Appendicite Flashcards
Physiopathologie de l’appendicite?
- Obstruction de l’appendice: cf hyperplasie lymphoïde + stercolithe
- Lésions de la muqueuse → infection de l’appendice par voie endogène
= germes du digestifs: anaérobies et aérobies
Stades anatomopathologique (par ordre de gravite croissante) de l’appendicite?
- Appendicite catarrhale
- Ulcéreuse
- Abcédée
- Gangréneuse
Appendicite: Signes positifs echographiques?
- Douleur au passage de la sonde
- Augmentation diamètre (> 6-8mm)
- Epaississement paroi > 3mm
- « cocarde » (ou « en cible »)
- Infiltration de la graisse péri-appendiculaire
- Epanchement péritonéal (cul-de-sac)
- Stercolithe (inconstant)
Appendicite: Signes positifs au TDM
- Diamètre de l’appendice > 8mm
- Epaississement circonférentiel: ↑ muqueuse appendiculaire
- Stratification de la paroi interne (signe en « cocarde » ou en « halo »)
- Réhaussement de la paroi appendiculaire après injection IV
- Infiltration de la graisse péri-appendiculaire
- Epanchement péritonéal (cul-de-sac)
- Stercolithe +/- visible (25-40% des cas)
Indication et intérêts de la TDM abdominale injectée dans l’Appendicite?
- En 1ère intention si homme
- Elimine le diagnostic si normale (VPN ~ 100%)
- Autres: élimine diagnostics différentiels et recherche des Complications
Indication et intérêts de l’Echographie abdominale injectée dans l’Appendicite?
• En 1ère intention si
- femme - enfant
• N’élimine pas le diagnostic si jugée normale (opérateur dépendant)
Autres intérêts:
• Eliminer un diagnostic différentiel
- uro-gynécologique +++
• Recherche des complications
- abcès - plastron - péritonite
Formes anatomiques de l’appendicite?
- latéro-caecal interne = tableau clinique typique
- rétro-caecal = « type PNA » (douleur lombaire + psoïtis)
- pelvien = « type salpingite » (douleur hypogastrique et aux touchers)
- sous-hépatique = « type cholécystite » (douleur + défense en HCD)
- méso-coeliaque = « type occlusion du grêle » (douleur ombilicale)
Diagnostics différentiels de l’appendicite chez l’adulte?
• Urologiques
- cystite - pyélonéphrite aiguë - colique néphrétique
• Gynécologiques
- salpingite - GEU - rupture de kyste - torsion d’annexe
• Digestives
- Crohn ++ - cholécystite - diverticulite - occlusion - Meckel
Diagnostics différentiels de l’appendicite chez l’enfant?
• Adénolymphite mésentérique
• Tout foyer infectieux
• Autres urgences chirurgicales +++
- Hernie inguinale étranglée
- Invagination intestinale aiguë
- Torsion du testicule (G)
- pathologie annexielle (F)Adénolymphite:
- Diagnostic d’élimination si amélioration clinique
- Signes cliniques en faveur
- Atcd récent de rhinopharyngite / ADP
- Hyperthermie à 39ºC / absence de défense pariétale
- Leucocytose variable dans le temps / diarrhée
- Conduite à tenir
- Si doute = chirurgie (ne pas passer à côter d’une appendicite: PMZ)
- sinon: Tt médical conservateur: AINS + antalgiques (et c’est tout!)
Complications de l’appendicite?
- Plastron appendiculaire
- Abcès appendiculaire
- Péritonite aiguë généralisée
- Complications post-opératoires
- Complications tardives
Plastron appendiculaire
• Définition
- infiltration diffuse péri-appendiculaire (« péritonite localisée »)
• Clinique
- fièvre < 39ºC en général (≠ abcès!)
- masse mal limitée en FID
• Paraclinique
- TDM +++
- masse en FID
- engainement anses grêlesAbcès appendiculaire
• Clinique
- Fiève élevée (> 39°C) - Douleur diffuse - Iléus réflexe - Rechercher masse en FID au TR (rarement en pratique)
• Paraclinique: TDM abdominale ++
- Masse liquidienne avec coque se réhaussant après injection - Rechercher bulles d’air au sein de l’abcès = germe anaérobie
• Péritonite aiguë généralisée (cf item 275)
• Clinique: fièvre élevée / contracture abdominale / iléus réflexe / TR(+)
• Paraclinique
◦ AUCUN si clinique évidente: urgence chirurgicale vitale
◦ !! Jamais de pneumopéritoine à l’ASP (cf appendicite bouché)
3 Complications post-opératoires de l’appendicite?
- Abcès de paroi
- Lachage de moignon
- Abcès du Douglas
Complications tardives de l’appendicite?
- Occlusion intestinales aiguë sur bride
- Eventratio
Antibioprophylaxie dans l’appendicite: indications et modalités?
• SYSTEMATIQUE
• Probabiliste
- active contre anaérobies et aérobies
- à débuter à l’induction
- dose unique
• C2G
- céfoxitine (Méfoxin®) en dose unique en IV (Augmentin® 1g x3/j possible)
• !! Arrêt à J1 post opératoire (sauf complication
- poursuivre ≥ 48h)
Tt chirurgical de l’appendicite: modalités?
= APPENDICECTOMIE
• Voie d’abord
- coelioscopie ++ - ou laparotomie au point de Mac Burney
• 1er temps exploratoire
- bilan lésionnel - prélèvements bactério
- Appendicectomie + envoi de la pièce en anatomo-pathologique
- Recherche d’un diverticule de Meckel
- M. de Crohn
- annexes (si F)
• Ligature du moignon
- toilette péritonéale - pose de drains - fermeture
Conditions pour surseoir à l’appendicectomie?
- Pas d’hyperleucocytose: PNN < 10 000/mL
- Pas de fièvre: température < 38ºC
- Pas de défense +++
PEC des complication de l’appendicite: Plastron appendiculaire?
◦ ABT +/- drainage percutané si collection dans un 1er temps
◦ Tt chirurgical à distance (+2/4M) / !! pas en urgence car risque de perforation
PEC des complication de l’appendicite: Abcès appendiculaire?
◦ Si petit / non compliqué: Tt chirurgical à chaud
◦ Si volumineux ou compliqué
▪ drainage percutané sous TDM/écho + ABT IV pendant ≥ 5 jours
▪ appendicectomie à distance (+2 à 4 mois)
PEC des complication de l’appendicite: Péritonite appendiculaire?
◦ !! Tt identique à une appendicite classique: chirurgie en urgence (cf item 275)
◦ Toilette péritonéale minutieuse et ABT ≥ 5J (si localisée) / 10 jours (si généralisée)
PEC des complication de l’appendicite: Abcès de paroi?
Désunion de la cicatrice et méchage
Surveillance d’une appendicite post-op?
CLINIQUE UNIQUEMENT
-> rechercher complication post-opératoire:
• Iléus réflexe
- transit - douleur - metéorisme - SF digestifs
• Infection du site (abcès de paroi)
- hématome - inspection de la cicatrice
• Péritonite par lâchage du moignon (rare!)
- fièvre - TR - contracture
2 affections médicales pouvant simuler une appendicite ?
- Tuberculose
- Maladie de Crohn
Signes associés a une appendicite?
• Fièvre
- modérée (≤ 38.5°C) - !! inconstante (50%)
• AEG
- langue saburrale - signes de déshydratation
• Signes digestifs
- nausées - vomissements - iléus réflexe
Signes de gravité a rechercher dans une appendicite?
• Rechercher défense et/ou contracture
- indication chirurgicale
• Toucher rectal (TR)
- cri de Douglas = épanchement péritonéal
Examen abdominal d’une appendicite?
• Douleur à la palpation de la FID
- maximale au point de McBurney
• Signe de Blumberg
- douleur à la décompression brutale de la FID
• Signe de Rosving
- douleur à la compression de la FIGClinique des complications post-opératoires de l’appendicite: Abcès de paroi?
- fièvre modérée à J2
- examen de la cicatrice
- ISO +++
Clinique des complications post-opératoires de l’appendicite: Lachage de moignon?
- à évoquer devant une fièvre élevée
- tableau de péritonite
Clinique des complications post-opératoires de l’appendicite: Abcès du Douglas?
- à évoquer devant fièvre + douleur au TR
- sans défense/contracture
