Aula 10 - Patologia Gástrica Flashcards
Quais são as regiões anatômicas do estômago?
- Fundo
- Cárdia
- Corpo
- Antro (rica vascularização)
- Parte pilórica e piloro
- Grande curvatura (GC)
- Pequena curvatura (PC)
- Incisura angular (localizada na pequena curvatura. marca a junção entre o corpo do estômago e a parte pilórica)
Veja as imagens nos slides de um estômago aberto
Como é dividido o tegumento do estômago
- Mucosa:
- epitélio
- lâmina própria
- muscular da mucosa
- Submucosa
- Muscular própria:
- Muscular interna
- Muscular externa
- Serosa
Quais os tipos de mucosas que existem no estômago, quais células que as compõem e em quais regiões do estômago elas se localizam?
Mucosa oxíntica (fundo e corpo):
- células parietais (eosinofílicas/ ricas em mitocôndrias): HCl e FI (fator intrínseco)
- células principais/zimogênicas (basófilas): pepsinogênio e lipase
- células neuroendócrinas (ECL): histamina
Mucosa antral (antro e cárdia):
- células mucossecretoras (citoplasma mais claro): muco e HCO3-
- células G: gastrina
- células D: somatostatina (inibe a produção de ácido)
Quais fatores físicos e químicos protegem a mucosa e que tipo de substâncias ou efeitos podem afetá-los?
- HCO3- (carbonato)
- camada de muco e barreira epitelial (afetados pelo álcool)
- fluxo sanguíneo adequado (afetado em casos de isquemia)
- prostaglandinas (produção de muco e HCO3-, inibição da secreção de HCl e vasodilatação): afetadas pelos AINES, que inibem a COX-1 e COX-2 de produzir as prostaglandinas.
O que é gastrite aguda, gastropatia e gastrite crônica?
A gastrite é o processo inflamatória da mucosa do estômago que pode acometer a mucosa antral, oxíntica ou ambas (pangastrite).
É uma condição histopatológica (necessita de biópsia para se ter um diagnóstico) e sem quadro clínico específico.
- Quando há presença de neutrófilos, a gastrite é classificada como aguda.
- Quando células inflamatórias são ausentes ou raras, chama-se gastropatia, que inclui diversos distúrbios marcados por lesão ou disfunção gástrica.
- Gastrite crônica: é a forma mais comum de gastrite, sendo a causa mais comum o H. pylori (80%), além de doença autoimune (10%) e outras causas (como refluxo, lesão por radiação, uso de AINES, álcool, ect). A maioria é assintomática, mas podem haver sintomas dispépticos (de “má digestão”).
O que é a gastrite crônica autoimune? Descreva sua patogenia
- Menos de 10% dos casos de gastrite crônica
- É a destruição de células parietais pela presença de anticorpos contra as ATPases da bomba de prótons, o que acaba afetando toda a mucosa oxíntica (fundo e corpo, com antro preservado)
O ataque às células parietais reduz a produção de HCl e FI. Isso também pode acabar afetando as células principais, mesmo que não hajam Ac específicos contra elas. Com isso, as células G não inibem a secreção de gastrina e hipertrofiam (já que há mais estímulo pela redução de HCl). Logo, as características dessa doença incluem:
- redução de pepsinogênio I sérico (↓ cél. principais)
- Ac para células parietais
- hipertrofia de células G e hipergastrinemia (↑gastrina)
- ↓B12 (anemia megaloblástica ou pernisiosa)
- Redução da secreção de HCl (hipocloridria = ↑pH)
Descreva os aspectos morfológicos da gastrite crônica autoimune
Morfologia macroscópica: atrofia da mucosa oxíntica, que perde as pregas gástricas e fica lisa. O antro encontra-se preservado.
Morfologia microscópica:
Predomínio de IIMN (linfócitos e macrófagos), atrofia, metaplasia intestinal (MI) pelo ↑pH e hiperplasia de células neuroendócrinas (ECL) devido à ausência de feedback negativo, que também estimula a hipertrofia dessas células
Qual uma possível complicação da gastrite crônica autoimune?
Tumor Neuroendócrino ou tumor carcinoide gástrico.
É um tumor de células ECL, devido à sua hipertrofia, possivelmente estimulada pela ausência de feedback negativo assim como ocorre com as células G.
Desnecessário dizer que é um tumor raro.
Quais os aspectos clínicos da gastrite crônica autoimune?
- Ac para células parietais e FI são encontrados no soro e em secreções gástricas no início do curso da doença
- A atrofia gástrica ocorre ao longo de 2 ou 3 décadas da doença, por isso os pacientes costumam ser diagnosticados por volta dos 60 anos (mulheres são levemente mais afetadas que homens)
- A anemia perniciosa (ou megaloblástica) ocorre em alguns poucos pacientes apenas, causando neuropatias
- A apresentação clínica pode estar ligada aos sintomas da anemia, mas é assintomática na maioria dos casos
Descreva a patogenia da gastrite crônica por H. pylori
- Bacilo espiralado gram -
- É o principal causador de gastrite no mundo, transmissão oro-fecal, costuma ser adquirida na infância e acomete 60% da população
- Ocorre preferencialmente inflamação da mucosa antral com produção gástrica excessiva e hiper-ácida
Quais os fatores de virulência do H. pylori?
- Morofologia espiralada e flagelos (ajudam a bactéria a penetrar o muco para aderir à mucosa, mas a bactéria não a ultrapassa)
- Adesinas (aderência à mucosa)
- Produção da enzima urease, que converte ureia em CO2 e NH3 (amônia)
- As cepas CagA+ e VacA+ são as mais virulentas, sendo que uma cepa pode ser mais ulcerogênica (UPG e UPD) ou mais carcinogênica.
Descreva a fisiopatologia da gastrite crônica por H. pylori
A bactéria inflama a mucosa antral, tornando-a mais básica pela alta concentração de amônia (NH3), que aumenta continuamente o pH gástrico.
Devido à redução de acidez no antro, as células G hipertrofiam e aumentam a produção de gastrina, que estimulam maior secreção de HCl pelas células parietais.
Consequentemente, a secreção gástrica fica extremamente ácida (hipercloridria), o que pode causar úlcera péptica duodenal (UPD) pela secreção de conteúdo gástrico hiper-ácido no duodeno.
Descrevas os aspectos macroscópicos (endoscópicos) e microscópicos da gastrite por H. pylori
Macroscopia: mucosa hiperemiada (biópsia antral é preferida devido à presença da bactéria ser mais comum no antro), eritematosa, com aparência grosseira ou mesmo nodular.
Microscopia: em coloração hematoxilina-heosina (HE), vê-se uma gastrite inespecífica. Com a coloração de Gram ou a de Giemsa, é possível identificar a bactéria.
Também é possível ver agressão neutrofílica às glândulas do epitélio na tentativa de alcançar a bactéria, que não penetra a mucosa.
O H. pylori tem maior preferência por infectar a região do antro, sendo a região da cárdia também comum, mas menos frequente. Porém, ela também pode infectar a região do corpo e do fundo, apesar de raro, caracterizando uma pangastrite.
Diferencie a gastrite bacteriana antral da pangastrite.
ANTRAL (+ comum)
- lenta hipotrofia de mucosa
- MI (sempre focais)
- hipersecreção ácida
- muitas vezes associada à UPD
PANGASTRITE (antro, corpo e fundo)
- evolução mais rápida para hipotrofia de mucosa
- MI (gastrite atrófica multifocal)
- hipocloridria (devido à hipotrofia da mucosa)
- associado à UPG e a um maior risco de desenvolvimento de carcinoma gástrico
Perceba que há uma relação inversa entre a UPD e o adenocarcinoma gástrico, o qual se correlaciona com o padrão da gastrite, determinados por fatores do hospedeiro e da bactéria.
Quais fatores do hospedeiro também influenciam na infecção por H. pylori?
Polimorfismos genéticos (aumento da expressão de TNF, citocinas pró-inflamatórias, interleucinas, etc) e deficiência de ferro
Como é feito o diagnóstico para gastrite crônica por H. pylori?
- EDA: para fazer biópsia e o teste rápido de urease, em que uma amostra de mucosa gástrica é colocada em um tubo ou gel amarelo com ureia e indicador de pH. O teste é positivo se a cor do líquido mudar para rosa ou vermelho, indicando a ação da urease.
- Teste respiratório: o paciente ingere uma substância, como 75 mg de ureia (CH₄N₂O) marcada com carbono 13. O CO₂ liberado pela reação da urease é absorvido pela corrente sanguínea e exalado pelos pulmões. Se for encontrado o átomo de carbono marcado no ar expirado, o H. pylori está presente.
Outros: PCR, teste sorológico, cultura…
Como é feito o tratamento para o H. pylori?
IBP + antibióticos
O que são úlceras pépticas (DUP = Doença Ulcerosa Péptica)?
São lesões escavadas na mucosa, que podem afetar o estômago (UPG) ou o duodeno (UPD) causadas por uma digestão àcido-péptica (HCl e enzimas).
É mais comum em homens do que em mulheres (2 ou 3 homens para cada mulher) de 30 a 50 anos.
Causas mais comuns: H. pylori (redução nos últimos anos), tabagismo e uso de AINES (aumento nos últimos anos)
O que define se uma úlcera péptica será gástrica ou duodenal?
Isso é definido pelo desequilíbrio ataque-defesa da mucosa:
UPD: a defesa da mucosa contra a digestão ácido-péptica é suficiente para impedir agressão à mucosa gástrica, mas, como há hipocloridria, o suco digestivo hiperácido no duodeno causa lesão.
UPG: a defesa da mucosa gástrica não é suficiente para conter a agressão da digestão ácido-péptica do suco gástrico, que pode estar com acidez em níveis normais.
Descreva a patogênese da UPD associada a seus fatores de risco
↑Agressão (níveis elevados de secreção ácida e pepsinogênio)
Fatores de risco:
- esvaziamento gástrico rápido
- maior número de células parietais
- maior sensibilidade das células parietais
- hipergastrinemia (principalmente pelo H. pylori)
O H. pylori na mucosa antral torna o suco gástrico mais básico devido à secreção de NH3, o que estimula as células G a secretarem mais gastrina (hipergastrinemia) para estimular as células parietais a secretarem mais HCl.
Como consequência, ocorre uma hipercloridria. Porém, como os fatores protetores da mucosa estão preservados, eles não agridem a mucosa gástrica. O dudodeno, porém, não está preparado para receber um conteúdo gástrico tão ácido, e pode sofrer ulceração após agressão crônica.
Descreva a patogênese da UPG associada a seus fatores de risco
↓Defesa da barreira protetora da mucosa gástrica
- Geralmente ocorrem na incisura angular, região mais vulnerável por ter menos muco.
Fatores de risco (fatores que destroem a proteção mucosa):
- H. pilory: as toxinas que libera lesam o epitélio e clivam o muco
- AINES: inibem a produção de prostaglandinas, que são responsáveis por estimular a produção de muco e inibir a secreção ácida
- Álcool: agressão direta ao epitélio
- Tabagismo: vasoconstrição
- Refluxo duodenal: sais biliares no estômago degradam a barreira protetora
Com a quebra da barreira da mucosa, o suco gástrico, que pode estar com seu nível de acidez normal, pode causar lesões na mucosa do estômago.
Quais os aspectos morfológicos macroscópicos de uma úlcera gástrica?
- Úlcera redonda ou oval com bordas regulares e fundo limpo e liso, com uma fina camada de fibrina
- Pregas gástricas convergem em direção à úlcera
- Variam de 0,3 a 2cm
- Lesões > 0,6 cm = profundas
Quais os aspectos morfológicos microscópicos de uma úlcera gástrica?
A úlcera é dividida em camadas:
1 - Debris celulares e PMNs (neutrófilos predominantemente)
2 - Necrose fibrinoide
3 - Tecido de granulação
4 - Fibrose
Quais são os 4 diferentes tipos de úlcera?
Superficial: afeta mucosa e/ou submucosa
Profunda: afeta a muscular própria
Perfurada: atinge a camada serosa e pode haver vazamento de conteúdo gástrico para a cavidade abdominal
Terebrante: úlcera perfurada que é tamponada por um órgão adjacente ao estômago/duodeno, como o pâncreas, podendo causar, por exemplo, grave pancreatite aguda.
Como é a clínica de um paciente com DUP?
- Dor epigástrica em queimação, que surge logo após refeições ou nos intervalos
- Melhora com antiácidos
- Náuseas, vômitos, distensão abdominal e perda de peso
- Anemia ferropriva também pode ocorrer quando há hemorragias
Quais as possíveis complicações da DUP e como tratá-la?
- Hemorragias maciças (melena ou hematêmese) ou discretas (anemias)
- Perfurações, que levam à peritonite (diagnóstico: clínica + Rx com visualização de ar livre sob o diafragma = emergência cirúrgica)
- Cicatrização, que pode causar estenose e posterior obstrução do órgão
- Malignização (câncer): raro (provavelmente é um carcinoma ulcerado desde o início)
Tratamento: tratar a causa base, que geralmente costuma se o H. pylori
Apresente os aspectos epidemiológicos do carcinoma gástrico
- Câncer de células epiteliais do estômago
- Representa cerca de 90% a 95% dos cânceres gástricos do mundo
- Relacionado à H. pylori (países com baixo nível socioeconômico)
- 4º câncer mais comum em homens
- 6º câncer mais comum em mulheres
- Fase inicial é assintomática ou tem sintomas inespecíficos, por isso muitos diagnósticos ocorrem na fase avançada da doença, dando um prognóstico geralmente ruim
Como ocorre o desenvolvimento de um carcinoma gástrico?
1. Cepas carcinogênicas no epitélio gástrico
2. Condições pré-cancerosas: situações em que o paciente tem maior risco de desenvolver câncer, como atrofia de mucosa e MI
3. Lesões pré-cancerosas: lesões histológicas cujo risco de evolução para um câncer é muito elevado, como displasias de baixo e alto grau (DBG e DAG)
4. Carcinoma gástrico
Uma gastrite crônica leva à atrofia do epitélio e pode evoluir para MI, podendo causar displasia e, por fim, um câncer de estômago.
O que é a Classificação de Borrmann?
É uma forma de classificar macroscopicamente o estágio de evolução de um carcinoma gástrico.
Borrmann:
I. Vegetante ou polipoide
Lesão bem demarcada com áreas de tecido normal em toda a sua volta
II. Ulcerado
Margens bem demarcadas e nenhuma infiltração. Esta lesão é impossível de ser diferenciada da úlcera gástrica benigna (somente pelo aspecto endoscópico).
III. Úlcero-infiltrativo
Margens rasas e pouco definidas; geralmente há infiltração da submucosa, muscular própria e serosa.
IV. Infiltrativo
Lesão difícil de ser definida. Ela se estende por todas as camadas do estômago e em todas as direções.
