Aula 11 - Patologia intestinal I Flashcards
Descreva como é a circulação intestinal
Dupla circulação
AMS:
- ID
- Ceco
- Cólon ascendente
- Cólon transverso
AMI:
- Flexura esplênica
- Cólon descendente
- Cólon sigmoide
- Reto
A. gastroduodenal: duodeno
O que é a doença isquêmica intestinal?
A isquemia intestinal é causada por fluxo sanguíneo deficiente no intestino. Costuma acometer idosos (> 70 anos) e tem alta morbidade e mortalidade.
A isquemia pode ser aguda, causando angina, ou crônica, causando um infarto.
Quais as causas da doença intestinal isquêmica?
Interrupção do fluxo sanguíneo devido a uma:
- obstrução arterial (trombose ou embolia) da AMS (mais facilmente obstruída que a AMI): trombose associada à aterosclerose ou embolia causada por IAM, endocardite, arritmias, etc (coração esquerdo)
- obstrução venosa (trombose) das veias mesentéricas: ICC, inflamação de órgãos abdominais, cirurgias, neoplasias, etc. A obstrução venosa leva à congestão, edema e, portanto, prejuízo ao suprimento sanguíneo arterial.
Lembrar da tríade de Virchow
Baixa perfusão tecidual: ICC, desidratação, choque
Fatores mecânicos: hénia inguinal ou umbilical, aderência/brida, volvo ou intussuscepção podem comprimir vasos intestinais
A isquemia intestinal pode ser aguda ou crônica. Explique a isquemia crônica, seus sintomas e suas principais causas
A principal causa da isquemia crônica é a aterosclerose, que reduz a luz arterial e compromete o suprimento sanguíneo adequado, gerando hipóxia e, consequentemente, angina abdominal:
- dor intermitente
- duração variável
- piora após as refeição (quando há maior demanda por sangue)
A aterosclerose ainda pode causar inflamação dos vasos e posterior erosão/ulceração da mucosa (necrose ulcerativa) como consequência à isquemia (como é uma camada mais distante da mucosa, é mais susceptível à isquemia). Além disso, o processo reparativo (fibrose) pode levar à estenose do intestino.
A isquemia intestinal pode ser aguda ou crônica. Explique a isquemia aguda, seus sintomas e suas principais causas
A isquemia aguda ocorre quando há obstrução total súbita de alguma artéria mesentérica por aterosclerose grave, aneurisma, trombose, etc.
Os danos dependem da intensidade e da duração da isquemia:
- ↓duração e intensidade levam à necrose restrita à camada mucosa ou até da muscular da mucosa (infarto mural)
- ↑duração e intensidade levam ao infarto transmural, em que todas as camadas da mucosa são acometidas (locais mais afetados jejuno distal e íleo no ID e flexura esplênica no IG).
Obs: o infarto mural pode ser causado tanto por hipoperfusão crônica quanto aguda, mas o transmural é típico da hipoperfusão aguda
Descreva a patogenia da isquemia intestinal
Os danos à mucosa ocorrem em duas fases: lesão hipóxica, que ocorre no início da isquemia; embora ocorram algumas lesões, as células intestinais são resistentes à hipóxia.
Em seguida, ocorre a lesão de reperfusão, que ocorre devido à dupla circulação do órgão (infarto hemorrágico). Ela é acompanhada de passagem de produtos bacterianos, como o LPS, para a luz intestinal, produção de radicais livres, infiltrado de neutrófilos e liberação de mediadores inflamatório adicionais.
O que são as zonas vertentes?
São segmentos intestinais mais susceptíveis à isquemia e incluem a flexura esplênica (fim da circulação mesentérica superior) e, em menor grau, cólon sigmoide e o reto (fim da circulação pudenda, ilíaca e da AMI), por isso a doença isquêmica deve ser levada em consideração para fazer o diagnóstico diferencial da colite focal da flexura esplênica ou cólon retossigmoide
Qual a assinatura morfológica da doença intestinal isquêmica?
A forma como os capilares intestinais se arranjam torna a superfície do epitélio particularmente vulnerável à isquemia em relação às criptas (vantagem: proteção das células-tronco epiteliais –> regeneração celular). Isso explica o padrão morfológico do doença intestinal isquêmica: atrofia da superfície epitelial com criptas normais ou hiperproliferativas
Descreva o infarto da mucosa ou mural intestinal e sua morfologia
- É a necrose que pode acometer a mucosa, muscular própria e, no máximo, a submucosa (do mais distante ao mais próximo dos vasos sanguíneos), causado principalmente por choque e ICC
- Se a causa é eliminada, ocorre reparação das lesões e o prognóstico é bem melhor do que o infarto transmural
MOROFOLOGIA
- A mucosa é hemorrágica e pode estar ulcerada
- Parede intestinal espessada pelo edema
Descreva o infarto transmural intestinal e sua morfologia. O que determina se a obstrução foi arterial ou venosa?
- Necrose de toda a parede intestinal (todos os tegumentos acometidos), causado principalmente por tromboêmbolo na AMS (60%)
- Trata-se de um infarto hemorrágico (vermelho)
- Prognóstico ruim (alta mortalidade)
MORFOLOGIA
Parede edemaciada, congesta, endurecida de cor vinhosa e enegrecida com sangue na luz
Limite nítido: obstrução arterial
Limite pouco definido (em degradê): obstrução venosa
Como é a clínica da doença intestinal isquêmica?
- Dor abdominal súbita e intensa na região periumbilical
- Taquicardia + hipotensão (hemorragia)
- ↓ruídos hidro-aéreos (redução ou abolição dos movimentos peristálticos)
- náuseas e vômitos
- diarreia sanguinolenta (hematoquezia = HDB) (hemorragia digestiva baixa)
Quais as possíveis complicações do infarto transmural?
- Choque hipovolêmico devido à HDB
- Íleo paralítico ou adinâmico devido à redução do peristaltismo
- Peritonite (devido à perda da impermeabilidade da parede + proliferação bacteriana)
- Perfuração intestinal
- Septicemia e choque séptico
O prognóstico depende da extensão da área isquêmica e do tempo para o diagnóstico, mas a mortalidade é de 40% a 70%
Apresente os dados epidemiológicos e as causas da apendicite aguda
A apendicite aguda é a principal causa de abdômen cirúrgico, sendo mais comum em crianças, adolescentes e adultos jovens, sendo mais comum em homens (H:M = 2:1)
Causas: obstrução da luz intestinal por:
- fecalitos
- parasitas
- corpo estranho (ex: unhas)
- tumores
Descreva a patogênese da apendicite aguda
A obstrução da luz leva à retenção do muco produzido pelo IG, o que causa distensão da parede e proliferação bacteriana. Como resultado, ocorre aumento da pressão intraluminal e, portanto, compressão venosa, que leva à isquemia, hipóxia e reação inflamatória.
Descreva a clínica da apendicite aguda
- Hiporexia (perda anormal de apetite)
- Febre
- Náuseas e vômitos
- Dor periumbilical
- Leucocitose com desvio à esquerda (neutrófilos jovens = bastonetes) = reação inflamatória aguda intensa
Qual o sinal detectado no exame físico indicativo de apendicite?
Sinal de Blumberg que é positivo quando o paciente sente dor à compressão do ponto de McBurney (ponto apendicular) na FID (fossa ilíaca direita) e ainda mais dor à descompressão.
Morfologia macro e micro (COLOCAR IMAGENS NO RESUMO)
MICROSCOPIA
- Vasos subserosos congestos
- Infiltrado neutrofílico perivascular em todas as camadas da parede do vaso
- O diagnóstico de apendicite aguda requer infiltração de neutrófilos na muscular própria
- Neutrófilos na mucosa e ulceração superficial focal estão frequentemente presentes, mas não são marcadores específicos da apendicite aguda
MACROSCOPIA
- A serosa, que normalmente é brilhante, torna-se fosca, granular e eritematosa
Como é a macroscopia de uma apendicite grave e quais as suas complicações?
Pode ocorrer uma reação fibrinopurulenta na serosa decorrente do exsudato neutrofílico proeminente, podendo evoluir para abscessos focais na parede (apendicite supurativa aguda).
Necrose hemorrágica gangrenosa pode surgir após maior comprometimento dos vasos apendiculares. Essa necrose pode afetar a serosa e causar uma apendicite gangrenosa aguda, podendo romper o apêndice e causar PERITONITE PURULENTA.
O que é a doença diverticular colônica e qual a sua patogenia?
É uma condição patológica adquirida (não congênita, apesar de que fatores hereditários podem aumentar sua predisposição).
Divertículos: dilatações saculares da mucosa e da submucosa através da camada muscular da parede intestinal. Quando há vários divertículos, temos uma diverticulose.
Não se sabe, exatamente, como os divertículos se formam, mas acredita-se que tanto fatores genéticos quanto uma dieta pobre em fibras levam à formação de fezes pouco hidratadas, aumentando a pressão no intestino (particularmente no cólon sigmoide), o que pode facilitar a formação e inflamação dos divertículos.
Divertículos podem ser verdadeiros ou pseudodivertículos. Diferencie-os.
Pseudodivertículos: formado apenas por camada mucosa e submucosa.
Divertículo verdadeiro: evaginação que contém todas as camadas do intestino (mucosa, submucosa, muscular própria e serosa).
Quais os dois principais fatores relacionados à patogênese dessa doença?
Fraqueza local da parede: na borda mesentérica, onde os vasos mesentéricos se inserem, a fraqueza local da parede pode favorecer a formação de divertículos.
Aumento da pressão intraluminal: dietas pobres em fibras e vegetais podem tornar o bolo fecal menor e mais endurecido, o que também aumenta a pressão intraluminal para melhorar o transito intestinal. Além disso, a falta de fibras pode levar a um desequilíbrio na microbiota intestinal, aumentando o risco de inflamação e infecções nos divertículos.
Como é a clínica da doença diverticular colônica?
A maioria é assintomática (os sintomas são decorrentes de complicações), mas o paciente pode sentir:
- desconforto ou cólica abdominal
- constipação intercalada à diarreia
- distenção abdominal
- hemorragia geralmente discreta nas fezes (atrito das fezes duras, fissura nos divertículos pelo aumento da pressão intraluminal)
Quais as possíveis complicações da doença diverticular colônica?
- Inflamação dos divertículos (diverticulite), pela presença de algum fecalito, por exemplo
- Perfuração intestinal, podendo causar peritonite, fístulas e abscessos
- A fibrose posterior à inflamação pode levar à estenose
Como é o tratamento para a doença diverticular crônica?
A diverticulose não tem cura, mas é possível controlar as crises de diverticulite com uma dieta rica em fibras, mastigar bem os alimentos, ingerir bastante água e ter hábitos de vida saudáveis.
Durante uma crise de diverticulite, deve-se evitar o consumo de fibras para não agravar o quadro inflamatório. Antibióticos podem ser receitados.
