avsluta behandling

Question 1

när ska LM seponeras

Answer 1

när det inte längre finns en indikation för behandling
biverkningar typ B
när risk > nyttan
patienten önskar avsluta behandling
inför operation eller för att undvika interaktion

Question 2

varför är det svårt att sätta ut LM

Answer 2

finns lite beskrivningar/verktyg för hur det ska göras (fass)

vården är sällan kontinuerlig, svårt att sätta ut vad andra läkare satt in

bristande kommunikation inom vården, bristande samordning i datasystem/journaler

brist på helhetsansvar

Question 3

när försvinner indikatoner

Answer 3

sjukdom läker ut/botas
fel diagnos
oklar indikation från början: t.ex. SSRI, PPI, vitaminer

Question 4

typer av biverkningar

Answer 4

A = relaterat till farmakologiska effekt, förutsägbara och förväntade. Hanteras med dosjustering eller expektans. Uppträder ofta efter insättning men klingar av med tiden

B = idiosynkratiska, t.ex. allergiska reaktioner = oförutsägbara. Relaterar mer till faktorer hos den behandlade individen. Typ B-reaktion ska föranleda utsättning (varningsnotera i journalen)

Question 5

viktiga aspekter vid risk-nytta bedömning

Answer 5

desto äldre patienten är desto mer individanpassad måste bedömningen göras

nyttan ökar generellt med stigande ålder i takt med att risk för sjukdom ökar (t.ex. profylax med CVD), men risken för biverkningar stiger samtidigt (minskad elimination, risk för ackumulering, många LM ger risk för interaktioner, farmakodynamisk känslighet i nervsystemet ökar, sämre homeostas=anpassningsförmåga, evidens för nytta-risk bedömningar minskar)

nyttan med preventiv behandling ökar med stigande ålder (NNT minskar)

Question 6

vad kan hända när LM sätts ut

Answer 6

utsättningssymtom
rebound-fenomen
abstinens
recidiv
förändrad exponering av andra LM genom att LM-interaktioner upphör
negativa sjukdomshändelser

Question 7

utsättningssymtom

Answer 7

användning av LM innebär fysiologisk anpassning i kroppen (förändrat antal receptorer, hämning av endogena hormonaxlar etc).

När LM sätts ut försvinner denna samverkan, och symtom uppstår pga förändrad fysiologi. Symtom pågår fram till att kroppen adapterat till ett läge utan LM.

ofarliga symtom, upphör inom 2-3 veckor

Question 8

abstinens

Answer 8

en särskild form av utsättningssymtom som uppträder vid utsättning av beroendeframkallande LM

Question 9

farligautsättningssymtom

Answer 9

anti-EP, alkohol, BDZ, antihypertensiva (myokardischemi), långtidsbehandling med GC (addison)

Question 10

rebound-fenomen

Answer 10

utsättningssymtom som innebär ökade symtom av grundsjukdomen: t.ex. takykardi vid utsättning av betablockad, reflux vid utsättning av PPI (gastrin stiger)

Question 11

vad påverkar risk för utsättningssymtom

Answer 11

halveringstiden

risk störst vid kort halveringstid

Question 12

är utsättningssymtom symtom på beroende

Answer 12

nej, detta är fysiologiska processer, beroende är mer beteendepåverkande

Question 13

vad är viktigt att skilja på

Answer 13

utsättningssymtom och recidiv/abstinens

Question 14

vad ska man tänka på vid usättning av LM

Answer 14

vad vill patienten?
kontroll av LM interaktioner
plan för uppföljning/utvärdering, behov av nedtrappning
information till patienten, vilka symtom ska föranleda ny kontakt

på återbesök: har biverkningar upphört? Recidiv? Hur fungerar övriga LM? Nöjd

Question 15

hur kan man förebygga utsättningssymtom

Answer 15

nedtrappning av dos (1-4 veckor)

Question 16

hur fungerar interaktion vid utsättning

Answer 16

LM påverkar varandra (t.ex. induktion/inhibition av enzym), därmed kan doser av andra LM behöva justeras vid utsättning av lm x → new balance.

Question 17

tumregel vid usättning inför op

Answer 17

tumregel: sätt ut LM motsvarande 5 halveringstider före operation

Question 18

vad sker fysiologiskt i hjärnan vid abstiens

Answer 18

minskade halter av dopamin och andra signalsubstanser i nucleus accumbens och/eller amygdala, ökade halter av stresshormon centralt och perifert

generella symtom = nedstämdhet, ångest, irritabilitet, stressymtom (svettningar, takykardi)
+ substans specifika utsättningssymtom

Question 19

vad påverkar risk för beroende

Answer 19

genetik
sociala faktorer
stress
dos, duration
anslagstid (admin, farmakokinetik)

Question 20

hur klassas narkotika enligt LM-verket

Answer 20

förteckning I: narkotika som normalt inte har medicinsk användning, alla medel är förbjudna och medför hög risk för missbruk (t.ex. cannabis, heroin)

II: stor missbruksrisk, fysiskt och psykiskt beroende. Klart värde inom medicin, men klassning minskar användning (t.ex. amfetamin, morfin)

III: samma som II, men särbehandlas beroende på att beredning med små mängder inte är lika beroendeframkallande (t.ex. kodein)

IV: stor medicinsk användning och relativt liten risk för beroendeutveckling (de flesta bdz)

V: medel med låg risk för missbruk, dessa är narkotikaklassade i sverige men inte internationellt (t.ex zopiklon)

Question 21

hur förebygger man LM-beroende

Answer 21

noggrann diagnostik, övervägande av icke-farmakologiska alternativ, val av LM utifrån evidens, lägsta effektiva dos kortast möjliga tid

komplettera med icke-farmakologisk behandling

föreligger beroendepotential sedan tidigare? = välj annan metod

plan: behandlingsavslut, mål

be patienten att legitimera sig, förskriv aldrig narkotikaklassade LM på oklara grunder, be om att få se utdrag av LM förskrivna senaste 15 månaderna (läkemedelsförteckningen)

behandlingskontrakt: sätt upp mål och ramar med patienten, förutsättningar för omprövning/avslut.