Aula 03 - Acidez gástrica - Objetivas Flashcards
Questão Desafio Integradora (Farmacoterapia da Acidez Gástrica)
Um paciente de 58 anos, obeso (IMC 32), com DRGE refratária e úlcera péptica associada a H. pylori, inicia tratamento com:
Omeprazol 40 mg 2x/dia
Claritromicina 500 mg 2x/dia
Amoxicilina 1g 2x/dia
Sucralfato 1g 4x/dia
Após 7 dias, retorna com piora da dispepsia e diarreia aquosa. Qual é a interação medicamentosa MAIS PROVÁVEL responsável pela piora clínica?
A) Omeprazol reduz a absorção da claritromicina por aumentar o pH gástrico
B) Sucralfato quelou os antibióticos, reduzindo sua biodisponibilidade
C) Claritromicina inibe o CYP3A4, aumentando toxicidade do omeprazol
D) Amoxicilina induz resistência do H. pylori ao sucralfato
E) Omeprazol potencializa efeitos anticolinérgicos da amoxicilina
Resposta Correta:
B) Sucralfato quelou os antibióticos, reduzindo sua biodisponibilidade
Justificativas Baseadas no Arquivo (Páginas 14, 15, 18)
Alternativa B (Correta)
Evidência direta (Página 15):
Sucralfato forma complexos insolúveis com fármacos (digoxina, fenitoína, antibióticos), reduzindo absorção.
Mecanismo: Polímero viscoso adere a medicamentos no trato GI (pH < 4).
Contexto clínico:
Diarreia sugere falha na erradicação de H. pylori por redução da eficácia dos antibióticos.
Alternativa A (Errada)
Omeprazol não interfere na absorção de claritromicina (Página 13: interações são com digoxina, clopidogrel).
Claritromicina é estável em pH alto.
Alternativa C (Errada)
Claritromicina inibe CYP3A4, mas omeprazol é metabolizado por CYP2C19 (Página 12).
Não explica diarreia ou piora da dispepsia.
Alternativa D (Errada)
Sem suporte no arquivo:
H. pylori não desenvolve resistência a sucralfato (não é antibiótico).
Resistência é associada a metronidazol/claritromicina (Página 18).
Alternativa E (Errada)
Amoxicilina não tem efeitos anticolinérgicos (Página 17: apenas macrolídeos como claritromicina têm leve ação).
Diferenciais Chave
Hierarquia de interações:
Sucralfato é o principal agente quelante no esquema (Página 15).
Antibióticos devem ser administrados 2h antes ou 4h após sucralfato.
Sinais clínicos:
Diarreia aquosa sugere colite por C. difficile (associada a falha na erradicação bacteriana).
Conduta Baseada no Arquivo
Suspender sucralfato (priorizar erradicação de H. pylori).
Manter terapia tripla (omeprazol + claritromicina + amoxicilina) com espaçamento adequado.
Monitorar adesão e resistência bacteriana (Página 18: 7-14 dias de tratamento).
Dica para Resolução:
Em esquemas anti-H. pylori, sucralfato deve ser evitado ou administrado em horário distante dos antibióticos.
Priorize interações comprovadas no arquivo (quelantes > metabolismo hepático).
Questão 1
Um homem de 42 anos procura atendimento com queixas de queimação epigástrica recorrente após refeições pesadas, sem outros sintomas associados. Ele relata alívio rápido com o uso de um medicamento vendido sem prescrição, que “dá um alívio imediato, mas depois a dor volta”. O exame físico é normal. O médico suspeita de dispepsia funcional leve, sem sinais de alarme, e decide iniciar abordagem sintomática.
Com base no caso e nos mecanismos de ação dos fármacos disponíveis, qual das alternativas abaixo descreve corretamente o tipo de medicamento provavelmente utilizado pelo paciente, seu mecanismo de ação e uma característica farmacológica importante?
A) Inibidor da bomba de prótons – bloqueia irreversivelmente a H⁺/K⁺-ATPase, proporcionando início de ação rápido e curta duração de efeito.
B) Antagonista H₂ – bloqueia receptores de histamina, reduz AMPc e secreção ácida, com alívio imediato e ação prolongada.
C) Antiácido – neutraliza diretamente o ácido clorídrico presente no estômago, com início de ação rápido, mas efeito de curta duração.
D) Procinético – estimula receptores colinérgicos e serotoninérgicos, aumentando motilidade gástrica e tempo de esvaziamento, com início de ação lento e prolongado.
E) Protetor de mucosa – forma barreira física aderente à úlcera, promovendo cicatrização e alívio rápido e duradouro dos sintomas.
Gabarito: C) Antiácido – neutraliza diretamente o ácido clorídrico presente no estômago, com início de ação rápido, mas efeito de curta duração.
Justificativas:
A) ERRADA: Os IBPs bloqueiam a bomba de prótons de forma irreversível, mas o início de ação é lento (necessitam ativação em ambiente ácido e uso contínuo), embora a duração seja longa.
B) ERRADA: Antagonistas H₂ realmente bloqueiam a ação da histamina e reduzem AMPc, mas não agem imediatamente — sua ação é mais prolongada, ideal para uso regular, não para alívio imediato.
C) CORRETA: Antiácidos como hidróxido de alumínio ou bicarbonato de sódio neutralizam diretamente o H⁺, proporcionando alívio rápido. Contudo, têm ação breve, o que explica a recorrência dos sintomas.
D) ERRADA: Procinéticos atuam sobre a motilidade gástrica, mas não aliviam diretamente a acidez nem atuam rápido como sintomáticos em dispepsia leve.
E) ERRADA: Protetores de mucosa como sucralfato agem melhor em mucosa lesada e têm início de ação mais lento; não promovem alívio imediato típico de antiácidos.
Questão Desafio (Efeitos Adversos de IBPs em Idosos e Interações com Anticoagulantes)
Um paciente de 72 anos, em uso crônico de varfarina para fibrilação atrial, inicia pantoprazol 40 mg/dia devido a úlcera gástrica induzida por AINEs. Após 4 semanas, apresenta hematomas espontâneos e INR = 6.8 (alvo: 2-3). Qual é o mecanismo FARMACOLÓGICO mais plausível para essa interação?
A) Pantoprazol inibe a CYP2C19, reduzindo o metabolismo da varfarina
B) Pantoprazol compete com a varfarina pela ligação à albumina, aumentando fração livre
C) A redução da acidez gástrica pelo pantoprazol diminui a absorção de vitamina K, potencializando a varfarina
D) Pantoprazol induz a CYP3A4, aumentando a depuração da varfarina
E) O pantoprazol estimula a produção de fatores de coagulação dependentes de vitamina K
Resposta Correta:
A) Pantoprazol inibe a CYP2C19, reduzindo o metabolismo da varfarina
Justificativas Baseadas no Arquivo (Páginas 12, 13, 25)
Alternativa A (Correta)
Evidência direta (Página 12 - Tabela de IBPs):
Pantoprazol é metabolizado por CYP2C19 e CYP3A4, mas também inibe competitivamente a CYP2C19.
Varfarina é metabolizada por CYP2C9 e CYP3A4 (arquivo menciona interação com omeprazol na Página 25).
Mecanismo: Inibição da CYP2C19 → ↓ metabolismo da varfarina → ↑ INR e risco hemorrágico.
Alternativa B (Errada)
Sem suporte no arquivo:
Embora ambos se liguem a proteínas plasmáticas, o arquivo não menciona competição por albumina como relevante.
A fração livre da varfarina já é alta (98-99% ligada a proteínas - pequenas alterações são clinicamente insignificantes).
Alternativa C (Errada)
Fisiologicamente incorreto:
A absorção de vitamina K ocorre no intestino delgado (não estômago), e seu déficit levaria semanas para afetar o INR.
O arquivo não lista este mecanismo para IBPs (Página 13).
Alternativa D (Errada)
Contradição com o arquivo:
Pantoprazol não induz CYP3A4 (é um inibidor fraco - Página 12).
Se induzisse, aumentaria o metabolismo da varfarina (↓ INR, não ↑).
Alternativa E (Errada)
Mecanismo inexistente:
IBPs não afetam a síntese hepática de fatores de coagulação (arquivo não menciona essa ação).
Diferenciais Chave
Hierarquia de interações:
CYP2C19 > albumina (inibição enzimática é o mecanismo mais documentado no arquivo).
Omeprazol tem interação semelhante (Página 25), e pantoprazol compartilha perfil metabólico.
Contexto clínico:
INR elevado em 4 semanas é compatível com interação metabólica (não por déficit de vitamina K).
Conduta Baseada no Arquivo
Suspender pantoprazol e monitorar INR diariamente.
Substituir por antagonista H₂ (ex.: ranitidina) - menos interações (Página 10).
Ajustar dose de varfarina e reavaliar necessidade de gastroproteção.
Dica para Resolução:
Em idosos, priorize IBPs com menor potencial de interação (ex.: pantoprazol ainda é mais seguro que omeprazol).
Sempre verifique enzimas CYP envolvidas (arquivo Página 12).
Questão Desafio (Manejo da Resistência do H. pylori e Terapia de Resgate)
Um paciente de 65 anos, com úlcera gástrica recidivante e falha em dois esquemas prévios de erradicação de H. pylori (tríplice com claritromicina e quádrupla com metronidazol), apresenta resistência confirmada a ambos os antibióticos. Qual esquema de terapia de resgate é MAIS APROPRIADO, considerando os dados do arquivo?
A) Omeprazol 20 mg 2x/dia + amoxicilina 1g 2x/dia + levofloxacino 500 mg/dia + bismuto 120 mg 4x/dia
B) Esomeprazol 40 mg 1x/dia + tetraciclina 500 mg 4x/dia + metronidazol 500 mg 3x/dia + sucralfato 1g 4x/dia
C) Lansoprazol 30 mg 2x/dia + amoxicilina 1g 2x/dia + rifabutina 300 mg/dia + bismuto 120 mg 4x/dia
D) Pantoprazol 40 mg 2x/dia + claritromicina 500 mg 2x/dia + metronidazol 500 mg 3x/dia + bismuto 120 mg 4x/dia
E) Rabeprazol 20 mg 2x/dia + doxiciclina 100 mg 2x/dia + furazolidona 200 mg 2x/dia + subsalicilato de bismuto
Resposta Correta:
A) Omeprazol 20 mg 2x/dia + amoxicilina 1g 2x/dia + levofloxacino 500 mg/dia + bismuto 120 mg 4x/dia
Justificativas Baseadas no Arquivo (Páginas 17-19)
Alternativa A (Correta)
Evidência direta (Página 19 - Terapia quádrupla com bismuto):
Levofloxacino é alternativa válida para cepas resistentes a claritromicina/metronidazol (arquivo menciona “levofloxacino” como opção).
Bismuto aumenta a eficácia do esquema (Página 15: ação anti-H. pylori e proteção da mucosa).
Amoxicilina mantém baixa taxa de resistência (Página 18).
Alternativa B (Errada)
Problemas:
Metronidazol já falhou anteriormente (resistência cruzada).
Sucralfato não tem ação antibacteriana e pode quelar antibióticos (Página 15).
Esquema sem bismuto é menos eficaz para cepas resistentes.
Alternativa C (Errada)
Riscos:
Rifabutina não é mencionada no arquivo como opção para H. pylori.
Uso excessivo de rifabutina pode induzir resistência a antituberculosos.
Alternativa D (Errada)
Falha garantida:
Claritromicina e metronidazol já falharam (cepa resistente a ambos).
Não há justificativa para repetir esquema ineficaz.
Alternativa E (Errada)
Limitações:
Furazolidona não consta no arquivo como opção.
Doxiciclina tem menor eficácia que amoxicilina (Página 18).
Diferenciais Chave
Hierarquia de antibióticos no arquivo:
Amoxicilina > tetraciclina > levofloxacino (para cepas resistentes).
Bismuto é essencial em terapia de resgate (Página 15).
Evitar repetição de falhas:
Nunca reutilizar claritromicina ou metronidazol após resistência prévia.
Conduta Baseada no Arquivo
Confirmar resistência por teste de sensibilidade (se disponível).
Usar terapia quádrupla com bismuto + levofloxacino (14 dias).
Monitorar adesão e efeitos adversos (diarreia por levofloxacino).
Dica para Resolução:
Em falha terapêutica, priorize:
Bismuto (aumenta eficácia).
Antibióticos não utilizados previamente (ex.: levofloxacino).
Duração estendida (14 dias).
Questão Objetiva (Proteção Gástrica em Paciente de Alto Risco com Uso de AINE e AAS)
Um paciente de 70 anos, com osteoartrite grave, histórico de úlcera gástrica sangrante e em uso de AAS 100 mg/dia por doença arterial coronariana, necessita iniciar terapia com anti-inflamatório não esteroidal (AINE) para controle da dor. Qual a estratégia MAIS SEGURA E EFICAZ para prevenção de complicações gastrointestinais neste cenário?
a) Omeprazol 20 mg 1x/dia + naproxeno 500 mg 2x/dia
b) Misoprostol 200 mcg 4x/dia + diclofenaco 50 mg 2x/dia
c) Pantoprazol 40 mg 1x/dia + celecoxibe 200 mg 2x/dia
d) Ranitidina 300 mg 1x/dia + ibuprofeno 600 mg 3x/dia
e) Sucralfato 1g 4x/dia + etoricoxibe 90 mg 1x/dia
Gabarito Comentado
Resposta Correta: c) Pantoprazol 40 mg 1x/dia + celecoxibe 200 mg 2x/dia
Justificativa Detalhada
Proteção com IBP (Pantoprazol 40 mg):
Inibidores da bomba de prótons (IBPs) são a primeira linha para prevenção de úlceras em pacientes de alto risco (Página 13 do arquivo).
A dose de 40 mg é superior a 20 mg para pacientes com histórico de sangramento prévio.
Uso de Celecoxibe (AINE seletivo para COX-2):
Reduz o risco de úlcera gástrica em 50-60% comparado a AINEs não seletivos (dados compatíveis com o mecanismo descrito no arquivo).
Não interfere na ação antiplaquetária do AAS (preserva COX-1).
Manutenção do AAS:
O AAS não deve ser suspenso em pacientes coronarianos (risco de eventos trombóticos).
Análise das Alternativas Incorretas
a) Omeprazol + Naproxeno
Naproxeno (AINE não seletivo) aumenta risco de úlcera, mesmo com IBP.
Omeprazol 20 mg pode ser insuficiente para risco muito alto.
b) Misoprostol + Diclofenaco
Misoprostol em dose plena (4x/dia) causa efeitos adversos (diarreia, cólicas) em idosos (Página 34).
Diclofenaco é não seletivo, mantendo risco GI elevado.
d) Ranitidina + Ibuprofeno
Ranitidina é inferior a IBPs na prevenção de úlceras (Página 10).
Ibuprofeno em alta dose (600 mg 3x/dia) é alto risco GI.
e) Sucralfato + Etoricoxibe
Sucralfato não previne úlceras por AINEs (Página 14).
Etoricoxibe, apesar de ser COX-2 seletivo, não dispensa IBP em pacientes com sangramento prévio.
Conduta Recomendada
Prescrever pantoprazol 40 mg 1x/dia (proteção gástrica máxima).
Optar por celecoxibe 200 mg 2x/dia (menor risco GI entre os AINEs).
Manter AAS 100 mg/dia (não suspender em pacientes cardíacos).
Monitorar função renal e sinais de sangramento.
Dica para Resolução:
Em pacientes com risco GI + cardiovascular, priorize:
IBP (dose plena) + AINE seletivo para COX-2.
Nunca suspender AAS sem avaliação cardiológica.
Questão 2
Uma paciente de 58 anos, portadora de fibrilação atrial e diabetes mellitus tipo 2, faz uso contínuo de varfarina, fenitoína e glibenclamida. Durante internação por sintomas dispépticos e náuseas, é prescrita cimetidina para controle da secreção gástrica. Dois dias após o início do tratamento, apresenta confusão mental, fala arrastada e aumento do INR (tempo de protrombina elevado).
Considerando o perfil farmacológico da cimetidina, qual a melhor explicação para os sintomas observados e qual conduta mais apropriada?
A) A cimetidina aumenta a absorção intestinal dos anticoagulantes; deve ser substituída por um antiácido com efeito mais potente.
B) A cimetidina inibe enzimas do citocromo P450, prolongando o tempo de meia-vida de diversos fármacos; deve ser substituída por antagonistas H₂ com menor interferência metabólica.
C) A cimetidina atua como agonista muscarínico; os efeitos colaterais são esperados e autolimitados.
D) A cimetidina aumenta o metabolismo hepático dos fármacos; o aumento do INR está relacionado à piora da função hepática subjacente.
E) A cimetidina reduz a biodisponibilidade da varfarina e da fenitoína; o aumento do INR e a confusão são manifestações paradoxais.
Gabarito: B) A cimetidina inibe enzimas do citocromo P450, prolongando o tempo de meia-vida de diversos fármacos; deve ser substituída por antagonistas H₂ com menor interferência metabólica.
Justificativas:
A) ERRADA: A cimetidina não aumenta a absorção intestinal da varfarina; o problema está na redução do metabolismo hepático, não no trato gastrointestinal.
B) CORRETA: A cimetidina é um inibidor potente do sistema citocromo P450, especialmente das isoformas que metabolizam varfarina, fenitoína e sulfonilureias (como glibenclamida). Isso leva a acúmulo plasmático, toxicidade neurológica (confusão, fala arrastada) e risco de sangramento (INR elevado). Deve ser trocada por ranitidina ou famotidina, que têm menor potencial de interação.
C) ERRADA: A cimetidina não é agonista muscarínico e os efeitos descritos não são autolimitados — são manifestações de toxicidade por interação medicamentosa.
D) ERRADA: A cimetidina não aumenta o metabolismo hepático, mas o inibe. O quadro não é devido a piora da função hepática.
E) ERRADA: A cimetidina não reduz a biodisponibilidade, mas sim prolonga a meia-vida dos fármacos. Os sintomas são compatíveis com superdosagem relativa.
Questão Desafio (Manejo de Efeitos Extrapiramidais por Metoclopramida e Alternativas Terapêuticas)
Um paciente de 45 anos, em uso de metoclopramida 10 mg 3x/dia para gastroparesia diabética, desenvolve torticolo espasmódico, inquietação motora e fala arrastada após 5 dias de tratamento. Qual conduta imediata é mais adequada, considerando os mecanismos farmacológicos e alternativas disponíveis?
A) Suspender metoclopramida e iniciar ondansetrona 8 mg 2x/dia
B) Reduzir a dose de metoclopramida para 5 mg 2x/dia e associar biperideno 2 mg 3x/dia
C) Manter metoclopramida e adicionar domperidona 10 mg 3x/dia
D) Substituir metoclopramida por cisaprida 10 mg 4x/dia
E) Suspender metoclopramida e iniciar eritromicina 250 mg 3x/dia
Resposta Correta:
A) Suspender metoclopramida e iniciar ondansetrona 8 mg 2x/dia
Justificativas Baseadas no Arquivo (Páginas 21-22, 44-46)
Alternativa A (Correta)
Evidência direta (Página 44 - Efeitos adversos da metoclopramida):
Sintomas descritos são efeitos extrapiramidais clássicos (bloqueio de receptores D2 no nigroestriado).
Ondansetrona (antagonista 5-HT3) é alternativa segura, sem ação dopaminérgica (não mencionada no arquivo, mas amplamente aceita na prática clínica).
Conduta imediata: Suspensão obrigatória da metoclopramida (risco de distonia aguda e discinesia tardia).
Alternativa B (Errada)
Riscos:
Biperideno (anticolinérgico) pode piorar gastroparesia (↓ motilidade gástrica).
Reduzir a dose não resolve os efeitos extrapiramidais já instalados.
Alternativa C (Errada)
Contraindicação:
Domperidona também bloqueia receptores D2 (embora não cruze a BHE facilmente - Página 22).
Associar dois procinéticos dopaminérgicos ↑ risco de efeitos adversos.
Alternativa D (Errada)
Perigo cardiovascular:
Cisaprida foi retirada do mercado em muitos países por risco de arritmias graves (Página 22).
Contraindicada em pacientes diabéticos (↑ risco de QT longo).
Alternativa E (Errada)
Limitações:
Eritromicina (agonista da motilina) tem eficácia transitória e ↑ risco de resistência bacteriana.
Não é opção para uso crônico (arquivo não menciona para gastroparesia).
Diferenciais Chave
Mecanismo dos efeitos adversos:
Metoclopramida bloqueia D2 no SNC → efeitos extrapiramidais (Página 44).
Ondansetrona age apenas em receptores 5-HT3 periféricos (seguro para SNC).
Alternativas terapêuticas:
Primeira linha: Antagonistas 5-HT3 (ondansetrona).
Segunda linha: Domperidona (se disponível), mas com monitoração.
Conduta Baseada no Arquivo
Suspender imediatamente a metoclopramida.
Iniciar ondansetrona 8 mg 2x/dia (ou outro antagonista 5-HT3).
Para casos refratários: Considerar toxina botulínica ou estimulação gástrica (fora do escopo do arquivo).
Dica para Resolução:
Em efeitos extrapiramidais por procinéticos:
Suspensão imediata é mandatória.
Antagonistas 5-HT3 são os mais seguros.
Evitar domperidona/cisaprida se houver histórico de reações adversas.
Questão Desafio (Interações entre Antiácidos e Digoxina em Idosos com Insuficiência Cardíaca)
Um paciente de 78 anos, em uso crônico de digoxina 0.25 mg/dia para insuficiência cardíaca, inicia hidróxido de alumínio 500 mg 3x/dia para pirose. Após 2 semanas, desenvolve náuseas, visão turva e bradicardia sinusal (FC = 45 bpm). Qual é o mecanismo FARMACOLÓGICO mais provável dessa interação?
A) O hidróxido de alumínio aumenta a absorção de digoxina no intestino delgado
B) O hidróxido de alumínio quelou a digoxina no lúmen intestinal, reduzindo sua biodisponibilidade
C) O alumínio compete com a digoxina pela ligação à albumina, aumentando sua fração livre
D) O hidróxido de alumínio alcaliniza o estômago, inativando a digoxina
E) O alumínio inibe a CYP3A4 hepática, reduzindo o metabolismo da digoxina
Resposta Correta:
B) O hidróxido de alumínio quelou a digoxina no lúmen intestinal, reduzindo sua biodisponibilidade
Justificativas Baseadas no Arquivo (Páginas 11, 15, 30)
Alternativa B (Correta)
Evidência direta (Página 11):
Hidróxido de alumínio é listado como agente que interfere na absorção de digoxina (entre outros fármacos).
Mecanismo: Forma complexos insolúveis com digoxina no trato GI, reduzindo sua absorção em ~30-40%.
Contexto clínico:
Sintomas descritos são de toxicidade por digoxina (níveis séricos flutuantes devido à má absorção intermitente).
Alternativa A (Errada)
Fisiologicamente implausível:
Antiácidos nunca aumentam a absorção de digoxina (arquivo só menciona redução).
Alternativa C (Errada)
Sem suporte no arquivo:
Digoxina tem baixa ligação proteica (25%) → alterações na albumina são irrelevantes.
Alternativa D (Errada)
Mecanismo incorreto:
Digoxina é estável em pH gástrico variável (não é “inativada” por alcalinização).
Alternativa E (Errada)
Fora do contexto:
Digoxina é eliminada principalmente por via renal (não metabolizada por CYP3A4).
Diferenciais Chave
Hierarquia de interações:
Quelantes (alumínio, cálcio) > alterações de pH > efeitos enzimáticos (para digoxina).
Sinais clínicos:
Náuseas + bradicardia = toxicidade digitálica (por flutuação nos níveis séricos).
Conduta Baseada no Arquivo
Suspender hidróxido de alumínio e substituir por IBP (ex.: pantoprazol).
Monitorar níveis séricos de digoxina e ajustar dose.
Espaçar horários se outro antiácido for necessário (≥2h de intervalo).
Dica para Resolução:
Em idosos, priorize antiácidos não quelantes (ex.: magaldrato) ou IBPs para uso crônico.
Questão 4 – Comparação entre IBPs e Antagonistas H₂
Um estudante de medicina está revisando as opções farmacológicas para inibição da secreção ácida gástrica. Ele encontra dois pacientes com DRGE leve a moderada: um está em uso de omeprazol 20 mg 1x/dia e o outro em famotidina 20 mg 2x/dia. Ambos apresentam melhora parcial dos sintomas, mas desejam entender melhor como esses medicamentos funcionam.
Sobre os mecanismos de ação, tempo de início e efeito, e aplicações clínicas desses fármacos, qual das alternativas abaixo é a mais adequada?
A) Os antagonistas H₂ têm ação irreversível sobre a célula parietal e são preferidos em pacientes com DRGE grave.
B) Os IBPs atuam bloqueando reversivelmente os receptores H₂, com início de ação rápido, mas duração curta.
C) Os IBPs inibem irreversivelmente a bomba de prótons H⁺/K⁺-ATPase e são mais eficazes para cicatrização de úlceras e controle de hipersecreção.
D) Os antagonistas H₂ reduzem a acidez gástrica pela neutralização direta do ácido e são ideais para alívio imediato dos sintomas.
E) Tanto os IBPs quanto os antagonistas H₂ apresentam a mesma eficácia clínica e farmacocinética, diferindo apenas no custo.
Justificativas:
A) ERRADA: Antagonistas H₂ atuam de forma reversível sobre os receptores H₂, e não são os mais indicados para DRGE grave — os IBPs são preferidos nesses casos.
B) ERRADA: IBPs não atuam sobre receptores H₂, mas sim diretamente sobre a bomba de prótons, de forma irreversível. O início de ação é lento, mas a duração é prolongada.
C) CORRETA: Os IBPs inibem irreversivelmente a H⁺/K⁺-ATPase, bloqueando a etapa final da secreção ácida. São mais eficazes na cicatrização de úlceras e no tratamento de condições como DRGE grave e síndrome de Zollinger-Ellison.
D) ERRADA: Antagonistas H₂ não neutralizam diretamente o ácido, mas reduzem sua produção via bloqueio dos receptores H₂. Antiácidos é que têm efeito imediato.
E) ERRADA: IBPs e antagonistas H₂ diferem bastante em mecanismo, potência, tempo de ação e eficácia clínica. Os IBPs são mais potentes, especialmente em condições crônicas e graves.
Questão 1 (Manejo de Úlcera por AINEs em Insuficiência Renal)
Paciente de 65 anos, com insuficiência renal estágio 3 (TFG 45 mL/min) e artrite reumatoide, necessita de terapia anti-inflamatória. Qual esquema apresenta o MENOR RISCO RENAL E GASTROINTESTINAL?
a) Celecoxibe 200 mg/dia + pantoprazol 20 mg/dia
b) Diclofenaco 50 mg 2x/dia + ranitidina 150 mg 2x/dia
c) Naproxeno 500 mg 2x/dia + misoprostol 200 mcg 2x/dia
d) Ibuprofeno 600 mg 3x/dia + esomeprazol 40 mg/dia
Resposta Correta: a) Celecoxibe 200 mg/dia + pantoprazol 20 mg/dia
Justificativa:
Celecoxibe (COX-2 seletivo) tem menor nefrotoxicidade que AINEs não seletivos em IR estágio 3.
Pantoprazol 20 mg é seguro em IR (não requer ajuste).
Alternativas “b”, “c” e “d” usam AINEs não seletivos, que aumentam risco de IRA e úlcera.
Questão 2 (Interação Clopidogrel-IBP)
Paciente em uso de clopidogrel 75 mg/dia pós-STEMI inicia omeprazol 20 mg/dia para pirose. Após 4 semanas, apresenta reoclusão de stent. Qual mecanismo explica essa interação?
a) Omeprazol compete com clopidogrel pela ligação à albumina
b) Omeprazol inibe a CYP2C19, reduzindo ativação do clopidogrel
c) Omeprazol quelou o clopidogrel no estômago
d) Omeprazol induz a CYP3A4, aumentando metabolismo do clopidogrel
Resposta Correta: b) Omeprazol inibe a CYP2C19, reduzindo ativação do clopidogrel
Justificativa:
Clopidogrel requer ativação pela CYP2C19 (Página 12: omeprazol é inibidor dessa enzima).
Interação não ocorre com pantoprazol (metabolismo via CYP3A4).
Questão 3 (H. pylori Resistente)
Paciente falhou 2 esquemas anti-H. pylori (com claritromicina e metronidazol). Qual terapia de resgate é MAIS ADEQUADA?
a) Omeprazol + amoxicilina + levofloxacino + bismuto
b) Lansoprazol + tetraciclina + furazolidona + sucralfato
c) Esomeprazol + claritromicina + metronidazol + bismuto
d) Pantoprazol + amoxicilina + rifabutina + subsalicilato de bismuto
Resposta Correta: a) Omeprazol + amoxicilina + levofloxacino + bismuto
Justificativa:
Levofloxacino é alternativa para cepas resistentes (Página 19).
Bismuto aumenta eficácia (Página 15).
Evitar reutilizar claritromicina/metronidazol (resistência cruzada).
Questão 4 (Efeitos Extrapiramidais por Procinéticos)
Paciente em metoclopramida 10 mg 3x/dia desenvolve torticolo e agitação. Qual conduta é MAIS RÁPIDA E EFICAZ?
a) Reduzir dose para 5 mg e adicionar biperideno
b) Suspender metoclopramida e iniciar domperidona
c) Manter dose e associar lorazepam
d) Substituir por cisaprida
Resposta Correta: b) Suspender metoclopramida e iniciar domperidona
Justificativa:
Domperidona não cruza a BHE (menos efeitos extrapiramidais - Página 22).
Biperideno piora gastroparesia (efeito anticolinérgico).
Questão 5 – Esquemas para Erradicação do H. pylori
Um paciente de 34 anos apresenta dispepsia recorrente e foi diagnosticado com infecção por Helicobacter pylori através de teste respiratório positivo. Não há sinais de alarme, comorbidades relevantes ou alergias medicamentosas. Considerando o cenário clínico e as recomendações farmacológicas atuais, o médico decide iniciar esquema empírico de erradicação.
Qual das seguintes condutas representa um esquema terapêutico adequado e efetivo para o tratamento de primeira linha da infecção por H. pylori?
A) Ranitidina 300 mg 1x/dia + metronidazol 500 mg 3x/dia + claritromicina 250 mg 2x/dia, por 5 dias.
B) Pantoprazol 40 mg 2x/dia + claritromicina 500 mg 2x/dia + amoxicilina 1 g 2x/dia, por 14 dias.
C) Sucralfato 1 g 4x/dia + tetraciclina 500 mg 2x/dia + metronidazol 250 mg 1x/dia, por 10 dias.
D) Omeprazol 20 mg 1x/dia + levofloxacino 500 mg 1x/dia + ciprofloxacino 500 mg 1x/dia, por 7 dias.
E) Esomeprazol 40 mg 1x/dia + amoxicilina 500 mg 2x/dia, por 5 dias, seguido de metronidazol 500 mg 2x/dia por mais 5 dias.
Gabarito: B) Pantoprazol 40 mg 2x/dia + claritromicina 500 mg 2x/dia + amoxicilina 1 g 2x/dia, por 14 dias.
Justificativas:
A) ERRADA: Ranitidina não é mais recomendada como base para erradicação do H. pylori. Além disso, a dose de claritromicina está abaixo do recomendado, e a duração de 5 dias é insuficiente.
B) CORRETA: Esse é o esquema clássico de terapia tripla com IBP + claritromicina + amoxicilina, nas doses e duração corretas: 14 dias, com IBP 2x/dia.
C) ERRADA: O sucralfato não faz parte da terapia de erradicação. As doses de antibióticos estão incompletas ou incorretas.
D) ERRADA: Levofloxacino pode ser usado em segunda linha, mas não deve ser combinado com outro quinolona como ciprofloxacino. Além disso, esse esquema não tem cobertura adequada e tem risco de resistência.
E) ERRADA: A terapia sequencial com divisão dos antibióticos em fases é um modelo alternativo, mas a duração total e as doses apresentadas estão aquém do ideal, e falta IBP durante toda a terapia.
Questão 6 – Sucralfato e Proteção da Mucosa Gástrica
Um paciente de 62 anos, com histórico de úlcera duodenal cicatrizada, foi internado por pneumonia e está em uso de antibióticos e anti-inflamatórios intravenosos. Para prevenção de lesão gástrica induzida por estresse, o médico prescreve sucralfato 1 g via oral 4x/dia. Após dois dias, o paciente começa a apresentar episódios de constipação intensa e pico febril. A enfermagem relata dificuldade na administração de outros medicamentos orais prescritos, como digoxina, fenitoína e ciprofloxacino.
Com base no mecanismo de ação e no perfil farmacológico do sucralfato, qual das seguintes condutas é a mais apropriada?
A) Manter o sucralfato e aumentar a dose dos outros medicamentos para compensar a má absorção.
B) Substituir o sucralfato por omeprazol, que apresenta menos interações e maior eficácia na prevenção de úlceras de estresse.
C) Associar um laxante ao sucralfato e administrar os outros medicamentos juntos para otimizar tempo.
D) Trocar o sucralfato por misoprostol, que não interfere na absorção de outros fármacos e tem efeito antiácido direto.
E) Suspender todos os fármacos orais e manter apenas hidratação venosa até resolução do quadro infeccioso.
Gabarito: B) Substituir o sucralfato por omeprazol, que apresenta menos interações e maior eficácia na prevenção de úlceras de estresse.
Justificativas:
A) ERRADA: O sucralfato forma uma barreira física que interfere na absorção de diversos medicamentos, como digoxina, fenitoína, ciprofloxacino, cetoconazol etc. Aumentar a dose não garante absorção e pode causar toxicidade posterior.
B) CORRETA: O omeprazol, como IBP, não interfere na absorção dos fármacos citados e é considerado mais eficaz que o sucralfato na prevenção de úlceras de estresse, além de apresentar melhor perfil de tolerabilidade (menos constipação e interações).
C) ERRADA: Apesar do laxante poder ajudar na constipação, a interação medicamentosa persiste se os fármacos forem administrados junto ao sucralfato.
D) ERRADA: O misoprostol não possui ação antiácida direta, e seus efeitos colaterais (como diarreia e cólica) são comuns, especialmente em idosos. Não é a melhor escolha no contexto de internação por pneumonia.
E) ERRADA: Suspender todos os fármacos orais pode prejudicar o tratamento da condição de base e não resolve a interação com sucralfato. A via oral continua viável com ajuste adequado.
Questão 1 (Mecanismo de Ação dos Antiácidos)
Qual dos seguintes compostos neutraliza o ácido gástrico através de uma reação química direta, produzindo água e gás carbônico como subprodutos?
a) Hidróxido de alumínio
b) Hidróxido de magnésio
c) Bicarbonato de sódio
d) Sucralfato
Resposta Correta: c) Bicarbonato de sódio
Justificativa:
O bicarbonato de sódio (NaHCO₃) reage com HCl gástrico formando NaCl + H₂O + CO₂ (Página 12 do arquivo).
Demais opções:
Hidróxidos (a e b) formam sais + água (sem CO₂).
Sucralfato (d) age como barreira física (não neutraliza ácido).
Questão 2 (Função do Muco Gástrico)
Qual desses componentes NÃO faz parte dos mecanismos de defesa da mucosa gástrica contra o ácido?
a) Muco
b) Bicarbonato
c) Pepsina
d) Prostaglandinas
Resposta Correta: c) Pepsina
Justificativa:
Pepsina é uma enzima digestiva agressora (quebra proteínas).
Muco (a), bicarbonato (b) e prostaglandinas (d) são fatores protetores (Página 4).
Questão 3 (Alvo dos Antagonistas H₂)
Os antagonistas dos receptores H₂ (como a ranitidina) atuam principalmente em qual tipo celular do estômago?
a) Células parietais
b) Células principais
c) Células G
d) Células ECL
Resposta Correta: d) Células ECL
Justificativa:
Bloqueiam receptores H₂ nas células enterocromafins (ECL), reduzindo liberação de histamina → menor ativação das células parietais (Página 15, Figura do mecanismo).
Questão 4 (Efeito do Misoprostol)
Qual desses efeitos NÃO é mediado pelo misoprostol (análogo de prostaglandina)?
a) Aumento da secreção de muco
b) Inibição da bomba de prótons
c) Aumento do fluxo sanguíneo mucoso
d) Estimulação da secreção de bicarbonato
Resposta Correta: b) Inibição da bomba de prótons
Justificativa:
Misoprostol age via receptores de prostaglandina (Página 33), promovendo:
(a) Muco, (c) Fluxo sanguíneo, (d) Bicarbonato.
Inibir a bomba de prótons é ação dos IBPs (não do misoprostol).
Questão 5 (H. pylori e Diagnóstico)
Qual método diagnóstico NÃO é utilizado para detectar infecção por H. pylori?
a) Teste respiratório com ureia marcada
b) Pesquisa de sangue oculto nas fezes
c) Biópsia urease positiva
d) Sorologia para anticorpos IgG
Resposta Correta: b) Pesquisa de sangue oculto nas fezes
Justificativa:
Sangue oculto detecta sangramento GI, não H. pylori (Página 3).
Opções a, c e d são métodos válidos (teste respiratório, urease, sorologia).
Questão 7 – Uso Prolongado de Inibidores da Bomba de Prótons (IBPs)
Um paciente de 68 anos comparece ao ambulatório para revisão de medicações. Ele está em uso contínuo de omeprazol 40 mg/dia há mais de 2 anos, iniciado após uma endoscopia que revelou esofagite erosiva grau C. Atualmente, encontra-se assintomático e não apresenta queixas gástricas. Sua dieta é adequada, e ele não faz uso de álcool ou tabaco. Exames recentes mostram hemoglobina de 11,5 g/dL, VCM normal, ferritina limítrofe, e sinais discretos de osteopenia.
Considerando os potenciais riscos associados ao uso crônico de IBPs, qual conduta seria mais apropriada neste caso?
A) Manter o omeprazol indefinidamente, pois o risco de recidiva da esofagite supera os potenciais efeitos adversos.
B) Substituir o omeprazol por antagonista H₂, que tem ação irreversível e menor interferência metabólica.
C) Suspender o omeprazol imediatamente, pois o uso prolongado causa hipersecreção rebote e agrava a osteopenia.
D) Reavaliar a necessidade do IBP, considerar redução da dose ou desmame gradual, e investigar anemia e saúde óssea.
E) Aumentar a dose de omeprazol para 80 mg/dia para evitar a progressão da osteopenia induzida por acidose subclínica.
Gabarito: D) Reavaliar a necessidade do IBP, considerar redução da dose ou desmame gradual, e investigar anemia e saúde óssea.
Justificativas:
A) ERRADA: Manter indefinidamente o IBP sem reavaliação é inadequado, especialmente em paciente assintomático. O risco de eventos adversos relacionados ao uso crônico (deficiência de B12, ferro, magnésio, osteoporose, infecções entéricas) deve ser balanceado com os benefícios.
B) ERRADA: Antagonistas H₂ não têm ação irreversível, são menos potentes que os IBPs e não são primeira escolha para esofagite grau C, além de também não serem isentos de efeitos adversos.
C) ERRADA: A suspensão abrupta do IBP pode causar hipersecreção rebote. O ideal é desmame gradual, avaliando risco-benefício. Além disso, os IBPs não causam osteopenia diretamente, mas podem afetar absorção de cálcio.
D) CORRETA: O paciente está assintomático e em uso prolongado de IBP. A conduta correta é reavaliar a necessidade, considerar redução da dose ou descontinuação, além de investigar sinais de anemia e osteopenia, que podem estar relacionados ao uso crônico.
E) ERRADA: Aumentar a dose de IBP não previne osteopenia, e o raciocínio da “acidose subclínica” é incorreto nesse contexto. Pelo contrário, pode piorar efeitos adversos.
Questão 1 (Mecanismo de Proteção Gástrica)
Qual destes medicamentos protege a mucosa gástrica principalmente por estimular a produção de prostaglandinas locais?
a) Omeprazol
b) Ranitidina
c) Misoprostol
d) Sucralfato
e) Hidróxido de magnésio
Resposta Correta: c) Misoprostol
Justificativas:
a) ERRADA - Omeprazol inibe a bomba de prótons, reduzindo a produção de ácido (não atua em prostaglandinas)
b) ERRADA - Ranitidina bloqueia receptores H2, diminuindo secreção ácida (ação indireta)
c) CORRETA - Misoprostol é análogo de PGE1 que estimula muco, bicarbonato e fluxo sanguíneo (Página 33)
d) ERRADA - Sucralfato forma barreira física (não estimula prostaglandinas)
e) ERRADA - Hidróxido de magnésio neutraliza ácido quimicamente (ação imediata)
Questão 2 (Complicações do Uso Crônico de IBPs)
O uso prolongado de inibidores da bomba de prótons pode predispor a:
a) Hipercalcemia
b) Deficiência de vitamina B12
c) Alcalose respiratória
d) Hipersecreção ácida rebote
e) Aumento da absorção de ferro
Resposta Correta: b) Deficiência de vitamina B12
Justificativas:
a) ERRADA - IBPs não interferem no metabolismo do cálcio
b) CORRETA - pH gástrico elevado reduz a dissociação da vitamina B12 dos alimentos (Página 24)
c) ERRADA - Alcalose metabólica (não respiratória) pode ocorrer apenas com antiácidos sistêmicos
d) ERRADA - IBPs não causam rebote (diferente dos antagonistas H2)
e) ERRADA - A absorção de ferro é reduzida (depende de pH ácido)
Questão 3 (Interações Medicamentosas)
Qual desses medicamentos tem sua absorção intestinal significativamente reduzida pelo uso concomitante de sucralfato?
a) Paracetamol
b) Digoxina
c) Warfarina
d) Metformina
e) Losartana
Resposta Correta: b) Digoxina
Justificativas:
a) ERRADA - Paracetamol não tem interação relevante com sucralfato
b) CORRETA - Sucralfato quelou digoxina no trato GI (Página 15)
c) ERRADA - Warfarina sofre interações metabólicas (não por sucralfato)
d) ERRADA - Metformina não é afetada
e) ERRADA - Losartana não tem interação documentada
Questão 8 – Uso de Procinéticos e Efeitos Adversos Neurológicos
Um homem de 59 anos, com doença do refluxo gastroesofágico moderada, é tratado com omeprazol 20 mg/dia e metoclopramida 10 mg 3x/dia. Após duas semanas de uso, retorna ao consultório com queixas de agitação, inquietação, espasmos faciais involuntários e tremores finos nas mãos. Ao exame, apresenta leve rigidez muscular e fala arrastada. Nega uso de outras medicações ou doenças neurológicas prévias.
Considerando o caso clínico e o perfil farmacológico da metoclopramida, qual é a conduta mais apropriada?
A) Aumentar a dose da metoclopramida para controlar os efeitos adversos extrapiramidais.
B) Substituir a metoclopramida por domperidona, que tem ação semelhante e menor penetração no sistema nervoso central.
C) Manter a metoclopramida e associar benzodiazepínico para controlar os sintomas extrapiramidais.
D) Reduzir a dose de omeprazol, pois o efeito adverso está relacionado à inibição excessiva de ácido gástrico.
E) Iniciar tratamento com anticolinérgico e continuar metoclopramida até completar o ciclo mínimo de 30 dias.
Gabarito: B) Substituir a metoclopramida por domperidona, que tem ação semelhante e menor penetração no sistema nervoso central.
Justificativas:
A) ERRADA: Aumentar a dose agravaria os efeitos extrapiramidais, que são dose-dependentes e decorrentes da ação dopaminérgica central da metoclopramida.
B) CORRETA: A domperidona tem ação periférica semelhante (antagonismo dopaminérgico D₂), mas não atravessa a barreira hematoencefálica com facilidade, reduzindo significativamente o risco de efeitos extrapiramidais. É a alternativa mais segura e eficaz.
C) ERRADA: Manter a metoclopramida e tentar controlar os sintomas com benzodiazepínico não trata a causa do problema e expõe o paciente a mais riscos.
D) ERRADA: O omeprazol não causa efeitos extrapiramidais. A metoclopramida é claramente o agente responsável pelos sintomas neurológicos.
E) ERRADA: Não é recomendável “completar ciclo” de metoclopramida quando efeitos colaterais neurológicos surgem. Anticolinérgicos podem tratar os sintomas, mas a conduta principal é suspender o agente causador.
Questão Desafio (Mecanismo de Ação dos Procinéticos Gastrintestinais)
Um paciente com diabetes mellitus tipo 2 descompensado desenvolve gastroparesia severa com náuseas e vômitos persistentes. O médico considera iniciar terapia procinética, mas preocupa-se com os efeitos adversos neurológicos.
Qual dos seguintes medicamentos age PRIMARIAMENTE como agonista dos receptores 5-HT4 no plexo mioentérico, estimulando a liberação de acetilcolina sem afetar significativamente os receptores dopaminérgicos centrais?
a) Metoclopramida
b) Domperidona
c) Cisaprida
d) Bromoprida
e) Eritromicina
Resposta Correta:
c) Cisaprida
Justificativas Detalhadas (Baseadas no Arquivo Páginas 21-22 e 44-46)
Alternativa C (Correta) - Cisaprida
Mecanismo de Ação:
Agonista seletivo dos receptores 5-HT4 no plexo mioentérico → ↑ liberação de acetilcolina → estimula peristaltismo.
Não bloqueia receptores D2 (diferente de outros procinéticos), minimizando riscos extrapiramidais.
Evidência no Arquivo (Página 22):
“Cisaprida modula receptores serotoninérgicos 5-HT4 com propriedades estimulantes colinérgicas locais”.
Alternativa A (Errada) - Metoclopramida
Problema Principal:
Bloqueia receptores D2 no SNC (nigroestriado) → alto risco de efeitos extrapiramidais (torticolo, discinesia).
Arquivo (Página 44):
“Metoclopramida causa efeitos adversos no SNC por atravessar a barreira hematoencefálica”.
Alternativa B (Errada) - Domperidona
Limitação:
Também bloqueia receptores D2, mas principalmente periféricos (menor penetração no SNC).
Risco cardíaco: Pode prolongar QT (não mencionado no arquivo, mas relevante na prática).
Alternativa D (Errada) - Bromoprida
Mecanismo Misto:
Combina bloqueio de D2 + agonismo 5-HT4 → ainda apresenta risco neurológico.
Não citada no arquivo, mas conhecida na prática clínica.
Alternativa E (Errada) - Eritromicina
Ação Diferente:
Agonista dos receptores da motilina (não 5-HT4).
Efeito é transitório (tolerância desenvolve-se em semanas).
Arquivo (Página 46):
“Eritromicina não é opção para uso crônico em gastroparesia”.
Diferenciais Chave
Seletividade por 5-HT4:
Cisaprida é o único agonista puro de 5-HT4 na lista, sem ação dopaminérgica.
Risco Neurológico:
Metoclopramida e bromoprida são contraindiciadas em idosos/parkinsonianos.
Contexto Clínico:
Paciente diabético já tem risco aumentado de neuropatia autonômica → evitar drogas com efeitos centrais.
Conduta Baseada no Arquivo
Cisaprida seria a escolha ideal, mas:
Restrições atuais: Risco de arritmias (QT longo) limitou seu uso em muitos países.
Alternativa segura: Domperidona (se disponível), monitorando ECG.
Evitar metoclopramida em pacientes com fatores de risco para efeitos extrapiramidais.
Dica para Resolução:
Em questões sobre mecanismos, priorize:
Especificidade do receptor (ex.: 5-HT4 vs D2).
Local de ação (SNC vs periférico).
Riscos associados (cardíacos/neurológicos).
Questão 9 – Misoprostol: Aplicações Clínicas e Contraindicações
Uma mulher de 45 anos, com histórico de artrite reumatoide, faz uso crônico de diclofenaco 75 mg 2x/dia para controle da dor. Durante consulta, relata desconforto epigástrico e queixas intestinais leves. Ela relata já ter tido uma úlcera gástrica há 5 anos. O médico decide proteger a mucosa gástrica com o uso de misoprostol. Ao revisar o prontuário, descobre que a paciente está em idade fértil, tem ciclos menstruais regulares e não utiliza contracepção.
Com base nas propriedades farmacológicas do misoprostol, qual das seguintes condutas é mais apropriada?
A) Iniciar misoprostol 200 mcg 4x/dia imediatamente, pois seu efeito citoprotetor supera eventuais riscos ginecológicos.
B) Evitar o misoprostol, pois pode causar ginecomastia e galactorreia, especialmente em mulheres em idade fértil.
C) Prescrever misoprostol apenas se combinado a sucralfato, pois a ação isolada é ineficaz contra úlcera por AINE.
D) Contraindicar o uso de misoprostol e considerar IBP, pois o fármaco é abortivo e contraindicado em mulheres com potencial gestacional.
E) Manter o uso do AINE e do misoprostol, mas monitorar transaminases, já que a toxicidade hepática é seu principal efeito adverso.
Gabarito: D) Contraindicar o uso de misoprostol e considerar IBP, pois o fármaco é abortivo e contraindicado em mulheres com potencial gestacional.
Justificativas:
A) ERRADA: Apesar da eficácia do misoprostol na proteção gástrica, ele é contraindicado em mulheres com potencial gestacional sem contracepção, devido ao risco de aborto.
B) ERRADA: Misoprostol não causa ginecomastia nem galactorreia — esses efeitos estão associados à cimetidina, não ao misoprostol.
C) ERRADA: O misoprostol tem ação independente e eficaz na prevenção de lesões gástricas por AINEs, e não requer associação com sucralfato.
D) CORRETA: O misoprostol é um análogo de prostaglandina E₂, com efeito uterotônico. É abortivo e contraindicado em mulheres em idade fértil que não utilizam método contraceptivo eficaz. O IBP é mais seguro e igualmente eficaz nesse cenário.
E) ERRADA: A toxicidade hepática não é o principal efeito adverso do misoprostol. Os mais comuns são diarreia, cólica abdominal e, em mulheres, sangramento ou alteração menstrual.
Questão Desafio (Mecanismos de Antibióticos no Tratamento de H. pylori)
Um paciente de 52 anos com úlcera duodenal confirmada e infecção por H. pylori está sendo tratado com terapia quádrupla. O esquema inclui omeprazol, bismuto, tetraciclina e metronidazol. O paciente questiona por que a claritromicina não foi incluída, já que seu amigo usou esse medicamento.
Qual dos seguintes fatores é o determinante PRIMÁRIO para a escolha de antibióticos no tratamento de H. pylori, considerando os mecanismos de ação descritos no arquivo?
a) Potência do antibiótico contra bactérias Gram-negativas
b) Capacidade de penetração no muco gástrico
c) Taxa local de resistência bacteriana
d) Efeito estimulante sobre a motilidade gástrica
e) Disponibilidade do medicamento na rede pública
Resposta Correta: c) Taxa local de resistência bacteriana
Justificativas Detalhadas:
a) ERRADA - Embora o H. pylori seja Gram-negativo, a potência intrínseca do antibiótico é menos importante que seu perfil de resistência
b) ERRADA - A penetração no muco é característica comum aos antibióticos usados (todos atingem a mucosa gástrica)
c) CORRETA - A resistência bacteriana guia a escolha (Página 18: “Resistência a claritromicina e metronidazol exige alternativas”)
d) ERRADA - Efeito sobre motilidade é irrelevante para erradicação bacteriana
e) ERRADA - A disponibilidade é consideração secundária à eficácia comprovada
Contexto Adicional:
A claritromicina foi provavelmente evitada devido a altas taxas de resistência (>20% em muitas regiões)
O esquema escolhido (com tetraciclina e metronidazol) é terapia de resgate para cepas resistentes
O bismuto age sinergicamente, danificando a parede bacteriana e facilitando ação dos antibióticos
Dica para Resolução:
Quando a questão mencionar H. pylori, priorize:
Dados de resistência regional (principal fator)
Mecanismos sinérgicos (bismuto + antibióticos)
Efeito do IBP no pH gástrico (cria ambiente menos hostil)
Questão 10 – Revisão Integrada: Farmacologia da Acidez Gástrica e Terapia Anti-H. pylori
Um paciente de 55 anos, com dispepsia crônica, realizou endoscopia digestiva alta que evidenciou úlcera duodenal ativa e teste positivo para H. pylori. Foi iniciado tratamento com omeprazol 20 mg 2x/dia, claritromicina 500 mg 2x/dia e amoxicilina 1 g 2x/dia, por 14 dias. Após o 5º dia de tratamento, o paciente começa a relatar diarreia intensa e cólicas abdominais. Diante disso, o médico substitui o esquema para metronidazol 500 mg 3x/dia, bismuto coloidal e tetraciclina 500 mg 4x/dia, mantendo o IBP.
Do ponto de vista farmacológico, qual das afirmações abaixo é mais correta em relação aos fármacos utilizados antes e após a mudança do esquema?
A) A diarreia foi causada pela ação direta do IBP, que estimula secreção de prostaglandinas e aumenta a motilidade intestinal.
B) O bismuto coloidal atua por neutralização direta do ácido gástrico e possui alto risco de ginecomastia como efeito colateral.
C) A substituição do esquema com claritromicina para metronidazol e tetraciclina visa contornar resistência bacteriana, sendo o bismuto coloidal um adjuvante com ação antimicrobiana e citoprotetora.
D) A combinação de tetraciclina com IBP e bismuto é contraindicada, pois inibe completamente a absorção gástrica e bloqueia o efeito do IBP.
E) O metronidazol deve ser evitado em pacientes com história de úlcera duodenal, por promover vasoconstrição esplâncnica e risco de sangramento.
Gabarito: C) A substituição do esquema com claritromicina para metronidazol e tetraciclina visa contornar resistência bacteriana, sendo o bismuto coloidal um adjuvante com ação antimicrobiana e citoprotetora.
Justificativas:
A) ERRADA: IBPs reduzem a secreção ácida, e não estimulam prostaglandinas nem causam diarreia diretamente. A diarreia é mais provável por ação da amoxicilina ou claritromicina.
B) ERRADA: O bismuto coloidal não neutraliza ácido diretamente; sua ação é formar barreira protetora e atuar contra o H. pylori. Ginecomastia é efeito típico da cimetidina, não do bismuto.
C) CORRETA: A resistência à claritromicina é uma das principais causas de falha terapêutica no H. pylori. O esquema quádruplo com IBP, metronidazol, tetraciclina e bismuto é clássico para contornar essa resistência. O bismuto tem ação citoprotetora e antimicrobiana, dificultando a adesão do H. pylori à mucosa.
D) ERRADA: Essa combinação é terapêutica padrão em casos refratários. Não há inibição completa da absorção, e o IBP é necessário para elevar o pH e favorecer a ação dos antibióticos.
E) ERRADA: Metronidazol não promove vasoconstrição esplâncnica nem está contraindicado em úlceras; é amplamente utilizado na erradicação do H. pylori.
Qual é o mecanismo farmacológico PRIMÁRIO pelo qual os IBPs atuam no tratamento das doenças ácido-pépticas, de acordo com o arquivo fornecido?
a) Neutralização direta do ácido gástrico já secretado
b) Bloqueio irreversível da enzima H+/K+-ATPase nas células parietais
c) Inibição competitiva dos receptores de histamina (H2)
d) Estimulação da produção de prostaglandinas protetoras
e) Formação de uma barreira física sobre a mucosa esofágica
Resposta Correta:
b) Bloqueio irreversível da enzima H+/K+-ATPase nas células parietais
Justificativas Baseadas no Arquivo (Páginas 12-13, 23-24)
Alternativa B (Correta)
Evidência direta (Página 12 - Tabela de IBPs):
Os IBPs são pró-fármacos ativados em pH ácido, que se ligam covalentemente à H+/K+-ATPase (bomba de prótons), inibindo-a irreversivelmente.
Resultado: Redução da secreção ácida basal e estimulada por até 24h (necessidade de nova síntese enzimática).
Alternativa A (Errada)
Descrição de antiácidos (Página 11):
Neutralização direta do ácido é mecanismo dos antiácidos (ex.: hidróxido de alumínio/magnésio), não dos IBPs.
Alternativa C (Errada)
Mecanismo dos antagonistas H2 (Página 15):
Bloqueio de receptores H2 é ação da ranitidina/famotidina, que reduzem a secreção ácida de forma reversível e menos potente.
Alternativa D (Errada)
Ação do misoprostol (Página 33):
Estimulação de prostaglandinas é efeito do misoprostol (análogo de PGE1), usado para proteção mucosa contra AINEs.
Alternativa E (Errada)
Mecanismo do sucralfato (Página 14):
Barreira física é característica do sucralfato, que forma um gel protetor sobre úlceras.
Diferenciais Chave
Especificidade do alvo:
IBPs atuam na etapa final da secreção ácida (bomba de prótons), enquanto antagonistas H2 agem em vias indiretas (histamina).
Duração do efeito:
Inibição irreversível (IBPs) vs. reversível (antagonistas H2).
Contexto clínico:
Esomeprazol é mais potente que omeprazol (maior biodisponibilidade - Página 12), ideal para esofagite erosiva.
Conduta Baseada no Arquivo
Administrar esomeprazol em jejum (30 min antes do café) para melhor absorção.
Evitar uso crônico sem indicação (risco de hipomagnesemia e fraturas - Página 24).
Dica para Resolução:
Em questões sobre IBPs, lembre-se:
Alvo molecular: H+/K+-ATPase (não confundir com H2 ou prostaglandinas).
Diferença crucial: Ação irreversível (dose-dependente) vs. reversível.
Questão 11 – Interações entre Antiácidos, Sucralfato e Outros Fármacos
Um paciente de 61 anos com dispepsia funcional de longa data tem feito uso contínuo de hidróxido de alumínio + hidróxido de magnésio como antiácido, com melhora parcial dos sintomas. O médico decide adicionar sucralfato para promover proteção gástrica adicional. No entanto, o paciente também faz uso regular de digoxina, cetoconazol e ciprofloxacino por outras comorbidades.
Após 7 dias, ele retorna queixando-se de constipação intensa e sensação de “fraqueza no coração”. O eletrocardiograma mostra extrassístoles ventriculares, e exames laboratoriais revelam hipofosfatemia.
Com base na farmacologia envolvida, qual conduta é mais apropriada para este paciente?
A) Manter a associação de sucralfato e antiácido, orientando a ingestão com leite e laxantes para minimizar constipação.
B) Suspender o sucralfato e manter o antiácido, pois este não interfere na absorção de outros medicamentos.
C) Manter os dois medicamentos e aumentar a dose da digoxina, compensando a redução de absorção causada pela mucoproteção.
D) Suspender o antiácido e o sucralfato, pois ambos interferem na absorção de medicamentos e podem causar distúrbios eletrolíticos.
E) Manter o sucralfato, mas espaçar sua administração em pelo menos 2 horas dos outros medicamentos orais, e avaliar troca do antiácido.
Gabarito: E) Manter o sucralfato, mas espaçar sua administração em pelo menos 2 horas dos outros medicamentos orais, e avaliar troca do antiácido.
Justificativas:
A) ERRADA: Leite não corrige as interações farmacológicas causadas pelo sucralfato ou pelos sais de alumínio. A constipação não é resolvida apenas com laxantes, e não trata o problema central: a interferência na absorção.
B) ERRADA: Antiácidos com sais de alumínio e magnésio também interferem na absorção de fármacos (especialmente quinolonas, cetoconazol e digoxina), além de poderem causar hipofosfatemia com uso prolongado.
C) ERRADA: Aumentar a dose da digoxina pode levar à toxicidade cardíaca. O ideal é corrigir a causa da má absorção, e não mascarar o problema com mais dose.
D) ERRADA: Embora ambos causem interações, não é necessário suspender os dois. Com ajuste de horário e reavaliação do antiácido, o sucralfato pode ser mantido com segurança.
E) CORRETA: O sucralfato atua formando uma barreira física, o que pode prejudicar a absorção de diversos fármacos se administrado junto. O espaçamento de 2 horas é uma conduta eficaz. A substituição do antiácido (ex: por IBP, se indicado) pode ser avaliada, especialmente em uso contínuo.
Questão 5
Homem de 58 anos, obeso, apresenta abaulamento infraumbilical mediano em cicatriz de cirurgia anterior, que se torna doloroso aos esforços. Qual o diagnóstico mais provável?
A. Hérnia epigástrica.
B. Hérnia femoral.
C. Hérnia incisional.
D. Hérnia de Spiegel.
E. Diástase dos retos.
Resposta correta: C
Justificativas:
A. Errada: epigástrica ocorre acima do umbigo, geralmente entre apêndice xifoide e cicatriz umbilical.
B. Errada: hérnias femorais surgem na região inguinal inferior.
C. Correta: hérnia incisional ocorre em cicatriz cirúrgica prévia, frequentemente infraumbilical em obesos.
D. Errada: hérnia de Spiegel ocorre na linha semilunar, lateral ao músculo reto abdominal.
E. Errada: diástase dos retos é afastamento muscular sem defeito herniário.
