APE 3 - HTA Et Athérosclérose Flashcards
Connaitre l’anatomie et l’histologie du système artériel (caractéristiques des grosses, moyennes et petites artères)
Anatomie :
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Les artères sont composées de 3 couches :
- Intima :plus près de la lumière, donc plus près du sang, couverte par une seule couche de cellules endothéliales qui permet une barrière active métaboliquement entre le sang et les parois du vx
Lamina élastique interne (LEI)(élastine) sépare l’intima et la média
- Média : couche du milieu, la plus épaisse, composée de mx lisse et de matrice extracellulaire. Permet la fonction contractile et élastique du vx
Lamina élastique externe (LEE) (élastine) sépare la média et l’adventice
- Adventice : Couche externe, contient les nerfs, lymphatiques et vx sanguins (vasa vasorum) qui nourrissent les cellules composant la paroi artérielle.
Grandes artères (aorte et branches primaires) : Ont une plus grande composante élastique dans la media(+++ de fibres élastiques) permet de se distendre pour accommoder le sang reçu et de se reculer pour propulser le sang. Localisation plus centrale (près du cœur)
Aorte Art. pulmonaires Art. carotidiennes communes Artères sous-clavières… en s’éloignant du cœur, plus en plus de composante musculaire et perte d’élasticité
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Moyennes artères (artères musculaires) : Cellules mx lisses en disposition circulaire, Fibres élastiques concentrées en 2 couches (LEI et LEE), adventice bien innervée, permet TA et perfusion des organes, plus en périphérie ex : rénal, radial, brachial
Petites artères (artérioles): Ont une plus grande composante musculaire (1 à 3 couches), permet de constricter/relaxer afin de modifier la résistance et donc le flot sanguin dans la lumière. Absence de fibres élastiques. Adventice imperceptible/pas définie.
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Comprendre les facteurs déterminants de la pression artérielle´
La Pression artérielle est déterminée par le débit cardiaque (Q) et la résistance périphérique totale (R) TA= Q x R
Le débit quant à lui est déterminé par le volume d’éjection (VE) et la fréquence cardiaque (FC) Q= VE x FC
Rappel : le VE est déterminé par la contractilité, la pré-charge et la post-charge
4 systèmes sont responsables de la régulation de la TA :
- Le cœur : pression par la contraction
- Le tonus vasculaire : par la résistance systémique
- Les reins : régulation du volume intravasculaire
- Les hormones : module les fonctions des 3 systèmes ci-haut
Expliquer les mécanismes à court et long terme de la régulation de la pression artérielle
Long terme : principalement déterminé par le rein peu importe à quel point le débit ou la résistance est élevée, le rein parvient toujours à ramener la TA à sa valeur normale en réduisant le volume intravasculaire maintient le HTA chronique. Quand les reins fonctionnent bien, une HTA mène à une augmentation du volume urinaire et d’excrétion de sodium ramène TA à la normale. Le processus s’appelle la natriurèse de pression.
**Chez les patients hypertendus, la natriurèse de pression est émoussé donc il faut des P plus hautes pour excrété un volume de sodium et d’eau donné. Voici les deux hypothèses d’émoussement :
- Les lésions microvasculaires et tubulo-interstitielles dans les reins des patients hypertendus entravent l’excrétion du sodium
- Effet a-n des acteurs hormonaux essentiels aux rx rénales (système rénine-angiotensine) cette cause peut être corrigée par une thérapie
Court terme : Mécanismes de feedback qui monitor de façon constante la TA afin de faire des ajustements rapides. Un mécanisme est le baroréflexe, médié par les récepteurs de l’arche aortique et du sinus carotidien, qui ressentent l’étirement et la déformation des artères lors des changements de P. Ainsi, si la TA augmente, les barorécepteurs sont stimulés ils envoient un influx au SNC (médulla) des signaux de feedback négatif sont ensuite envoyés dans la circulation via le SNA diminution de la TA via :
o Diminution de la R vasculaire périphérique par la vasodilatation
o Réduction du débit (car diminution de la FC et de la contractilité)
*plus la TA est grande, plus les barorécepteurs sont étirés et plus le rythme de transmission de l’influx est élevé.
- Les signaux du sinus carotidiens sont envoyés via le nerf glossopharyngé (IX)
- Les signaux de l’arche aortique sont envoyés via le nerf vague (X)
Les fibres convergent au tractus solitaire dans la medulla, où l’influx inhibe l’activité sympathique et active le parasympathique
*Quand au contraire la TA est diminuée et détectée par les barorécepteurs, moins d’influx est transmis à la médulla menant à une augmentation de la TA.
Qu’est-ce que l’HTA?
L’hypertension artérielle est généralement définie par une pression artérielle de 140/90 mm Hg et plus pour une mesure de pression artérielle réalisée en clinique de façon standardisée. Chez les patients atteints de diabète, l’hypertension artérielle est définie par une pression artérielle, mesurée de façon standardisée en clinique, de 130/80 mm Hg et plus.
HTA essentielle : pas de cause associée (majorité des patients)
La HTA essentielle est probablement le résultat de multiples effets de la régulation de la pression artérielle qui interagissent avec les facteurs de stress environnementaux. Les effets de régulation peuvent être acquis ou déterminés génétiquement et peuvent être indépendants les uns des autres.
Facteurs de risque modifiables (7):
- excès de poids corporel
- manque d’activité physique (sédentarité)
- consommation excessive de sel (sodium)
- choix alimentaires inadéquats (peu de potassium)
- consommation excessive d’alcool
- stress
- tabagisme
HTA secondaire : cause associée (faible pourcentage des patients)
Il est important d’identifier la cause sous-jacente pour bien traiter la condition associée.
Quelles sont les principales causes de HTA secondaire
Causes exogènes :
- Médicaments
o Contraceptifs oraux
o Glucocorticoïdes
o Cyclosporine (donner dans transplantation d’organes)
o Érythropoïétine
o Sympathicomimétiques
o AINS
- Éthanol
- Cocaïne
Causes rénales :
- Néphropathies parenchymateuses chroniques (augmentation du volume intravasculaire)
- Hypertension rénovasculaire (occlusion partielle ou complète d’une ou plusieurs artères rénales ou de leurs branches)
Causes mécaniques
- Coarctation de l’aorte (une partie de l’aorte est sténosée (rétrécie))
Causes endocrines
- Excès d’ACTH (cushing syndrome)
- Phéochromocytome (tumeur parfois maligne qui se développe à partir des cellules chromaffines de la médullo-surrénale)
- Hormone thyroidienne anormale
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Énoncer les critères diagnostiques de l’HTA, l’épidémiologie de l’HTA et la classification de celle-ci
Critères diagnostiques : Les recommandations du Guide de pratique clinique d’Hypertension Canada proposent une démarche systématique pour poser le diagnostic d’hypertension
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MPAC-OS : mesure de la pression artérielle en clinique – oscillométrique en série; elle s’effectue en laissant le patient seul dans la salle.
MPAC : mesure de la pression artérielle en clinique à l’aide d’un appareil électronique de bras, en la présence d’un professionnel de la santé dans la salle.
MAPA : monitorage ambulatoire de la pression artérielle
MPAD : mesure de la pression artérielle à domicile
SSB : syndrome du sarrau blanc
Épidémiologie :
- Plus de 70 millions d’Américains et 1 milliard de personnes dans le monde souffrent d’hypertension. Ces chiffres vont augmenter.
- 90 % des personnes de plus de 55 ans développeront de l’hypertension au cours de leur vie.
- Problème de santé publique majeur, car elle constitue un facteur de risque majeur de maladie coronarienne, d’accident vasculaire cérébral, de maladie cardiaque, de maladie rénale et de maladie vasculaire périphérique
- 2/3 des personnes hypertendues ne sont pas conscientes de leur tension artérielle élevée ou ne sont pas traitées de manière adéquate pour minimiser le risque cardiovasculaire.
- Comme la tension artérielle élevée est généralement asymptomatique jusqu’à ce qu’un événement cardiovasculaire aigu survienne, le dépistage de l’hypertension est un aspect essentiel de la médecine préventive.
Classification :
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Expliquer les principes de traitement de l’HTA, les valeurs d’initiation et les valeurs cibles de la TA
Traitement :
L’antihypertenseur devra être ajusté en vue de l’atteinte de la cible thérapeutique fixée par le prescripteur autorisé.
Le professionnel doit également assurer le suivi requis avec le patient pour vérifier l’atteinte des objectifs de traitement ainsi que la tolérance au médicament antihypertenseur prescrit.
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IECA= inhibiteur de l’enzyme de conversion de l’angiotensine
ARA= antagoniste des récepteurs de l’angiotensine II
BCC=bloquant des canaux calciques
Valeurs d’initiation et valeurs cibles :
Il est essentiel, chez les personnes atteintes d’hypertension avérée, d’atteindre les valeurs cibles de pression artérielle (PA) afin de prévenir les complications cardiovasculaires et cérébrovasculaires.
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Quelle est l’approche non pharmacologique pour traiter la HTA?
modification des habitudes de vie
• Constitue la pierre angulaire du traitement de l’hypertension artérielle
• S’inscrit souvent comme traitement initial
• Doit être maintenue même lorsqu’une médication s’avère nécessaire
• Doit être recommandée et encouragée par l’ensemble des professionnels de la santé qui gravitent autour du patient
• Contribue à l’atténuation des autres facteurs de risque de MCV, soit le diabète, la dyslipidémie et l’obésité
• Retardent l’usage des médicaments ou contribue à en réduire le nombre et le dosage
• Diminue la morbidité et la mortalité cardiovasculaire
• Comporte peu d’effets indésirables
• Est peu coûteuse
Enseignement à faire au patient pour :
- Contrôle et maintien et/ou réduction du poids
- Augmentation de l’activité physique
- Diminution de la consommation en sodium (sel)
- Augmentation de la consommation de potassium (fruits et légumes)
- Diminution de la consommation d’alcool
- Meilleure gestion du stress (thérapies de relaxation)
- Cessation tabagique
Quelles sont les classes d’antihypertenseurs?
Classes d’antihypertenseurs :
- Diurétiques thiazidiques
o Mécanismes d’action :
o Inhibition du symporteur Na-Cl dans la partie proximale du tubule distal, donc diminution de la réabsorption de NaCl et diurèse
o Effet vasodilatateur par action directe sur les muscles lisses des vaisseaux
- Inhibiteurs de l’enzyme de conversion de l’angiotensine (IECA)
o Mécanismes d’action :
o Inhibition de l’enzyme de conversion de l’angiotensine
o Promédicament (sauf captopril et lisinopril)
- Antagonistes des récepteurs de l’angiotensine II (ARA)
o Mécanismes d’action :
o Blocage du récepteur AT1 de l’angiotensine II
- Inhibiteurs calciques
o Mécanismes d’action :
o Blocage des canaux calciques responsables de la diffusion transmembranaire des ions calcium dans le muscle cardiaque et le muscle lisse vasculaire
o 2 types de bloquants des canaux calciques (BCC)
Dihydropyridinique (DHP) amlodipine, félodipine, nifédipine
Non-dihydropyridinique (non-DHP) diltiazem, vérapamil
- Béta- bloqueurs
o Mécanismes d’action :
o Blocage des récepteurs ß-adrénergiques, cardio- sélectifs (ß-1) ou non cardiosélectifs (ß-1 et ß-2)
o Vasodilatation par
Blocage des récepteurs alpha-1 (labétalol)
Action médiée par oxyde nitrique (nébivolol)
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Énoncer les complications de l’HTA et l’atteinte des organes cibles
Complications :
- Athérosclérose accélérée
- Rupture d’anévrisme
- Hypertrophie des muscles lisses
- Dysfonction des cellules endothéliales
- Fibres élastiques fatiguées
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Expliquer les fonctions de l’endothélium normal et la dysfonction endothéliale
Rappel artère : 1) Intima (endothélium + lame basale + tissu conjonctif sous-endothélial) 2) Média (cellules musculaires lisses) 3) Adventice (nerfs, lymphatiques, vasa vasorum)
Un endothélium normal procure aux v.s une surface protective, non-thrombotique, avec des fonctions homéostatiques de vasodilatation et antiinflammatoires :
Protection :
o Les cellules sont perméables et garde le sang dans le v.s tout en contrôlant le passage de larges molécules hors de la circulation
Antithrombotique :
o Un endothélium normal exprime des molécules antithrombotiques qui préviennent la coagulation et la fibrinolyse. Certaines de ces molécules = directement sur l’endothélium (ex : héparane sulfate, thrombomoduline, activateur de plasminogène) OU entre dans la circulation (ex : NO et prostacycline)
o Si dysfonction, un endothélium peut produire des molécules pro-thrombotique et anti-fibrinolytique.
Régulation de la contraction du muscle lisse vasculaire (média) :
o Régulation via substances vasodilatatrice (ex : NO et prostacycline) et vasoconstrictrice (endothéline)
o Avec un endothélium normal il y a prédominance des sub. vasodilatatrices résulte en une relaxation nette du muscle lisse vasculaire
o Avec une dysfonction diminution des sub. vasodilatatrices
Réponse immunitaire :
o Résiste à l’adhésion des leucocytes
o Un endothélium lésé va exposer des molécules d’adhésion (intégrine et sélectine) pour attacher des leucocytes. Il va aussi sécréter des chimiokines pour les attirer au site de la lésion.
Expliquer les étapes du développement de la lésion d’athérosclérose et son anatomie pathologique
Le développement de la lésion d’athérosclérose peut être divisé en 3 étapes principales :
ATT : comprendre que oui on sépare la progression en trois étapes MAIS elles peuvent coexister et interagir entres elles, il n’y a pas vrm de séquence en tant que tel!
A. Strie lipidique (Fatty streak)
o La strie lipidique = première lésion visible de l’athérosclérose
o Zones de décoloration jaune sur la surface interne de l’artère MAIS ne fait pas saillie de manière significative dans la lumière de l’artère n’entrave pas le flux sanguin.
o Pv se former dès l’âge de 20 ans chez bcp de patients, notamment dans l’aorte et les artères coronaires, sans provoquer de symptômes.
o Dans certaines zones du système vasculaire = pv même régresser avec le temps.
o Le mécanisme de leur formation = mal compris. On suggère que des facteurs de stress peuvent entraîner une dysfonction endothéliale précoce.
Dysfonction endothéliale = événement clé dans l’athérogenèse :
Causes de la dysfonction:
o Forces physiques (ex : stress hémodynamique dans les zones de bifurcation des artères donc les artères avec bcp de bifurcations = favorise formation de plaques, notamment a/n de l’a. carotide commune ou des a. coronaires gauches)
o Irritants chimiques (ex : le tabac, des niveaux anormaux de lipides dans le sang, diabète)
Résultat de la dysfonction (on a vu en quoi elle consiste plus haut):
o Modification de la perméabilité de l’endothélium = permet l’entrée de lipoprotéines, notamment les LDL (low-density lipoprotein), dans l’intima de la paroi artérielle
o Ces LDL peuvent subir des modifications oxydatives ↑ leur potentiel pro-inflammatoire ↑ le recrutement de leucocytes + formation de cellules spumeuses (hallmarks de la stries lipidique)
** cellules spumeuses =
o Macrophages/cellules musculaires lisses à aspect spumeux car elles ont ingéré des lipoprotéines modifiées (surtout ds LDL oxydées) via des R appelés récepteurs “scavengers” (ou R récupération) qui n’ont pas de feedback négatif.
o Rôle central dans la progression de la lésion = s’accumulent dans l’intima des artères contribuent à la formation des plaques + à maintenir l’inflammation locale qui affaibli la plaque via la production de cytokines
o pv également mourir + libérer leur contenu lipidique dans la plaque participe à la formation du noyau nécrotique facteur clé favorisant la rupture de la plaque
B. Progression de la plaque
Se produit qd :
o Les cellules spumeuse, endothéliales et les plaquettes libèrent PDGF (platelet derived growth factore) qui recrute des cellules musculaires lisses et stimule leur croissance.
o les cellules musculaires lisses (SMC) migrent de la média vers l’intima puis elles se multiplient + produisent des composants de la MEC la prolifération favorise la capture d’encore + de lipoprotéines = épaississement de la plaque
La plaque pd ce temps :
o se compose d’un d’un noyau :
lipidique riche (accumulation de LDL oxydés)
Thrombogène (noyau contient des substances thrombogènes comme le facteur tissulaire)
Recouvert d’une chape fibreuse protectrice (riche en composante de la MEC = donnent une certaine solidité et limitent la fragilité/rupture de la plaque)
o Au cours de la progression :
Au début = grâce à un remodelage compensatoire de la paroi artérielle la plaque évolue sans restreindre la lumière (sans provoquer de symptômes ischémiques)
À mesure qu’elle croît finit par réduire la lumière artérielle + entraver la perfusion sanguine provoque des symptômes comme l’angine de poitrine ou la claudication intermittente.
Les macrophages + les cellules spumeuses produisent cytokines pro-inflammatoires + des enzymes protéolytiques elles dégradent la MEC affaiblissement de la chape fibreuse ↑ la susceptibilité de la plaque à la rupture.
C. Rupture de la plaque
• Le dépôt net de MEC (et donc le renforcement ou l’affaiblissement de la chape fibreuse) dépend de l’équilibre entre sa synthèse par les cellules musculaires lisses (SMC) et sa dégradation. Ce tiraillement entre les deux peut persister pendant plusieurs années.
Deux types extrêmes de plaques :
• Plaques stables :
o Chape fibreuse épaisse + petit noyau lipidique
o Peuvent provoquer un rétrécissement prononcé de l’artère
• Plaques vulnérables :
o Chape fibreuse mince + noyau lipidique riche
o Infiltration macrophagique importante + nombre réduit de cellules musculaires lisses
o Souvent moins obstructives lors d’une angiographie MAIS plus fragiles et plus susceptibles de se rompre et de déclencher une thrombose
o
Attention : La distinction entre plaques stables et vulnérables simplifie excessivement la réalité, et il est difficile de se baser uniquement là-dessus pour orienter le traitement ou prédire la survenue d’un événement thrombotique.
La rupture de la plaque :
• C’est l’événement critique qui conduit souvent à des syndromes coronariens aigus (par exemple, infarctus du myocarde ou angine instable).
• L’inflammation excessive ou le déclenchement de l’apoptose entraîne la mort des cellules musculaires lisses et des cellules spumeuses, ce qui contribue à la formation du noyau nécrotique, un facteur clé qui favorise la rupture de la plaque.
• La rupture expose les substances thrombogènes contenues dans le noyau lipidique, déclenchant ainsi la formation d’un thrombus (caillot sanguin) qui peut (mais pas tout le temps) obstruer brusquement la lumière de l’artère.
Connaitre les facteurs de risque du développement de l’athérosclérose
Facteurs de risque non modifiables :
1. Âge avancé : Le risque d’athérosclérose augmente avec l’âge.
2. Sexe masculin : Les hommes sont plus susceptibles que les femmes de développer une athérosclérose, bien que ce risque devienne similaire après la ménopause chez les femmes. (on pense que l’estrogène aurait des propriétés athéroprotectrices)
3. Hérédité : Une histoire familiale de maladie coronarienne chez un parent du premier degré (avant 55 ans pour les hommes et avant 60 ans pour les femmes) augmente considérablement le risque.
Facteurs de risque modifiables :
1. Dyslipidémie :
o taux élevé de cholestérol LDL (“mauvais cholestérol”) = majeur s’accumuler dans l’intima des artères + subit modifications oxydatives = initie le développement des plaques.
o Un taux bas de cholestérol HDL (“bon cholestérol”) car le HDL aide à éliminer le cholestérol des tissus périphériques pour son excrétion.
2. Tabagisme :
o Un des facteurs de risque les + imp (même si léger) favorise l’oxydation des LDL, réduit les niveaux de HDL et cause des dommages endothéliaux.
o L’arrêt du tabac réduit considérablement ce risque.
3. Hypertension :
o HTA endommage l’endothélium vasculaire ↑ augmente la perméabilité des vaisseaux aux lipoprotéines (LDL)
4. Diabète :
o Le type 2 = fortement lié à l’athérosclérose en raison de la dyslipidémie, de l’hyperglycémie et de l’inflammation chronique associées –> favorise la formation de plaques athéroscléreuses.
5. Syndrome métabolique :
o Ensemble de facteurs de risque qui augmentent la probabilité de développer des maladies cardiovasculaires, du diabète de type 2
o Inclus l’obésité abdominale, hypertension, hypertriglycéridémie, et faible HDL
6. Manque d’activité physique :
o l’exercice régulier améliore le profil lipidique, abaisse la tension artérielle et améliore la sensibilité à l’insuline.
Biomarqueurs émergents : certains marqueurs biologiques associés à l’inflammation et à la fonction lipidique sont en cours d’évaluation comme facteurs de risque « nouveaux »:
• Lp(a) : Une variante de la particule LDL qui est liée à un risque accru de maladies cardiovasculaires.
• Protéine C-réactive (CRP) : Marqueur inflammatoire qui prédit le risque de maladies cardiovasculaires et reflète l’inflammation chronique présente dans le processus de l’athérosclérose.
Qu’est-ce que la MVAS?
La maladie vasculaire périphérique :
o Regroupe des pathologies diverses affectant artères, veines et lymphatiques.
o On distingue les vaisseaux « centraux » coronariens des vaisseaux « périphériques » systémiques MÊME si le système vasculaire = organe dynamique qui ne se conforme pas naturellement à cette division sémantique.
Quelles sont les manifestations cliniques de l’athérosclérose centrale ?
Athérosclérose centrale (cœur, cerveau) :
1) Maladies coronariennes :
• Angine de poitrine (angor) :
o douleur thoracique intermittente, souvent déclenchée par l’effort
o résulte d’une réduction du flux sanguin dans les artères coronaires rétrécies.
• Infarctus du myocarde :
Rupture d’une plaque vulnérable dans une artère coronaire qui déclenche la formation d’un caillot sanguin (thrombus), entraînant une obstruction aiguë de l’artère et une nécrose du muscle cardiaque.
2) Maladies cérébrovasculaires :
• Accident vasculaire cérébral (AVC) : Obstruction ou embolisation d’une plaque athéroscléreuse dans les artères carotides ou cérébrales, provoquant une ischémie cérébrale ou un AVC.
• Accident ischémique transitoire (AIT) : Obstruction temporaire d’une artère cérébrale entraînant des symptômes neurologiques transitoires tels que des faiblesses musculaires, des troubles du langage, ou des pertes de vision.
• Anévrisme de l’aorte thoracique descendante et de l’aorte abdominale :
Généralement associés à l’athérosclérose
L’athérosclérose affaiblit la paroi de l’aorte dilatation locale (anévrisme) sans rupture immédiate.
Définition = augmentation de diamètre d’au moins 50 % par rapport à la normale.
Manifestations :
Asymptomatique : La majorité
Masse pulsatile : notamment anévrisme de l’aorte abdominale
Compression des structures voisines : trachée, bronches principales (toux, dyspnée, pneumonie), Œsophage (Dysphagie), Nerf laryngé récurrent (Enrouement)
Aorte abdominale : Douleurs abdominales ou dorsales, symptômes gastro-intestinaux non spécifiques.
Rupture : peut être fatal
• Dissection aortique :
o Une plaque d’athérosclérose peut érode la paroi interne de l’aorte (ulcère athérosclérotique pénétrant) peut favoriser une dissection
o Dissection : déchirure dans la couche interne de l’artère (intima) = sang s’infiltre entre les couches = séparation des couches (dissection) = risque élevé de rupture si atteinte de la paroi externe
o Manifestations :
Douleur soudaine et intense : Décrite comme “déchirante” ou “lacérante” (poitrine, dans le dos, omoplates)
Douleur migrante qd la dissection progresse le long de l’artère
Rupture
Symptômes d’atteinte vasculaire : déficits neurologiques si atteintes vaisseaux carotidiens, faiblesse ou paralysie des membres, essoufflements,
