Aula 14 - Patologia Hepática II (A)

Question 1

Diversos vírus podem causar hepatite, como citomegalovírus, mononucleose, febre amarela, herpes, adenovírus, etc.

Os vírus hepatotrópicos, porém, são aqueles que afetam os hepatócitos de forma mais específica, sendo eles do tipo A, B, C, D e E, mas as doenças pelos tipos A, B e C são mais comuns.

Determine quais desses vírus são mais propensos a causar hepatites assintomáticas, sintomáticas agudas, sintomáticas crônicas e hepatite fulminante (insuficiência hepática aguda).

Answer 1

• Todos os vírus hepatotróficos, de A a E, podem causar hepatites assintomáticas, o que é um grande perigo, pois o indivíduo só descobre a condição em um estado avançado da doença. Só há evidência sorológica (↑TGO e ↑TGP)
• Todos os vírus também causam a sintomatologia aguda (A-E), mas A e B são os que mais costumam causar sintomas.
  É raro a hepatite C ser sintomática.
• Todos os vírus (A-E) podem causar hepatite fulminante (insuficiência hepática aguda), mas é um evento raro.
• Apenas os vírus B, C e D causam hepatite crônica, que pode ser sintomática, assintomática e com ou sem fibrose.
  Crônica: >6 meses e com ↑TGO e ↑TGP.

Question 2

O que são as transaminases e as aminotransferases?

Answer 2

São sinônimos. Os dois são marcadores sorológicos da função hepática. Portanto, quando elevados, indicam lesão do fígado (hepatite crônica, cirrose ou câncer).

• Transaminases: TGO e TGP
• Aminotransferases: AST e ALT

Alanina aminotransferase (ALT) = transaminase glutâmico pirúvica (TGP)

Aspartato aminotransferase (AST) = transaminase glutâmico-oxalacética (TGO)

Question 3

Quais são os sintomas da hepatite aguda?

Answer 3

Todos os vírus hepatotrópicos causam a sintomatologia aguda, mas a ausência de sintomas é mais comum. Pode haver icterícia ou não (sintomas mais inespecíficos). A bilirrubinemia na hepatite ocorre tanto por ↑BI quanto da ↑BD, mas principalmente dessa última (maior problema na secreção do que na conjugação). Ela acaba, portanto, sendo secretada na urina, e não nas fezes, como de costume. Sendo ela a responsável por conferir a cor escura às fezes, um dos sintomas da hepatite é a cor escura da urina e cor clara das fezes. Assim, um dos sintomas da hepatite em decorrência da bilirrubinemia é:

• icterícia
• colúria (urina com cor de coca-cola)
• acolia (fezes claras)
• prurido

Question 4

Apresente as principais características sobre o vírus da hepatite A (HVA):

a) Tipo de vírus (RNA ou DNA)
b) Período de incubação e forma de infecção
c) Como é a progressão da doença? Ela cronifica?
d) Existe vacina?

Answer 4

a) Vírus de RNA (apenas o HBV é de DNA)

b) Período de incubação de 2 a 6 semanas

c) Doeça oro-fecal

É uma doença autolimitada que raramente evolui para óbito ou para hepatite fulminante. O indivíduo muitas vezes é assintomático e, quando manifesta sintomas, cura-se dentro de 2 a 12 semanas após a infecção, já que a doença não cronifica.

d) Recentemente, foi implementada uma vacina contra HVA no PNI

Obs: veja um gráfico de evolução da doença

Question 5

Quais os possíveis marcadores sorológicos da hepatite A e o que eles significam?

Answer 5

IgM anti-HAV: marcador de fase aguda

IgG anti-HAV: marcador de imunidade e cura da doença (vitalícia contra todas as cepas). Não é um marcador de fase crônica, já que a doença não cronifica.

Question 6

Apresente as principais características sobre o vírus da hepatite B (HVB):

a) Tipo de vírus (RNA ou DNA)
b) Período de incubação e forma de infecção
c) Como é a progressão da doença? Ela cronifica?
d) Existe vacina?

Answer 6

a) Vírus de DNA (todos os outros são de RNA)

b) Período de incubação de 2 a 26 semanas e a infecção pode ocorrer via sexual, parenteral e vertical.

c) Ela pode ser assintomática (65%), sintomática (25%).

Quando sintomática, pode evoluir para cura (90%), para hepatite fulminante (0,1% a 0,5% - muito raro) ou cronificar (5 a 10%)

É um problema de saúde global, que pode causar insuficiência hepática crônica, evoluir para cirrose ou até para carcinoma hepatocelular. Pode ser necessário um transplante ou o paciente pode vir a óbito.

d) A vacina está inclusa no PNI

Question 7

Quais os antígenos que podem ser encontrados no soro que marcam infecção por hepatite B e o que eles significam?

Answer 7

Por ser um vírus de DNA, o HVB pode codificar algumas proteínas quando ligada ao genoma do hospedeiro:

HBcAg: proteína do “core” (centro) do vírus, por isso é de difícil detecção (pouco usada na clínica).

HBsAg: proteína do envelope (superfície). É o 1º marcador a surgir (aparece antes dos sintomas) e é indicativa de que o indivíduo está infectado (infecção atual, podendo ser fase aguda ou crônica)

HBeAg: proteína do “pré-core” (pré-central). Aparece logo após o HBsAg e é indicativa de replicação viral.

HBV-DNA: é o material genético do vírus. Assim como o HBeAg, aparece logo após o HBsAg e também indica replicação viral.

Question 8

Quais os anticorpos que podem ser encontrados no soro que marcam infecção por hepatite B?

Answer 8

Existem 4 tipos de Ac possíveis, sendo que dois são do tipo IgG e IgM para o antígeno HBcAg. Já os outros dois Ac são voltados para os Ag HBsAg e HBeAg.

• Anti-HBsAg
• Anti-HBe
• Anti-HBc IgM
• Anti-HBc IgG

Question 9

O que a presença do anticorpo anti-HBs indica?

Answer 9

Indicativo de proteção (cura ou vacinação). Ele não surge até que a doença aguda tenha acabado (concomitante ao fim de HBsAg no soro).

É possível que mesmo após o fim do HBsAg no organismo, o seu anticorpo demore a ser detectado (semanas a meses). Assim, nesse período de janela, o diagnóstico pode ser feito pela detecção de anti-HBc IgM.

Obs: As estratégias para vacinação atual consistem em injetar HBsAg não infeccioso no indivíduo, já que o anti-HBs confere imunidade para a vida toda.

Question 10

O que a presença do anticorpo anti-HBe indica?

Answer 10

O antígeno HBeAg surge logo após o HBsAg e indica que há replicação viral ativa (assim como a presença de HVB-DNA e DNA-polimerase).

Logo, seu anticorpo anti-HBe indica que a infecção aguda atingiu seu pico e agora está declinando, ou seja, fim da replicação viral, mas o indivíduo ainda está infectado.

Question 11

O que a presença do anticorpo anti-HBc IgM indica?

Answer 11

É o 1º anticorpo a surgir, detectável logo antes do início dos sintomas e é indicativo de hepatite B aguda.

Seu surgimento coincide com o aumento do nível sérico de aminotransferases (indicativo de destruição de hepatócitos).

Question 12

O que a presença do anticorpo anti-HBc IgG indica?

Answer 12

Na verdade, a presença de anti-HBc IgG é inferida, pois não há um método específico para detectá-lo. Sabe-se que ele está presente ao notar a elevação de anti-HBc total menos anti-HBc IgM.

Sua presença pode indicar:

• Fase aguda tardia
• Fase crônica
• Cicatriz sorológica (indivíduo curado tem IgG)

Obs: Um indivíduo que apresenta anti-HBs e anti-HBc IgG é imune ao vírus devido à infecção e cura. Já um indivíduo que apresenta apenas anti-HBs, mas não apresenta anti-HBc IgG, é imune por vacinação.

Question 13

Existe um fator que determina a maior probabilidade para a hepatite B se tornar crônica. Que fator é esse?

Answer 13

Idade.

Quanto mais jovem o indivíduo, mais provável que a doença se cronifique.

Question 14

Qual o tratamento e as medidas profiláticas para hepatite B?

Answer 14

Quando na fase aguda, a hepatite B é autolimitada na maioria dos casos (90%).

Porém, se ela se desenvolver para a fase crônica, ela não te cura, requerendo tratamento com antivirais que buscam retardar a progressão da lesão hepática e do risco de cirrose.

Prevenção: vacinação (que induz a produção de Ac anti-HBs em 95% dos casos, sendo muito eficaz), além de métodos contraceptivos de barreira, triagem de sangue e de órgãos de dodores.

Question 15

Apresente as principais características sobre o vírus da hepatite C (HVC):

a) Tipo de vírus (RNA ou DNA)
b) Período de incubação e forma de infecção
c) Como é a progressão da doença? Ela cronifica?
d) Existe vacina?

Answer 15

a) Vírus de RNA, sendo muito instável (muitas cepas)

b) Período de incubação: 2 a 26 semanas.
Transmissão via sexual (pouco frequente), vertical (rara) e, principalmente, parenteral.

c) É um doença muito perigosa, pois seu curso agudo é majoritamente assintomático e frequentemente cronifica (80 a 90% dos casos), sendo a que a cirrose ocorre em cerca de 20% dos casos. Muitas vezes, o paciente só descobre que tem a doença quando está com cirrose.

A cirrose pode manter-se estável com o tratamento ou evoluir para carcinoma hepatocelular. Tanto a cirrose quanto a neoplasia causam óbito em 50% dos casos.

É a principal causa de hepatite crônica no mundo, sendo um grande problema de saúde global.

d) Não existe vacina

Question 16

Como é a sorologia da hepatite C?

Answer 16

É possível detectar apenas o material genético do vírus (HCV-RNA), que indica infecção viral (atual) e o Ac anti-HCV.

O anticorpo serve apenas como marcador de contato, pois não é possível separá-lo em IgM ou IgG:

• o diagnóstico é feito a partir da carga viral de HCV-RNA
• a presença de anti-HCV sem o HCV-RNA indica cura, mas sem imunidade à doença, pois existem várias cepas (ou seja, o indivíduo está susectível à reinfecção)
• sua presença com o HCV-RA pode indicar infecção em curso agudo ou crônico, sendo impossível saber apenas com isso, tornando-se, assim, uma cicatriz sorológica

Question 17

Qual o tratamento e as medidas profiláticas para hepatite C?

Answer 17

Tratamento: antivirais (ribavirina e interferons), sendo oferecidos pelo SUS.

Os medicamentos costumam trazer bons resultados quando o diagnóstico é feito precocemente, mas isso é difícil de ocorrer devido ao curso insidioso da doença (cura em 50 a 80% dos casos). Muitos não conseguem ser curados ou já podem ter cirrose.

Profilaxia:

• não há vacina
• triagem de sangue e órgãos de doadores

Question 18

O que é a hepatite fulminante?

Answer 18

É uma doença hepática grave e rara que pode ser fatal, especialmente em adultos.

Ela se caracteriza por uma falência hepática rápida (em geral, evolui dentro de dias ou semanas), que pode ocorrer em dias ou semanas, e é também conhecida como insuficiência hepática aguda, com necrose maciça do parênquima hepático e diminuição do volume hepático (atrofia amarela aguda)

Question 19

Quais as causas da insuficiência hepática aguda?

Answer 19

• Hepatites virais, principalmente HAV e HBV (10 a 12%)
• Medicamentos, principalmente o paracetamol (50 a 55%)
• Causas desconhecidas em 18% dos casos
• Outros motivos em 15 a 20% dos casos

Question 20

Quais os sintomas da insuficiência hepática aguda.

Answer 20

• Início: náuseas, vômitos, icterícia
• Progressão para alterações rápidas do estado mental ou sangramentos inexplicados
• A doença é marcada por encefalopatia hepática,
  síndrome hepatorrenal e coagulopatia.

Encefalopatia hepática: manifestações neuropsiquícas decorrentes, principalmente, da elevação de amônia (NH3) no sangue, que não está sendo metabolizada pelo fígado.

Coagulopatia: redução da síntese de fatores de coagulação pelo fígado levam a hemorragias. O paciente começa a perceber sangramentos inexplicáveis.

Síndrome hepatorrenal: insuficiência renal caracterizada por oligúria e aumento dos níveis séricos de creatinina e ureia. A falha do metabolismo hepático e a elevação de componentes tóxicos no sangue é uma das causas da síndrome.

Question 21

O que é o Sinal de Asterix ou Sinal de Flapping

Answer 21

É um sinal clássico indicativo de encefalopatia hepática, caracterizado por um tremor grosseiro que ocorre quando o examinador realiza a dorsiflexão da mão do paciente. O tremor é caracterizado por movimentos que se assemelham ao “bater de asas” e é causado por perdas intermitentes do tônus muscular.

Question 22

Como é feito o diagnóstico de insuficiência hepática aguda?

Answer 22

Clínica + marcadores hepáticos: inicialmente, as transaminases (TGO e TGP) tendem a ficar muito elevadas (normal = 40 aproximadamente e elas encontram-se em cerca de 1000). Depois, porém, reduzem.

Question 23

Defina hepatite crônica

Answer 23

É a persistência da inflamação, com evidência sorológica e níveis elevados de TGO e TGP por mais de 6 meses.

O determinante mais importante de probabilidade para o desenvolvimento de hepatite crônica é a sua etiologia.

Pode ser assintomática. Quando sintomática, é expressa por:

• fadiga
• hiporexia (perda anormal de apetite)
• icterícia (em surtos)

Os sintomas variam muito entre os indivíduos com a condição, e para acompanhá-la, é feito um estadiamento com o score METAVIR e outros, buscando evidência de inflamação, necrose e fibrose hepática por meio de biópsia.