Artritis Reumatoide II Flashcards
Blanco de la enfermedad de AR
Membrana sinovial.
*Proliferación y activación de sinoviocitos por citocinas
Anticuerpos en AR
Factor reumatoide y anti-CCP.
*en etapa inicial sólo son vistos en 50% de las veces y persisten negativos en 20-30%. Pueden anteceder hasta 10 años la enfermedad clínica.
FR característicamente IgM (contra IgG). FR+ en 85% dos años después del inicio de enfermedad. FR+ en 5% de la población general a títulos bajos. Puede estar positivo en procesos infecciosos y neoplasias sin indicar AR.
FR+ 20-30% en LEG y prácticamente todos los pacientes con crioglobulinemia mixta (infección por VHC).
Niveles >3x el límite superior de la normalidad de FR aumentan especificidad para AR.
*40% de pacientes con AR tiene anticuerpos antinucleares
Prevalencia de AR en México
2%
Pico de incidencia de AR
35-45 años
Afecta a mujeres más que hombres (3:1)
En mujeres >65 años la prevalencia es >4%
Factores asociados a AR
Genéticos: HLA-DR4, HLA-DR1.
Agentes infecciosos: micoplasma, retrovirus, parvovirus, virus EB.
Procesos infecciosos gingivales (Porfiromonas gingivalis).
Cambios en microbiota intestinal: expansión de Provotella copri.
Tabaquismo (modificaciones epigenéticas)
Características de la rigidez en AR
Matutina usualmente mayor de una hora
Articulaciones más frecuentemente afectadas en AR
Metacarpofalángicas y muñecas. Bilateral y simetricas.
Porcentaje de pacientes con AR y fatiga
41%
Diferencia entre Butonniere y cuello de cisne
Cuello de cisne: contracción de flexores de las metacarpofalángicas, hiperextensión de interfalángicas proximales y flexión de interfalángicas distales.
Butonniere: Flexión de interfalángicas proximales e hiperextensión de interfalángicas distales.
Porcentaje de casos con afectación en la ATM bilateral
20-30%
Manifestación extraarticular más frecuente en AR
Nódulos reumatoides (20-35%): se presentan en pacientes con FR+. Tienen enfermedad muy agresiva y usualmente aparecen en etapas tardías. Son idoloros y aparecen en superficies extensoras de sitios de presión (antebrazos, codos, etc).
Síndrome de Caplan
Nódulos pulmonares con neumoconiosis.
Síndrome de Felty
Neutropenia, esplenomegalia y artritis.
Manifestaciones radiológicas de AR
1) Aumento de tejidos blandos
2) Osteoporosis yuxta-articular y disminución de los espacios articulares
3) Erosiones óseas marginales y quistes óseos
4) Anquilosis ósea y/o deformidades
*Tomar Rx. PA y oblicua de manos basales. 22% presenta artropatía erosiva desde el inicio.
70% tiene daño radiológico en 3 años
Describa el pronóstico de AR
70% tienen enfermedad progresiva.
50% estarán en clase funcional III o IV (severamente incapacitados) en diez años, y 90% a 30 años del inicio de la enfermedad.
Aumenta la tasa de mortalidad a 5-10 años 2-2.5x.
Manifestaciones extraarticulares, FR+, erosiones radiológicas, HLA-DR4 +, VSG y PCR reactivas persistentemente elevados son mal pronóstico.
Tiempo necesario para el efecto óptimo de AINEs
2-3 semanas. El efecto analgésico es inmediato (24 minutos a 4 horas).
Indicaciones para uso de glucocorticoides
- Uso previo de esteroides por tiempo prolongado (disminución paulatina).
- Indicación “puente”. Dosis recomendada <=7.5mg y 2.5mg/d para manifestaciones articulares.
- Manifestaciones extraarticulares graves.
*Uso de vitamina D3 como profilaxis relativa de osteoporosis. Si tiene factores de riesgo de osteoporosis y requiere esteroides, solicitar densitometría ósea y tratar según resultado.
Efecto adverso más temido por el uso de antipalúdicos
Retinopatía. Los efectos más comunes son gastrointestinales y cutáneos.
FARME de elección ante el diagnóstico de AR
Metrotrexato (MTX).
Solo o combinado. Retrasa erosiones articulares.
12.5 a 25mg por semana VO, subcutánea o IM. Se inicia con 7.5 a 10mg y cada 4 semanas se puede aumentar 5mg. Si no responde VO adecuadamente a 3 meses se puede intentar parenteral
Efectos adversos más frecuentes con el uso de MTX
Náuseas, diarrea, dolor abdominal, estomatitis y alopecia. 30% de pacientes elevan enzimas hepáticas leve a moderadamente. Rara la toxicidad medular y neumonitis. Solicitar RxTx, BH, cratinina y PFH al inicio y cada 4 semanas.
FARMEs no biológicos que se pueden usar como alternativa o combinación con MTX.
- Antipalúdicos.
- Sulfasalazina. (2-3 g/día)
- Ciclosporina. Inhibidor de la síntesis y liberación de IL-2. Dosis 2.5 a 5 mg/kg/día.
- Leflunomida. Inhibe síntesis de pirimidinas al bloquear dehidroorotato deshidrogenasa. 20mg/día VO como monoterapia. NO usar en el embarazo (colestiramina para eliminar el medicamento).
Agentes biológicos inhibidores de TNF empleados en el tratamiento de AR
Etanercept. Infliximab (asociado a exacerbación de IC). Adalimumab. Certolizumab. Golimumab. *Habitualmente en combinación con MTX
Efectos adversos de iTNF
Aumento de incidencia de Ac anti-nucleares y anti-DNA, fenómenos y enfermedades autoinmunes, enfermedades desmielinizantes y procesos infecciosos como Tb.
Agentes biológicos NO iTNF que pueden ser utilizados en el tratamiento de AR
Rituximab: Terapia depletora de linfocitos B. Anti-CD20
Abatacept: Inhibe las vías coestimuladoras de linfocito T. (no predispone a TB).
Tocilizumab: Bloquea IL-6.
Anakinra: Bloquea el receptor de IL-1
Tofacitinib: Inhibidor de cinasa JAK1 y JAK3
Índices para evaluar la eficacia de un tratamiento para AR
Índices de mejoría del Colegio Americano de Reumatología: ACR20, ACR50, ACR75.
Criterios de remisión clínica de AR del Colegio Americano de Reumatología
5 de 6 de los siguientes cumplidos por dos meses consecutivos:
- Rígidez matutina <15 minutos.
- No fatiga.
- No dolor articular.
- No dolor a la palpación o al movimiento.
- No inflamación de tejidos blandos a nivel articular o tendinoso.
- VSG menos de 30mm/h en mujeres y menos de 20 en hombres.
Puntaje de actividad de AR más empleado
DAS28. Cuenta EVA (1-100), VSG o PCR, recuento de articulaciones dolorosas (28) y recuento de articulaciones inflamadas (28). <= 2.6 - Remisión <= 3.2 - Actividad baja > 3.2 y <= 5.1 - Actividad moderada > 5.1 - Actividad elevada
*La respuesta al tratamiento puede evaluarse con EULAR usando DAS28
Principal causa de muerte en el paciente con AR
Enfermedad cardiovascular.
