Aula 9 - Patologia Esofágica

Question 1

Aspectos de normalidade: descreva as subdivisões regionais do esôfago e a composição de suas camadas histológicas

Answer 1

Subdivisões regionais:

• Superior ou cervical (EES)
• Média ou torácica
• Inferior (supra e infra-diafragmática) (EEI)

EE = esfíncter esofágico (inferior ou superior)

Camadas histológicas:
1- Mucosa
2- Submucosa
3- Muscular própria
4- Adventícia

Epitélio estratificado escamoso não queratinizado

Question 2

Descreva a patogenia das varizes esofágicas

Answer 2

As varizes esofágicas são dilatações circunscritas e permanentes das veias dos plexos submucoso e periesofágico, secundárias à hipertensão portal, causada, principalmente, por cirrose (alcoolismo) e esquistossomose hepática (90% dos casos são por esses motivos).

O sangue congesto nas veias do sistema porta constituem as varizes e, devido à proximidade com o esôfago, causam as varizes esofágicas (congestão das veias do esôfago), que não conseguem levar o sangue dele ao fígado lesionado.

Question 3

Quais são as subdivisões esofágicas e as veias mais afetadas pelas varizes?

Answer 3

Terço distal e médio do esôfago: veias esofágicas, que seguem como veia gástrica esquerda e depois como veia porta.

Question 4

Considerando-se a morfologia das varizes esofágicas, descreva quais os riscos e complicações possíveis de ocorrerem

Answer 4

A morfologia das varizes consiste em dilatações, saliências, tortuosidades e irregularidades das veias submucosas e periesofágicas.

Dessa forma, as veias ficam superficiais, expressa pela mucosa azulada e delgada, o que causa o risco de rupturas!

Ruptura –> Sangramento —> Sangue irrita a mucosa espfágica = vômitos com sangue (hematêmese)

É muito sangue no vômito, pois a ruptura das veias ocorre sob alta pressão.

Question 5

Como é a clínica de um paciente com varizes esofágicas?

Answer 5

A clínica costuma aparecer apenas quando as veias se rompem, e é basicamente hematêmese (ruptura de vasos congestos maiores) e anemia (ruptura de vasos congestos menores). A hemorragia não causa dor.

Outros sintomas estão relacionados à perda de sangue excessiva, ou seja, sinais de choque hemorrágico: sensação de desmaio, fraqueza, sudorese, FC elevada e PA baixa.

Question 6

Como é feito o diagnóstico para varizes esofágicas?

Answer 6

Clínica + EDA (endoscopia digestiva alta)

Clínica: portador de doença hepática crônica, hematêmese.

Question 7

Cite os 4 tratamentos mais comuns utilizados para tratar as varizes esofágicas.

Answer 7

• Vasoconstrição esplâncnica (vasoconstrição dos vasos abdominais, reduzindo o fluxo sanguíneo para as varizes
• Escleroterapia: cauterização dos vasos
• Tamponamento por balão: sonda com dois balonetes para comprimir as varizes esofágicas e estancar hemorragias
• Ligadura elástica: o endoscopista gira o dispositivo de ligadura, soltando um anel de borracha que estrangula a variz, reduzindo seu tamanho até secar, o que ocorre em cerca de duas semanas. O procedimento é indicado para prevenir a ruptura das varizes ou para cessar sangramentos já ocorridos.

Question 8

Estatísticas relevantes sobre varizes esofágicas:

Answer 8

• Quase metade dos pacientes com cirrose tem varizes esofágicas e cerca de 25% a 40% deles sofrem ruptura dos vasos
• Cerca de 12% das varizes, anteriormente assintomáticas, sofrem hemorragias a cada ano
• Apesar de intervenções, 30% dos pacientes com hemorragia das varizes morrem por choque hipovolêmico, coma hepático ou outras complicações
• Mais de 50% dos pacientes que sobrevivem a um primeiro sangramento de varizes apresentam hemorragias recorrentes dentro de um ano, e isso faz com que a taxa de mortalidade seja semelhante a do primeiro episódio

Question 9

O que é a Síndrome de Mallory-Weiss?

Answer 9

É sinônimo de lacerações esofágicas lineares, longitudinais e próximas da junção gastroesofágica , variando de pouco milímetros a centímetros.

São consequência de vômitos repetidos, que impedem o relaxamento normal da musculatura após o episódio do vômito, o que leva à distensão e ao rompimento da parede esofágica.

Grupos de risco: alcoólatras, bulímicos.

Sintomas: hematêmese (a síndrome é a causa de 10% 15% das HDA)

Na maioria dos casos, o que ocorre é um sangramento leve que tende a se curar rapidamente após o vômito.

Question 10

O que é a Síndrome de Boerhaave?

Answer 10

É uma complicação rara e grave da Síndrome de Mallory-Weiss, em que ocorre laceração transmural e ruptura do esôfago distal.

Esse evento catastrófico produz mediastinite grave e geralmente precisa de intervenção cirúrgica.

O diagnóstico diferencial inicial pode incluir IAM, pois os pacientes podem apresentar severa dor no peito, taquipneia e choque.

Question 11

O que é a DRGE (Doença do Refluxo Gastroesofágico)?

Answer 11

É um refluxo anormal do conteúdo gástrico para o esôfago devido ao relaxamento do EEI (esfíncter esofágico inferior). O esôfago é resistente ao atrito dos alimentos, mas sensível ao ácido.

Essa condição acomete 1% a 20% da população. É mais comum em homens com mais de 40 anos, mas pode ocorrer em qualquer faixa etária e sexo.

Question 12

Quais os possíveis sintomas e lesões da DRGE?

Answer 12

• Pirose (azia), regurgitação, disfagia (dor ao engolir). Raramente, a DRGE crônica pode provocar dor no peito.
• No 1/3 distal do esôfago: pode haver esofagite de refluxo ou, em casos mais graves, esôfago de Barrett
• O refluxo pode atingir as vias respiratórias (laringe, traqueia e pulmão), provocando rouquidão, tosse e infecções como pneumonia por aspiração
• Na cavidade oral: sialorreia e cáries dentárias (corrosão do esmalte do dente)

Question 13

Como é feito o diagnóstico para a DRGE?

Answer 13

O padrão ouro para diagnosticar a condição é a impedâncio-pHmetria esofágica, um exame longo e desconfortável que consiste em deixar uma sonda nasogástrica no paciente durante 24h para avaliar as variações de pH no estômago.

Porém, a visualização de lesões no esôfago via EDA (endoscopia digestiva alta) somada à clínica do paciente dispensa o exame padrão ouro. Os sintomas típicos, na verdade, já podem ser suficientes para o tratamento.

Question 14

Descreva a patogênese da DRGE

Answer 14

A pressão no interior do estômago é naturalmente positiva, ou seja, um relaxamento do EEI provoca regurgitação do conteúdo gástrico para o esôfago.

Isso é causado por alterações anatômicas e funcionais na JEG (junção gastroesofágica): relaxamento do EEI (a principal barreira para o ácido) ou alterações na musculatura diafragmática.

Question 15

Apresente os componentes da JEG (junção gastroesofágica) e que compõem a barreira anti-RGE

Answer 15

JEG:

• músculos diafragmáticos
• EEI
• conteúdo gástrico (uma alimentação copiosa favorece o refluxo)
• ligamento frenoesofágico
• ângulo de His

Question 16

Quais os principais fatores que alteram a pressão na JEG e provocam a DRGE?

Answer 16

Fatores que provocam relaxamento do EEI:

• Estresses mecânicos e emocionais
• VIP (peptídeo intestinal vasoativo) e NO (óxido nítrico), que dilatam p esfíncter
• tabagismo, alcoolismo e fármacos

Fatores que aumentam a pressão abdominal (interferência na musculatura diafragmática): obesidade, gravidez e hérnias de hiato.

Question 17

Como é feito o tratamento para a DRGE e quais as suas possíveis complicações?

Answer 17

A DRGE pode ser sintomática ou assintomática, com ou sem lesões, sendo, portanto, a pior combinação aquela em que não há lesões e nem sintomas, sendo a doença diagnosticada quando a agressão ao órgão está muito avançada.

Tratamento: mudanças de hábitos (dormir com a cama inclinada, alimentação menos copiosa e mais leve) e uso de medicamentos anti-ácidos, como IBP (inibidores de bomba de prótons) e anti-histamínicos H2.

Principais consequências: esofagite de refluxo, esôfago de Barrett e neoplasia esofágica

Question 18

O que é hérnia de hiato?

Answer 18

É a passagem do estômago (conteúdo abdominal) para a cavidade torácica pelo hiato diafragmático, resultante da separação dos pilares diafragmáticos, que alarga o espaço entre eles.

Question 19

Quais as estatísticas referentes à incidência da hérnia de hiato?

Answer 19

É uma condição que pode ser congênita ou adquirida e acomete cerca de 20% dos adultos.

É mais comum em mulheres após os 40 anos de idade (relação com o fato de serem ex-gestantes, sendo a gravidez um fator de risco).

Question 20

Quais são os 4 tipos de padrões anatômicos de hérnias de hiato?

Answer 20

Tipo I: esôfago curto. É uma hérnia congênita, na qual o esôfago é curto e traciona o estômago para a cavidade torácica. Correção cirúrgica.

Tipo II: paraesofágica ou hérnia por rolamento. O esôfago permanece em posição normal, mas o fundo gástrico “rola” e penetra o tórax (é como uma bola de fundo gástrico no tórax). Provoca dor semelhante à da isquemia do miocárdio.

Tipo III: esofagogástrica ou hérnia por deslizamento (95% das hérnias de hiato, a mais comum). A pequena porção abdominal do esôfago “desliza” para o tórax, trazendo consigo o estômago. Isso altera a posição anatômica normal do EEI, sendo um fator de risco para a DRGE.

Tipo IV: herniação não apenas do esôfago, mas de outros órgãos também, como intestino e baço.

Question 21

Explique a patogênese das hérnias de hiato e condições de risco.

Answer 21

A patogênese consiste no enfraquecimento dos músculos do hiato esofágico.

Os fatores de risco incluem aqueles que aumentam a pressão abdominal, como obesidade, tosse, gravidez, ascite, etc.

Question 22

O que é a tríade de Saint?

Answer 22

É a associação entre hérnia de hiato, diverticulose e calculose da vesícula biliar

Question 23

Quais os sintomas da hérnia de hiato?

Answer 23

A hérnia de hiato pode ser sintomática ou não. Quando presentes, os sintomas estão associados à DRGE e suas complicações.

Question 24

O que é esofagite de refluxo? Descreva sua patogênese e sua morfologia macroscópica

Answer 24

Como o próprio nome diz, é uma inflamação no esôfago causada pelo refluxo, sendo este o principal causador de esofagites.

O epitélio esofagiano (estratificado pavimentoso) é resistente à abrasão de alimentos, mas sensível aos ácidos, que tentam ser neutralizados pelas glândulas submucosas secretoras de mucinas e bicarbonato.

PATOGÊNESE: degeneração do epitélio, que culmina em regeneração epitelial. Esse processo permanece contínuo durante a DRGE, podendo ocorrer um desequilíbrio nesse processo (mais perda do que regeneração), o que resulta em atrofia do epitélio com posterior erosão e ulcerações (hemorragias) = cicatrizes (às vezes, estenose).

MORFOLOGIA: depende do tempo e da intensidade do refluxo, variando desde uma área com hiperemia e edema até um área com erosão e ulceração.

Question 25

O que é o esôfago de Barret?

Answer 25

É uma complicação da DRGE crônica, na qual ocorre uma metaplasia intestinal dentro da mucosa esofagiana (epitélio estratificado escamoso torna-se colunar com células caliciformes com borda em escova).

Ocorre em cerca de 10% das pessoas que tem DRGE e é preocupante devido ao seu alto risco de desenvolvimento de adenocarcinoma esofágico.

É mais comum em homens brancos com 40 a 60 anos de idade.

Question 26

Quais os critérios de diagnóstico para o esôfago de Barrett e como ele pode ser classificado de acordo com os segmentos que acomete?

Answer 26

O diagnóstico é feito por EDA e requer dois critérios:
1. evidência de mucosa aveludada de cor salmão (o epitélio saudável é rosado), formando pequenas projeções digitiformes acima da JEG

2. evidência histológica de metaplasia intestinal pela biópsia

Pode ser classificado em:
Segmento curto: <3cm superior à JEG
Segmento longo: >3cm superior à JEG

Question 27

Quais as possíveis complicações do esôfago de Barrett?

Answer 27

• Desenvolvimento de úlcera péptica (lesão por ácido), causadora de hemorragias, que levam à reparação por fibrose = estenose do órgão
• Malignização: metaplasia intestinal –> DBG (displasia de baixo grau) —> DAG —> adenocarcinoma “in situ” –> adenocarcinoma invasor

Question 28

Neoplasias de esôfago

Answer 28

Ver slide