APP2 - Asthme Flashcards
L’asthme est présent chez …% de la population. C’est une maladie hétérogène avec interaction entre les facteurs … et …
7-10%
génétiques
environnementaux
Quels sont les facteurs prédisposants de l’asthme?
Hérités (génétique) :
* Prédisposition génétique
* Atopie
* Airway hyperresponsiveness
* Sexe
* Ethnicité
* Obésité
* Infections virales tôt
Acquis (environnementaux) :
* Allergène intérieurs et extérieurs
* Fumée secondaire
* Infections respiratoires
* Diète
* Acétaminophen
* Occupationl sensitizers
Vrai ou faux?
La majorité des cas d’asthme sont “pure”, i.e. u seul facteur est impliqué.
Faux, la plupart sont de causes multiples et l’importance de chaque sorte de facteur varie d’un cas à l’autre
Nommer 5 catégories de facteurs déclencheurs d’asthme.
- Allergènes
- Irritants inhalés
- Infections des voies respiratoires supérieurs
- Exercice (ou facteur climatique tel le froid)
- Autres facteurs étiologiques (facteur émotionnel, RGO)
Nommer des allergènes.
Aéroallergène communs non saisonniers : moisissures, pellicules d’animaux, poussière de maison, plumes
Aéroallergène communs saisonniers : arbres, graminées, mauvaise herbe, herbe à poux
Allergènes industriels : bacillus subtilis, poussière de farine, sulfites, toluène diisocyanate, sel de platine, glutamate monosodique
Certains aliments
Médications : bêta-bloqueurs, aspirine/AINS
Qu’est-ce que les irritants inhalés?
Substances présentes dans l’AA qui sont “irritantes” pour les voies respiratoires de tout le monde, mais qui donnent bcp plus d’ennuie aux patients souffrant d’asthme ou de rhinite
Ces substances sont plus souvent des facteurs déclenchants ou aggravants que des facteurs étiologiques
* Odeurs fortes
* Fumée
* Autres polluants
Vrai ou faux?
Aucun facteur ou cellule seul ne semble être responsable de l’asthme.
Expliquer.
Vrai : il s’agit plutôt d’une série d’évènements complexes et interdépendants, incluant l’infiltration cellulaire, la libération de cytokines et le remodelage des voies respiratoires, qui aboutit vraisemblablement à une hyperréactivité des voies respiratoires et à des épisodes d’obstruction des voies respiratoires
Nommer 4 phénomènes communs chez tous les patients asthmatiques.
- Hyperréactivité des voies respiratoires
- Inflammation des voies respiratoires
- Remodelage des voies respiratoires
- Variété de médiateurs (prostaglandines et leucotriènes) libérés des cellules inflammatoires
Les asthmatiques ont une hyperréactivité des voies respiratoires à une variété de stimuli et lorsqu’ils sont exposés à ceux-ci, les voies aériennes présentent souvent une …
bronchoconstriction
De quoi résulte le remodelage des voies respiratoires?
Probablement d’une inflammation chronique des voies respiratoires et de la production et libération de multiples médiateurs, y compris des facteurs de croissance
* Incluent les dommages épithéliaux, la fibrose et l’hyperplasie des muscles lisses -> peuvent être en parti responsable de l’hyperréativité
Quels sont les impacts de la libération de médiateurs par les cellules inflammatoires?
Peut altérer le milieu extracellulaire du muscle lisse bronchique, augmentant sa réactivité aux stimuli bronchoconstricteurs
* Peuvent produire des lésions tissulaires qui contribuent à la pathogenèse de l’asthme : une fois que l’épithélium est blessé, sa fonction barrière est perturbé ce qui permet l’accès aux substances inhalés à des couches plus profondes de la muqueuse
* Les cellules épithéliales elles-mêmes participent activement à l’amplification du processus inflammatoire et perpétuer l’oedème des voies respiratoires
* Les terminaisons nerveuses sensitives peuvent être exposées, ce qui déclenche un arc réflexe et libère des médiateurs de la tachykinine
Quel est l’impact de la libération des médiateurs de la tachykinine? C’est libéré au niveau de quoi?
Capables de provoquer une bronchoconstriction et un oedème des voies respiratoires
Libérés au niveau des muscles lisses bronchiques, des glandes sous-muqueuses et des vaisseaux sanguins
Quels sont les 2 types d’asthme?
Rappel: L’association entre l’asthme et les allergies est significative mais pas universelle.
Asthme extrinsèques (atopique)
* Patients plus jeunes, avec une composante allergique significative
Asthme intrinsèque (non-atopique)
* Plus souvent adultes, sans cette composante allergique
* Ressemble de prime abord à l’asthme allergique, mais son mécanisme exact n’est pas connu (anomalie dans nombre ou qualité des récepteurs B-adrénergiques? sensibilité des mastocytes à d’autres déclencheurs non immunologiques?)
*Curieusement, on retrouve dans de tels cas une éosinophilie sanguine parfois plus élevée que dans l’asthme allergique.
Lors d’asthme, ce qui se passe au niveau des bronches cause quoi histologiquement parlant?
- Oedème et infiltrat cellulaire dans la muqueuse bronchique, surtout des éosinophiles et lymphocytes
- Dommages épithéliaux
- Hypertrophie et hyperplasie des cellules musculaires lisses
- Augmentation de la déposition de collagène dans la couche sous-épithéliale (MB épaissie)
- Hypertrophie des glandes muqueuses et augmentation du nombre de cellules à gobelets (+++ mucus)
À long terme, ces 5 phénomènes mènent tous au même résultat d’obstruction bronchique persistante chez certains asthmatiques
Quels sont les 3 phénomènes qui causent un rétrécissement du diamètre des voies respiratoires? Ça cause quoi?
Contracttion du muscle lisse dans parois bronchiques + oedème et inflammation de la muqueuse + sécrétions dans la lumière des voies
Cause une augmentation de la résistance des voies respiratoires, ce qui fait que les patients éprouvent des difficultés avec le flux d’air pendant l’inspiration et l’expiration
Lors d’asthme, quelle est la différence entre l’inspiration et l’expiration et lequel est donc plus facile à faire?
Inspiration : voies aériennes intrathoraciques soumises à une pression externe relativement négatives (transmises par pression pleurale négative) = taille de la lumière plus grande
Expiration : pression pleurale est relativement positive et est transmise aux voies aériennes intrathoraciques = diminue le diamètre de la lumière
Une plus grande difficulté de l’écoulement de l’air à l’expiration qu’à l’inspiration est caractéristique de l’asthme
Vrai ou faux? Expliquer.
La plus grande difficulté avec l’expiration lors d’asthme se produit lorsque le patient doit faire une expiration forcée (donc expirer aussi fort et vite que possible).
Vrai : avec l’expiration forcée la pression pleurale devient bcp plus positive, favorisant ainsi le rétrécissement et la fermeture des voies respiratoires ainsi que le piégeage de l’air
asthme
À la spirométrie, le CRF, soit le point de repos des poumons après une expiration normale, peut être …
Pourquoi?
Augmentée :
1. Hyperinflation dynamique : puisque plus de temps est nécessaire pour l’expiration lorsque les voies respiratoires sont obstruées, les patients peuvent ne pas avoir assez de temps avant la respiration suivante pour expirer complètement le volume de la respiration précédente
2. Activité persistante des muscles inspiratoires au cours de l’expiration, ce qui maintient le volume pulmonaire à un niveau plus élevé que prévu tout au long de l’expiration
À quoi correspond la CRF?
À la capacité pulmonaire au terme d’une expiration passive. Elle constitue un point d’équilibre entre le recul élastque du poumon et le recul élastique de la cage thoracique.
Normalement, la CRF correspond à 50% de la CPT
Quel est un avantage physiologique à respirer avec une CRF supérieur à la normale?
C’est d’avoir des voies aériennes maintenues ouvertes à un plus grand diamètre
Quel est un inconvénient à respirer avec une CRF supérieur à la normale?
C’est un travail respiratoire accru dû à une compliance réduite du système respiratoire à des volumes pulmonaires plus élevés et mécaniquement une fonction diaphragmatique réduite puisque le diaphragme est plus bas et plus plat
Aux épreuves habiuelles de la fonction respiratoire, lors d’asthme et avec la CRF supérieur, cela se traduira par un tableau clinique de quoi?
De maladie pulmonaire obstructive, qui s’améliore si on fait alors inhaler un médication bronchodilatateur
Quels sont les signes cliniques de l’obstruction bronchique?
- Débute plus souvent durant enfance/jeune adulte
- Allongement du temps expiratoire
- Toux
- Dyspnée
- Utilisation muscles accessoires du cou
- Cyanose
- Thorax hypersonore à la percussion
- Diamètre AP augmenté
- Coupoles diaphragmatiques abaissées
- Sibillances (auscultation) et wheezing (à l’oreille)
- Tachypnée
- Pouls paradoxal
Par quoi sont créés les sibilances?
Par le passage de l’air dans les bronches dont le calibre est maintenant réduit et très inégal, à cause de la réaction allergique qui s’y produit
Plus proéminent à l’expiration
Peut ne pas être présent si le passage de l’air est trop perturbé pour générer du wheezing
Pourquoi y a-t-il un pouls paradoxal lors d’asthme?
Il y a négativation de la pression intrathoracique, car il est clairement démontré que la ventilation à haut volume pulmonaire induit une mise en jeu permanente des muscles inspiratoires et que plus la CRF est élevée, plus la dépression thoracique induite par l’inspiration est importante
Quelles sont les différentes sévérité de l’asthme?
pas sûre si bon
Intermittente
* Sx 2 fois ou moins par semaine, pas d’impact sur activité normal, exacerbation brève
* Pas plus de 2 fois/mois avec symptômes durant nuit
* FEV > 80% prédit, FEV/FVC normal
Persistant léger
* Sx > 2 fois/semaine et < 1 fois/jour. interactions mineures avec activité normale
* Sx nocturnes 3-4 fois/mois
* FEV ou PEFR > 80% predit, FEV/FVC normal
Persistant modéré
* Sx à chaque jour, utilisation quotidienne de bronchodilatateur, quelques limitations dans activités normales, exacerbations au moins 2 fois/semaine pouvant durer des jours
* Sx nocturnes plus d’1x/sem
* FEV > 60% mais < 80% prédit, FEV/FVC réduit de 5%
Persistant sévère
* Sx continus, extrême limitations dans activités, exacerbations fréquentes
* Sx nocturnes fréquents
* FEV < 60% prédit, FEV/FVC réduit > 5%
Vrai ou faux?
La radiographie pulmonaire est peu utile pour l’obstruction bronchique.
Vrai, souvent normal, sauf pour l’hyperinflation pouvant se traduire par hypertransparence, diaphragme plat et côtes horizontales
Une crise modérée s’accompagne d’une … respiratoire et une crise sévère d’une … respiratoire.
alcalose
acidose
Pour évaluer la gravité d’une crise d’asthme, l’évaluation des … et … est urgent et essentiel.
gaz artériels
VEMS (volume expiratoire maximal en 1 seconde)
Si lors d’une crise d’asthme on fait une formule sanguine, on observerait probablement une certaine …, qu’on peut d’ailleurs retrouver dans les …
éosinophilie
expectorations
Que montrent les études de la fonction pulmonaire réalisées au cours d’une attaque?
Une diminution des débits expiratoires forcés
* Les patients présentent généralement une diminution à la fois de la capacité vitale forcée (CVF) et du VEMS
* Diminution du VEMS plus prononcée que celle du CVF
Des signes de piégeage de l’air
* Auamgentation du volume résiduel (VR)
* Augmentation de la capacité résiduelle fonctionnelle (CRF)
Qu’est-ce que l’indice de Tiffeneau et que se passe-t-il avec ce dernier lors d’une crise d’asthme?
C’est le rapport VEMS/CVF qui reflète la proportion de CVF pouvant être expirée au cours de la première seconde
Il est diminué
On croit que l’augmentation du volume résiduel, qui peut d’ailleurs être supérieur à 200% de la valeur prédite, est due à quoi?
À la fermeture prématurée des petites voies respiratoires en raison de la constriction des muscles lisses, des bouchons muqueux et des modifications inflammatoires de la muqueuse
Vrai ou faux?
Entre les crises d’asthme, la fonction pulmonaire mesurée par VEMS et CVF revient souvent à la normale.
Vrai, mais il y a toujours la possibilité d’une personne sans attaque aigue ait des anomalies subites dans la fonction pulmonaire, comme une diminution du débit mid-expiratoire maximal et une légère augmentation du VR
Qu’est-ce que l’hyperréactivité bronchique?
C’est l’anomalie physiopathologique caractéristique de l’asthme
Se traduit par une bronchoconstriction excessive en réaction à des multiples déclencheurs
L’augmentation de la réactivité bronchique est habituellement mesurée par quoi?
Un test à l’histamine ou à la métacholine
* Consiste à faire inhaler des solutions de manière répétée et de concentrations connues et croissantes, jusqu’à l’atteinte d’une concentration entraînant une baisse de 20% du VEMS
* Cette concentration est nommée PC20 “provocation concentration” ou PD20 “provocation dose”. Plus la PC20/PD20 est faible, plus le patient est considéré hyperréactif
* Possibilité de faire un test de provocaton à l’effort
Qu’inclut officiellement un diagnostic d’asthme?
Une histoire de dyspnée épisodique, wheezing ou toux
ET
Une obstruction réversible des voies respiratoires documentée par des tests de fonction pulmonaire
Quels sont les critères de fonction pulmonaire qui appuient un diagnostic d’asthme?
- De préférence : spirométrie démontrant une obstruction réversible des voies aériennes (rapport VEMS/CVF réduit ET augmentation du VEMS après la prise d’un bronchodilatateur ou thérapie d’entretien)
- Alternative : débit expiratoire de pointe (augmentation après prise d’un bronchodilatateur OU variation diurne)
- Alternative : test de provocation positif (à la méthacholine ou à l’effort)
Chez enfants : associations des ATCD cliniques et de l’E/P permettent de distinguer l’asthme de d’autres cuses de sx respiratoires périodiques
Quels sont les valeurs associées au méthodes diagnostics pour l’asthme?
Spirométrie: variation 12% et 200mL pré/post bronchodilatateur
DEP: variation 20% et 60L/min pré/post bronchodilatateur
Métacholine: chute d’au moins 20% du VEMS à des concentrations <4mg/mL
Épreuve d’effort: variation du 10-15% du VEMS à l’effort
Qu’est-ce que la rhinite?
Inflammation de la membrane muqueuse nasale, provoquant une congestion nasale, une rhinorrhée et plusieurs autres sx variables associés dépendamment de l’étiologie (prurit, éternuement, anosmie, etc)
Peut être allergique ou non allergique. Peut aussi être mixte.
Quelles sont les 2 sortes de rhinite allergique?
- Rhinite saisonnière
- Rhinite perreniale (continue)
Nommer causes, symptômes et complications possibles de la rhinite saisonnière.
**nouvel objectif = étliologies
Causes : plus souvent causée par des allergènes végétaux qui varient avec les saisons. Les causes diffèrent par régions, et est occasionnellement causée par des spores fongiques en suspension dans l’air
Symptômes :
* Prurit, éternuements, rhinorrhée claire abondante, obstruction du nez et sinus
* Muqueuse nasale gonflée et pâle
* Cornets peuvent être oedématiés, rouges-bleuâtres
* Possibilité de céphalée frontale (causée par obstruction des sinus)
* Toux et wheezing peuvent être présents, surtout si asthme aussi présente.
* Conjonctivite associée avec oedème de la paupière, prurit oculaire, larmoiement, hyperhémie des conjonctivites
Complications : sinusite
Nommer causes, symptômes et complications possibles de la rhinite perreniale.
**nouvel objectif = étliologies
Causes : par exposition continue à des allergènes inhalés continuellement ou par une forte réactivité au pollen de plantes dans les saisons successives
Symptômes : similaires que lors de la rhinite saisonnière. L’obstruction nasale est chronique, pouvant mener à une otite chronique moyenne (chez enfants). Prurit moins proéminent que rhinite saisonnière
Complications : sinusite chronique ou polypes nasaux
Nommer les types de rhinite non allergique.
Rhinite aigue
Rhinite chronique : infectieuse, atrophique, vasomotrice, médicamenteuse
Nommer causes, manifestations et symptômes possibles de la rhinite aigue.
Cause : résultat d’un rhume commun ou d’infections bactériennes. Surtout durant la saison froide.
Manifestations : oedème et vasodilatation de la membrane muqueuse nasale, rhinorrhée et obstruction
Symptômes : toux, fièvre bas grade, congestion nasale, rhinorrhée, éternuement, possibilité de myalgie
Nommer causes, manifestations et symptômes possibles de la rhinite chronique.
Cause : souvent une prolongation d’une rhinite virale infectieuse ou inflammatoire subaigue. Peut aussi arriver lors de syphilis, tuberculose, sclérodermie, rhinosporidiose, leishmaniose, blastomycose, etc. Le manque d’humidité et les irritants aéroportés peuvent entraîner cette rhinite.
Manifestation : formation de franulome et destruction des tissus mous, du cartilage et os
Symptômes : similaire à rhinite aigue, mais possibilité de rhinorrhée avec sécrétions épaissies, nauséabondes, mucopurulentes, une croute muqueuse et/ou saignements fréquents
Qu’est-ce qui se produit avec le diaphragme lors de l’inspiration?
Il se contracte et ses fibres musculaires racourcissent
* À son aspect latéral, le diaphragme est adjacent à la partie interne de la cage thoracique inférieure, qui est nommée la zone d’apposition. Dans cette région, les fibres musculaires sont orientées verticalement, donc leur raccourcissement provoqué lors de la contraction du diaphragme diminuera la zone d’apposition et entraînera la descente de la partie la plus médiane du diaphragme
* Au même moment, la contraction poussera le contenu abdominal vers le bas. Ainsi la pression intra-abdominale augmentera, tout comme la pression latérale sur la cage thoracique inférieure
L’effet de la contraction diaphragmatique est donc de soulever les côtes inférieures et d’élargie la paroi thoracique inférieure en même temps que la paroi abdominale se déplace vers l’extérieur
Nommer des critères de contrôle de l’asthme. selon INESSS
PS: dès qu’on a un critère = pas contrôlé
9
Impact changement climatique selon la mise au point
- Selon le WHO, la pollution aérienne serait responsable de 4,2 millions de décès en 2016 …
- Augmentation du risque d’asthme et de MPOC
- FR important pour EA asthme et MPOC
- Risque augmenté de rhinite allergique
- Association avec pneumonie
- Augmentation du risque d’évènements cardiovasculaires, de maladies rénales, auto-immunes et de cancer
Selon CTS, quel est le traitement selon la sévérité?
Traitements exacerbation aiguë de l’asthme
Risque élevé d’exacerbation sévère si, dans les 12 derniers mois, une des situations suivantes se présente :
Comment se fait le diagnostic d’asthme?
sx typiques: dyspnée, toux, wheezing
Quelle est la prise en charge de l’asthme à partir du diagnostic? tableau
saba=short-acting β2-adrenergic receptor agonists
