avsluta behandling Flashcards
när ska LM seponeras
när det inte längre finns en indikation för behandling
biverkningar typ B
när risk > nyttan
patienten önskar avsluta behandling
inför operation eller för att undvika interaktion
varför är det svårt att sätta ut LM
finns lite beskrivningar/verktyg för hur det ska göras (fass)
vården är sällan kontinuerlig, svårt att sätta ut vad andra läkare satt in
bristande kommunikation inom vården, bristande samordning i datasystem/journaler
brist på helhetsansvar
när försvinner indikatoner
sjukdom läker ut/botas
fel diagnos
oklar indikation från början: t.ex. SSRI, PPI, vitaminer
typer av biverkningar
A = relaterat till farmakologiska effekt, förutsägbara och förväntade. Hanteras med dosjustering eller expektans. Uppträder ofta efter insättning men klingar av med tiden
B = idiosynkratiska, t.ex. allergiska reaktioner = oförutsägbara. Relaterar mer till faktorer hos den behandlade individen. Typ B-reaktion ska föranleda utsättning (varningsnotera i journalen)
viktiga aspekter vid risk-nytta bedömning
desto äldre patienten är desto mer individanpassad måste bedömningen göras
nyttan ökar generellt med stigande ålder i takt med att risk för sjukdom ökar (t.ex. profylax med CVD), men risken för biverkningar stiger samtidigt (minskad elimination, risk för ackumulering, många LM ger risk för interaktioner, farmakodynamisk känslighet i nervsystemet ökar, sämre homeostas=anpassningsförmåga, evidens för nytta-risk bedömningar minskar)
nyttan med preventiv behandling ökar med stigande ålder (NNT minskar)
vad kan hända när LM sätts ut
utsättningssymtom rebound-fenomen abstinens recidiv förändrad exponering av andra LM genom att LM-interaktioner upphör negativa sjukdomshändelser
utsättningssymtom
användning av LM innebär fysiologisk anpassning i kroppen (förändrat antal receptorer, hämning av endogena hormonaxlar etc).
När LM sätts ut försvinner denna samverkan, och symtom uppstår pga förändrad fysiologi. Symtom pågår fram till att kroppen adapterat till ett läge utan LM.
ofarliga symtom, upphör inom 2-3 veckor
abstinens
en särskild form av utsättningssymtom som uppträder vid utsättning av beroendeframkallande LM
farligautsättningssymtom
anti-EP, alkohol, BDZ, antihypertensiva (myokardischemi), långtidsbehandling med GC (addison)
rebound-fenomen
utsättningssymtom som innebär ökade symtom av grundsjukdomen: t.ex. takykardi vid utsättning av betablockad, reflux vid utsättning av PPI (gastrin stiger)
vad påverkar risk för utsättningssymtom
halveringstiden
risk störst vid kort halveringstid
är utsättningssymtom symtom på beroende
nej, detta är fysiologiska processer, beroende är mer beteendepåverkande
vad är viktigt att skilja på
utsättningssymtom och recidiv/abstinens
vad ska man tänka på vid usättning av LM
vad vill patienten?
kontroll av LM interaktioner
plan för uppföljning/utvärdering, behov av nedtrappning
information till patienten, vilka symtom ska föranleda ny kontakt
på återbesök: har biverkningar upphört? Recidiv? Hur fungerar övriga LM? Nöjd
hur kan man förebygga utsättningssymtom
nedtrappning av dos (1-4 veckor)
hur fungerar interaktion vid utsättning
LM påverkar varandra (t.ex. induktion/inhibition av enzym), därmed kan doser av andra LM behöva justeras vid utsättning av lm x → new balance.
tumregel vid usättning inför op
tumregel: sätt ut LM motsvarande 5 halveringstider före operation
vad sker fysiologiskt i hjärnan vid abstiens
minskade halter av dopamin och andra signalsubstanser i nucleus accumbens och/eller amygdala, ökade halter av stresshormon centralt och perifert
generella symtom = nedstämdhet, ångest, irritabilitet, stressymtom (svettningar, takykardi)
+ substans specifika utsättningssymtom
vad påverkar risk för beroende
genetik sociala faktorer stress dos, duration anslagstid (admin, farmakokinetik)
hur klassas narkotika enligt LM-verket
förteckning I: narkotika som normalt inte har medicinsk användning, alla medel är förbjudna och medför hög risk för missbruk (t.ex. cannabis, heroin)
II: stor missbruksrisk, fysiskt och psykiskt beroende. Klart värde inom medicin, men klassning minskar användning (t.ex. amfetamin, morfin)
III: samma som II, men särbehandlas beroende på att beredning med små mängder inte är lika beroendeframkallande (t.ex. kodein)
IV: stor medicinsk användning och relativt liten risk för beroendeutveckling (de flesta bdz)
V: medel med låg risk för missbruk, dessa är narkotikaklassade i sverige men inte internationellt (t.ex zopiklon)
hur förebygger man LM-beroende
noggrann diagnostik, övervägande av icke-farmakologiska alternativ, val av LM utifrån evidens, lägsta effektiva dos kortast möjliga tid
komplettera med icke-farmakologisk behandling
föreligger beroendepotential sedan tidigare? = välj annan metod
plan: behandlingsavslut, mål
be patienten att legitimera sig, förskriv aldrig narkotikaklassade LM på oklara grunder, be om att få se utdrag av LM förskrivna senaste 15 månaderna (läkemedelsförteckningen)
behandlingskontrakt: sätt upp mål och ramar med patienten, förutsättningar för omprövning/avslut.
