APP8 - Traumatismes thoraciques et SDRA Flashcards
Par quoi sont caractérisées les fractures de la scapula ou 1ère et 2e côtes?
- Vient d’une force significative et devraent éveiller des soupçons de trauma interne (y compris blessure intra-thoracique, fractures de la colonne vertébrale et lacérations de foie et rate)
- Risque de blessure intra-thoracique > 50%
Par quoi sont caractérisées les fracures sternales?
- Parmi celles-ci, 40% auront une fracture des côtes associées et 25% auront une fracture associée des os longs
- Associées à un risque accru de blessure interne pouvant inclure fracture des côtes, contusion myocardique, hémopéricarde, fractures de la colonne vertébrale, hématome rétrosternal, hémothorax, pneumothorax et trauma aux vaisseaux principaux
Par quoi sont caractérisées les fractures des côtes 3 à 8?
Douleur et restriction de ventilation
Rechercher des contusions pulmonaires et contusions myocardiques
Par quoi sont caractérisées les fractures des côtes 9 à 12?
Risque de 10% d’une blessure au foie (côté droit) et un risque de 20% d’avoir une rupture de la rate (côté gauche)
Risque de blessures aux reins
L’hémothorax massif est commun dans quel type de trauma? Quelles structures sont le plus souvent touchés?
- Dans les traumas pénétrants avec disruption des vaisseaux hilaires ou systémiques
- Vaisseaux intercostaux et mammaires internes : plus touchés
Nommer des blessures entraînant un hémothorax massif.
Rupture aortique, rupture myocardique, lésions des structures hilaires
Autres : lésions du parenchyme pulmonaire et des vaisseaux sanguins intercostaux ou mammaires
Chaque hémothorax est capable de contenir jusqu’à … de sang.
3L
Comment sont les veines jugulaires lors d‘hémothorax massif?
Peuvent être affaissées secondairement à l’hypovolémie ou distendues à cause des effets mécaniques du sang dans le thorax
L’atteinte des vaisseaux hilaires (ou autres importants vaisseaux) se présente habituellement par quoi?
Un choc sévère
Quels sont les éléments permettant de soupçonner un hémothorax massif? 5
- Choc hypovolémique
- Absence unilatérale de murmure vésiculaire
- Matité unilatérale à la percussion
- Veines du cou affaissées
- Opacification unilatérale du poumon (zone blanche) à la radio pulmonaire
Quels sont les traitements lors d’hémothorax massif?
Intuber le patient en choc (ou ayant difficultés respiratoires)
S’assurer qu’on a ce qu’il faut pour transfuser et apporter un soutien volémique
Thoracotomie
Thoracoomie indiquée si :
* Patient décompense ou est vraiment instable
* 1,5L et plus initialement évacué
* Pas capable de drainer complètement, même avec 2 tubes
Considérer la thoracoscopie assistée par vidéo (VATS) pour hémothorax incomplètement drainé ou avec caillots
Vrai ou faux?
Dès qu’un hémothorax est visible à la radiographie, cela justifie l’installatin d’un drain thoracique.
Vrai
Comment se fait-il que les hémothorax ne sont pas toujours évident sur la radiographie thoracique AP en décubitus dorsal?
Car on ne verra pas une asymétrie de la transparence de la plage pulmonaire par rapport à l’autre, étant donné que le sang se répand plutôt au niveau postérieur de l’espace pleural dans cette position
L’échographie permet aussi de détecter de façon fiable et rapide un hémothorax.
Qu’est-ce que le pneumothorax?
Complication fréquente d’un trauma thoracique contondant, souvent causé par une fracture de la côte
Peut aussi être causé par une lésion de l’arbre trachéo-bronchique
Comment peut se manifester un pneumothorax?
Tachypnée, douleur thoracique, hypoxie, murmure vésiculaire diminué ou absent unilatéralement, hyperrésonance unilatérale à la percussion
Comment est causé un emphysème sous-cutané?
Lors de pneumothorax, l’air provenant de celui-ci peut pénétrer les tissus mous du thorax et/ou du cou, ce qui cause un emphysème sous-cutané
Brèche dans plèvre PARIÉTALE
Qu’est-ce que la contusion pulmonaire?
Lésion pulmonaire parenchymateuse avec oedème et hémorragie, en l’absence de lacération pulmonaire associée
À quel moment est-ce que les opacités radiologiques secondaire à une contusion pulmonaire peuvent-ils apparaître?
Dans les 24h suivant le trauma, ce qui les aide à distinguer des opacités attribuables au SDRA, pneumonie ou encore à une embolie graisseuse
Comment se produit la contusion pulmonaire?
Lorsque l’énergie cinétique est transmise au parenchyme pulmonaire. Les poumons sont endommagés des manières suivantes :
* L’hémorragie se produit lorsque la décélération à des vitesses différentes, comme lors d’un accident de véhicule à moteur, provoque un cisaillement du tissu alvéolaire plus léger à partir de structures bronchiques plus lourdes
* L’énergie transmise à l’interface liquide-gaz de la membrane alvéolire et de l’air intralvéolaire perturbe la bicouche lipidique, ce qui entraîne une augmentation de la perméabilité de la membrane cellulaire et une extravasation du liquide
* Le rebond ou la surexpansion de l’air intrapulmonaire, après le passage d’une onde de pression, déborde et endommage le parenchyme pulmonaire
Dans les pires cas, les dommages au parenchyme, comprenant l’extravasation du liquide dans l’interstice et l’inactivation du surfactant, entraînent quoi?
Collapsus alvéolaire, déséquilibre entre ventilation et perfusion, hypoxémie
Quel est le traitement des contusions pulmonaires?
- Oxygénothérapie adéquate et administration de liquides de façon rigoureuse et non excessive
- Soulagement de la douleur
- Physiothérapie respiratoire au besoin
- Vérification fréquente des gaz artériels pour voir si nécessiter de ventilation mécanique
Qu’est-ce qu’une contusion?
Plaie généralement produite par un traumatisme contondant et se caractérise par des dommages aux vaisseaux et l’extravasation du sang dans les tissus
Comment peut-on diagnostiquer une contusion myocardique?
- Anomalies à l’ECG (arythmies et signes d’ischémie) -meilleur facteur prédictif de morbidité
- Dosage des troponines et CK-MB
- Échocardiogramme transthoracique ou transoesophagien si signes de contusion myocardique instable
Que faire dans le cas de suspicion de contusion myocardique même si stable (ex si anomalies à ECG ou hausse des troponines ou CK-MB)?
Monitoring cardiaque pour 24-48h à cause de la possibilités d’arythmies sévères
Vrai ou faux?
Une contusion myocardique est irréversible.
Faux, c’est réversible : il n’y a pas de nécrose et les coronaires sont théoriquement normales
Qu’est-ce que l’hémopéricarde? Quelle est la complication qu’on craint le plus?
Épanchement sanguin dans le péricarde, rarement suite à un trauma fermé du thorax
Complication qu’on craint : tamponnade cardiauqe
Quelles sont les manifestations cliniques de l’hémopéricarde?
Distension veineuse jugulaire
Hypotension
Bruits cardiaques lointins
Pouls paradoxal
Signe de Kussmaul (augmentation de la distension veineuse jugulaire à l’inspiration)
Quel est le mécanisme de la rupture de l’aorte?
Une décélération rapide, comme une chute d’une hauteur significative, des accidents d’auto à haute vélocité et personnes éjectées de leurs siège
…% des victimes mourront sur la scène de l’accident par rupture complète de l’aorte. Les autres sont à risque d’une rupture retardée dans le … ou …
La lacération est généralement localisée près du … (85%).
Si l’insulte de l’aorte n’est pas diagnostiquée, ces patients subissent généralement une rupture aortique dans les … heures.
80%
médiastin
espace plueral
ligament artériel
24
On soupçonnera une rupture de l’aorte chez un blessé ayant subi un trauma thoracique important, surtout s’il présente quoi?
- Douleurs thoraciques
- Hypotension inexpliquée
- Asymétrie des pouls ou de la tension artérielle
- Des signes radiologiques évoquant une rupture de l’aorte
Que peuvent signifier des signes d’hématome médiastinal sur un cliché des poumons en décubitus dorsal? Quels sont ces signes?
On craint une rupture de l’aorte
- Contour aortique flou ou anormal
- Déviation de la trachée ou de la saonde nasogastrique à droite des 3e et 4e vertèbres dorsales
- Élargissement du médiastin > 8 cm au niveau de l’origine de la sous-clavière gauche
- Remplissage de la fenêtre aorto-pulmonaire
En l’absence de signes radiologiques d’hématome médiastinal, une … justifierait une angiographie de l’artère sous clavière et de la crosse de l’aorte.
Fracture isolée de la première côte déplacée postérieurement ou située au niveau de la sous-clavière
Quoi faire en cas de rupture de la rate?
PS: La rate est l’un des organes intra-abdominaux les plus souvent blessés
Splénectomie émergente et urgente
* La préservation du tissu splénique fonctionnel est secondaire
* Toute tentative de sauvetage de la rate est abandonnée face à une hémorragie ou autres blessures potentiellement mortelles
Quelles sont les manifestations cliniques de la rupture de la rate?
Blessures légères avec peu de saignement : douleur abdominale majoriée en hypocondre gauche, sensibilité dans l’épigastre
Blessures plus importantes avec fort saignement : signes d’hypovolémie (tachycardie, pression sanguine faible, tachypnée, pâleur, anxiété) et choc hémorragique en dernier lieu
Comment diagnostiqué une rupture de la rate?
Échographie de l’abdomen : peut détecter des fluides intra-péritonéaux dus à un saignement et plus difficilement peut montrer les dommages de la rate elle-même
Scanner de l’abdomen permet de voir les blessures spléniques, en plus de voir fracture, lacérations ou hématomes
Quels sont les 2 mécanismes de blessure médullaire?
Primaire : lésions nerveuses résultant soit du trauma, du mouvement des os et de l’ischémie par lésion vasculaire
Secondaire : lésions nerveuses plusieurs heures après le trauma, conséquence d’une ischémique progressive
Quelles sont les manifestations cliniques d’une blessure médullaire au-dessus de C3?
Paralysie totale des muscles respiratoires
* Nerf phrénique émergie de C3 à C5
* Muscles accessoires (intercostaux et abdominaux) sont dénervés aussi
Si atteinte a/n du bulbe rachidien : désactivation des centres respiratoires
Les gens succombent généralement à ce type de lésion en raison d’une insuffisance respiratorie
Quelles sont les manifestations cliniques d’une blessure médullaire entre C3 et C5?
Affection variable des muscles respiratoires : possibilité de faiblesse, voire une paralysie
Ventilation mécanique est donc de mise dans les premières semaines suivant la lésion
Incapacité de produire une toux efficace = disposition accrue aux infections
Quelles sont les manifestations cliniques d’une blessure médullaire entre C6 et C8?
Le diaphragme et muscles accessoires respiratoires du cou sont épargnés
Cependant, l’expiration se veut exclusivement passive puisque les muscles intercostaux internes et abdominaux sont dénervés
Quelles sont les manifestations cliniques d’une blessure médullaire à la moelle épinière thoracique?
- Fonction respiratoire conservée, mais certaines pertes fonctionnelles relatives à la paralysie de certains muscles intercostaux
- Toux plus difficile
Quelle est la prise en charge d’une atteinte médullaire thoracique?
Immobilisation de la colonne
Rayon-X ou CT scan + IRM pour structures non osseuses
Chirurgie : en aigu pour soulager la compression et tardivement pour stabiliser les os et réduire les déplacements
À quoi fait référence le terme plèvre?
À la mince couche de revêtement sur la surface externe du poumon (plèvre viscérale), la doublure correspondante sur la surface interne de la paroi thoracique (plèvre pariétale) et l’espace entre eux (espace pleural)
Que retrouve-t-on entre les 2 surfaces pleurales?
Espace virtuel : les 2 surfaces se touchent et il n’y a qu’une fine couche de liquide séreux recouvrant les surfaces
Que recouvre la plèvre?
- Surfaces des poumon en contact direct avec la paroi thoracique
- Bords diaphragmatiques et médiastinaux des poumons
- La plèvre viscérale sépare aussi les lobes du poumon les uns des autres, donc les grandes et petites scissures sont définies par 2 surfaces pleurales viscérales adjacentes
Comment varie la pression pleurale avec la respiration?
Inspiration :
* Au début : -5 cm d’eau (qui est la quantité d’aspiration requise pour maintenir les poumons ouverts à leur niveau de repos)
* Puis, pendant une inspiration normale, l’expansion de la cage thoracique tire vers l’extérieur sur les poumons avec une force plus grande et crée une pression plus négative, à une moyenne d’environ -7.5 cm d’eau
Expiration :
* Les évènements sont essentiellements inversés (retour à une pression de -5 cm d’eau)
Le volet thoracique entraîne quoi au niveau de l’inspiration et expiration?
Un mouvement paradoxal au niveau de la fenêtre thoracique :
* Inspiration : la pression négative créée va entraîner le volet thoracique vers l’intérieur, alors que les côtes intactes vont s’expandre
* Expiration : lorsque la pression intrathoracique augmente, le volet va s’éloigner du thorax alors que les côtes intactes s’affaissent
Quelle est la mortalité reliée au SDRA?
Estimée entre 25-40% et ce serait plutôt due à la cause sous-jacente (souvent sepsis) ou à un échec de plusieurs organes
Quels sont les principes de traitement du SDRA?
PAS DANS OBJECTIFS
