APP7 : Voies biliaires Flashcards
De quoi est constitué l’arbre biliaire?
Des voies biliaires et de la vésicule
Qu’est-ce que les voies biliaires?
Permettent l’acheminement de la bile sécrétée continuellement par le foie jusqu’au duodénum
- Débutent en intrahépatique par des canalicules situés entre 2 hépatocytes, qui se jettent dans des canaux se regroupant progressivement dans les voies biliaires de plus en plus grosses pour arriver aux canaux hépatiques droit et gauche et ainsi sortir du foie
- Les voies biliaires extra-hépatiques sont constituées des canaux hépatiques droit et gauche, du canal hépatique commun et du cholédoque
- La vésicule biliaire se joint à la voie biliaire principale par le canal cystique, dont la position définit la démarcation entre le canal hépatique commun et le cholédoque. On regroupe le canal hépatique commun et le cholédoque par le terme « voie biliaire principale »
Quelle est le diamètre/structure de la voie biliaire principale?
Diamètre d’environ 2 mm
2/3 supérieurs : dans le ligament hépato-duodénal
1/3 inférieur : passe dans la partie postérieure du pancréas céphalique pour rejoindre le canal pancréatique de Wirsung à l’ampoule de Vater
Qu’est-ce que la vésicule biliaire (fonction, volume, taille, parties)?
A pour fonction de stocker et concentrer la bile entre les repas
- Volume de 40 à 70 mL. Mesure 8-10 cm de long et 3-4 cm de large
- Comprend un fundus, corps et col qui se prolonge par le canal cystique
Le col de la vésicule biliaire est coudé sur lui-même et forme un renflement appelé … Le canal cystique mesure en moyenne … cm de long et sa lumière a un diamètre de … mm. Elle cotient des replis de muqueuse et de fibres musculaires appelés …, dont la fonction réelle est mal connue.
Poche de Hartmann
3 cm
2 à 4 mm
Valves de Heister
Quelle est la vascularisation artérielle de l’arbre biliaire?
Artère hépatique : voie biliaire principale proximale + voies biliaires intra-hépatiques
Artère pancréatico-duodénale : voie biliaire principale distale
Ces 2 vaisseaux donnent naissance à 2 artères qui cheminent le long de la voie biliaire principale sur ses bords droit et gauche.
Artère cystique : provient de l’artère hépatique droite et irrigue la vésicule biliaire et le canal cystique
Quelle est la vascularisation veineuse de l’arbre biliaire?
Les veines sont nombreuses et petites. Il n’y a pas de veine principale pour correspondre à l’artère cystique. Ces petites veines se jettent dans la veine porte, la veine porte droite, le réseau portal intrahépatique et les arcades veineuses pancréatico-duodénales
Les vaisseaux lymphatiques de l’arbre biliaire se drainent dans quoi?
Dans les ganglions du pédicule hépatique, dont :
- Ganglion de Lund
- Ganglion de l’hiatus
- Ganglions duodéno-pancréatiques postérieurs
Quelle est l’anatomie microscopique des voies biliaires?
Les canalicules biliaires, où est sécrétée la bile, sont situées entre les membranes cytoplasmiques d’hépatocytes
- Ils n’ont donc pas de paroi propre
- Forment un réseau intra-lobulaire qui achemine la bile vers les canalicules péri-portaux
Les canalicules péri-portaux sont des canaux de Herring dont la paroi est composée d’un épithélium cubique simple reposant sur une lame basale entourée d’un réseau dense de collagène
Ensuite, la bile est acheminée vers les canaux biliaires de l’espace porte
- Dans l’espace porte, les canaux se rejoignent progressivement en prenant un diamètre de plus en plus grand
- L’épithélium change de cubique simple à cylindrique simple
- Des fibres musculaires forment des couches incomplètes longitudinales et obliques n’apparissent qu’au niveau de la voie biliaire principale
- Ce n’est qu’à l’extrémité distale de la voie biliaire que la couche musculaire devient plus proéminente et forme le sphincter propre du cholédoque
Quelle est l’anatomie microscopique de la vésicule biliaire?
4 couches :
- Muqueuse : comprend un épithélium (avec 1 couche de cellules cylindriques et glandes tubulo-alvéolaires sécrétant du mucus), et la lamina propria. Sa surface est agrandie par des replis et des microvillosités
- Musculeuse
- Tissu conjonctif périmusculaire
- Séreuse, sauf au niveau du lit vasculaire où la vésicule est accolée au foie
Au niveau du canal cystique, la paroi se dispose en une valve en spirale : valve de Heister
Le foie produit environ … mL de bile par jour.
500 à 750 mL
De quoi est composée la bile?
Eau (85%)
Sels biliaires (10%) : surtout acide cholique, chénodésoxycholique et désoxycholique, presque tous conjugués
Mucus et pigments (3%)
Lipides (1%)
Sels inorganiques (0,7%)
Cholestérol (0,3%)
La composition ionique de la bile est proche de celle du plasma. Quelle est-elle?
Na : 140-160 mmol/L
K : 2.7-6.7 mmol/L
Cl : 77-117 mmol/L
Riche en HCO3 : 12-55 mmol/L
Qu’est-ce qui permet de concentrer les sécrétions biliaires de plus de 80%?
L’absorption de l’eau par transport actif de Na couplé à une absorption passive de H2O
… stimule la contraction de la vésicule biliaire et la relaxation du sphincter d’Oddi pendant les repas.
CCK
Qu’est-ce que la bilirubine?
Pigment de la bile qui a une importance clinique primordiale, puisqu’elle cause de l’ictère, qui survient lorsque la bilirubine s’accumule dans l’organisme par défaut de son excrétion par les voies biliaires ou le foie
Qu’est-ce que l’hème? Ça provient d’où?
L’hème, avec molécule de fer, est un pigment rouge qui provient de :
- 80% : dissociation de l’hémoglobine des GR sénescents détruits par le système réticulo-endothélial
- 20% : myoglobine, des cytochromes et des catalases
Comment se forme la bilirubine?
Au niveau du système réticulo-endothélial de la rate et des cellules de Kupffer hépatiques :
- Enzyme hème oxygénase : catalyse l’ouverture du noyau hémique, libérant le fer et produisant la biliverdine (pigment vert)
- Biliverdine réductase : transformera la biliverdine en bilirubine (pigment jaune)
Quels sont les deux types de bilirubine? Comment est-elle transportée?
Elle est dite non conjuguée ou indirecte, elle est non polaire et donc non soluble dans l’eau
- Potentiellement toxique à haute concentration
- Transportée dans le plasma, liée principalement à l’albumine, évitant ainsi la pénétration dans d’autres tissus comme le cerveau et le rein
Y a-t-il de la bilirubine non conjuguée dans l’urine?
Non, car la liaison avec l’albumine empêche la bilirubine non conjuguée de franchir la barrière glomérulaire normale (d’où l’absence des urines foncées lors des ictères par hyperbilirubinémie non conjuguée)
Comment se fait la transformation de la bilirubine non conjuguée?
Au niveau de la surface du sinusoïde de l’hépatocyte, la bilirubine non conjuguée se sépare de l’albumine pour pénétrer dans l’hépatocyte où elle sera transformée en bilirubine conjuguée (ou directe) en plusieurs étapes, chacune pouvant évidemment donner lieu à un désordre engendrant un ictère
- La captation de la bilirubine et sa pénétration dans l’hépatocyte s’effectuent par une diffusion simple ou par un mécanisme de transport facilité impliquant le transporteur OATP-1
- La liaison intracellulaire de la bilirubine à la glutathion-S-transférase lui permet de cheminer dans le cytosol (plus précisément vers le réticulum endoplasmique)
- La conjugaison de la bilirubine à l’acide glucuronique est déterminante pour qu’elle soit excrétée dans la bile
- Le transport et l’excrétion de la bilirubine conjuguée au niveau de la membrane canaliculaire de l’hépatocyte se fait contre un gradient de concentration, grâce à un mécanisme ATP-dépendant impliquant MRP2
Comment se fait la conjugaison de la bilirubine à l’acide glucuronique?
Survient dans le réticulum endoplasmique grâce à l’enzyme bilirubine glucuronyl-transférase ou BRB-UGT1A1 dont le rôle est de conjuguer des substrats à l’acide glucuronique pour les rendre plus hydrosolubles
La majorité de la bilirubine conjuguée cytosolique se dirigera vers le pôle canaliculaire (biliaire) de l’hépatocyte. Une certaine quantité de bilirubine conjuguée semble toutefois être sécrétée au pôle sinusal avant d’y être réabsorbé par un transporteur OATP-1
Comment se comporte la bilirubine conjuguée dans la bile et l’intestin?
Elle se retrouve dans le canalicule biliaire et ensuite dans l’arbre biliaire en route vers l’intestin. Étant hydrosoluble, la bilirubine conjuguée ne peut être absorbée par les membranes lipidiques de l’intestin grêle
Certaines enzymes bactériennes, les b-glucuronidases, réduisent la bilirubine en urobilinogène (20%) et stercobilinogène (80%) qui sont incolores
- Urobilinogène : une partie est réabsorbée par l’intestin et, après transformation en urobiline, se retrouve dans l’urine, lui donnant une coloration ambrée
- Stercobilinogène : subit une réoxydation en stercobiline responsable de la couleur marron des selles
Que va entraîner un défaut de cheminement de la bile dans les voies biliaires (ex : tumeur, sténose, calcul…)?
- Refoulement de la bilirubine dans le sang (ictère)
- Excrétion urinaire accrue de bilirubine conjuguée dans les urines (urine foncée)
- Absence de pigments dans les selles (selles pâles, mastiques ou acholiques)
Quelles sont les valeurs normales de bilirubine?
Bilirubine sérique totale < 20 umol/L
Bilirubine sérique non conjuguée : < 5 umol/L
Bilirubine sérique conjuguée : < 15 umol/L
Quelles sont les causes pré-hépatiques d’une hyperbilirubinémie non conjuguée?
Augmentation de la production de la bilirubine non conjuguée
- Anémies hémolytiques : hémolyse intravasculaire (augmentation de la destruction des GR)
- Résorption d’hématome : hémolyse extravasculaire
Ligands de l’albumine qui utilisent le même site de transport que la bilirubine non conjuguée et déplacent celle-ci
- Médicaments (AINS, sulfamides, certains anticoagulants)
Quelles sont les causes intra-hépatiques d’une hyperbilirubinémie non conjuguée?
Interférence avec le transporteur OATP-1, ce qui empêche la captation de la bilirubine non conjuguée par l’hépatocyte
- Médicament (rifampicine, acide flavaspidique)
- Syndrome de Gilbert
Perturbation de la glucorono-conjuguaison :
- Syndrome de Gilbert
- Ictère du nourrisson
- Syndrome de Crigler-Najjar
- Médicaments (traitement du VIH, inhibiteur de la protéase du VHC, hypocholestérolémiant) : interfèrent avec la UGT1A1
Qu’est-ce que le syndrome de Gilbert?
Hyperbilirubinémie idiopathique non conjuguée : l’activité de la glucuronyl-transférase est diminuée (30%) et il y a aussi parfois un défaut de la captation de la bilirubine non conjuguée par l’hépatocyte (interférence avec récepteur OATP-1)
- Atteinte 5 à 8% de la population, 6H : 1F
- Bénigne, les gens sont normaux et asymptomatique (taux de bilirubine non conjuguée légèrement élevée)
- Transmission autosomique récessive à expression variable
Qu’est-ce que l’ictère du nourrisson?
Insuffisance quantitative de glucuronyl-transférase dans le foie encore immature chez la plupart des nouveau-nés, surtout chez les prématurés
- Bénin et transitoire
Qu’est-ce que le syndrome de Crigler-Najjar?
L’activité de la glucuronyl-transférase est soit absente (dans le type I) ou très diminuée (dans le type II)
- Rarissime
- Très sévère, peu compatible avec une survie prolongée sans transplantation hépatique. Le nourrisson présente un ictère profond (« nucléaire »), avec des taux de bilirubine non conjuguée très élevés
Quelles sont des causes intra-hépatiques d’une augmentation de la bilirubine conjuguée?
Perturbation du transport et de l’excrétion de bilirubine conjuguée (avec refoulement dans la circulation sanguine)
- Syndrome familial de Rotor : défaut du récepteur OATP-1, ce qui empêche la réabsorption de bilirubine conjuguée au pôle sinusal
- Hépatite virale, alcoolique, médicamenteuse
- Cirrhose
- Syndrome familial de Dubin-Johnson : défaut d’expression du transporteur canaliculaire MRP2
Quelles sont des causes post-hépatiques d’une augmentation de la bilirubine conjuguée?
Obstacle mécanique au niveau des canaux biliaires intra- ou extra-hépatiques (avec refoulement de la bilirubine conjuguée vers la circulation sanguine)
- Calcul cholédocien
- Cancer des voies biliaires ou du pancréas
- Trauma chirurgicaux des voies biliaires
- Cholangite sclérosante
- Cholangite biliaire primitive
Quels sont les rôles des acides biliaires?
- Permettent l’absorption des acides gras et vitamines liposolubles grâce à la formation de micelles
- Facilitent la digestion protéique en dénaturant les protéines alimentaires pour accélérer leur clivage par les protéases pancréatiques
Comment se fait la régulation de la synthèse des sels biliaires?
Les sels biliaires absorbés de l’intestin font la :
1. Stimulation du récepteur nucléaire du farnesoid X (FXR) qui entraîne la sécrétion par l’entérocyte de FGF 19
2. Expulsion de FGF-19 vers la veine porte
3. FGF-19 se rend à l’hépatocyte
4. Liaison de FGF-19 + protéine B Klotho au récepteur FGFr4
5. Inhibition de la transformation par la 7a-hydroxylase du cytochrome CYP7A1 du cholestérol circulant en 7a-hydroxy-4-cholesten-3-one, qui ultimement aurait été transformé en sel biliaire, évacué dans le canal biliaire en route vers le duodénum
Quel sera l’impact d’un manque de sels biliaires dans l’intestin?
Entraîne une diminution du FGF 19 libéré par l’entérocyte dans la veine porte, ce qui libère au foie l’activité enzymatique synthétisant de nouveaux sels biliaires à partir du cholestérol
Qu’est-ce que les acides biliaires primaires?
Sont synthétisés dans l’hépatocyte à partir du cholestérol
- 50% du cholestérol circulant utilise cette voie métabolique de transformation basée sur un phénomène complexe qui fait intervenir une 20aine d’enzymes, dont le cholestérol 7a-hydroxylase
- L’activité de synthèse de la 7a-hydroxylase est régulée par le FGF 19 libéré par l’entérocyte dans la circulation porte
Les acides primaires ainsi formés sont l’acide cholique et l’acide chénodésoxycholique qui constituent 80% des acides biliaires totaux
Qu’est-ce que les acides biliaires secondaires?
Une déshydroxylation causée par les bactéries de l’intestin grêle et/ou du côlon peut transformer les acides biliaires primaires cholique et chénodésoxycholique en acides biliaires dits secondaires, soit l’acide désoxycholique et l’acide lithocholique respectivement (qui seront absorbés et, grâce au cycle entéro-hépatique, intégreront le pool des sels biliaires)
Qu’est-ce que les acides biliaires conjugués (sels biliaires)?
Dans l’hépatocyte, les acides biliaires primaires ou secondaires sont très efficacement conjugués aux acides aminés taurine ou glycine. La majorité des acides sont donc présents sous forme conjuguée (sels biliaires)
La conjugaison des acides biliaires primaires et secondaires permet quoi?
- Limiter la diffusion passive des acides biliaires non conjugués à travers les entérocytes et ainsi augmenter la concentration des sels biliaires disponibles dans la lumière intestinale pour l’absorption lipidique
- Rendre soluble dans l’eau l’acide biliaire normalement peu soluble et ainsi permettre la formation de micelles nécessaires à la solubilisation des acides gras et leur absorption par l’entérocyte intestinal
Qu’est-ce que le cycle entéro-hépatique? Décrire les étapes.
- Absorption à la membrane apicale de l’entérocyte de l’iléon terminal par des transporteurs spécifiques (ASBT : apical sodium bile acid transporter)
- Liaison à la protéine cytoplasmique « Ileal Bile Acid Binding Protein » (IBABP)
- Expulsion par un transporteur entérocytaire basolatéral (OST : organic solute transporter) dans la veine porte vers le foie
- Au foie, absorption à travers la membrane apicale de l’hépatocyte
- Métabolisation (conjugués à taurine, glycine)
- Sécrétion hors de l’hépatocyte vers le canalicule par un transporteur ATP-dépendant (BSEP)
- Via le flot biliaire et le cholédoque, direction vers le duodénum.
