Arythmies Rapides Flashcards
Que sont des palpitations ?
Palpitations
Description:
– Sent son coeur “sauter des coups” ( skipped-beats)
– Et/ou avoir des battements très forts
Durée:
– Plusieurs heures par soir
– Tous les soirs, toujours au repos
Contexte:
– Période de stress énorme au travail
Quel est le grand principe de l’arythmie clinique?
Pour faire un diagnostic exact: nous avons besoin d’une “preuve” electrocardiographique survenue pendant les symptômes
Que sont les extrasystoles?
Battements cardiaques supplémentaires (avant le temps selon la FC)
Originent d’un foyer “ectopique” qui décharge occasionnellement
– Oreillettes
– Ventricules
Qu’est-ce qu’une extrasystole auriculaire bigéminée?
Une extrasystole auriculaire après chaque battement (normal)
Que sont les extrasystole auriculaire en salve?
Quelques unes de suite après normal et reprend
Questce qune extrasystole ventriculaire?
Battements larges (QRS larges pcq utilise pas voie de conduction) pas précédés d’une onde P
Qu’est-ce qu’une doublet?
2 extrasystole ventriculaire de suite à chaque battement
Qu’est-ce qune salve ventriculaire!
Quelques extra systole ventriculaires de suite
Aussi appelé tachycardie ventriculaire non soutenue
Quels sont les 3 mécanismes d’arythmies?
• AUTOMATICITÉ (cellule non automatique qui gagne de l’automaticité)
• RÉENTRÉE
• ACTIVITÉ DÉCLENCHÉE
Vrai ou faux. Tout le monde a des extrasystoles tous les jours.
Vrai
Foyers automatiques ectopiques qui déchargent occasionnellement de façon physiologique ou pathologique
Que sont les tachycardies?
Fréquence cardiaque > 100 bpm
Divisées en 2 groupes
– QRS étroits
– QRS larges
Qu’est-ce qui caractérise les tachycardies à QRS étroits ?
Tachycardies à QRS étroits • Origine plus haute que les ventricules
– Noeud sinusal (tachycardie sinusale) diapo 42-43
– Oreillette (tachycardie auriculaire -> ondes P inversées) diapo 46-47
– Noeud AV (tachycardie supra-ventriculaire)
Empruntent le système de conduction His-Purkinje pour “descendre” vers les ventricules (donc pas de problème de conduction)
Vrai ou faux. FC = rythme sinusal en tachycardie auriculaire?
Électricité vient pas du Noeud sinusal donc oreillettes dépolarisées de bas en haut donc FC ne correspond pu au rythme sinusal
Qu’est-ce qu’une TSV.
Tachycardie supra-ventriculaire (TSV)
Terme général
En théorie:
– toute tachycardie dont l’origine est « supra-ventriculaire »
En pratique:
– Tachycardie par « réentrée »
Qui utilisent le noeud AV comme voie « descendante »
Tachy. sinusale et Tachy. auriculaire* sont « exclues »
Certains incluent la Tachy. auriculaire
Comment fonctionne le mécanisme de réentrée?
Réentrée au niveau du Noeud AV
De loin le mécanisme le plus important pour les arythmies (>80%)
Nécessite 2 “voies de conduction”
Nécessite des “propriétés électriques” différentes dans ces 2 voies:
– Vitesse (une rapide l’autre lente moins utilisée)
– Période réfractaire
Nécessite un facteur déclencheur
– Une extrasystole
Que, est le lien entre la période réfractaire et la vitesse de conduction?
Vitesse de conduction et période réfractaire
En général il existe une relation “inverse”
– Les fibres avec vitesse de conduction rapide ont une période réfractaire plus longue
– Inversement: les fibres lentes récupèrent plus vite
Autrement dit :
La voie rapide a une période réfractaire longue
La voie lente a une période réfractaire plus courte
Comment l’extrasystole permet la reentree ?
Voie rapide est réfractaire vu que le battement arrive avant le temps donc le courant passe par la voie lente et la voie rapide peut conduire à rebours donc le courant remonte dans la voie rapide pour la dépolarisée ça crée un courant qui tourne -> tachycardie par réentrée
Comment se voit une TSV nodale sur un ECG.
Pas onde P (dépolarisation des oreillettes et des ventricules en même temps a cause de la reentree -> P cachée dans QRS)
Qu’est-ce que le syndrome de Wolff-Parkinson-White?
TSV par faisceau accessoire
Fibre musculaire anormale située entre les oreillettes et les ventricules qui peut conduire l’électricité
Défaut CONGÉNITAL (Présent a la naissance)
Qu’est-ce qu’une onde delta sur un ECG?
Pré-excitation
Due à la présence d’un faisceau accessoire
Intervalle PR court (<120 ms)
Pas de file d’attente, ça passe direct dans le ventricule mais ça dépolarise pas tout parce que ça passe pas par le système de conduction donc commence avant Noeud AV mais se fait rattraper
Quel est le mécanisme d’une TSV par faisceau accessoire?
Mécanisme de réentrée
2 voies présentes
– Noeud AV
– Faisceau accessoire
Quels sont les 2 types de TSV par faisceau accessoire?
Orthodromique (majorite) : faisceau accessoire -> Noeud AV
Antidromique : Noeud AV -> faisceau accessoire
Sens que le courant tourne
Quelles sont les tachycardies à QRS étroits bénignes?
Toutes les Tachycardies à QRS étroits
• Tachy sinusale (onde P sinusale)
• Tachy auriculaire (onde P différente)
• TSV
– réentrée nodale
– réentrée par faisceau accessoire
Quels sont les buts de tx en cardio?
Traiter un événement aigu
Améliorer la qualité de vie (prévenir les récidives, diminuer les sx et rassurer)
Améliorer la durée de vie (évaluer le risque)
Comment traiter un Épisode de TSV à l’urgence?
• Si instable -> Cardioversion électrique
• Sinon Bloquer le noeud AV:
- Manoeuvres vagales
» Valsalva
» Massage du sinus carotidien
- Médicaments
Comment traiter les extrasystoles?
ESA-ESV :
Tout le monde en a, tous les jours
Les médicaments:
– sont peu efficaces
– ont des effets secondaires
Comment traiter TAP ou TSV?
Problème de “court-circuit” contrôlable
– Médication: palliation (pas full efficace)
– Procédure d’ablation: guérison (par cathéter tx de choix plus de 95% de succès)
En résumé quelles sont les différentes raisons pour palpiter?
Différentes raisons pour “palpiter”
– ESA, ESV:
• Foyers automatiques
• Bénins
– Tachycardie sinusale:
• Rechercher la cause
– TSV:
• Nodale ou faisceau accessoire
• Impact sur la qualité de vie
• Ablation = Rx de premier choix
Quelle est l’arythmie la plus fréquente?
Fibrillation auriculaire
4% de la population > 65 ans
10% de la population > 80 ans
Qu’est-ce la fibrillation auriculaire ?
Arythmie caractérisée par une désorganisation de l’activité électrique auriculaire (fibrillation)
Activité chaotique partout dans les oreillettes
Quels sont les facteurs de risques/causes de la FA?
Hypertension
Diabète
Tabac
Alcool
Sédentarité
Exercice très intense
Surpoids/Obésité
Apnée du sommeil
Age plus avancé
Sexe masculin
Maladie valvulaire
Cardiomyopathie
Hyperthyroïdie
Génétique (surtout polygénique)
Quelles sont les conséquences de la FA?
Conséquences:
– Absence de contraction efficace des oreillettes
– Risque de formation de thrombus (stase)
– Conduction rapide et irrégulière aux ventricules
Quelles sont les caractéristiques sur un ECG de la FA?
Absence d’ondes P
Ligne de base irrégulière
Réponse ventriculaire: IRRÉGULIÈREMENT IRRÉGULIÈRE
Qu’est-ce qu’un flutter auriculaire?
Tachycardie auriculaire particulière
• Impliquant un circuit de réentrée
• La forme typique:
– Ondes en dents de scie (II-III-AVF)
– Habituellement 300/min (oreillettes)
– Réponse ventriculaire 2:1 à 150/min
Macro-réentrée dans dans l’oreillette droite Utilisant l’isthme cavo-tricuspidien (arythmie qui tourne en sens anti horaire autour de la valve tricuspide)
Conduction AV variable 2:1, 4:1 (rythme sinusal lui normal) -> ondes F (en dents de scie)
Pourquoi dit-on que FA et flutter sont parentés?
Causes semblables
– Sont présentes chez des patients assez semblables
Symptômes semblables
Les patients peuvent passer d’une arythmie à l’autre
Les conséquences sont semblables –> Sont toutes 2 associées aux mêmes risques thrombo-emboliques
Quels sont les signes et symptômes de FA et flutter?
Signes et symptômes variables
– Asymptomatique
– Accident vasculaire cérébral
– Palpitations
– Insuffisance cardiaque
– Oedème pulmonaire
– Syncope
Quelle est la classification de FA et flutter?
Paroxystique:
• Durée < 7 jours
• Habituellement arrêt spontanément
– Persistante:
• Durée > 7 jours
• Souvent arrêt requiert intervention
– Permanente : Il est décidé de laisser la fibrillation auriculaire sans chercher à ramener le rythme sinusal
La grande majorité des arythmies sont paroxystiques
FL/FA PEUVENT ÊTRE PAROXYSTIQUES OU PERSISTENTES (peuvent être la tout le temps
Quelles sont les conséquences cliniques de FA et flutter?
Perte de la contraction auriculaire:
– Diminution de la performance cardiaque (loi de Frank Starling)
– Peut entraîner une perte de 10-15% du débit cardiaque
– Particulièrement sévère dans le cas d’une insuffisance cardiaque
– Stase sanguine = risque de thrombus (~3-4% AVC/année)
Réponse ventriculaire rapide et irrégulière
– Palpitations
– Dyspnée
– Diminution de la capacité d’effort
– Diminution de la performance cardiaque (pas de remplissage complet du ventricule)
Si réponse ventriculaire est lente et irrégulière : même sx plus pré-syncope/syncope
Quel est le rôle de l’appendice auriculaire gauche dans les AVC?
Niche à caillot (quand même gros qui peut se détacher et aller jusqu’au cerveau et causer up un AVC)
Quels sont les principes de traitement des arythmies?
Les arythmies sont RÉCIDIVANTES
Si on n’intervient pas elles vont se reproduire
Objectifs :
Traiter les symptômes/Contrôler l’arythmie
– Contrôle du rythme
• Terminer un épisode aigu
• Prévenir les récidives
– Contrôle de la fréquence
• Ramener la fréquence a une Vitesse acceptable
Prévenir les complications emboliques (+ imp)
Dans quelles circonstances on favorise le contrôle du rythme dans les traitements?
FA symptomatique
FA de courte durée
Récidives fréquentes
Patient plus jeune
Oreillettes moins dilatées
Dans quelles circonstances on favorise le contrôle de la fréquence ?
FA asymptomatique
FA de longue durée
Échec au contrôle du rythme
Patient plus âgé
Oreillettes très dilatées
Comment se fait le contrôle de la fréquence ?
Laisser le patients en FA et de viser un contrôle de la fréquence cardiaque en arythmie au repos et à l’effort
Comment:
1-Médicaments qui ralentissent la conduction auriculo-ventriculaire (beta-bloqueurs, bloqueurs des canaux calciques, digoxine)
2-Ablation du noeud auriculo-ventriculaire et pacemaker.
Comment se fait le contrôle du rythme ?
Tenter de ramener le plus possible le patient en rythme sinusal
Inclut:
– Terminer un épisode aigu -> cardioversion (électrique ou chimique mais électrique très efficace et rapide parce que toutes les cellules se dépolarisent en même temps, pas de chaos)
– Prévenir les récidives -> antiarythmiques oraux ou ablation par cathéter (en plus d’une modification des habitudes de vie)
Quels sont les antiarythmiques oraux utilisés pour prévenir les récidives?
Classe 1C (Flecainide/Propafenone donnés avec beta- bloqueur) : joue sur les canaux sodique
Classe 3 (Amiodarone ou sotalol) : augmente periode réfractaire
Comment se fait l’ablation par cathéter?
Plus invasif
Plus efficace que médication
90% des foyers d’initiation de FA proviennent des veines pulmonaires (donc on brûle autour)
Flutter: ablation dans l’isthme cavo-tricuspidien (simple/à droite donc on le fait plus)
Quel est le traitement le plus important pour prévenir FA et flutter
Prévenir les complications embolique
– ANTICOAGULATION pour le patients à risque (CHADS65 >1)
RISQUE SOURNOIS Il arrive que la 1ère manifestation de la FA ou du flutter soit un événement embolique…
Risque embolique varie selon les conditions concomitantes
– <1%/an si aucun facteur de risque
– 2-4%/an si 1 facteur de risque
– Peut aller jusqu’à 18%/an dans les cas les plus risqués!
Quels sont les critères pour démarrer une anticoagulation?
FA ou flutter + un facteur de risque :
Congestive H failure
HTA
Age ≥ 65 ans
Diabète
Stroke (AVC/ICT)
Quelles sont les définitions de arrêt cardiaque, mort subite et mort subite cardiaque?
Arrêt cardiaque
– “Arrêt de la pompe”
Mort subite
– Décès rapide (<1 hre) et inattendu
Mort subite cardiaque (“sudden cardiac death”, SCD)
– Mort subite avec origine cardiaque suspectée
Nommer des causes de mort subite?
Accident, noyade, meurtre
Causes non-cardio-vasculaires:
Neurologiques:
- Hémorragie SNC
- AVC massif
Pulmonaires:
- Embolie pulmonaire
- Pneumothorax sous tension
- Aspiration corps étranger
Causes Vasculaires
– Rupture d’un anévrysme
– Dissection aortique
Causes cardiaques
– Infarctus (infarctus massif, complications mécaniques)
– Arythmie
Quelles sont les arythmies qui tuent?
Arythmies ventriculaires (> 80% des “morts subites” )
Asystolie (pas de FC)
TV “sans-pouls” (trop vite pour être senti)
Fibrillation ventriculaire (>80%)
Vrai ou faux. <50% des cas: SDC est la 1ERE MANIFESTATION d’une maladie cardiaque
Faux c’est >50%
Quelles sont les causes des SDC ?
Diapo 208
Qui sont les gens les plus à risque de SDC?
Patients avec AtCD de SDC (réanime)
Patients avec FeVG <35%
Diapo 209
Que sont les extrasystoles ventriculaires?
Battements cardiaques supplémentaires qui originent des ventricules
QRS large et “bizarre” sur l’ECG
UBIQUITAIRES (i.e. très communes)
Habituellement bénignes
En présence de cardiopathie sévère, elles signent un pronostic plus sévère
Quel sont les 3 types de ESV?
Isolées
Doublets
En salve : TV non soutenue
Qu’est-ce qu’une TV non soutenue?
Définition : ≥3 battements ET ≤30 seconds
Sans instabilité hémodynamique
Importance dépend du contexte clinique
Habituellement en présence de cardiopathie
– Signe un pronostic plus sévère
– Prédicteur de mort subite dans certains cas
Risque possible de syncope, surtout si rapide
Questce que TV par réentrée ?
Tachycardie ventriculaire par le mécanisme de reentree (extrasystole qui passe par la voie lente)
Qu’est-ce qu’une TV soutenue?
Si le circuit se maintient > 30 seconds Ou est instable hémodynamiquement (HD): on parle de TV soutenue
Tachycardie à QRS larges (et de morphologie bizarre)
Habituellement en présence d’une cardiopathie
Haut taux de récidive
Pronostic très mauvais
Haut risque de mort subite
Quand survient la TV soutenue ?
La très grande majorité du temps chez des patients avec maladie cardiaque
– Ancien infarctus
– Dysfonction ventriculaire gauche
– Malformation congénitale
Quels sont les symptômes associés à une TV soutenue?
Symptômes variables
– Palpitations
– Angine, insuffisance cardiaque
– Syncope
– Arrêt cardiaque (absence de pouls)
Quelles sont les tachycardies ventriculaires?
Tachycardie à QRS larges (et bizarres)
Définitions:
– Non soutenue: < 30 secondes et stable hémodynamiquement (HD)
– Soutenue: ≥ 30 secondes ou instable HD
2 morphologies:
– Monomorphe (QRS ont la même morphologie)
– Polymorphe (QRS changent)
Vrai ou faux. La tachycardie a QRS larges est toujours ventriculaire?
Faux. Arythmies des oreillettes avec bloc de branche peut aussi en créer une
>95% des tachy à QRS larges sont des TV
5% des cas : Bloc de branche
Quand traiter une tachycardie à QRS larges?
TOUTE TACHYCARDIE À QRS LARGE EST UNE TV AD PREUVE DU CONTRAIRE
Toujours mieux de traiter comme si c’est la cause la plus grave pour rien manquer
Qu’est-ce que la torsade de pointes?
Tv polymorphe
TV particulière
• Description initiale:
– Les pointes (QRS) tournent autour de la ligne de base
• Dans les faits:
– TV POLYMORPHE qui survient dans le contexte d’un intervalle QT prolongé (prend plus que la moitié de l’intervalle entre 2 QRS)
Arythmie très dangereuse
Risque élevé de syncope et de mort subite
Qu’est-ce qu’une arythmie par activité déclenchée?
Dépend des QRS précédents
Post-potentiels (after-depolarizations = AD) :
- Précoces (EAD = early AD) -> repolarisation qui s’allonge
- Tardifs (DAD = delayed AD) -> après la fin de la repolarisation
Quelles sont les causes des torsades de pointes?
Formes héréditaires:
– Syndromes du long QT congénital
Formes secondaires:
– Médicaments (www.qtdrugs.org)
– Troubles électrolytiques
– Bradycardie
Questce qui est important sur le QT?
Intervalle QT varie selon la fréquence cardiaque
– Plus rapide = QT plus court
– Plus lent = QT plus lent (plus de temps de repolarisation)
Notion de QT corrigé
– Ramener à la valeur de 60/min
Possible de le mesurer avec la tangente ou à l’oeil
Qu’est-ce que la fibrillation ventriculaire?
Rythme ventriculaire désorganisé sans contraction musculaire efficace (qui peuvent tuer)
Quels sont les objectifs de traitement des TV soutenues ?
Traiter un épisode aigu : ACLS (réanimation cardio-respiratoire)
Améliorer la qualité de vie : Mieux vaut être vivant que mort….
Améliorer la durée de vie : Prévenir/traiter les épisodes
Comment peut-on prévenir les arythmies ventriculaires soutenues?
Prévention “primaire”: AVANT un événement
Prévention “secondaire”: APRÈS un événement
De loin, le meilleur outil c’est un défibrillateur
Autres facteurs à considérer:
– Corriger l’ischémie
– Optimiser le traitement médical
– Surveiller les électrolytes
Pour prévenir les épisodes frequents
– Anti-arythmiques
– Ablation de tachycardie ventriculaire
Qu’est-ce qu’un e défibrillateur ?
Le même principe qu’un pacemaker
Permet en plus la surveillance du rythme cardiaque
Lors de la survenue d’une arythmie, il procédera à une cardioversion interne
2 types :
Trans veineux (comme pacemaker) et sous-cutané
