APP 7 + CM 7 - Voies biliaires Flashcards
Quel est l’apport artériel des voies biliaires?
Art. pancéatico-duodénale
Art. hépatique A.H. droite
Art. cystique pour la vésicule biliaire
Plexus artériel péribiliaire
Décrire le voyage de la bile du canalicule jusqu’au canal biliaire principal
- Canalicule biliaire
- Cholangioles intralobulaires
- Cholangioles périportaux (ductules – canaux de Hering)
- Canal biliaire de l’espace porte (interlobulaire)
- Canal biliaire septal
- Canal biliaire principal
Décrire le parcours de la bilirubine
Décrire le métabolisme de la bilirubine
Qui suis-je? Hyperbilirubinémie non conjuguée familiale bénigne
Syndrome de Gilbert
Doit-on traiter le syndrome de Gilbert?
Non
Bénin, les gens sont normaux et asymptos (taux de bilirubine non conjuguée légèrement élevé)
Quel est le rôle des voies biliaires?
Permettent l’acheminement de la bile sécrétée continuellement par le foie jusqu’au duodénum
Où débutent les voies biliaires?
En intrahépatique par des canalicules situés entre 2 hépatocytes, qui se jettent dans des canaux se regroupant progressivement dans des voies biliaires de + en + grosses pour arriver aux canaux hépatiques D et G et ainsi sortir du foie.
De quoi sont constituées les voies biliaires extra-hépatiques?
- Canaux hépatiques D et G
- Canal hépatique commun
- Cholédoque.
Comment la vésicule biliaire se joint-elle à la voie biliaire principale?
Par le canal cystique dont la position définit la démarcation entre le canal hépatique commun et le cholédoque. On regroupe le canal hépatique commun et le cholédoque par le terme «voie biliaire principale».
À quoi sert la vésicule biliaire?
Stocker et concentrer la bile entre les repas.
Quel est le volume et la dimension de la vésicule biliaire?
- Volume de 40 à 70 ml
- 8-10 cm de long
- 3 -4 cm de large.
Quelles sont les différentes parties de la vésicule biliaire?
Un fundus, un corps et un col (infundibulum) qui se prolonge par le canal cystique
Quelles artères irriguent les voies biliaires?
- Artère hépatique : voie biliaire principale proximale + voies biliaires intra-hépatiques
-
Artère pancréatico-duodénale (antérieur et supérieure) : voie biliaire principale distale
Ces 2 vaisseaux donnent naissance à 2 artères qui cheminent le long de la voie biliaire principale sur ses bords D et G
Artère cystique : provient de l’artère hépatique D et irrigue la vésicule biliaire et le canal cystique (importante à reconnaître lors d’une cholécystectomie)
Dans quoi se jettent les veines qui drainent la vésicule biliaire?
Dans la veine porte, la veine porte droite, le réseau portal intrahépatique et les arcades veineuses pancréatico-duodénales
Où est sécrétée la bile?
Canalicules biliaires
Où sont situés les canalicules biliaires?
Entre les membranes cytoplasmiques d’hépatocytes
o Ils n’ont donc pas de paroi propre.
o Ils forment un réseau intralobulaire qui achemine la bile vers les canalicules péri-portaux.
Que sont les canalicules péri-portaux?
Canaux de Hering dont la paroi est composée d’un épithélium cubique simple reposant sur une lame basale entourée d’un réseau dense de collagène.
Où va la bile lorsqu’elle sort des canalicules péri-portaux ?
Acheminée vers les canaux biliaires de l’espace porte
o Dans l’espace porte, les canaux se regroupent progressivement en prenant un diamètre de + en + grand
o L’épithélium change de cubique simple à cylindrique simple.
o Des fibres musculaires formant des couches incomplètes longitudinales et obliques n’apparaissent qu’a/n de la voie biliaire principale.
o Ce n’est qu’à l’extrémité distale de la voie biliaire que la couche musculaire devient plus proéminente et forme le sphincter propre du cholédoque.
Quelles sont les 4 couches de la paroi de la vésicule biliaire?
- Muqueuse : comprend un épithélium (constitué d’une couche de cellules cylindriques et de glandes tubulo-alvéolaires qui sécrètent du mucus) et la lamina propria. Sa surface est agrandie par des replis et des microvillosités.
- Musculeuse
- Tissu conjonctif périmusculaire
- Séreuse, sauf a/n du lit vasculaire où la vésicule est accolée au foie
Le foie produit environ ____ ml de bile par jour
500 - 750 mL
De quoi est composée la bile?
- Eau (85 %)
- Sels biliaires (10 %) : Surtout (95%) acide cholique, chénodésoxycholique et désoxycholique, presque tous conjugués (sels biliaires)
- Mucus et pigments (3 %)
- Lipides (1 %)
- Sels inorganiques (0,7 %)
- Cholestérol (0,3 %).
Vrai ou faux ? La composition ionique de la bile est proche de celle du plasma
Vrai
Na+ : 140-160 mmol/L
K+ : 2,7-6,7 mmol/L
Cl- : 77-117 mmol/L
La bile est-elle riche ou pauvre en bicarbonates ?
Riche en HCO3- : 12-55 mmol/L
(*En cas d’un drainage biliaire externe utilisé pour traiter une obstruction des voies biliaires, la perte alcaline peut être suffisamment grande pour nécessiter un tx par suppléments bic)
Vrai ou faux? La vésicule biliaire possède une muqueuse capable des plus hauts taux d’absorption hydrique du corps humain.
Vrai
L’absorption de l’eau (par transport actif de Na+ couplé à une absorption passive de H2O) permet de concentrer les sécrétions biliaires de plus de 80%.
Quel est l’influence de CCK sur les voies biliaires?
CCK stimule la contraction de la vésicule biliaire et la relaxation du sphincter d’Oddi pendant les repas.
Qu’est-ce que la bilirubine?
Pigment de la bile qui peut causer de l’ictère, qui survient lorsque la bilirubine s’accumule dans l’organisme par défaut de son excrétion par les voies biliaires ou le foie.
D’où vient la bilirubine dite non-conjuguée?
L’hème, avec molécule de fer, est un pigment rouge, qui provient de :
o 80% : Dissociation de l’HB des GR sénescents détruits par le système réticulo-endothélial
o 20% : Myoglobine, des cytochromes et des catalases.
A/n du système réticulo-endothélial de la rate et des cellules de Kupffer hépatiques :
a. Enzyme hème oxygénase : catalyse l’ouverture du noyau hémique, libérant le fer et produisant la biliverdine (pigment vert)
b. Biliverdine réductase : transformera la biliverdine en bilirubine (pigment jaune) Non conjuguée
Quel est le problème de la bilirubine non-conjuguée?
Bilirubine non conjuguée ou indirecte, est non polaire, donc non soluble dans l’eau.
- Potentiellement toxique à haute [ ] (pour le cerveau)
- Transportée dans le plasma, liée principalement à l’albumine, évitant ainsi la pénétration dans d’autres tissus comme le cerveau et le rein.
Vrai ou faux? La bilirubine non-conjuguée est ce qui donne la couleur jaune à l’urine
Faux
Pas de bilirubine non conjuguée dans les urines, car la liaison avec l’albumine l’empêche de franchir la barrière glomérulaire normale (d’où l’absence des urines foncées lors des ictères par hyperbilirubinémie non conjuguée)
Que se passe-t-il avec la bilirubine a/n hépatique?
A/n de la surface du sinusoïde de l’hépatocyte, la bilirubine non conjuguée se sépare de l’albumine et pénétre dans l’hépatocyte où elle sera transformée en bilirubine conjuguée (directe) en plusieurs étapes
a) Captation de la bilirubine et pénétration dans l’hépatocyte s’effectuent par diffusion simple ou un mécanisme de transport facilité impliquant le transporteur OATP-1
b) Liaison intracell de la bilirubine à la glutathion-S-transférase lui permet de cheminer dans le cytosol (vers le réticulum endoplasmique)
c) Conjugaison de la bilirubine à l’acide glucuronique est déterminante pour qu’elle soit excrétée dans la bile
- Survient dans le RE grâce à l’enzyme bilirubine glucuronyl-transférase ou BRB-UGT1A1 dont le rôle est de conjuguer des substrats à l’acide glucuronique pour les rendre plus hydrosolubles.
- La majorité de la bilirubine conjuguée cytosolique se dirigera vers le pôle canaliculaire (biliaire) de l’hépatocyte. Une certaine quantité de bilirubine conjuguée semble toutefois être sécrétée au pôle sinusal avant d’y être réabsorbé par un transporteur OATP-1.
d) Transport et l’excrétion de la bilirubine conjuguée a/n de la membrane canaliculaire de l’hépatocyte se fait contre un gradient de [ ], grâce à un mécanisme ATP-dépendant (transport actif) impliquant MRP2
Où va la bilirubine conjuguée lorsqu’elle sort du foie?
La bilirubine conjuguée (jaune) se retrouve dans le canalicule biliaire et ensuite dans l’arbre biliaire en route vers l’intestin. Étant hydrosoluble, la bilirubine conjuguée ne peut être absorbée par les membranes lipidiques de l’intestin grêle.
Qu’est-ce qui donne la couleur aux selles et à l’urine?
Certaines enzymes bactériennes, les b-glucuronidases, réduisent la bilirubine en urobilinogène (20 %) et stercobilinogène (80 %) qui sont incolores.
- Urobilinogène : une partie est réabsorbée par l’intestin et, après transformation en urobiline, se retrouve dans l’urine, lui donnant une coloration ambrée.
- Stercobilinogène : subit une réoxydation en stercobiline responsable de la couleur marron des selles.
Expliquez pourquoi une obstuction cause une ictère ou des selles pâles
Défaut de cheminement de la bile dans les voies biliaires (par un obstacle mécanique tels une tumeur, une sténose, un calcul, etc.) = refoulement de la bilirubine dans le sang (ictère), une excrétion urinaire accrue de bilirubine conjuguée dans les urines (urine foncée), une absence de pigments dans les selles (selles pâles, mastiques ou acholiques).
Quelles sont les valeurs sériques normales de la bilirubine?
- Bilirubine sérique totale < 20 umol/L
- Bilirubine sérique conjuguée (directe) : < 15 umol/L
- Bilirubine sérique non conjuguée (indirecte) : < 5 umol/L
Qu’est-ce qui peut causer une augmentation de la bilirubine sérique?
Quelles peuvent être les causes pré-hépatiques d’augmentation de la bilirubinémie?
↑ de production de bilirubine non conjuguée
o Anémies hémolytiques : Hémolyse intravasc (↑ destruction GR)
o Résorption d’hématome : Hémolyse extravasculaire
Ligands de l’albumine qui utilisent le même site de transport que la bilirubine non conjuguée et déplacent celle-ci
o Rx (AINS, sulfamides et certains anticoagulants)
Quelles peuvent être les causes intra-hépatiques d’augmentation de la bilirubine non-conjuguée dans le sang?
- Interférence avec le transporteur OATP-1, ce qui empêche la captation de la bilirubine non conjuguée par l’hépatocyte : Rx (rifampicine, acide flavaspidique) ou Syndrome de Gilbert
- Perturbation de la glucorono-conjuguaison : Syndrome de Gilbert (hyperbilirubinémie idiopathique non conjuguée), Ictère du nourrisson, Syndrome de Crigler-Najjar, Médicaments
Qu’est-ce que le syndrome de Gilbert?
Hyperbilirubinémie idiopathique non conjuguée
L’activité de la glucuronyl-transférase est ↓ (30 %) et il y a aussi, chez certains, un défaut de la captation de la bilirubine non conjuguée par l’hépatocyte (interférence avec le récepteur OATP-1)
Quelle est la prévalence du syndrome de Gilbert?
5-8% de la population
6 H pour 1 F
Qu’est-ce qui cause l’ictère du nourrisson?
Insuffisance quantitative de glucuronyltransférase dans le foie encore immature chez la plupart des nouveau-nés, surtout chez les prématurés.
Que se passe-t-il dans le Syndrome de Crigler-Najjar ?
L’activité de la glucuronyltransférase est soit absente (type I) ou ++ ↓ (type II)
- Rarissime
- Très sévère, peu compatible avec survie sans transplant hépatique. Nourrisson avec ictère profond (« nucléaire »), avec des taux de bilirubine non conjuguée très ↑
Quelles peuvent être les causes intra-hépatiques de l’augmentation de la bilirubine conjuguée dans le sang?
Perturbation du transport et de l’excrétion de bilirubine conjuguée (avec refoulement dans le sang)
o Syndrome familial de Rotor : Défaut du récepteur OATP-1, empêche la réabsorption de bilirubine conjuguée au pôle sinusal
o Hépatite virale
o Hépatite alcoolique
o Hépatite médicamenteuse
o Cirrhose
o Syndrome familial de Dubin-Johnson : défaut d’expression du transporteur canaliculaire MRP2
Quelles peuvent être les causes post-hépatiques de l’augmentation de la bilirubine conjuguée dans le sang?
Obstacle mécanique a/n de canaux biliaires intra ou extrahépatiques (avec refoulement de la bilirubine conjuguée vers le sang)
o Calcul cholédocien
o Cancer des voies biliaires ou du pancréas
o Traumas chx aux voies biliaires
o Cholangite sclérosante
o Cholangite biliaire primitive
Comment se fait la synthèse des sels biliaires?
Les sels biliaires absorbés de l’intestin font la :
A. Stimulation du récepteur nucléaire du farnesoid X (FXR) qui entraine la sécrétion par l’entérocyte de FGF 19
B. Expulsion de FGF-19 vers la veine porte
C. FGF-19 se rend à l’hépatocyte
D. Liaison de FGF-19 + protéine B Klotho au recepteur FGFr4
E. Inhibition de la transformation par la 7a-hydroxylase du cytochrome CYP7A1 du cholestérol circulant en 7a-hydroxy-4-cholesten-3-one (C4), qui ultimement aurait été transformé en sel biliaire, évacué dans le canal biliaire en route vers le duodénum.
Expliquez le cycle entérohépatique, incluant les principaux récepteurs et signaux impliqués
1) Absorption à la membrane apicale de l’entérocyte de l’iléon terminal par des transporteurs spécifiques (ASBT : apical sodium bile acid transporter)
2) Liaison à la protéine cytoplasmique «Ileal Bile Acid Binding Protein» (IBABP)
3) Expulsion par un transporteur entérocytaire basolatéral (OST : organic solute transporter) dans la veine porte vers le foie
4) Au foie, absorption à travers la membrane apicale de l’hépatocyte
a. par une diffusion simple ou par un mécanisme de transport facilité impliquant le transporteur OATP-1 *si non-conjuguée, donc techniquement fait pas partie du cycle
b. par un transporteur apical dénommé NTCP *si conjugué
5) Métabolisation (conjugués à taurine, glycine, etc.) *si non conjugué
6) Sécrétion hors de l’hépatocyte vers le canalicule par un transporteur ATP dépendant (BSEP)
7) Via le flot biliaire et le cholédoque, direction vers le duodénum.
Quels sont les 3 types de calculs biliaires?
- Cholestérol
- Pigmentaires noirs
- Pigmentaires bruns
À quoi ressemblent les calculs de cholestérol?
o Coloration jaunâtre
o Taille variable :
Petit ou moyen : microcristaux de cholestérol
Gros : mixte avec un centre en micro-cristal de cholestérol et une couche extérieur de sels de calcium
De quoi sont composés les calculs pigmentaires noirs?
Mélange de bilirubine polymérisée et de sels de calcium
Expliquez le lien entre la lithogénicité de la bile et les calculs
Cholestérol est insoluble dans l’eau et est solubilisé dans une micelle formée avec les acides biliaires et les phospholipides. Cholestérol en [ ] exagérée = non solubilisé et donne lieu à la formation de microcristaux qui, par agglomérations successives, deviendront des calculs de + en + gros. Une sursaturation en cholestérol de la bile peut être attribuable à une :
1) Hypersécrétion de cholestérol biliaire : Le + fréq
- ↑ avec l’âge, chez les obèses
- ↑ chez femme, par les œstrogènes, lors de la grossesse
2) Hyposécrétion d’acides biliaires : : Maladies iléales (ex. : Crohn) ou hépatiques qui altèrent le pool des sels biliaires.
3) Hyposécrétion de lécithine
4) Combinaison des 3
Vrai ou faux? La majorité des patients ayant des calculs biliaires ressentent de la douleur
Faux
Qu’est-ce que le syndrome de Mirizzi?
Obstruction du canal hépatique commun par une compression du canal cystique ou de la poche de Hatmann inflammé à cause du blocage par un calcul biliaire
Fait-on une cholecystectomie chez les patients asymptomatique ayant des lithiases ?
Non
Les cholangites biliaire primitive, sclérosante et auto-immune sont toutes des hépatopathies chroniques auto-immunes. Différenciez les types
