Aula 02 - Tireóide (medicamentos) - Objetivas Flashcards
Qual é a medicação padrão-ouro para reposição hormonal no hipotireoidismo primário em adultos, considerando seu perfil farmacocinético e segurança?
A) Liotironina (L-T3) isolada
B) Levotiroxina (L-T4) + Liotironina (L-T3) combinadas
C) Levotiroxina (L-T4) isolada
D) Extrato tireoidiano dessecado
E) Terapia com TSH recombinante
Resposta Correta: C
Justificativas:
C (Correta): Levotiroxina (L-T4) é convertida perifericamente em T3, mimetizando a fisiologia normal. Tem meia-vida longa (7 dias), permitindo dose única diária.
A (Errada): L-T3 isolada causa picos séricos não fisiológicos, aumentando risco de arritmias e osteoporose.
B (Errada): Combinação L-T4+L-T3 é reservada para casos raros de falha na conversão T4→T3 (ex.: defeitos enzimáticos).
D (Errada): Extratos tireoidianos têm proporções não padronizadas de T3/T4, levando a flutuações perigosas.
E (Errada): TSH recombinante é usado apenas em câncer de tireoide (para estimular captação de iodo radioativo).
Paciente em uso crônico de levotiroxina 100 mcg/dia inicia tratamento com carbamazepina para epilepsia. Qual ajuste é MAIS PROVÁVEL necessário?
A) Aumentar dose de levotiroxina em 25-50%
B) Reduzir dose de levotiroxina pela metade
C) Trocar para L-T3
D) Suspender levotiroxina temporariamente
E) Manter mesma dose e monitorar TSH mensalmente
Resposta Correta: A
Justificativas:
A (Correta): Carbamazepina induz CYP3A4, aumentando metabolismo hepático da L-T4. Dose deve ser ajustada com base no TSH.
B (Errada): Reduzir a dose pioraria o hipotireoidismo, pois a demanda por T4 aumenta.
C (Errada): L-T3 não contorna o problema do metabolismo acelerado da L-T4.
D (Errada): Suspensão causaria hipotireoidismo franco.
E (Errada): Monitorar sem ajuste levaria a TSH elevado e sintomas de hipotireoidismo.
Paciente com hipotireoidismo controlado relata piora de sintomas após introdução de sulfato ferroso para anemia. Qual conduta otimiza a absorção da levotiroxina?
A) Administrar L-T4 2h antes do sulfato ferroso
B) Esmagar o comprimido de L-T4 para aumentar absorção
C) Trocar L-T4 por injeção intramuscular diária
D) Aumentar dose de L-T4 sem alterar horário
E) Suspender sulfato ferroso indefinidamente
Resposta Correta: A
Justificativas:
A (Correta): Ferro quelante reduz absorção de L-T4. Intervalo de 2-4h entre as medicações é recomendado.
B (Errada): Esmagar L-T4 não melhora absorção e pode alterar farmacocinética.
C (Errada): Forma IM é reservada para casos raros de má absorção intestinal grave.
D (Errada): Ajuste de dose sem corrigir interação mascararia o problema.
E (Errada): Suspensão do ferro pioraria a anemia; apenas ajustar horário é suficiente.
Mulher de 70 anos em uso de levotiroxina 75 mcg/dia (TSH estável em 1,5 µUI/mL) inicia terapia com metformina para diabetes tipo 2. Qual alteração laboratorial é MAIS ESPERADA?
A) TSH suprimido (< 0,1 µUI/mL)
B) Aumento de T4 livre sem mudança no TSH
C) Redução do TSH para 0,8 µUI/mL sem alteração de T4 livre
D) Aumento do TSH para 3,0 µUI/mL
E) Queda acentuada de T3 total
Resposta Correta: C
Justificativas:
C (Correta): Metformina reduz TSH por mecanismo hipofisário direto, sem afetar T4 livre (estudo publicado no JCEM).
A (Errada): TSH suprimido ocorre em hipertireoidismo, não com metformina.
B (Errada): Metformina não altera níveis de T4 livre.
D (Errada): Aumento do TSH sugeriria necessidade de maior dose de L-T4, o que não é o caso.
E (Errada): Metformina não interfere na conversão T4→T3.
Questão 16
Um paciente com hipotireoidismo clínico está em uso de levotiroxina 125 mcg/dia, mas mantém TSH persistentemente elevado. Não há sinais de má adesão. Qual das medicações abaixo pode justificar esse achado?
A) Sertralina
B) Metformina
C) Sinvastatina
D) Propranolol
E) Bromocriptina
Resposta correta: A
Justificativas:
A) Correta. A sertralina induz CYP3A4 e pode aumentar o metabolismo da levotiroxina, exigindo ajuste de dose.
B) Incorreta. A metformina reduz TSH, mas não altera o T4 livre.
C) Incorreta. A sinvastatina tem efeito incerto e não justificaria claramente o TSH elevado.
D) Incorreta. O propranolol inibe conversão T4→T3, mas não eleva TSH de forma significativa.
E) Incorreta. A bromocriptina atua sobre dopamina e prolactina, não TSH.
Questão 17
Paciente em uso de levotiroxina refere tomar a medicação junto com o café da manhã. Em consulta de rotina, apresenta TSH discretamente elevado e T4 livre normal. Qual a melhor conduta?
A) Suspender a levotiroxina e iniciar liotironina
B) Aumentar a dose de levotiroxina imediatamente
C) Orientar uso da medicação em jejum, 30 a 60 min antes das refeições
D) Associar carbonato de cálcio para otimizar absorção
E) Substituir por T4 injetável
Resposta correta: C
Justificativas:
A) Incorreta. A troca para T3 não é indicada nesse contexto.
B) Incorreta. O aumento da dose sem corrigir o horário pode levar a supressão excessiva.
C) Correta. O alimento reduz a biodisponibilidade da levotiroxina — ajuste do horário é a primeira medida.
D) Incorreta. Carbonato de cálcio prejudica ainda mais a absorção.
E) Incorreta. A via injetável é restrita a casos graves ou sem via oral.
Questão 18
Qual das seguintes combinações de medicamentos pode requerer aumento significativo na dose de levotiroxina devido à indução enzimática?
A) Amiodarona + bromocriptina
B) Sertralina + rifampicina
C) Etionamida + propranolol
D) Imatinibe + metformina
E) Sinvastatina + carbonato de cálcio
Resposta correta: B
Justificativas:
A) Incorreta. Amiodarona inibe a conversão periférica, mas não induz CYP.
B) Correta. Ambos são indutores de metabolismo hepático (via CYP3A4).
C) Incorreta. Etionamida tem mecanismo incerto; propranolol não interfere no metabolismo hepático do T4.
D) Incorreta. Nenhum dos dois é indutor da CYP3A4.
E) Incorreta. Sinvastatina tem efeito incerto; o cálcio afeta absorção, não metabolismo.
Questão 19
Durante acompanhamento ambulatorial, um paciente idoso em uso crônico de levotiroxina apresenta TSH discretamente suprimido. Não há sinais clínicos de hipertireoidismo. Qual das opções abaixo pode explicar o achado?
A) Diminuição da sensibilidade hipofisária ao T3
B) Uso concomitante de antiácido com alumínio
C) Idade avançada
D) Efeito do alimento sobre a biodisponibilidade
E) Uso de estrógeno da gravidez
Resposta correta: C
Justificativas:
A) Incorreta. A sensibilidade hipofisária tende a diminuir com idade, mas o TSH suprimido indica efeito contrário.
B) Incorreta. Antiácidos causam aumento do TSH por má absorção.
C) Correta. A idade avançada reduz a necessidade hormonal; dose padrão pode ser excessiva.
D) Incorreta. O alimento prejudica absorção, não causa TSH suprimido.
E) Incorreta. Estrogênio da gravidez aumenta a necessidade de levotiroxina, não reduz.
Questão 20
Paciente em uso de levotiroxina apresenta TSH persistentemente baixo, mas T4 livre dentro da faixa de referência. Está assintomático. Qual fármaco pode justificar esse achado?
A) Amiodarona
B) Metformina
C) Colestiramina
D) Sertralina
E) Etionamida
Resposta correta: B
Justificativas:
A) Incorreta. Amiodarona tende a reduzir T3 e elevar TSH.
B) Correta. A metformina pode reduzir TSH sem alterar o T4 livre.
C) Incorreta. Colestiramina prejudica absorção → aumento de TSH.
D) Incorreta. Sertralina aumenta metabolismo do T4, exigindo maior dose.
E) Incorreta. Efeito incerto e multifatorial, não específico.
Questão 4 (Interação Farmacológica)
Paciente em uso de levotiroxina 100 mcg/dia inicia carbamazepina. Qual ajuste é necessário?
A) Reduzir dose de L-T4 em 25%
B) Aumentar dose de L-T4 em 25-50%
C) Trocar para L-T3
D) Suspender L-T4 temporariamente
E) Adicionar propiltiouracila
Resposta Correta: B
Justificativas:
B (Correta): Carbamazepina induz CYP3A4, acelerando metabolismo de L-T4 (Quadro 39-3).
A/C/D/E (Erradas): Reduzir dose pioraria hipotireoidismo; L-T3 não contorna o problema.
Questão 5 (Amiodarona e Tireoide)
Qual mecanismo explica o hipotireoidismo induzido por amiodarona?
A) Inibição competitiva do transportador Na+/I-
B) Bloqueio da tireoperoxidase (TPO)
C) Deficiência de iodo por efeito de Wolff-Chaikoff
D) Inibição da 5’-desiodinase tipo I
E) Destruição autoimune dos folículos tireoidianos
Resposta Correta: D
Justificativas:
D (Correta): Amiodarona inibe D1, reduzindo conversão T4→T3 (mecanismo principal).
A/B (Erradas): Amiodarona não bloqueia TPO ou transporte de iodo diretamente.
C/E (Erradas): Efeito de Wolff-Chaikoff é transitório; não há destruição autoimune.
Questão 6 (Hipertireoidismo - Tratamento)
Qual fármaco é a escolha para crise tireotóxica por seu efeito rápido na conversão T4→T3?
A) Metimazol
B) Propiltiouracila (PTU)
C) Iodeto de potássio
D) Propranolol
E) Levotiroxina
Resposta Correta: B
Justificativas:
B (Correta): PTU inibe D1 periférica e síntese hormonal (ação rápida).
A (Errada): Metimazol não bloqueia D1.
C/D (Erradas): Iodeto e betabloqueadores são adjuvantes.
Questão Desafio (Mecanismos Moleculares + Aplicação Clínica)
Um paciente de 45 anos com Doença de Graves em uso de metimazol 20 mg/dia apresenta melhora inicial, mas após 3 meses desenvolve leucopenia (neutrófilos = 900/mm³) e rash cutâneo pruriginoso. Exames mostram TSH < 0,01 µUI/mL, T4 livre = 3,1 ng/dL (VR: 0,7-1,48) e TRAb positivo. Qual a conduta MAIS SEGURA E EFETIVA para controle do hipertireoidismo neste cenário?
A) Reduzir metimazol para 5 mg/dia + adicionar prednisona 20 mg/dia
B) Substituir metimazol por propiltiouracila (PTU) 100 mg 3x/dia
C) Suspender antitireoidianos e iniciar atenolol 50 mg/dia + solução de Lugol 5 gotas 3x/dia
D) Encaminhar para terapia com iodo radioativo (131I) imediatamente
E) Realizar tireoidectomia total em 48 horas
Justificativas Detalhadas
Alternativa A (Errada – Risco de Agranulocitose Grave)
Problema: A leucopenia sugere toxicidade medular por metimazol. Reduzir a dose não elimina o risco de agranulocitose (reação idiosincrática).
Corticoide: Útil apenas para rash alérgico, mas não trata a causa raiz (hipertireoidismo descontrolado).
Alternativa B (Errada – PTU é Mais Hepatotóxico e Cruz-Reatividade)
PTU também causa leucopenia (compartilha estrutura tioamida com metimazol).
Risco aumentado de hepatotoxicidade fulminante (0,1% dos casos), especialmente em doses altas.
Alternativa C (Correta – Controle Sintomático + Preparo para Terapia Definitiva)
Atenolol: Controla taquicardia e tremores (bloqueio β1-selectivo).
Lugol (iodeto): Inibe liberação hormonal por efeito Wolff-Chaikoff (transitório, por 2-10 dias), permitindo estabilização pré-cirúrgica ou pré-131I.
Segurança: Sem risco de agranulocitose ou hepatotoxicidade.
Alternativa D (Errada – Contraindicado na Leucopenia Aguda)
131I exacerba inflamação tireoidiana no curto prazo, podendo piorar a tireotoxicose.
Neutropenia aumenta risco de infecções pós-terapia.
Alternativa E (Errada – Risco Cirúrgico Elevado sem Preparo Adequado)
Tireotoxicose descontrolada aumenta morbidade cirúrgica (crise tireotóxica perioperatória).
Necessário pré-tratamento com iodeto e betabloqueador por 7-10 dias.
Questão Desafio Baseada no Arquivo (Farmacologia da Tireoide - Mecanismo de Ação e Interações)
Um paciente com hipotireoidismo primário em uso de levotiroxina 125 mcg/dia (TSH estável em 1.5 µUI/mL) inicia tratamento com rifampicina para tuberculose. Após 4 semanas, relata retorno de fadiga, ganho de peso e constipação. O TSH está agora em 8.7 µUI/mL, com T4 livre no limite inferior da normalidade.
Qual mecanismo FARMACOLÓGICO explica essa piora clínica e laboratorial?
A) Rifampicina aumenta a ligação da levotiroxina à TBG, reduzindo T4 livre.
B) Rifampicina inibe a absorção intestinal de levotiroxina por quelar o fármaco.
C) Rifampicina induz a CYP3A4, aumentando o metabolismo hepático da levotiroxina.
D) Rifampicina bloqueia a conversão periférica de T4 em T3 por inibir a 5’-desiodinase.
E) Rifampicina compete com levotiroxina pelos receptores nucleares de hormônios tireoidianos.
Justificativas Baseadas no Arquivo (Páginas 14 e 27)
Alternativa C (CORRETA)
Evidência direta do material:
Rifampicina é listada como indutora da CYP3A4 hepática (Quadro 39-3, página 27), aumentando o metabolismo da levotiroxina.
Exige aumento de 25-50% na dose de L-T4 (Página 27: “Aumento do metabolismo da tiroxina, indução hepática da CYP3A4”).
Alternativa A (Errada)
Contradição com o material:
Rifampicina não altera níveis de TBG (Página 10: lista apenas estrógenos e androgênios como moduladores de TBG).
T4 livre estava baixo/normal, não compatível com aumento de ligação proteica.
Alternativa B (Errada)
Fora do contexto:
Rifampicina não é um quelante intestinal (Página 26 lista apenas alumínio, ferro e cálcio como interferentes na absorção).
Alternativa D (Errada)
Mecanismo incorreto:
Inibidores da 5’-desiodinase são amiodarona e propiltiouracila (Página 32), não rifampicina.
Alternativa E (Errada)
Sem suporte no material:
Receptores nucleares de hormônios tireoidianos (TRα/TRβ) não são afetados por rifampicina (Página 13: “Mecanismo de ação via receptores nucleares TR”).
Questão 1
Enunciado:
Um paciente com hipertireoidismo grave é submetido ao uso de iodo radioativo 131I⁻. Com base na farmacologia desse isótopo, qual é o principal efeito esperado após a administração do 131I⁻?
Alternativas:
A) Aumento da produção de hormônios tireoidianos, com subsequente aumento dos níveis de T3 e T4
B) Inibição da conversão de T4 em T3, resultando em baixos níveis de T3 circulante
C) Destruição permanente da glândula tireoide devido à emissão de partículas beta
D) Inibição da absorção de iodeto pela glândula tireoide, reduzindo a síntese hormonal
E) Aumento do tamanho e vascularização da tireoide, promovendo hipertrofia glandular
Resposta correta:
C) Destruição permanente da glândula tireoide devido à emissão de partículas beta
Justificativa:
O 131I⁻ emite partículas beta, que têm como principal efeito a destruição da glândula tireoide, sendo utilizado no tratamento de doenças como a Doença de Graves.
Questão 1
Enunciado:
Em relação ao uso do iodo radioativo 131I⁻ no tratamento do hipertireoidismo, qual das afirmativas abaixo está correta?
Alternativas:
A) O iodo 131I⁻ emite raios gama com meia-vida de 8 dias, sendo indicado para medir a captação de iodo na glândula tireoide.
B) O iodo 131I⁻ emite partículas beta com meia-vida de 8 dias, sendo utilizado no tratamento da Doença de Graves devido à destruição das células foliculares.
C) O iodo 123I⁻ emite partículas beta com meia-vida de 8 dias, sendo utilizado para destruir as células da glândula tireoide.
D) O iodo 131I⁻ é contraindicado para uso em pacientes com hipertireoidismo induzido por amiodarona, pois pode agravar a doença.
E) O iodo 131I⁻ não tem efeito terapêutico no hipertireoidismo, sendo utilizado apenas para diagnóstico.
Justificativa das alternativas:
A) Errada. O iodo 131I⁻ emite partículas beta, e não raios gama. Além disso, a meia-vida do 131I⁻ é de 8 dias, não de um período mais curto como sugerido. Esse isótopo é utilizado para destruir a tireoide, e não para medir a captação de iodo, o que é realizado pelo 123I⁻, que emite raios gama.
B) Correta. O iodo 131I⁻ emite partículas beta, com meia-vida de 8 dias, sendo utilizado de forma terapêutica, principalmente no tratamento de Doença de Graves, destruindo células foliculares da tireoide para reduzir a produção de T3 e T4.
C) Errada. O iodo 123I⁻ emite raios gama, não partículas beta, e tem meia-vida curta. Ele é utilizado para diagnóstico, especificamente para medir a captação de iodo pela tireoide, e não para destruição das células da glândula.
D) Errada. O iodo 131I⁻ pode ser usado para tratar o hipertireoidismo induzido por amiodarona, embora essa condição precise de cuidados específicos devido ao efeito da amiodarona sobre a tireoide. No entanto, o iodo 131I⁻ é, sim, eficaz na destruição das células tireoidianas.
E) Errada. O iodo 131I⁻ tem efeito terapêutico no tratamento do hipertireoidismo, não sendo utilizado apenas para diagnóstico. Ele destrói as células foliculares da tireoide, reduzindo a produção de hormônios.
Questão 2
Enunciado:
Em relação à levotiroxina sódica (L-T4), qual das alternativas abaixo está correta?
Alternativas:
A) A levotiroxina é metabolizada principalmente no fígado e em tecidos periféricos, onde se converte em T3 pela enzima 5’-desiodinase.
B) A levotiroxina deve ser administrada com alimentos, pois isso aumenta sua absorção.
C) O início do efeito terapêutico da levotiroxina ocorre imediatamente após a administração.
D) A dose de levotiroxina deve ser aumentada imediatamente em casos de pacientes com síndrome nefrótica, devido ao aumento da TBG.
E) A levotiroxina é uma forma sintética de T3, sendo utilizada para suprimir a secreção de TSH e aumentar os níveis de T4.
Resposta correta:
A) A levotiroxina é metabolizada principalmente no fígado e em tecidos periféricos, onde se converte em T3 pela enzima 5’-desiodinase.
Justificativa das alternativas:
A) Correta. A levotiroxina sódica (L-T4) é metabolizada no fígado e em tecidos periféricos (como os músculos e o cérebro) através da enzima 5’-desiodinase, que converte o T4 em T3, a forma mais ativa do hormônio tireoidiano. Esse processo é fundamental para a regulação dos níveis de T3 e T4 no corpo.
B) Errada. A levotiroxina não deve ser administrada com alimentos, pois alimentos, especialmente os ricos em cálcio e ferro, podem reduzir a absorção da medicação. A recomendação é que a levotiroxina seja tomada em jejum, 30 a 60 minutos antes das refeições.
C) Errada. O efeito terapêutico da levotiroxina pode levar semanas para se manifestar plenamente, já que ela atua para normalizar os níveis de TSH e de hormônios tireoidianos. O início é gradual e depende da resposta do paciente.
D) Errada. Embora pacientes com síndrome nefrótica possam ter aumento dos níveis de TBG (globulina ligadora de tiroxina), o que pode resultar na necessidade de um aumento da dose de L-T4, isso não ocorre imediatamente. O ajuste de dose é feito com base em monitoramento contínuo dos níveis de TSH e T4. Não se faz um aumento abrupto.
E) Errada. A levotiroxina (L-T4) é uma forma sintética de T4, não de T3. Ela age como um pró-hormônio, sendo convertida em T3 pelos tecidos periféricos. Sua função é substituir ou complementar a falta de T4 endógeno, e não diretamente aumentar os níveis de T3.
Questão Desafio Avançada (Amiodarona e Disfunção Tireoidiana - Baseada no Arquivo Páginas 14, 27 e 35)
Um paciente de 68 anos em uso crônico de amiodarona 200 mg/dia para fibrilação atrial apresenta TSH = 0.1 µUI/mL (VR: 0.4-4.0), T4 livre = 2.8 ng/dL (VR: 0.7-1.48) e T3 total = 70 ng/dL (VR: 50-210). Qual é o mecanismo PRIMÁRIO responsável por este perfil laboratorial?
A) Inibição competitiva do transportador Na+/I- (NIS) pela amiodarona, bloqueando captação de iodo
B) Efeito destrutivo direto da amiodarona nos tireócitos, causando tireotoxicose tipo 2
C) Inibição da 5’-desiodinase tipo I (D1) hepática, reduzindo conversão T4→T3
D) Estímulo de anticorpos TRAb pela amiodarona, mimetizando Doença de Graves
E) Aumento da síntese de TBG induzido pela amiodarona, elevando T4 total
Justificativas Baseadas no Arquivo
Alternativa C (CORRETA)
Evidência direta (Página 27):
Amiodarona é listada como “comprometimento da conversão T4→T3” devido à inibição da 5’-desiodinase tipo I (D1).
Explica:
T4 livre elevado (acúmulo por não conversão)
T3 normal-baixo (déficit de conversão periférica)
TSH suprimido (feedback negativo pelo excesso de T4)
Alternativa A (Errada)
Contradição com o arquivo:
Amiodarona não bloqueia o NIS (Página 30 lista perclorato e tiocianato como inibidores do NIS).
Se bloqueasse, causaria hipotireoidismo (não o perfil observado).
Alternativa B (Errada)
Contexto incorreto:
Tireotoxicose tipo 2 por amiodarona cursa com T3 elevado (dano tireoidiano liberando hormônios pré-formados).
Não mencionado no arquivo como mecanismo primário (Página 27 destaca apenas inibição da D1).
Alternativa D (Errada)
Sem suporte no material:
Amiodarona não induz TRAb (Página 20: TRAb é específico para Doença de Graves).
Não há evidência de autoimunidade no caso.
Alternativa E (Errada)
Fisiologicamente implausível:
Amiodarona não altera TBG (Página 10: apenas estrógenos, androgênios e hepatopatias modulam TBG).
T4 livre está elevado (não apenas o total).
Questão 3
Enunciado:
Em relação ao tratamento do hipotireoidismo subclínico, qual é a abordagem terapêutica mais apropriada, considerando os níveis de TSH e T4 livre?
Alternativas:
A) A substituição hormonal com levotiroxina deve ser iniciada imediatamente, independentemente dos sintomas.
B) O tratamento com levotiroxina deve ser considerado apenas se os níveis de TSH forem superiores a 10 mU/L.
C) O tratamento é indicado apenas para pacientes com sintomas graves de hipotireoidismo, independentemente dos níveis de TSH.
D) Em pacientes com TSH elevado, mas T4 livre normal, o tratamento com levotiroxina deve ser individualizado, levando em consideração os sintomas e fatores de risco.
E) Não há necessidade de tratamento com levotiroxina em pacientes com hipotireoidismo subclínico, independentemente dos sintomas.
Resposta correta:
D) Em pacientes com TSH elevado, mas T4 livre normal, o tratamento com levotiroxina deve ser individualizado, levando em consideração os sintomas e fatores de risco.
Justificativa das alternativas:
A) Errada. A substituição hormonal com levotiroxina não é indicada imediatamente para todos os pacientes com hipotireoidismo subclínico. O tratamento é indicado de forma seletiva, levando em conta os sintomas e os fatores de risco (ex: idade, comorbidades cardiovasculares), bem como os níveis de TSH e T4 livre. Iniciar a reposição sem essas considerações pode levar a tratamento excessivo.
B) Errada. O tratamento com levotiroxina não deve ser indicado apenas quando o TSH for superior a 10 mU/L. No hipotireoidismo subclínico, a indicação de reposição hormonal depende da gravidade dos sintomas e da presença de fatores de risco (ex: histórico cardiovascular, infertilidade, etc.), não apenas dos níveis de TSH.
C) Errada. A presença de sintomas graves não é o único critério para iniciar o tratamento. Mesmo sem sintomas, o TSH elevado com T4 livre normal pode justificar o início do tratamento se houver fatores de risco ou se o paciente for idoso ou gestante, por exemplo.
D) Correta. A individualização do tratamento é a chave no hipotireoidismo subclínico. Se o TSH está elevado, mas o T4 livre é normal, a decisão de iniciar o tratamento com levotiroxina deve levar em consideração os sintomas do paciente, a idade, a presença de comorbidades (como doenças cardiovasculares) e os riscos potenciais de um TSH elevado a longo prazo.
E) Errada. Embora o hipotireoidismo subclínico não exija necessariamente o tratamento com levotiroxina, ele não deve ser descartado sem considerar o contexto clínico. Pacientes com TSH elevado podem ter risco aumentado de problemas cardiovasculares, infertilidade e complicações na gravidez, o que justifica um acompanhamento e possível tratamento.
Questão Desafio (Interação entre Levotiroxina e Inibidores da Bomba de Prótons - Baseada no Arquivo Página 26)
Um paciente com hipotireoidismo primário bem controlado (TSH = 2.1 µUI/mL em levotiroxina 100 mcg/dia) inicia uso de omeprazol 40 mg/dia para gastrite erosiva. Após 8 semanas, retorna com fadiga, pele seca e TSH = 6.8 µUI/mL, sem alteração de peso ou outras medicações.
Qual mecanismo FARMACOLÓGICO explica essa descompensação?
A) Omeprazol estimula a CYP3A4, aumentando o metabolismo hepático da levotiroxina
B) Omeprazol quelta a levotiroxina no lúmen intestinal, reduzindo sua absorção
C) Omeprazol compete com a levotiroxina pela ligação à TBG, diminuindo T4 livre
D) Omeprazol alcaliniza o estômago, prejudicando a dissolução da levotiroxina
E) Omeprazol inibe a 5’-desiodinase, reduzindo conversão T4→T3
Justificativas Baseadas Rigorosamente no Arquivo
Alternativa D (CORRETA)
Evidência direta (Página 26 - Quadro 39-3):
Inibidores da bomba de prótons (IBP) estão listados entre os fármacos que comprometem a absorção de levotiroxina.
Mecanismo:
A absorção ótima da levotiroxina ocorre em pH ácido (estômago).
Omeprazol aumenta o pH gástrico, prejudicando a dissolução e absorção do comprimido de L-T4.
Dados do arquivo: “Comprometimento da absorção de levotiroxina” por IBPs.
Alternativa A (Errada)
Sem suporte no arquivo:
Omeprazol não é indutor da CYP3A4 (Página 27 lista apenas rifampicina, carbamazepina).
Se fosse o caso, T4 livre estaria baixo (aqui está normal/limítrofe).
Alternativa B (Errada)
Mecanismo incorreto:
Omeprazol não age como quelante (Página 26 lista apenas alumínio, ferro, cálcio).
Quelantes formam complexos insolúveis no lúmen, diferente do efeito de pH.
Alternativa C (Errada)
Fisiologicamente implausível:
Omeprazol não se liga a TBG (Página 10: moduladores de TBG são hormônios como estrógenos).
T4 livre estaria baixo (não observado).
Alternativa E (Errada)
Fora do contexto:
Inibidores da 5’-desiodinase são amiodarona e PTU (Página 32), não omeprazol.
Perfil laboratorial seria T4 alto + T3 baixo (não visto aqui).
Questão Desafio (Metformina e TSH - Baseada no Arquivo Página 27)
Um paciente diabético tipo 2 em uso de metformina 850 mg 2x/dia e levotiroxina 75 mcg/dia (TSH prévio = 2.5 µUI/mL) apresenta, após 3 meses, TSH = 0.8 µUI/mL com T4 livre inalterado (1.1 ng/dL). Não há sintomas de hipertireoidismo.
Qual mecanismo FARMACOLÓGICO explica essa alteração laboratorial?
A) Metformina aumenta a conversão periférica de T4 em T3, suprimindo o TSH
B) Metformina reduz a ligação da levotiroxina à TBG, aumentando T4 livre
C) Metformina age na hipófise, diminuindo a secreção de TSH sem afetar hormônios tireoidianos
D) Metformina estimula a produção hepática de TBG, alterando o equilíbrio hormonal
E) Metformina quelata a levotiroxina no intestino, reduzindo sua absorção
Justificativas Baseadas no Arquivo (Página 27)
Alternativa C (CORRETA)
Evidência direta:
O arquivo especifica: “Fármacos que podem diminuir o TSH sem alteração da T4 livre em pacientes tratados com levotiroxina: Metformina”.
Mecanismo proposto: Ação direta na hipófise, possivelmente via aumento da sensibilidade aos hormônios tireoidianos ou modulação da AMPK.
Alternativa A (Errada)
Sem suporte no arquivo:
Metformina não afeta a 5’-desiodinase (enzimas D1/D2 mencionadas apenas para amiodarona e PTU).
Se aumentasse T3, esperaríamos sintomas de hipertireoidismo (não presentes).
Alternativa B (Errada)
Contradição com os dados:
Alterações na TBG afetariam T4 total, não livre (Página 10).
O arquivo não lista metformina como moduladora de TBG (apenas estrógenos, androgênios).
Alternativa D (Errada)
Fisiologicamente implausível:
Aumento de TBG elevaria T4 total, mas T4 livre e TSH permaneceriam normais (feedback intacto).
Metformina não tem efeito conhecido na síntese de TBG.
Alternativa E (Errada)
Mecanismo incompatível:
Metformina não é quelante (Página 26 lista apenas ferro, cálcio, alumínio).
Se houvesse má absorção, TSH estaria elevado (não reduzido).
Questão Desafio (Carbonato de Cálcio e Levotiroxina - Baseada no Arquivo Página 26)
Um paciente em uso crônico de levotiroxina 112 mcg/dia (TSH estável em 1.8 µUI/mL por 1 ano) inicia suplementação com carbonato de cálcio 1.200 mg/dia para osteoporose. Após 2 meses, apresenta TSH = 4.5 µUI/mL com retorno de leve mixedema. O T4 livre está no limite inferior da normalidade.
Qual estratégia é a MAIS EFICAZ para restabelecer o eutireoidismo sem suspender o cálcio?
A) Aumentar a dose de levotiroxina em 25% e administrá-la 30 minutos antes do café da manhã
B) Trocar o carbonato por citrato de cálcio e manter a mesma dose de levotiroxina
C) Dividir a dose de levotiroxina em 2 tomadas diárias (manhã e noite)
D) Suspender o carbonato de cálcio por 72 horas antes da próxima dosagem de TSH
E) Associar liothyronina (T3) para compensar a redução da absorção de T4
Justificativas Baseadas no Arquivo (Página 26 - Quadro 39-3)
Alternativa A (CORRETA)
Evidência direta:
O arquivo lista carbonato de cálcio como agente que compromete a absorção de levotiroxina (efeito modesto, mas clinicamente relevante em doses >1g/dia).
Mecanismo: Formação de complexos insolúveis no lúmen intestinal.
Solução:
Aumento de 25% na dose compensa a perda absorptiva (Página 28: “Ajuste de dose por interações”).
Administrar 30-60 min antes do café (e longe do cálcio) otimiza a absorção.
Alternativa B (Errada)
Falha farmacológica:
Citrato de cálcio também quelante (não citado no arquivo, mas na prática tem efeito similar).
O arquivo não diferencia entre sais de cálcio (todos interferem).
Alternativa C (Errada)
Ineficácia:
Dividir a dose não resolve o problema da quelação intestinal.
Levotiroxina tem meia-vida longa (7 dias - Página 10), tornando fracionamento desnecessário.
Alternativa D (Errada)
Inadequação clínica:
Suspensão temporária não é solução sustentável para osteoporose.
O arquivo destaca a necessidade de ajuste de dose contínuo (não intermitente).
Alternativa E (Errada)
Risco sem benefício:
Adicionar T3 não compensa má absorção de T4 (aumenta risco de arritmias e osteoporose - Página 25).
O arquivo recomenda apenas L-T4 como padrão-ouro (exceto em casos raros).
Questão Desafio (Sucralfato e Levotiroxina - Baseada no Arquivo Página 26)
Um paciente em uso de levotiroxina 100 mcg/dia (TSH estável em 2.0 µUI/mL) inicia tratamento com sucralfato 1g 4x/dia para úlcera péptica. Após 6 semanas, apresenta TSH = 5.8 µUI/mL, T4 livre reduzido e queixa de fadiga e constipação. Qual conduta otimiza a absorção de levotiroxina SEM suspender o sucralfato?
A) Aumentar a dose de levotiroxina para 125 mcg/dia e administrá-la 2h antes do sucralfato
B) Trocar o sucralfato por omeprazol 40 mg/dia e manter a mesma dose de levotiroxina
C) Esmagar o comprimido de levotiroxina e misturá-lo com iogurte
D) Reduzir a dose de sucralfato para 1g 2x/dia e manter a mesma dose de levotiroxina
E) Suspender a levotiroxina oral e iniciar formulação intravenosa
Justificativas Baseadas no Arquivo (Página 26 - Quadro 39-3)
Alternativa A (CORRETA)
Evidência direta:
Sucralfato está listado como agente que compromete a absorção de levotiroxina (Quadro 39-3).
Mecanismo: Forma um revestimento viscoso no trato GI, impedindo a absorção de L-T4.
Solução:
Aumento de 25% na dose compensa a perda absorptiva.
Intervalo de 2h entre L-T4 e sucralfato minimiza a interação (baseado em estudos de farmacocinética).
Alternativa B (Errada)
Substituição inadequada:
Omeprazol também reduz a absorção de L-T4 (listado no mesmo Quadro 39-3).
Trocar um interferente por outro não resolve o problema.
Alternativa C (Errada)
Redução da eficácia:
Esmagar comprimidos de L-T4 altera sua farmacocinética e não contorna a interação com sucralfato.
Misturar com alimentos piora a absorção (arquivo recomenda administração em jejum).
Alternativa D (Errada)
Efeito insuficiente:
Mesmo em doses reduzidas, o sucralfato continua interferindo na absorção.
Não há evidência no arquivo de que reduzir a dose minimize significativamente a interação.
Alternativa E (Errada)
Inviabilidade clínica:
Formulação IV é reservada para casos graves de má absorção ou emergências (não mencionado no arquivo).
Custo elevado e necessidade de administração hospitalar tornam esta opção impraticável.
Questão Desafio (Alimentos e Absorção de Levotiroxina - Baseada no Arquivo Página 26)
Um paciente com hipotireoidismo primário bem controlado (TSH = 1.5 µUI/mL em levotiroxina 75 mcg/dia) muda seu horário de medicação para 30 minutos após o café da manhã, que inclui: café com leite, pão integral e suco de laranja. Após 8 semanas, apresenta TSH = 4.2 µUI/mL com retorno de sintomas leves.
Qual componente da refeição é o PRINCIPAL responsável pela redução da eficácia da levotiroxina?
A) Cafeína do café
B) Cálcio do leite
C) Fibras do pão integral
D) Ácido cítrico do suco de laranja
E) Glúten do pão
Justificativas Baseadas no Arquivo (Página 26 - Quadro 39-3)
Alternativa B (CORRETA)
Evidência direta:
O arquivo lista “alimento” como fator que pode comprometer a absorção de levotiroxina, com destaque para:
Cálcio (presente no leite) - forma complexos insolúveis com L-T4
Soja - não é o caso aqui
Estudos mostram que o cálcio reduz a absorção de L-T4 em ~20-25%
Alternativa A (Errada)
Sem suporte científico:
A cafeína não interfere na absorção de L-T4
Nenhuma menção no arquivo sobre interação com cafeína
Alternativa C (Errada)
Evidência insuficiente:
Embora fibras possam teoricamente interferir, o efeito é mínimo comparado ao cálcio
O arquivo não menciona fibras especificamente
Alternativa D (Errada)
Mecanismo implausível:
Ácido cítrico não consta como interferente no arquivo
Na verdade, pode melhorar a absorção de alguns medicamentos (não é o caso da L-T4)
Alternativa E (Errada)
Fora do contexto:
Glúten só interfere em pacientes com doença celíaca não tratada
Não há indicação de que este seja o caso
