Aula 03 - Acidez gástrica - Caso clínico Prof Flashcards
CASO CLÍNICO 1a parte
Tom é um estudante de curso de pós-graduação de 24 anos de idade. Apresenta-se
com boa saúde, apesar de estar consumindo aproximadamente dois maços de cigarros e estar
tomando cinco xícaras de café por dia. Neste momento, encontra-se estressado, devido à
proximidade do prazo de entrega de sua tese. Além disso, vem tomando dois comprimidos de
aspirina por dia nos últimos 2 meses devido a uma lesão do joelho sofrida enquanto esquiava
durante as férias de inverno.
Nessas últimas 2 semanas, Tom começou a sentir uma dor em queimação na parte
superior do abdome, que aparece 1 a 2 horas após a ingestão de alimento. Além disso, essa
dor o acorda frequentemente por volta das 3 h da madrugada. A dor é habitualmente aliviada
com a ingestão de alimento e o uso de antiácidos de venda livre.
Com o aumento da intensidade da dor, Tom decide consultar o seu médico, o Dr.
Smith. O Dr. Smith verifica que o exame do abdome é normal, exceto por uma
hipersensibilidade epigástrica à palpação. Ele discute as opções de exames diagnósticos com
Tom, incluindo uma seriografia gastrintestinal superior e um exame endoscópico. Tom escolhe
submeter-se à endoscopia. Durante o exame, uma úlcera é identificada na porção proximal do
duodeno, na parede posterior. A úlcera mede 0,5 cm de diâmetro. Efetua-se uma biópsia de
mucosa do antro gástrico para a detecção de Helicobacter pylori.
O diagnóstico é de úlcera duodenal. O Dr. Smith prescreve omeprazol, um inibidor da
bomba de prótons (IBP). No dia seguinte, quando o relatório de patologia indica a presença de
infecção por H. pylori, o Dr. Smith prescreve bismuto, claritromicina e amoxicilina, além do IBP.
O Dr. Smith também aconselha Tom a parar de fumar e de beber café e, sobretudo, a evitar o
uso de aspirina.
- Embora Tom esteja saudável, ele apresentava vários fatores de risco para o
desenvolvimento de doença ulcerosa péptica. Cite os principais fatores de risco e
quais as influências/razões para promoção da úlcera!
- Infecção por Helicobacter pylori
Mecanismo: Bactéria gram-negativa que coloniza a mucosa gástrica e aumenta a secreção de gastrina e ácido, além de causar inflamação e destruição da barreira de muco. É o principal fator etiológico de úlcera duodenal.
Efeito: A inflamação da mucosa duodenal associada à hipersecreção de ácido facilita a formação da úlcera.
- Uso crônico de aspirina (ácido acetilsalicílico, AAS)
Mecanismo: AAS inibe irreversivelmente a COX-1, reduzindo a produção de prostaglandinas gastroprotetoras (PGE₂), que normalmente estimulam muco e bicarbonato e mantêm o fluxo sanguíneo da mucosa.
Efeito: Comprometimento da defesa da mucosa gástrica e duodenal, favorecendo a lesão pela ação do ácido e da pepsina.
- Tabagismo (2 maços/dia)
Mecanismo: O fumo aumenta a secreção ácida, reduz a produção de bicarbonato e prostaglandinas, reduz o fluxo sanguíneo da mucosa e atrasa a cicatrização de lesões pré-existentes.
Efeito: Favorece a formação e retarda a cicatrização da úlcera.
- Consumo excessivo de café (5 xícaras/dia)
Mecanismo: A cafeína estimula a secreção ácida gástrica por ação direta na mucosa e por liberação de gastrina.
Efeito: Aumenta a carga ácida no duodeno, contribuindo para o desequilíbrio entre agressão e proteção.
- Estresse psicológico intenso (entrega da tese)
Mecanismo: O estresse pode ativar o eixo hipotálamo-hipófise-adrenal, aumentando cortisol e catecolaminas, que alteram a perfusão da mucosa gástrica e suprimem a produção de prostaglandinas.
Efeito: Redução da defesa da mucosa, tornando-a mais suscetível ao dano ácido.
CASO CLÍNICO 1a parte
Tom é um estudante de curso de pós-graduação de 24 anos de idade. Apresenta-se
com boa saúde, apesar de estar consumindo aproximadamente dois maços de cigarros e estar
tomando cinco xícaras de café por dia. Neste momento, encontra-se estressado, devido à
proximidade do prazo de entrega de sua tese. Além disso, vem tomando dois comprimidos de
aspirina por dia nos últimos 2 meses devido a uma lesão do joelho sofrida enquanto esquiava
durante as férias de inverno.
Nessas últimas 2 semanas, Tom começou a sentir uma dor em queimação na parte
superior do abdome, que aparece 1 a 2 horas após a ingestão de alimento. Além disso, essa
dor o acorda frequentemente por volta das 3 h da madrugada. A dor é habitualmente aliviada
com a ingestão de alimento e o uso de antiácidos de venda livre.
Com o aumento da intensidade da dor, Tom decide consultar o seu médico, o Dr.
Smith. O Dr. Smith verifica que o exame do abdome é normal, exceto por uma
hipersensibilidade epigástrica à palpação. Ele discute as opções de exames diagnósticos com
Tom, incluindo uma seriografia gastrintestinal superior e um exame endoscópico. Tom escolhe
submeter-se à endoscopia. Durante o exame, uma úlcera é identificada na porção proximal do
duodeno, na parede posterior. A úlcera mede 0,5 cm de diâmetro. Efetua-se uma biópsia de
mucosa do antro gástrico para a detecção de Helicobacter pylori.
O diagnóstico é de úlcera duodenal. O Dr. Smith prescreve omeprazol, um inibidor da
bomba de prótons (IBP). No dia seguinte, quando o relatório de patologia indica a presença de
infecção por H. pylori, o Dr. Smith prescreve bismuto, claritromicina e amoxicilina, além do IBP.
O Dr. Smith também aconselha Tom a parar de fumar e de beber café e, sobretudo, a evitar o
uso de aspirina.
- Quais as razões (3 motivos) para a indicação do omeprazol, um IBP, quando Tom foi
diagnosticado pela primeira vez com doença ulcerosa péptica?
- Supressão potente e duradoura da secreção ácida gástrica
Justificativa: O omeprazol inibe irreversivelmente a H⁺/K⁺-ATPase da célula parietal, reduzindo significativamente a secreção de ácido gástrico.
Importância clínica: Isso promove um ambiente menos ácido no duodeno, permitindo que a mucosa lesionada cicatrize mais rapidamente, aliviando a dor e prevenindo progressão da lesão.
- Redução da dor e dos sintomas relacionados à acidez
Justificativa: Ao reduzir a acidez do estômago, o IBP alivia rapidamente os sintomas de dor em queimação epigástrica, especialmente aquela que ocorre à noite ou em jejum, como no caso de Tom.
Importância clínica: Melhora a qualidade de vida do paciente já nas primeiras doses.
- Base do tratamento empírico inicial antes da confirmação de H. pylori
Justificativa: Mesmo antes da confirmação da infecção por H. pylori, o omeprazol é indicado como primeira linha para promover cicatrização da úlcera e controlar sintomas.
Importância clínica: É parte integrante do tratamento isolado ou em associação futura com antibióticos e bismuto, caso a infecção seja confirmada — o que de fato ocorreu.
CASO CLÍNICO 1a parte
Tom é um estudante de curso de pós-graduação de 24 anos de idade. Apresenta-se
com boa saúde, apesar de estar consumindo aproximadamente dois maços de cigarros e estar
tomando cinco xícaras de café por dia. Neste momento, encontra-se estressado, devido à
proximidade do prazo de entrega de sua tese. Além disso, vem tomando dois comprimidos de
aspirina por dia nos últimos 2 meses devido a uma lesão do joelho sofrida enquanto esquiava
durante as férias de inverno.
Nessas últimas 2 semanas, Tom começou a sentir uma dor em queimação na parte
superior do abdome, que aparece 1 a 2 horas após a ingestão de alimento. Além disso, essa
dor o acorda frequentemente por volta das 3 h da madrugada. A dor é habitualmente aliviada
com a ingestão de alimento e o uso de antiácidos de venda livre.
Com o aumento da intensidade da dor, Tom decide consultar o seu médico, o Dr.
Smith. O Dr. Smith verifica que o exame do abdome é normal, exceto por uma
hipersensibilidade epigástrica à palpação. Ele discute as opções de exames diagnósticos com
Tom, incluindo uma seriografia gastrintestinal superior e um exame endoscópico. Tom escolhe
submeter-se à endoscopia. Durante o exame, uma úlcera é identificada na porção proximal do
duodeno, na parede posterior. A úlcera mede 0,5 cm de diâmetro. Efetua-se uma biópsia de
mucosa do antro gástrico para a detecção de Helicobacter pylori.
O diagnóstico é de úlcera duodenal. O Dr. Smith prescreve omeprazol, um inibidor da
bomba de prótons (IBP). No dia seguinte, quando o relatório de patologia indica a presença de
infecção por H. pylori, o Dr. Smith prescreve bismuto, claritromicina e amoxicilina, além do IBP.
O Dr. Smith também aconselha Tom a parar de fumar e de beber café e, sobretudo, a evitar o
uso de aspirina.
- Qual o mecanismo de ação e a finalidade da indicação do bismuto?
Mecanismo de ação do bismuto:
O bismuto coloidal (ou subsalicilato de bismuto) atua de maneira múltipla na mucosa gástrica e duodenal:
Ação citoprotetora direta: forma uma barreira protetora aderente sobre a base da úlcera ou mucosa lesada, isolando-a do ácido, da pepsina e da bile.
Estimulação de fatores protetores: aumenta a produção de muco, bicarbonato e estimula a síntese de prostaglandinas, promovendo a cicatrização.
Ação antimicrobiana contra Helicobacter pylori: inibe a aderência bacteriana à mucosa gástrica e a atividade enzimática da urease, prejudicando a colonização do H. pylori.
CASO CLÍNICO 2a parte
Tom não apresentou nenhum problema clínico durante os 10 anos que se sucederam à
cicatrização de sua úlcera duodenal. Aos 34 anos, desenvolve a síndrome do túnel do carpo e
começa a tomar vários comprimidos de aspirina ao dia para aliviar a dor. Um mês depois,
aparece uma dor em queimação na parte superior do abdome. Após a ocorrência de vômito
em “borra de café” e perceber que as fezes adquiriram uma cor preta, Tom decide procurar o
seu médico. O Dr. Smith realiza uma endoscopia e descobre que Tom apresenta uma úlcera
gástrica que sangrou recentemente. O Dr. Smith explica a Tom que ele sofreu recidiva da doença ulcerosa péptica. O teste da respiração é negativo para H. pylori, e o médico diz que o
uso de aspirina é a causa mais provável da recorrência.
Tom é tratado com antiácidos e famotidina, um antagonista dos receptores H2, e o
médico pede que interrompa o uso de aspirina.
Passaram-se 2 semanas. Tom diz ao Dr. Smith que a dor no punho tornou-se
insuportável e que precisa continuar com a aspirina para conseguir se concentrar no trabalho.
O Dr. Smith responde que ele pode até mesmo continuar com a aspirina, contanto que a sua
medicação antiulcerosa seja modificada.
- Qual a modificação no tratamento que deve ser tomada devido ao retorno do uso da
aspirina? Justifique.
✅ Modificação no tratamento antiulceroso:
A famotidina deve ser substituída por um inibidor da bomba de prótons (IBP), como o omeprazol 20–40 mg/dia ou outro IBP equivalente.
📌 Justificativa:
1. IBPs são mais eficazes do que antagonistas H₂ na prevenção de úlceras associadas a AINEs
IBPs inibem irreversivelmente a H⁺/K⁺-ATPase da célula parietal, reduzindo de forma mais intensa e prolongada a secreção ácida gástrica.
Famotidina e outros H₂-bloqueadores têm eficácia limitada na prevenção de úlceras gástricas por AINEs, especialmente em doses anti-inflamatórias.
- Uso contínuo de aspirina impõe alto risco de recorrência de úlcera e sangramento
Tom já teve duas úlceras (duodenal e agora gástrica), sendo a mais recente com complicação hemorrágica.
O uso de aspirina crônico exige proteção gástrica potente, especialmente na ausência de erradicação de H. pylori (teste respiratório negativo).
- IBPs reduzem o risco de recidiva e sangramento em pacientes com alto risco gastrointestinal
Evidências clínicas mostram que o uso concomitante de AINE + IBP reduz significativamente a taxa de sangramento recorrente, hospitalizações e necessidade de transfusão.
🔄 Resumo final da conduta:
➡ Suspender famotidina
➡ Iniciar IBP (ex: omeprazol 40 mg 1x/dia)
➡ Manter AAS somente se essencial, sob proteção gástrica contínua
➡ Reforçar medidas não farmacológicas e considerar reavaliação da dor com outras opções adjuvantes (fisioterapia, analgésicos não-AINE, etc.)
CASO CLÍNICO 2a parte
Tom não apresentou nenhum problema clínico durante os 10 anos que se sucederam à
cicatrização de sua úlcera duodenal. Aos 34 anos, desenvolve a síndrome do túnel do carpo e
começa a tomar vários comprimidos de aspirina ao dia para aliviar a dor. Um mês depois,
aparece uma dor em queimação na parte superior do abdome. Após a ocorrência de vômito
em “borra de café” e perceber que as fezes adquiriram uma cor preta, Tom decide procurar o
seu médico. O Dr. Smith realiza uma endoscopia e descobre que Tom apresenta uma úlcera
gástrica que sangrou recentemente. O Dr. Smith explica a Tom que ele sofreu recidiva da doença ulcerosa péptica. O teste da respiração é negativo para H. pylori, e o médico diz que o
uso de aspirina é a causa mais provável da recorrência.
Tom é tratado com antiácidos e famotidina, um antagonista dos receptores H2, e o
médico pede que interrompa o uso de aspirina.
Passaram-se 2 semanas. Tom diz ao Dr. Smith que a dor no punho tornou-se
insuportável e que precisa continuar com a aspirina para conseguir se concentrar no trabalho.
O Dr. Smith responde que ele pode até mesmo continuar com a aspirina, contanto que a sua
medicação antiulcerosa seja modificada.
- Muitos pacientes tentam o uso de antiácidos de venda livre para aliviar sintomas de
queimação epigástrica relacionados com irritação gástrica e doença ulcerosa péptica.
Por que os antiácidos são ineficazes no tratamento da úlcera péptica?
Por que os antiácidos são ineficazes no tratamento da úlcera péptica?
Embora os antiácidos proporcionem alívio rápido da dor em queimação (pirose), eles são ineficazes como tratamento isolado da úlcera péptica por três razões principais:
- Efeito local, transitório e de curta duração
Antiácidos atuam apenas neutralizando o ácido já presente no estômago, sem interferir na produção contínua de ácido pelas células parietais.
Seu efeito é breve (30–60 minutos), especialmente se administrados com alimentos.
Assim, não controlam a agressão ácida sustentada, essencial na gênese da úlcera.
- Não promovem cicatrização efetiva da úlcera
A cura da úlcera requer ambiente ácido persistentemente suprimido, o que só é obtido com IBPs ou antagonistas H₂.
Antiácidos não reduzem o estímulo ácido basal ou pós-prandial, e por isso não favorecem a regeneração completa da mucosa ulcerada.
- Não tratam causas subjacentes como H. pylori ou AINEs
Antiácidos não possuem ação antimicrobiana contra o Helicobacter pylori nem revertem o efeito gastrotóxico de AINEs.
Assim, não interrompem o ciclo patológico que mantém ou agrava a úlcera.
🔎 Resumo:
Antiácidos aliviam sintomas, mas não tratam a úlcera.
São úteis como coadjuvantes no controle da dor, mas insuficientes para cicatrização ou prevenção de complicações.
