APP9 - Foie-cirrhose Flashcards
L’atteinte hépatique débute d’abord par une nécrose hépatocytaire. Nommer des conditions qui peuvent induire une nécrose homogène, et d’autres causant une nécrose hétérogène.
Nécrose homogène = affecte tous les lobules du foie
- Stéatonécrose (alcool, NASH) : cause la plus fréquente
- Hépatite métabolique : déficience en AIAT, maladie de Wilson, hémochromatose
- Hépatite toxique
Nécrose hétérogène = affecte certains lobules du foie
- Hépatite virale chronique : VHB, VHC
- Hépatite chronique auto-immune
- Cholangite biliaire primitive et sclérosante primitive
Quels sont les 4 grades d’hépatite chronique (grades de nécrose)?
Grade 1 : inflammation portale légère et nécrose d’interface partielle, mais aucune nécrose lobulaire
Grade 2 : inflammation portale légère, nécrose d’interface et nécrose lobulaire partielle
Grade 3 : inflammation portale modérée, nécrose d’interface et nécrose lobulaire
Grade 4 : inflammation portale marquée, nécrose d’interface rapide, nécrose lobulaire considérable et nécrose en pont
La présence d’hépatite chronique conduit à quoi?
- Nécrose hépatocytaire : entraîne une libération de différentes substances dans le milieu
- Instabilité de la barrière intestinale (augmentation de la perméabilité intestinale) et translocation de lipopolysaccharides (LPS) et plus rarement, de bactéries
Ces 2 phénomènes activent le récepteur TLR des cellules de Kupffer, qui vont sécréter des cytokines inflammatoires
- Celles-ci vont causer une augmentation de la production d’endothéline-1 (VC) et une diminution de NO (VD)
L’endothéline-1 induit une transformation des cellules stellaires :
- Aquièrent une capacité contractile, donc une capacité d’exercer des pressions sur les sinusoïdes -> hypertension portale à rebours
- Changements phénotypique en fibroblastes produisant du collagène, qui se dépose ainsi dans l’espace de Disse
Quels seront les effets des dépôts de collagène des cellules stellaires dans l’espace de Disse?
Collagénisation : apparition de tissu de collagène dense dans l’espace de Disse
Capillarisation : perte des fenestrations et apparition d’une membrane basale au sinusoïde
La collagénisation et la capillarisation vont causer quoi?
- Obstacle au flux sanguin et augmentation de la résistance vasculaire (hyperpression à rebours dans la veine porte = hypertension portale)
- Diminution de la captation hépatique : compromet la diffusion des substances dissoutes dans le plasma et généralement liées à une grosse molécule, jusqu’aux hépatoxytes. Limite la captation
Quels sont les stades de fibrose?
F1, portale : localisée aux espaces portes ou aux veines centrolobulaires
F2, péri-portale : extension au parenchyme hépatique à partir des veines centrolobulaires ou des espaces portes
F3, septale : les ponts de fibrose se rejoignent et relient deux espaces portes ou un espace porte et une veine centrolobulaire
F4, cirrhose : les hépatocytes restants tentent de réparer le foie en se multipliant, ce qui forme des nodules de régénération séparés par des septas fibrotiques
Vrai ou faux?
La cirrhose est une atteinte diffuse et irréversible.
Vrai
Macroscopiquement, comment est le foie cirrhosé?
Foie irrégulier et dur, avec nodules de taille variable
- Peut parfois avoir une apparence proche de la normale, mais une consistance plus dure
- Le foie est plus gros/palpable au début, mais plus la cirrhose progresse, plus il peut se rapetisser et devenir impalpable
Que voit-on à l’histologie d’un foie cirrhosé?
Perte de l’architecture normale du foie, due à la présence de :
- Fibrose irréversible
- Nodules de regénération constitués de travées hépatocytaires doubles
À ces lésions de base s’ajoutent des lésions plus spécifiques selon l’étiologie de la cirrhose, telles que :
- Infiltrat inflammatoire portal
- Nécrose parenchymateuse
- Congestion centrolobulaure
- Dépôts de cuivre, fer, bille
- Globules d’alpha-anti-trypsine
- Granulomes
- Lésions des canaux biliaires
Quelles sont les 3 formes de cirrhose?
Micronodulaire
- Nodules homogènes <3 mm, sans organisation de type lobulaire
- Classique de la cirrhose alcoolique
Macronodulaire
- Nodules > 3 mm, entourés de larges bandes fibreuses
- Souvent rencontrés dans les cirrhoses post-nécrotiques des virus B, C
Mixte
Quel est le test diagnostique de référence de la cirrhose?
La biopsie hépatique
* Souvent remplacée par les méthodes non invasines de détection de la fibrose (FibroScan)
Nommer différentes manifestations de la cirrhose hépatique.
Hyperoestrogénisme
Ictère
Rétention hydrosodée, ascite, oedème
Tableaud e la péritonite spontanée
Syndrome hépato-rénal
Varices oesophagiennes et gastriques
Circulation veineuse collatérale porto-cave et shunts intra-hépatique
Splénomégalie et hypersplénie
Encéphalopathie
Qu’est-ce qui explique l’hyperoestrogénisme?
- Baisse des niveaux de testostérone expliquée par une diminution de la production testiculaire
- Élévation des oestrogènes, quant à elle expliquée par une augmentation de leur production périphérique
Dans la cirrhose hépatique, il y a diminution de la capacité du foie à détoxifier le sang. Parmi ces substances, l’oestrogène conduit à l’hyperoestrohénisme avec ses signes associés : gynécomastie, angiome stellaire, atrophie testiculaire et érythème palmaire
Qu’est-ce qui explique l’ictère?
Par hausse de bilirubine non-conjuguée :
- Shunt porto-systémique
- Hypersplénisme (hémolyse)
- Insuffisance hépatique (moins de conjugaison)
Par hausse de bilirubine conjuguée : cirrhose directement
- La cirrhose empêche le cheminement de la bilirubine conjuguée dans l’hépatocyte et induit son refoulement dans la circulation sanguine
Qu’est-ce que l’ascite? Par quoi est-elle expliquée lors de cirrhose?
Accumulation de liquide dans la cavité abdominale
* Déclenchée par l’hypertension portale combinée à l’hypoalbuminémie qui favorise le passage des liqudies de l’espace intravasc vers l’espace extravasc
Cliniquement, comment se manifeste l’ascite?
Par une augmentation du volume de l’abdomen avec :
- Signes d’hypertension portale : circulation collatérale (souvent dans région périombilicale-Syndrome de Curveilhier Baumgarten) et splénomégalie
- Hernie ombilicale et/ou inguinale
- Oedème des membres inférieurs : favorisé par la diminution de la pression oncotique liée à l’hypoalbuminémie et l’augmentation de la pression dans les veines des MI due à la compression de la veine cave intra-abdominale par l’ascite
Que révèle la ponction d’ascite lors de cirrhose?
Liquide pauvre en albumine et des globules blancs inférieurs à 250 éléments/mm3
- Si les GB sont > 250, il faut suspecter une infection d’ascite et faire une culture
L’ascite se traite-t-elle bien? De quoi peut-elle être accompagnée?
Au début, elle peut être facile à contrôler avec une diète hydrosodée et des diurétiques, mais dans 5-10% des cas, elle peut devenir résistante au traitement médical
- À ce stade, elle s’accompagne le plus souvent d’un degré variable d’insuffisance rénale que l’on appelle syndrome hépatorénal
- La survenue de l’ascite est associée à un mauvais pronostic à moyen terme
Qu’est-ce que le tableau de péritonite spontanée? Par quoi ce phénomène est-il favorisé?
Lors d’une ponction d’ascite, si les globules blancs sont > 250 éléments/mm3, on doit suspecter une infection d’ascite qui sera confirmée par une culture d’ascite positive dans environ la moitié des cas
L’infection d’ascite est fréquente et est reliée à une translocation bactérienne monogerme au niveau du réseau lymphatique pour rejoindre la circulation sanguine par le canal thoracique, favorisé par la vasodilatation splanchnique et l’augmentation de la perméabilité de la barrière digestive
