Aula 6 - DPOC e Atelectasias Flashcards
Doenças Pulmonares Obstrutivas Crônicas: enfisema pulmonar, bronquite crônica e bronquiectasia + atelectasia
Diferencie doenças pulmonares obstrutivas de restritivas
Doenças obstrutivas (doenças das vias aéreas): ocorrem por meio de aumento da resistência do fluxo de ar devido à obstrução completa ou parcial em qualquer nível da via aérea (obstrução do fluxo de ar).
- enfisema
- bronquite crônica
- asma
- bronquiectasias
Doenças restritivas: caracterizadas por uma expansão reduzida do parênquima pulmonar, com diminuição da capacidade pulmonar total (ex: fibrose pleural).
- distúrbios da parede torácica na presença de pulmões normais (obesidade, cifoescoliose, doenças pleurais, doenças neuromusculares…)
- doenças intersticiais infiltrativas (fibrose pulmonar)
Existem distúrbios mistos.
Defina, de forma geral, o que são as doenças pulmonares obstrutivas
É um agrupamento de entidades clinico patológicas que têm em comum a obstrução do fluxo aéreo, ou seja, aumento da resistência do fluxo de ar, em qualquer nível da árvore respiratória.
Ela é uma das causas mais comuns de doenças crônicas, com aumento da prevalência.
Fatores de risco: tabagismo, poluição, alérgenos variados, agentes ocupacionais (trabalhadores de minas, por ex), estados pós-infecciosos, genética.
Perceba, portanto, que são doenças preveníveis e passíveis de controle.
O que é DPOC (doenças pulmonar obstrutiva crônica)
As principais doenças pulmonares obstrutivas são asma, bronquiectasia, enfisema pulmonar e bronquite crônica.
Essas duas últimas, porém, costumam estar associadas e, quando isso ocorre, temos uma DPOC = destruição do parênquima (enfisema) + componente inflamatório (bronquite crônica).
O grande causador da DPOC é o tabagismo, mas vale ressaltar que nem todos que tem a doença praticaram esse hábito (apesar de 80% dos fumantes desenvolverem-na) e nem todos os tabagistas irão ter DPOC (mas 35% a 50% desenvolvem)
O que é o enfisema pulmonar?
É um aumento anormal e permanente dos espaços aéreos distais (ácinos pulmonares) por destruição de suas paredes (septos) com fibrose sutil (não evidente).
O parênquima pulmonar fica cheio de bolhas de ar nas cavitações.
Obs:
Ácino: conjunto de ductos alveolares e alvéolos ligados a um bronquíolo respiratório.
Lóbulo: conjunto de 3 a 5 ácinos permeado por um septo de tecido conjuntivo.
Dependendo do local do local do ácino que foi acometido, o enfisema recebe diferentes classificações.
A) Quais as classificações de enfisema pulmonar?
B) Qual é o tipo mais comum?
C) Como o médico consegue identificar o tipo de enfisema do paciente?
A) Enfisema:
- centroacinar ou centrolobular (região central do lóbulo)
- panacinar ou panlobular (acomete todo o ácino ou todo lóbulo)
- parasseptal ou acinar distal (área próxima ao septo)
- irregular
B) O mais comum é o centroacinar (95% dos casos)
C) Exames de imagem ou macroscopia
Descreva as principais características do enfisema centrolobular ou centroacinar
- Bronquíolos respiratórios e ductos alveolares proximais são afetados, poupando as regiões mais distais. Portanto, em um mesmo ácino ou lóbulos, há áreas alteradas e preservadas
- Ocorre comumente em tabagistas crônicos e por isso de associa à antracose
- É mais evidente em lobos superiores em fumantes (já que está associada à fumaça do cigarro, e, sendo ar quente, tende a subir para os lobos superiores)
Veja imagens nos slides
Descreva as principais características do enfisema pan-acinar ou panlobular
- Ácinos uniformemente dilatados desde o bronquíolo respiratório até o alvéolo terminal
- Ocorre mais comumente nos lobos inferiores (razões desconhecidas)
- Está associados a um defeito genético que causa deficiência da alfa-1-antripsina, uma enzima hepática com a função de inativar a elastase neutrofílica, uma enzima que digere células danificadas, mas que pode danificar células saudáveis se não for controlada.
Veja imagens nos slides
Descreva a etiopatogênese do enfisema pulmonar
A etiopatogênese consiste em entender como o cigarro e a poluição são capazes de destruir os septos alveolares.
↑ atividade inflamatória
- Nicotina: quimiotática para neutrófilos
- Macrófagos residentes também são ativados pela inflamação e liberam fatores quimiotáticos para neutrófilos também
- ↑liberação de elastases por neutrófilos e macrófagos
↑ ação lesiva de agentes oxidantes da fumaça
- liberam radicais livres de oxigênio, que agridem diretamente fibras colágenas e elásticas
- reduzem a eficiência da alfa-1-antitripsina (antiprotease)
Em resumo, temos um desequilíbrio do sistema protease/antiprotease, culminando na destruição dos septos alveolares por enzimas proteolíticas.
Tendo em mente a etiopatogênese do enfisema pulmonar, por que ele é mais frequentemente do tipo centreoacinar/centrolobular?
Esse tipo de enfisema é o mais comum entre tabagistas, e o tabaco é responsável por gerar aumento da atividade inflamatória:
- neutrófilos: liberam serino-elastase
- macrófagos alveolares: liberam metalo-elastase
Esses leucócitos, por uma razão não muito conhecida, concentram-se na região central dos ácinos e lóbulos, por isso esse enfisema é do tipo destacado.
Obs: Vale lembrar que o fluido que reveste o epitélio respiratório é naturalmente composto por antiproteases, sendo a alfa-1-antitripsina a mais comum.
Como é a morfologia macroscópica do pulmão enfisematoso?
- Pulmões volumosos (aprisionamento de ar) e pálidos (perda de capilares/sangue, pois estes encontram-se no septo)
- Bolhas (fusão de alvéolos), especialmente nas margens e ápice
- Perda de consistência esponjosa e elástica normal (perda das fibras colágenas e elásticas)
Obs: o acúmulo de ar ocorre em decorrência da dificuldade de expulsão de ar devido à perda de elasticidade, responsável pelo relaxamento do pulmão na expiração.
Obs: uma das complicações do enfisema é o pneumotórax espontâneo (sem causa traumática), que pode ocorrer quando as bolhas de ar no pulmão rompem a pleura, fazendo o ar escapar para o espaço pleural.
Como é a morfologia microscópica do pulmão enfisematoso?
Destruição de bronquíolos e alvéolos:
-dilatação permanente de alvéolos e ductos alveolares
- perda do componente elástico
- ↓leito capilar (destruição dos septos)
- ↓superfície respiratória (de troca gasosa), devido à perda de pneumócitos
Obstrução de bronquíolos:
- Isso ocorre porque os bronquíolos ficam ancorados na parede dos septos alveolares. Perdendo sua superfície de apoio, os bronquíolos tornam-se deformados e tortuosos.
- Além disso, quase sempre temos bronquite e bronquiolite crônica associada somado à presença de muco espesso na luz dos bronquíolos, devido à inflamação
Em imagens de microscópio: a ponta de um septo rompido se retraem e concentram substâncias, formando uma lesão denominada lesão em baqueta de tambor ou em cabeça de fósforo.
Veja imagens no microscópio
Qual a fisiopatologia de uma pessoa com enfisema pulmonar?
- Dificuldade de fluxo aéreo por obstrução bronquiolar e destruição elástica, dificultando a expiração
- Aumento progressivo do ar residual (risco de infecções, ou seja, pneumonia), que se acumula e ocupa espaço no pulmão, o que dificulta a entrada de mais ar (dificuldade na inspiração)
- Perda da superfície de troca respiratória pela destruição dos septos, também prejudicando a função respiratória.
- Hipertensão pulmonar: é causada pela destruição dos capilares (menos vasos para uma mesma quantidade de sangue), somada ainda à vasoconstrição das arteríolas pulmonares em resposta à hipoxemia (↓O2) e à hipercapnia (↑CO2) principalmente, mas não se sabe explicar bem o motivo disso
- Cor pulmonale crônica: ou seja, ICC direita devido à hipertensão pulmonar.
Quais as principais manifestações clínicas de uma pessoa com enfisema pulmonar?
- dispneia
- tosse
- chiado
- sobrecarga do coração direito
- expiração forçada e prolongada
- “tórax em tonel”
- emagrecimento (em decorrência de suas condições gerais)
Quais as complicações do enfisema pulmonar?
- Maior risco de infecções pulmonares (pneumonias) em decorrência do ar desoxigenado acumulado
- Pneumotórax espontâneo por ruptura de bolhas de ar subpleurais
- Insuficiência respiratória grave (principal causa de morte por enfisema)
Defina bronquite crônica
- Inflamação crônica dos brônquios: produção excessiva de muco na maioria dos dias por pelo 3 meses dentro de 2 anos consecutivos
- Tosse com expectoração, mais intensas pelas manhãs (já que o paciente não pôde tossir durante a noite)
- Presente em cerca de 20% dos fumantes
- Podem também ocorrer em pessoas não fumantes que vivem em ambientes com muita poluição
Defina a patogênese da bronquite crônica
- É uma irritação crônica por substâncias inaladas (tabaco, poluentes, produtos de combustão), cursando com inflamação das vias aéreas e do parênquima pulmonar
- A doença tem momentos de ir e vir, sendo que as exacerbações são causadas por infecções agudas bacterianas ou virais
- Com o tempo, ocorre hipertrofia das glândulas submucosas e hiperplasia das células caliciformes em resposta às agressões
O que causa a obstrução do fluxo aéreo na bronquite crônica?
Redução da luz do brônquios em decorrência de:
- aumento da produção de muco
- inflamação peribrônquica, que cursa com edema
- espessamento fibroso (tardio) peribrônquico
Quais os sintomas da bronquite crônica?
- Tosse persistente e produtiva
- Hipersecreção de muco (estimulados pelos mediadores inflamatórios)
- Dispneia
- Hipercapnia, hipoxemia e cianose
- Infecções (alterações nas células de revestimento das vias aéreas e na ação ciliar, dificultando eliminação de muco = meio de cultura)
Descrevia a morfologia macro e microscópica da bronquite crônica
MACROSCOPIA
- Espessamento da parede da árvore brônquica
- Secreção mucosa abundante, frequentemente purulenta (pus), devido a infecções
MICROSCOPIA
- Hipertrofia das glândula submucosas
- Aumento do número de células caliciformes
- Inflamação crônica e fibrose das paredes brônquicas
- Metaplasia escamosa, que causa displasia e pode evoluir para câncer (lembre-se que a metaplasia ocorre em decorrência de uma agressão ao tecido, alterando sua morfologia celular)
Veja imagens nos slides
Defina o que é bronquiectasia
- É uma dilatação anormal e permanente de brônquios e bronquíolos
- Causas: infecções, enfraquecimento parede brônquica ou por defeitos na sua formação
- Na maioria dos casos, resulta de infecção e obstrução dos brônquios por fatores diversos
A broquiecasia pode ser classificada em obstrutiva e não obstrutiva.
Defina a bronquiectasia obstrutiva
Devido a uma obstrução parcial da árvore brônquica, ocorre retenção de secreções no segmento distal à obstrução, o que favorece infecções de repetição. Com isso, a parede brônquica se enfraquece e ocorre a dilatação.
Causas:
- tumores endobronquiais de crescimento lento
- aspiração de corpo estranho
- linfonodos hilares aumentados
A broquiecasia pode ser classificada em obstrutiva e não obstrutiva.
Defina a bronquiectasia não obstrutiva
Sua etiopatogenia é menos conhecida, mas algumas doenças estão relacionadas a essa condição:
- Fibrose cística ou discinesia ciliar, que predispõe infecções pulmonares recorrentes, que enfraquecem a parede brônquica e levam á dilatação
- Bronquiectasia por tração, em que alguma doença pulmonar deixou uma cicatriz no parênquima pulmonar, causando tracionamento e dilatação da parede dos brônquios
Quais os sintomas de uma pessoa com bronquiectasia?
- Febre (devido à infecção, que está muito associada à patogênese)
- Expectoração abundante, mucosa ou purulenta, principalmente pela manhã
- Quando a bronquiectasia é extensa, o paciente pode ter dispneia e insuficiência respiratória, devido ao muco e à fibrose, que pode obliterar a luz do brônquio e destruir a parede e musculatura respiratória
Qual a morfologia da bronquiectasia?
- Dilatação de brônquios e bronquíolos (até 4x o diâmetro normal)
- Fibrose irregular da parede
- Esse brônquio dilatado e fibrosado ode acabar ocupando espaço do parênquima pulmonar, o que também dificulta a respiração pela perda de superfície de troca gasosa
- Os brônquios ficam periféricos, próximos à pleura, sendo que normalmente ficam 2 a 3 cm distantes dela
- Acúmulo de muco reduz a luz do brônquio
Defina atelectasia
- Também conhecida como “colapso pulmonar”
- Pode ser decorrente de expansão incompleta pulmonar ou colabamento de pulmão previamente inflado
- Reduz oxigenação e predispõe infecções pulmonares (já que o ar que a área de troca está comprimida com o ar externo)
- Com exceção da atelectasia por contração, todos os outros tipos de atelectasia são reversíveis (compressão, absorção e deficiência de surfactante)
Defina a atelectasia por compressão
Ocorre uma compressão externa do parênquima pulmonar previamente inflado
Causas: derrames pleurais (hemotórax, piotórax, pneumotórax)
Defina a atelectasia por obstrução ou absorção
Ocorre uma obstrução brônquica completa (se fosse parcial, seria uma bronquiectasia),que impede que parte do pulmão não consiga ser insuflada.
Ela também é chamada de atelectasia por absorção porque o ar preso entre os alvéolos colabados é lentamente absorvido, causando o colabamento pulmonar
Causas: tumores, corpo estranho ou secreções espessas no brônquio
Defina a atelectasia por contração
Lesões fibróticas locais ou difusas no pulmão impedem sua expansão completa.
Devido à causa ser fibrose, essa atelectasia é irreversível.
Defina a atelectasia por deficiência de surfactante
Acontece principalmente em recém-nascidos prematuros, em uma doença denominada Doença da Membrana Hialina ou Síndrome da Angústia Respiratória do Recém-Nascido: a deficiência de produção de surfactante pelos pneumócitos impede que haja redução da tensão superficial dos alvéolos, levando ao seu colabamento.
Nos adultos, essa atelectasia é uma manifestação clínica da SARA (Síndrome da Angústia Respiratória Aguda), causada por uma agressão à BAC por agentes diversos (físicos, químicos ou biológicos) que leva ao dano alveolar difudo (DAD).
Apesar de terem mecanismos diferentes, a SARA e da Doença da Membrana Hialina têm a mesma morfologia.
Veja a microscopia nos slides
