, estornudos, sin fiebre o fiebre baja, tos seca, espiración prolongada, crepitantes finos (al final de la inspiración) con o sin sibilancias.
Compromiso de VAI (pico en 3-5 días): tos, sibilancias, crepitantes más gruesos y roncus, dificultad respiratoria
- Dificultad respiratoria: puede tener tirajes subcostal, intercostal, supraesternal y supraclavicular, aleteo nasal, cabeceo (uso del esternocleidomastoideo, dificultad moderada a grave), quejidos (mecanismo de presión positiva para intentar abrir los alvéolos, simula Valsalva)
- Apnea: común en niños pequeños que nacieron prematuros o con enfermedad pulmonar crónica.
- El VSR puede aumentar el peristaltismo, por lo tanto el niño puede presentar diarrea y heces con moco (ya que el niño no expectora, el traga la secreción bronquial)
Resolución (mejora progresiva a partir del día 5): resolución total en 2-3 semanas
Para qué sirve el Score de Tal?
Permite establecer la gravedad en la obstrucción bronquial. El puntaje va de 0 a 12 y evalúa los criterios: FC, FR, sibilancias y uso de musc. accesorios.
0-4: leve (>98% O2)
5-8: moderado (93-97% O2)
9 o más: grave (<92% O2)
Cómo se diagnostica la bronquiolitis?
El diagnóstico es clínico.
RX tórax: si existe enf. cardiopulmonar previa, agravamiento brusco o dudas diagnósticas
Detección viral: útil para estudios epidemiológicos. IFI o Elisa en aspirado nasofaríngeo. Vilela es un hospital centinela, realiza hisopados.
Cultivo: sólo en aquellos pacientes que permanecen con fiebre elevada y no existe certeza diagnóstica.
Estado A-B: sólo en niños con distrés respiratorio grave o riesgo de fallo respiratorio
Hemograma: no tiene ningún valor para diagnosticar sobreinfección bacteriana, ya que el VSR produce neutrofilia con aumento de formas inmaduras.
Criterios de internación de bronquiolitis:
- Rechazo del pecho o biberón, o vómitos
- Deshidratación
- Letargo o excitación
- Episodios de apnea
- Quejido, aleteo nasal, tirajes marcados o cianosis
- Saturación de O2 <92% en aire ambiente
- Presencia de factor de riesgo para IRAB grave
- Edad menor a 2 meses
Criterios de internación en UCIP:
- Saturación O2 < 90%
- Progresión de dificultad respiratoria con signos de fatiga o agotamiento (agotamiento de los musc. accesorios → insuficiencia respiratoria → paro respiratorio → paro cardíaco → óbito)
- Apnea recurrente
Criterios de alta hospitalaria:
- Estabilidad respiratoria y saturación >94% en aire ambiente (por un periodo de 12h en mayores de 3 meses y por 24h en menores)
- Ingesta adecuada
- Recursos del entorno adecuado
Tratamiento de la bronquiolitis:
De sostén:
- Posición: semisentada, con el cuello ligeramente extendido. Eso mejora la ventilación pulmonar
Desobstrucción de fosas nasales: colocar gotas de suero salino varias veces al día, controlando que las cánulas se encuentren permeables
- Normotermia: control ya que la hipertermia aumenta el consumo de O2. Paracetamol para menores de 6 meses, Dipirona para mayores de 6 meses.
- Alimentación: lactancia materna fraccionada (menos volumen con tomas más seguidas)
** FR > 60 rpm: por sonda nasogástrica
** FR > 80 rpm: suspender alimentación (vía parenteral)
- Hidratación: en lactante normohidratado no indicar volúmenes mayores a 100 ml/kg/día
- Kinesioterapia: alivia fase catarral y atelectasias importantes. No indicar en forma rutinaria
Farmacológico:
- Oxígeno: efectivo para niños con dificultad respiratoria grave y/o cianosis y/o O2 <=92%
** Mascarilla simple: FIO2 < 35%
** Cánula: “bigotera”, de bajo flujo. FIO2 25-35%
** Máscara de no reinhalación: no mezcla O2 y CO2 gracias al mecanismo valvular, alto flujo. FIO2 60-95%
** Halo: uso en neo, incubador. FIO2 80%
** Oxigenoterapia de alto flujo: consigue una mejoría significativa de la FC, FR y escala de gravedad.
Oxigenación previo a terapia intensiva. El gas se humidifica y se calienta (37ºC)
Produce lavado del espacio muerto nasofaringe, disminuye la resistencia inspiratoria, mejora la compliancia y elasticidad pulmonar, reduce el trabajo metabólico, aporta cierto grado de presión de distensión para el reclutamiento alveolar.
- Solución salina hipertónica nebulizada: para aumentar la depuración mucociliar. Puede mejorar los síntomas en las bronquiolitis moderadas, sólo si el período de permanencia en el hospital es mayor a 3 días, no indicado para uso en sala de emergencias.
Cuándo se considera el “periodo de alta demanda” para enf. respiratorias?
Final de mayo hasta agosto (periodo invernal)
Factores de riesgo para bronquiolitis:
Sexo masculino
Edad entre 3 y 6 meses
No haber recibido lactancia materna
Malas condiciones socioeconómicas
Concurrir a jardines maternales
Hermanos en edad escolar
Exposición pasiva al humo del tabaco
Factores de riesgo para bronquiolitis grave: < 3 meses, prematurez, enf. pulmonar crónica, cardiopatías congénitas, enf. neurológicas o metabólicas, desnutrición severa, inmunodeficiencias.
Cómo podemos prevenir la bronquiolitis?
- Lavarse las manos con agua y jabón
- Cubrirse la nariz y boca al toser o estornudar
- Mantener alejados a los bebes de aquellas personas resfriadas o con tos
- Mantener la lactancia materna
- Evitar ambiente cerrados, humo de cigarrillo, aerosoles
- Ventilar a diario el hogar
- Recibir la vacunación completa
- Profilaxis Palivizumab (Anticuerpo Monoclonal anti VSR): 15 mg/kg, IM en forma mensual durante los meses que dura la epidemia (mayo, junio, julio, agosto). Son grupos de riesgo:
** Prematuros con < 32 semanas de EG o peso al nacer < 1500g, hasta 6 meses de edad cronológica
** Prematuro con dx de displasia broncopulmonar y requerimiento de oxigeno suplementario hasta los 12 meses
** Niños < 12 meses al inicio de la temporada portadores de cardiopatías congénitas que presenten inestabilidad hemodinámica significativa - Vacuna VSR: para personas gestantes entre las semanas 32-36 del embarazo, durante la temporada de circulación del virus. Vacuna IM, en deltoides
** La transferencia de Ac por placenta comienza 15 días después de la vacunación. Los lactantes quedan protegidos hasta los primeros meses de vida.
Manejo del paciente con obstrucción bronquial (score de Tal):
Evaluación inicial:
≤ 4: Salbutamol (2 paff a cada 4-6h)
5-8: Salbutamol (2 paff a cada 20 min o hasta 3 dosis, máximo de 1h) + Oxígeno (si Tal ≥ 7)
≥ 9: Internación
Evaluación de la 1ª hora:
≤ 5: domicilio con Salbutamol (2 paff a cada 4-6h)
6-8: Salbutamol (2 paff cada 20 min o hasta 3 dosis, máximo de 1h) + Oxígeno (si Tal ≥ 7)
≥ 9: Internación
Evaluación de la 2ª hora:
≤ 5: domicilio con Salbutamol (paff a cada 4-6h)
≥ 6: Internación
