APP 5 + CM 6- Grêle Flashcards
1
Q
Combien de temps prennent les aliments à traverser le tube digestif?
A
Estomac: 1-3h
Intestin: 2-8h
Côlon: 1-3 j
2
Q
Qu’est-ce que la diarrhée?
A
- Plupart des gens: diarrhée= ↑ de fluidité des selles
- Consistance plus que fréquence
3
Q
Est-il anormal d’avoir > 3 selles par jour?
A
En occident, techniquement oui
4
Q
Quelle quantité de selles évacue-t-on en moyenne chaque jour?
A
- Occident: 200 g/j
- Diète riche en fibres: 300g/j
5
Q
Quel est le lien entre les fibres et la diarrhée?
A
- Fibres insolubles: causent appel H2O intraluminal
- H2O adhère normalement aux fibres: selles consistantes
6
Q
De quoi dépend le passage des selles?
A
- Capacité d’absorption de liquide de l’intestin
- Motilité intestinale
7
Q
Combien de litres sont sécrétées et absorbées dans les différentes parties du tractus GI par jour?
A
Il faut savoir les chiffres
8
Q
L’intestin absorbe ____% de tout le liquide intraluminal
A
99%
9
Q
Comment l’H2O diffuse à travers la muqueuse intestinale?
A
Via voies paracellulaire et transcellulaire
- Mvmt par forces osmotiques créées par transport d’E+ et nutriments
- Grêle: Absorption quantitativement > sécrétion
10
Q
Quelle est la différence entre l’étiologie de la diarrhée osmotique vs sécrétoire?
A
Toutes causes de diarrhée entraînent perturbation de sécrétion ou absorption:
- Osmotique: contenu intraluminal hyperosmolaire entraîne sécrétion plus forte qu’absorption
- Sécrétoire: TOUT LE RESTE, + svnt défaut d’absorption que trop de sécrétion
11
Q
Vrai ou faux? Une diarrhée sécrétoire peut être causée par un défaut d’absorption
A
Vrai
tout ce qui n’est pas hyperosmolaire est sécrétoire
12
Q
Vrai ou faux? La diarrhée osmotique résulte plus souvent d’ingestion de substances difficilement absorbées
A
Vrai
Anions et cations: Mg2+, PO42-, SO42-
Certains sucres aussi peu absorbés: lactose, mannitol, lactulose, PEG, etc.
13
Q
Vrai ou faux? Typiquement, la diarrhée osmotique cesse avec le jeûne
A
Vrai
14
Q
Nommez 2 causes de diarrhée osmotique
A
- Malassimilation d’aliments : Maldigestion, malabsorption
- Produits ‘‘toxiques’’ ingérés: Mg, Lactulose
15
Q
Quelles sont les causes de diarrhée sécrétoire?
A
- Multiples causes, même résultat: sécrétion nette de Cl, bicarbonate ou potassium;
- Ou inhibition nette d’absorption du sodium
- Cas classique: toxine du choléra (aiguë)
- Plusieurs autres stimuli entrainent sécrétion démesurée
16
Q
Qu’est-il nécessaire d’avoir pour permettre absorption adéquate de liquide et électrolytes?
A
- Surface et fonction adéquate de muqueuse
- Canaux en quantité suffisante
- Temps de contact adéquat entre contenu et muqueuse
17
Q
Nommez 2 chirurgies qui peuvent mener à une diarrhée sécrétoire
A
- Résection iléo-caecale particulièrement susceptible d’entraîner difficulté d’absorption de Na+ et Cl- contre gradient de [ ] (entraîne aussi transit rapide par perte du frein iléal)
- Vagotomie (fonctionnelle ou physique) produit aussi diarrhée sécrétoire par ↑ de transit intestinal
18
Q
Les diarhées chroniques sont-elles d’origine osmotique ou sécrétoire?
A
- Rarement purement osmotiques ou sécrétoires
- Autres processus physiopathologiques
- Diarrhée inflammatoire chronique: infections, MII, colite pseudo-membraneuse (C. difficile), ischémie mésentérique, néoplasie, etc.
19
Q
Qu’est-ce qui cause la stéatorrhée?
A
Résulte de défaut de:
- Solubilisation des graisses
- Digestion des triglycérides (insuffisance pancréatique ou ↓ de sécrétion de bile)
- Absorption des graisses (maladies de muqueuse)
20
Q
Expliquez comment la stéarorrhée est associée à la diarrhée sécrétoire
A
Quantité de graisse élevée dans lumière intestinale entraîne:
- Stimulation de motricité
- Inflammation de bas grade( défaut de surface d’absorption)
- Appel d’eau et électrolytes
21
Q
Qu’est-ce que la pullulation bactérienne de l’intestin grêle?
A
Prolifération anormale (quantité et type) de bactéries dans l’intestin grêle
22
Q
Expliquez comment se fait l’absorption des graisses via le métabolisme des sels biliaires
A
23
Q
Par quels mécanismes la pullulation intestinale peut mener à la stéatorrhée?
A
24
Q
Quelles sont les conséquences de la pullulation intestinale?
A
- ↓ absorption graisses, cholestérol, vit ADEK
- ↓ B12 (fixée aux bactéries)
- Lésions muqueuses (inflammation bas grade et ↓ absorption)
- ↑ production acide folique
25
Nommez 2 causes possibles de pullulation intestinale
* Sténoses (crohn)
* Diverticules du grêle
* Anse Borgne (post-chx)
* Fistules (ex: colo-duodénale)
* Hypomotilité (sclérodermie, etc.)
26
Comment traiter la pullulation bactérienne?
* Éliminer la cause si possible
* ATB
27
Quelle est la prévalence de la maladie coeliaque ?
Mondial : 1/200 (majorité non-diagnostiquée)
Canada: 1%
28
Nommez 4 facteurs de risque de la maladie coeliaque
* Histoire familiale
* Dermatite herpetiforme (85%)
* DB type 1 (5%)
* Déficience IGA (1%)
* Trisomie 21
* Cholangite biliaire primitive
* Thyroïdites auto-immunes
29
Quels sont les symptômes gastro-intestinaux de la maladie coeliaque?
* Diarrhée (stéatorrhée, intol. sucres)
* Ballonnements / flatulences
* Malaises abdo
30
Quels sont les symptômes extra-digestifs de la maladie coeliaque?
* ↓ poids ou dénutrition
* Retard staturopondéral, ↓ force musculaire
* Déficit en fer > folates, B12
* Maladies osseuse (ostéomalacie, ostéoporose)
* Fatigue
* Nausées
31
Nommez 2 complications de la maladie coeliaque
* Lymphome intestinal T
* Sprue réfractaire
* Jéjunite ulcérative
32
Comment diagnostiquer la maladie coeliaque?
* Dx initial: dosage d’autoAC (requiert prise gluten)
* Plus utile= anti-transglutaminase IgA (non valide si déficience en IgA)
* 2e choix: anti-gliadine déamidée IgA (ou IgG)
* Dx doit être confirmé par OGD et biopsies duodénales
* Aspect endoscopique suggestif: dans cas sévères/ avancés
33
Quel est le seul traitement efficace pour la maladie coeliaque?
**Éviter contact avec gluten**
SABO: seigle, avoine, blé, orge
34
Pourquoi dit-on qu'on ne peut pas vivre sans intestin grêle?
C'est le + grand organe endocrinien du corps. Il a une fonction immune importante puisqu’il doit faire barrière à des agents (bactéries, toxines, etc.) qui, en même temps que les nutriments absorbés, pourraient passer du monde extérieur à l’intérieur du corps.
35
Quelle est la longueur normale de l'intestin grêle?
3-4 m
36
Quel est le diamètre normal du grêle?
2-4 cm
37
Où débute et termine le grêle ?
Débute au pylore pour se terminer à la valvule iléocæcale (ou valvule de Bauhin).
38
Quelles sont les 3 parties du grêle?
Duodénum
Jéjunun
Iléon
39
Où débute et termine le duodénum?
Débute immédiatement après le pylore et termine 25-30 cm plus loin à l’angle (ou ligament) de Treitz
40
Quelles sont les différentes parties du duodénum?
1) Bulbe (majorité des ulcère duodénaux)
2) D1
3) Angle de genu superius
4) D2 : Portion verticale contournant la tête pancréatique et où aboutissent les canaux cholédoque et pancréatique à l’ampoule de Vater
5) Genu inferius
6) D3 : situé horizontalement sous le corps du pancréas
7) D4 : près du pancréas caudal
41
Le duodénum est-il dans le péritoine?
La partie **antérieure** est recouverte de **péritoine** viscéral, mais la partie **postérieure** est **rétropéritonéale**
42
Où commence et termine le jéjunum?
Débute après D4 à l’angle de Treitz; après le ligament de Treitz
Représente environ 1/3 après le duodénum
43
Quelle est la longueur de l'iléon?
2m
44
Quelle est la caractéristique fonctionnelle unique de l'iléon distal (le dernier 1m) ?
Absorber les sels biliaires et vit B12
45
Qu'est-ce que l'iléon terminal?
Région iléale située juste en amont du côlon (atteint dans la maladie de Crohn)
46
À quoi sert la valvule iléocæcale de Bauhin?
Zone de haute pression aux derniers cm de l’iléon terminal qui agit comme barrière pour empêcher le reflux de matériel colique dans le grêle.
47
Qui suis-je? Structure anatomique reliant les anses intestinales et l’aorte
Mésentère
48
De quoi est composé le mésentère?
2 feuillets de péritoine entourant les vaisseaux artériels et veineux, lymphatiques, nerfs ainsi que du tissu graisseux.
49
Les viscères abdominaux sont irrigués par 3 artères venant de l’aorte. Quelles sont-elles?
Tronc cœliaque
Artère mésentérique sup
Artère mésentérique inf
50
Par quelles artères est irrigué le duodénum?
− Partie **proximale** : Artère **gastroduodénale** (venant de l’artère hépatique commune, donc du tronc cœliaque) et par les branches pancréaticoduodénales
− Partie **distale** : Branches **pancréaticoduodénales** venant de l’artère mésentérique sup
51
Qu'est-ce qui explique que lors d’une thrombose de l’AMS à son origine, le duodénum ainsi que les 20-30 1iers cm d’intestin grêle sont ainsi épargnés d’une ischémie?
Les branches pancréaticoduodénales venant du tronc cœliaque et celles venant de l’AMS vont s’anastomoser, assurant ainsi une suppléance en cas de thrombose.
52
En cas d’obstruction du tronc cœliaque, l’apport artériel du foie peut être assuré par l’____
AMS
53
Quelles artères irriguent le jéjunum et l'iléon?
AMS via des branches jéjunales et iléales qui s’étalent en éventail formant une arcade le long du bord de l’intestin.
54
Quelles veines drainent le grêle?
Les veinules drainant des anses intestinales circulent dans le mésentère et **convergent vers la veine mésentérique sup** qui, en se joignant à la veine splénique, donne naissance à la veine porte (où se jettent aussi les veines gastriques). Après avoir traversé le foie, le sang retourne à la circulation systémique via les veines sus-hépatiques se drainant dans la VCI, ad l’OD
55
Quels sont les rôles du SN intrinsèque dans le grêle?
− Plexus myentérique d’Auerbach (entre les couches de muscles circulaires et longitudinaux) : Activité contractile
− Plexus sous-muqueux de Meissner (entre la couche musculaire et la muqueuse) : Sécrétion et absorption
56
Quel nerf assure le parasympathique a/n du grêle?
**Nerf vague** qui, après avoir longé l’œsophage et innervé l’estomac, donne des branches qui atteignent les anses intestinales soit **directement ou via le ganglion cœliaque**.
57
Quels nerfs assurent le sympathique dans le grêle?
Nerfs sympathiques issus de la moelle épinière et se regroupant dans des ganglions abdo tels les ganglions cœliaque ou mésentérique. (influence inhibitrice sur les fonctions de motricité et sécrétion)
58
Dans le grêle, les villosités augmentent la surface d’absorption d’environ ____ fois.
10 fois
59
Quelle est la surface d'absorption du grêle?
Environ 300 m2 (soit plus que la superficie d’un court de tennis double)
60
Quelle sont les différentes couches de la paroi intestinale?
− **Séreuse**
− **Musculeuse** : 1 couche de muscles longitudinaux externes séparés par le plexus d’Auerbach des muscles circulaires internes
− **Sous-muqueuse** : y circulent surtout les vaisseaux sanguins et lymphatiques + fibres nerveuses du plexus de Meissner
− **Muqueuse** : face à la lumière intestinale, se présente sous forme de projections digitiformes appelées « villosités ».
61
De quoi sont composées les villosités?
o 1 artériole perfusant et oxygénant les cellules de surface et donnant naissance à des capillaires perméables à l’absorption (ions, sucres, etc.) et aboutissant à une veinule drainant les nutriments absorbés vers la circulation veineuse mésentérique.
o On retrouve aussi le canal chylifère, un canal lymphatique central à extrémité borgne et point de départ du transport lymphatique des lipides.
62
Quelle est la différence entre une crypte et une villosité?
− **Villosités:** replis de l’épithélium sur un axe de lamina propria. Assure l'**absorption**
− **Cryptes** (de Lieberkühn) s’enfoncent dans la muqueuse jusqu’à la muscularis mucosæ. Assure la **sécrétion**
63
Quelles sont les 3 couches de la muqueuse intestinale?
Épithélium
Lamina propria (conjonctif)
Muscularis mucosæ
64
Au fond des cryptes se trouvent les cellules souches donnant naissance aux cellules entérocytaires qui, en proliférant et en migrant le long de la villosité, se différencieront en leurs 4 sous-types. Quels sont-ils?
− Entérocyte : cellule d’absorption
− Cellule caliciforme : productrice de mucus
− Cellule de Paneth : défense contre les bactéries intestinales
− Cellules endocrines : synthétise les hormones
65
Quelle est la cellule la plus abondante dans l'intestin?
Entérocyte (90%)
66
Décrire la constitution des entérocytes
Membrane apicale – « **Bordure en brosse** »
o Microvillosités ↑ la surface absorptive d’environ 30 x et qui contiennent diverses enzymes digestives (disaccharidases, etc.) et des transporteurs spécifiques
o Lieu de passage des molécules nutritives de la lumière intestinale vers l’intérieur de la cellule
Membrane **basolatérale**
o Permet le passage aux substances absorbées de passer de la cellule vers les vaisseaux sanguins ou lymphatiques de la lamina propria (ensuite vers la sous-muqueuse et, ensuite, le mésentère, etc.)
67
À quoi servent les cellules caliciformes / à gobelet / à mucus?
Sécrètent du mucus qui tapisse l’épithélium intestinal pour le protéger et le lubrifier.
68
À quoi servent les cellules de Paneth?
− Localisation : Au fond des cryptes
− Rôles :
o Protection contre l’infection en sécrétant des défensines, du TNF, du lysozyme, etc.
o Prolifération et différentiation des cellules intestinales des cryptes vers les villosités.
69
À quoi servent les cellules endocrines dans le grêle?
Sécrètent des **amines ou peptides** qui, lorsque libérées dans la circulation sanguine, pourront avoir une action :
o Endocrine à distance (ex. : sécrétine, CCK, GIP, motiline, etc. présentes dans le grêle proximal ; PYY, entéroglucagon, neurotensine, etc. présents dans le grêle distal)
o Par voie paracrine sur des cellules situées à proximité (ex. : sérotonine, somatostatine)
70
Quelle est la fonction des hormones digestives ?
o Processus d’assimilation des nutriments (gastrine, sécrétine, CCK)
o Homéostasie glucidique (ex. : insuline, glucagon, GIP, GLP-1)
o Appétit (ex. : ghreline, CCK, leptine, etc.).
71
Quelles cellules de la muqueuse permettent la fonction ''immune'' du grêle?
− **Cellule dendritique** : Forme des prolongements (dendrites) pour s’insérer entre les entérocytes
o Reconnaît les antigènes (toxines, bactéries, etc.) du chyme et les présente aux cellules immunes du chorion
.
**Chorion (lamina propria):**
− Couche de tissu conjonctif située entre les cellules épithéliales et la muscularis mucosæ
− Contient :
o Cellules immunes (lymphos, mastocytes, macrophages, etc.) agissant comme un système de défense contre des agents agresseurs qui pourraient avoir traversé la couche épithéliale de surface
o Plaques de Peyer
72
Que sont les plaques de Peyer ?
o Agrégats de follicules lymphatiques de la muqueuse et de la sous-muqueuse qui contiennent des précurseurs des lymphos B ou T
o Rôle primordial dans la fonction de **protection de l’intestin** en produisant et régulant les cellules immunes qui s’attaqueront aux agents agresseurs potentiels de la lumière intestinale
73
Qui suis-je? Dans le duodénum proximal, je sécrète du mucus et des bicarbonates pour protéger l’épithélium de surface contre l’acide présent en grande quantité à cet endroit.
Glandes de Brunner
74
Décrire la musculeuse du grêle
− Couche **interne** : muscles orientés de façon **circulaire** et importants dans les contractions **péristaltiques** intestinales
− Couche musculaire **externe** : fibres de muscles lisses orientées dans l’**axe longitudinal**.
75
Où se fait l'absorption et le sécrétion des electrolytes dans le tube digestif?
76
Combien de litres d'eau est réabsorbé par l'intestin grêle par jour? D'où provient cette eau?
**Environ 9-10 L**
2-3 L exogène
Endogènes: Salive (1-2 litres), sécrétions gastriques (2 L), biliaires (1 L), pancréatiques (1-2 L) intestinales (1 L)
77
Quelle quantité de liquide se rend a/n du côlon?
Seulement 1-2 L de liquide non réabsorbé au grêle arrivent ainsi au côlon qui en **réabsorbera environ 90 %**.
78
Comment l'eau traverse à travers la barrière intestinale?
Par voie transcellulaire (via l’aquaporine) et par voie paracellulaire. Le mvmnt de l’eau de la lumière intestinale vers l’organisme repose surtout sur les mécanismes simples de diffusion osmotique et est lié essentiellement aux mvmnts ioniques et principalement à celui du sodium et du chlore.
79
Qu'est-ce qui crée le gradient de concentration du Na?
**Pompe Na+/K+ ATPase** de la membrane basolatérale est nécessaire aux mvmnts de Na+
− En chassant hors de la cellule (vers les vaisseaux) 3 Na+ contre l’entrée de 2 K+, la pompe maintient dans le milieu intracellulaire de l’entérocyte une faible [Na+], ce qui créera le gradient
80
Comment se fait le passage transcellulaire de Na+?
− **Entrée passive** (diffusion simple) de Na+ à travers la membrane
− **Échangeurs** Na+/H+ (NHE-2, NHE-3) sont très actifs pour l’absorption de Na.
o Très actifs lorsque le Na+ est absorbé en absence de nutriment.
o Le Na-H exchanger 3 (NHE-3) est un facteur essentiel de l’absorption de Na (et donc d’eau), et est un acteur important dans la diarrhée.
− **Transporteurs actifs** utilisent le cotransport du Na avec un autre substrat (glucose, galactose, acides aminés, vitamines, sels biliaires, etc.).
o Certains transporteurs, très actifs post repas, jouent un rôle important tout en favorisant l’absorption de ces substrats qui bénéficient ainsi du gradient de Na+ créé par la pompe Na/K ATPase.
81
Quelles substances stimulent le Na-H exchanger 3 (NHE-3)?
Agonistes alpha2 adrénergiques
Opiacés
Somatostatine
82
Comment se fait le passage paracellulaire du Na?
Après expulsion de la cellule entérocytaire via la membrane basolatérale, la [ ] élevée de Na et autres substrats (dont le glucose) dans l’espace paracellulaire sert de gradient osmotique entraînant l’eau de la lumière intestinale à travers les jonctions serrées.
83
Comment se fait l'absorption du chlore dans l'intestin?
**Absorbé tout au long du tube digestif.**
− **Jéjunum** : absorption passive, suivant le Na selon un gradient électrique Na+-Cl- afin d’équilibrer les charges positives transférées du côté basolatéral.
− **Iléon distal** : un échangeur Cl-/HCO3- permet l’absorption de Cl- et la sécrétion de HC03-.
84
Quel est le seul ion qui est absorbé au grêle proximal, mais sécrété au grêle distal (tout comme au côlon)?
HCO3-
85
Comment se fait l'absorption des bicarbonates dans l'intestin?
− **Jéjunum** : le HCO3- intraluminal est absorbé indirectement suite à une transformation en H2CO3 (en utilisant comme substrat le H+, sécrété par l’entérocyte par l’échangeur Na+/H+) lui-même transformé en H2O + CO2 qui franchiront ainsi la membrane intestinale. Le CO2 sera par la suite éliminé par les poumons.
− **Iléon** (et côlon) : HCO3- expulsé hors de la cellule en échange d’un Cl- (et de façon secondaire H2O).
86
Vrai ou faux? Le potassium est absorbé activement tout au long de l'intestin grêle
Faux
Passivement
87
Par quels mécanismes le potassium est-il sécrété a/n du côlon?
a) Une composante passive transcellulaire due à une différence de potentiel entre la lumière (-15 à -25 mV) par rapport au sang
b) Un canal potassique sensible à l’aldostérone.
88
Comment se fait la sécrétion d'eau et d'électrolytes dans l'intestin?
L’entrée d’**aliments hyperosmolaires** dans le duodénum déclenche **sécrétion d’eau**. Le contenu luminal devient alors iso-osmotique et le restera tout le long du grêle. Cette sécrétion peut être due à :
a. Un flux réflexe secondaire au gradient osmolaire
b. Sécrétion active déclenchée par les hormones digestives (gastrine, sécrétine, CCK, GIP, etc.) lors du repas.
L’**hypo-osmolarité** des ingestas peut aussi entraîner au grêle proximal un **mvmnt hydroélectrolytique** de l’organisme **vers la lumière intestinale.**
89
Quelle est la problématique rencontrée chez ceux ayant un « grêle court » (< 50 cm jéjunum post-résection chx étendue) ?
Tentent d’améliorer leur équilibre liquidien en buvant de l’eau, mais ne font en fait qu’↑ leurs pertes digestives et empirer leur état de déshydratation. En effet, le liquide hypo-osmolaire entraîne un mvmnt de Na+ du plasma vers la lumière intestinale et secondairement un flux d’H2O qui ne pourront être réabsorbés par le grêle distal ici manquant.
90
Quel est le lien entre l'ulcère peptique et la sécrétion de bicarbonates?
Sécrétion de HCO3 par le grêle **proximal** (bulbe et duodénum) = ++ importante pour **protéger l’intestin de l’acide gastrique**. En effet, l’insuffisance de sécrétion de HCO3- contribue à l’ulcère peptique duodénal.
Dans l’iléon, le HCO3- est sécrété activement via un transporteur spécifique en échange d’un Cl- absorbé.
91
Qu'est-ce qui explique la capacité plus grande de l’intestin proximal à se protéger de l’agression acide que l’intestin distal?
Les **glandes de Brunner** sont des structures très impliquées dans la sécrétion d’un mucus riche en HCO3- et sont présentes surtout au grêle proximal.
92
Comment est sécrété le bicarbonate dans l'iléon?
Activement via un transporteur spécifique en échange d’un ion Cl- absorbé
93
Comment se fait la sécrétion de chlore?
La sécrétion de Cl- est due à l’activation (via l’adénylate cyclase) des canaux CFTR ou ClC-2 de la membrane entérocytaire. La sécrétion du Cl- dans la lumière entraînera, sur un gradient électrochimique, le passage d’un Na+ de la cellule vers la lumière, ce qui attirera l’eau vers la lumière intestinale. (ex : cholera)
94
L’assimilation par l’organisme des nutriments repose sur 2 étapes. Quelles sont-elles?
1) La **digestion**, par des enzymes (salivaires, gastriques, pancréatiques, intestinales) pour réduire les nutriments à une forme moléculaire acceptable par l’entérocyte ;
2) L’**absorption** par l’intestin, nécessitant le passage à travers la cellule entérocytaire et vers les vaisseaux veineux (ou lymphatiques) des nutriments digérés.
95
Vrai ou faux? Les sucres constituent environ 30 % de notre apport calorique alimentaire.
Faux
50%
96
Sous quelles formes se présentent les sucres dans le tube digestif?
o Amylose, amylopectine, amidon (longue chaîne de molécules de glucose) : environ 60 % des sucres ingérés
o Disaccharides tel
▪ Saccharose ou Sucrose (dimère de glucose et de fructose) : environ 30 % des sucres consommés
▪ Lactose (dimère de glucoses et galactose)
▪ Maltose (dimère de glucoses unis par des liens a1-4)
▪ Plus rarement tréhalose (dimère de glucoses unis par des liens a1-1)
o D’autres sucres sont aussi présents dans la diète tels le sorbitol, la cellulose et l’hémicellulose (fibres insolubles), ainsi que les pectines (fibres solubles).
97
Comment sont digérés les polysaccharides?
Polysaccharides tels l’amidon sont **digérés rapidement par les amylases salivaires** (digestion d’environ 5 % des polysaccharides a/n de la bouche et 30-40 % dans l’estomac) et pancréatiques (dans le duodénum et/ou le jéjunum) pour engendrer :
o Maltose (disaccharide formé de 2 molécules de glucose)
o Maltotriose (3 molécules de glucose)
o Dextrines a-limites (environ 8 glucoses).
98
Comment se fait la digestion des glucides?
99
Les disaccharides sont non absorbables tels quels. Ils devront être réduits par des enzymes (disaccharidases) de la bordure en brosse pour engendrer des monosaccharides absorbables par l’entérocyte. Quelles sont ces enzymes?
o **Maltase** : transforme le maltose (issu de l’amidon) en 2 molécules de glucose
o **Lactase** : transforme le lactose en molécules de glucose et galactose
o **Saccharase** (sucrase) : transforme le saccharose (sucrose) en molécules de glucose et fructose
o **Tréhalase** : transforme la molécule de tréhalose (glucose-glucose a1-1, contenu dans les champignons, le vin ou sous forme d’additif dans certains aliments tels que la crème glacée) en 2 molécules de glucose.
o **Glucoamylase et isomaltase** : hydrolysent les dextrines a-limites et le maltotriose en glucose.
100
Comment est assuré le passage de ces sucres de la lumière intestinale vers l’intérieur de la cellule entérocytaire ?
Par des **transporteurs spécifiques** localisés à la membrane apicale de l’entérocyte :
o **SGLT1** (sodium glucose transporter 1) : transporte le glucose, et le galactose, à l’intérieur de la cellule
▪ Couplé au transport de l’ion Na+ (utilise le gradient de Na+ pour transport actif).
o **GLUT5** (glucose transporter 5) : transporte le fructose à travers la membrane apicale vers l’intérieur de l’entérocyte.
o D’autres transporteurs tels GLUT2, GLUT7, SGLT4, SGLT6 ont aussi été récemment identifiés à la membrane en bordure en brosse de l’entérocyte, mais leur rôle physiologique reste à démontrer.
101
À quoi sert GLUT2?
Une fois dans l’entérocyte, glucose, galactose et fructose seront expulsés hors de la cellule par GLUT2 sur la membrane basolatérale.
o Même s’il ne s’agit que d’un mécanisme de transport facilité (et non actif comme SGLT1), GLUT2 est doté d’une grande capacité fonctionnelle et est pratiquement non saturable.
102
Les protéines constituent environ ____ % de nos ingestas caloriques.
25%
103
Comment les protéines se rendent jusqu'aux veines?
a) 1ière digestion dans l’**estomac** grâce à la **pepsine**, qui hydrolyse les **polypeptides en oligopeptides**.
b) Dans lumière **intestinale**, les **enzymes pancréatiques** (trypsine, chymotrypsine, élastase, exopeptidase, etc.) réduisent les **oligopeptides en di- ou tri-peptides, ou en AA**
c) Aux **villosités intestinales**, des **amino-peptidases et la DPP IV** pourront compléter la digestion de di- ou tri- peptides en AA libres à être absorbés par l’entérocyte.
d) L’entérocyte pourra **absorber** les produits protéiques à l’aide de différents transporteurs de la membrane apicale.
o Di- ou tri-peptides peuvent être absorbés par PEPT-1
▪ PEPT-1 peut les transporter de manière très efficace dans le milieu intracellulaire où ils seront alors transformés en acides aminés par des peptidases cytoplasmatiques
o AA pourront être absorbés par divers transporteurs +/- dédiés à chaque classe d’AA.
e) Le transfert des AA de la cellule entérocytaire hors de la cellule **vers l’espace paracellulaire et les vaisseaux** veineux s’effectuera grâce à des **transporteurs de la membrane basolatérale** pour les AA neutres, acides ou basiques
104
Vrai ou faux? Les lipides comptent pour environ 25 % de notre apport calorique
Vrai
105
95% des lipides sont ingérés sous quelle forme?
Triglycérides
106
Quelle est la première étape de la digestion des lipides?
Vise à transformer les **TG en monoglycérides et acides gras libres**: Cette opération s’effectue partiellement dans la bouche par la **lipase salivaire**, puis dans l’estomac par la lipase gastrique et est complétée a/n de l’intestin par la lipase pancréatique.
▪ **Lipase gastrique** : ad 40 % de ce processus de digestion, ce qui explique la persistance d’une certaine digestion des lipides même en présence d’une pancréatectomie totale.
▪ **Lipase pancréatique** : contrairement à la lipase gastrique, est sensible à l’acide et nécessite donc la sécrétion conjointe des bicarbonates et d’une colipase pour être active.
107
Que se passe-t-il lorsque les acides gras sont libérés a/n du grêle proximal?
b) Les AG s’associent ensuite au cholestérol, aux phospholipides et aux vit liposolubles (A, D, E, K) pour **former les micelles**, petits agrégats rendus **hydrosolubles grâce à l’ajout de sels biliaires**
c) Les micelles, hydrosolubles, peuvent traverser la couche de mucus tapissant l’intestin et atteindre la muqueuse apicale de l’entérocyte.
d) À cet endroit, la **micelle se « désagrégera » progressivement. Les sels biliaires demeureront dans la lumière intestinale pour être ultimement absorbés à l’iléon** alors que les autres composantes de la micelle entreront alors dans la cellule.
o Protéines de la surface de l’entérocyte impliquées dans ce processus d’absorption :
1. Le CD36/FATP (fatty acid transport protein) servirait de transporteur des AG à travers la membrane apicale ;
2. D’autres transporteurs spécifiques serviraient à l’entrée du cholestérol, de la vitamine E, etc.
108
Que se passe-t-il avec les acides gras lorsqu'ils sont dans la cellule?
1. Les rares **acides gras à chaînes courtes** (< 8 atomes de C) ou moyennes (C10-C12) pourront voyager **directement vers le système veineux** (veine mésentérique sup → veine porte) et se rendre au foie.
2. Les acides gras de la diète sont majoritairement à **chaîne longue** (C16, etc.) et nécessiteront un cheminement : dans le réticulum endoplasmique lisse, les acides gras sont ré-estérifiés avec le glycérol pour **reformer des TG** qui se joindront aux apolipoprotéines, cholestérol, vit liposolubles pour **former un chylomicron.**
▪ Le chylomicron, grâce à la protéine B48, s’accole à la membrane basolatérale pour être expulsé de l’entérocyte et ainsi gagner les **vaisseaux lymphatiques des villosités.**
109
Qu'est-ce qui est essentiel à l'absorption des lipides?
Sels biliaires
110
Comment sont synthétisés les sels biliaires?
Dans le foie (hépatocytes), les sels biliaires sont synthétisés à partir du cholestérol sanguin (les acides biliaires primaires sont ensuite conjugués à la glycine ou à la taurine) ou ils sont obtenus des sels biliaires circulants après leur absorption à l’iléon terminal.
111
Une fois synthétisés par l’hépatocyte, où vont les sels biliaires?
**Gagnent les canaux biliaires** et sortent du foie via les voies biliaires intrahépatiques et ensuite les voies biliaires extra hépatiques et le cholédoque pour atteindre le duodénum a/n de l’ampoule de Vater.
*Toute obstruction des voies biliaires compromettra l’absorption des lipides
112
Comment agissent les sels biliaires dans l'intestin grêle?
**Les sels biliaires conjugués émulsifient les lipides sous forme de gouttelettes permettant l’action de la lipase et en générant la formation de micelles** qui permettent aux acides gras de se « fondre » dans une structure hydrosoluble et d’ainsi s’approcher de l’entérocyte pour y être absorbés.
113
Qu'est-ce que la recirculation entéro-hépatique ?
1. À la surface entérocytaire, la micelle se « dissout » = les **sels biliaires sont relâchés dans la lumière intestinale**. Poussés avec le flux intestinal par les contractions motrices des parois de l’intestin grêle, les SB **atteignent l’iléon terminal** où se trouvent des récepteurs spécifiques, protéines, et transporteurs, permettant normalement de **réabsorber 95 %** des sels biliaires
2. Après leur absorption à l’iléon terminal, les sels biliaires **entrent dans la circulation veineuse** mésentérique et gagnent, via la veine porte, le foie où ils seront recaptés par l’hépatocyte pour se joindre aux nouveaux sels biliaires synthétisés et être excrétés ensuite vers les voies biliaires.
114
Quel est le lien entre la maladie inflammatoire de l'intestin et les sels biliaires?
Toute condition pathologique (ex. : Crohn, résection chx, etc.) affectant le dernier mètre de l’iléon, compromet l’absorption des sels biliaires Les sels biliaires non absorbés passeront alors directement dans le côlon, et en **activant la sécrétion du colonocyte = diarrhée**
115
Par quoi est régulée la synthèse de nouveaux sels biliaires?
Par le FGF19 (fibroblast growth factor) sécrété de l’entérocyte dans la veine porte pour inhiber l’activité de l’enzyme hépatique 7 alpha hydroxylase transformant le cholestérol en acide biliaire.
116
Résumez rapidement la digestion des sucres, protéines et lipides
117
Résumez rapidement l'absorption des sucres, protéines et lipides
118
Comment se fait l'absorption des vitamines liposolubles (ADEK)?
Via les micelles et les chylomicrons
119
Comment se fait l'absorption de la B9?
L’acide folique (B9) est une molécule qui n’est pas absorbable sous sa forme originale. Une enzyme de la muqueuse, la **folate hydrolase**, permet la **libération des glutamates** qui pourront être **absorbés principalement par le PCFT**
− Certaines substances, tels l’alcool ou certains rx (ex. : sulfasalazine ou méthotrexate) inhibent la folate hydrolase et ↓ donc l’absorption des folates.
120
Où est absorbée la B12?
À l’iléon, mais elle doit subir plusieurs étapes de transformation
121
Quelles sont les étapes de transformation de la B12 ?
1. B12 ingérée est liée à des protéines et nécessite l’**action d’acide et pepsine** pour être libérée dans l’estomac
2. Se lie ensuite à la **protéine R** (haptocorrine ou transcobalamine), **produite par les glandes salivaire**s pour se protéger de l’hydrolyse par la pepsine et l’acide de l’estomac
3. Le **facteur intrinsèque (FI)** est sécrété par la cellule pariétale gastrique (nécessaire à l’absorption de B12 à l’iléon)
4. B12 doit tout d’abord se **dissocier de la prot R par la trypsine pancréatique** pour pouvoir se lier au FI.
5. Liaison de B12 au FI est toutefois impossible en pH acide et ne pourra **survenir qu’a/n du duodénum**, où le milieu est alcalin.
6. Une fois liée au FI, B12 parcourra l’intestin grêle ad l’iléon terminal.
7. À l**’iléon terminal**, le **récepteur cubuline permet au complexe FI/B12 de se lier à l’entérocyte** et d’être transporté dans la cellule. Le FI sera alors dégradé et la cobalamine sera rejetée dans le sang pour être transportée liée aux transcobalamines vers la moelle et le foie (où emmagasinée 3-5 ans).
122
Vrai ou faux? L’hypochlorhydrie (ex IPP) peut diminuer la vitamine B12 absorbée
Vrai
123
Comment se fait l'absorption de calcium?
**Transport actif a/n du duodénum et jéjunum**
Absorption **finement régulée en fonction des taux de Ca++ circulants** (principalement par la 1-25 vitamine D3, dont la production rénale ↑ en réponse à l’↑ de PTH plasmatique consécutive à une hypocalcémie).
**Hypocalcémie → Sécrétion de PTH → Production rénale de 1,25VitD3 →Absorption de Ca2+**
L’absorption du calcium s’effectue normalement par voie transcellulaire ; en présence de fortes [Ca2+] dans la lumière, la voie paracellulaire pourra aussi être mobilisée.
124
Quel % du fer ingéré est absorbé? Où?
10-20%
Surtout par l’intestin grêle proximal
125
Quelle est la différence entre l'absorption du fer hémique et non-hémique?
1) **Fer héminique** (hème des GR, myoglobines, etc., des viandes) : absorbé par le hème carrier protein-1 (HCP-1, qui transporte l’acide folique)
2) Fer **non héminique** (végétal) : pas absorbable.
a. Doit être transformé en milieu acide et à l’aide d’une réductase de la membrane entérocytaire de fer ferrique (Fe+++) en fer ferreux (Fe++)
b. Le fer ferreux sera ensuite absorbé via le transporteur DMT-1
c. Une fois libéré dans l’entérocyte, le fer ferreux pourra se joindre à la ferritine (protéine de réserve intracellulaire) ou être transporté à la membrane basolatérale pour être expulsé via la ferroportine.
d. Une fois expulsé, il sera réoxydé en fer ferrique par l’héphaestine.
e. Puis, le fer ferrique se liera à la transferrine pour son transport sanguin vers les organes cibles.
126
Qu'est-ce que l'hepcidine? À quoi sert-elle?
Molécule produite par le foie, inhibe le transporteur ferroportine de la membrane basolatérale, et freine l’absorption apicale du fer par l’entérocyte.
*En cas de manque de fer, la production d’hepcidine ↓, et l’entérocyte est libéré de son frein.
127
Qu'est-ce qui stimule l'absorption ou la sécrétion intestinale?
128
Comment se fait la contraction ou la relaxation du muscle intestinal?
En réponse à de agents stimulateurs (ou inhibiteurs) agissant sur des récepteurs de la membrane cellulaire pour ↑ (ou ↓) la [ ] intracell de Ca = contraction (ou relaxation).
− **Agents contractiles** (acétylcholine, substances P) : agissent habituellement via le diacylglycérol et l’inositol triphosphate pour faciliter l’entrée du calcium extracellulaire ou mobiliser vers le cytosol le calcium contenu dans le RES
− **Agents relaxants** : agissent habituellement via l’adénylate cyclase (ex : VIP) ou la guanylate cyclase (ex : NO)
129
Qui suis-je? Mécanisme de base du péristaltisme intestinal générant les mouvement et l’avancée du contenu luminal le long du tube digestif
Réflexe péristaltique
130
Comment se fait le réflexe péristaltique?
a. **Perception d’un contenu/bolus** dans la lumière intestinale par des afférences neurologiques sensitives
b. Activation de nerfs moteurs stimulateurs générant une **contraction annulaire** de la paroi intestinale **en amont**
c. Activation de nerfs moteurs inhibiteurs pour **relaxer** la paroi intestinale en aval
131
Quel est le rôle du sympathique et du parasympathique sur le SN entérique?
SNE = cerveau du péristaltisme intestinal. Le sympathiques et parasympathiques régulent la motricité intestinale en agissant sur les voies neurologiques intrinsèques du SNE.
− SN **parasympathique** : utilise principalement nerf vague et NT cholinergiques pour **stimuler** la motricité intestinale
− SN **sympathique** : issu des fibres médullaires via les ganglions cœliaques et mésentérique, fera contrepoids à l’influence parasympathique via des NT adrénergique ayant une activité **inhibitrice** sur la motricité.
132
Quelles sont les 3 phases du CMM a/n de l'intestin?
1) **Phase I (20-60 min)** : aucun mouvement contractile.
2) **Phase II (20-60 min)** : mvmnts contractiles d’amplitudes modérées brassant le contenu intraluminal dans un mvmnt de va-et-vient pour lentement le faire progresser vers l’avant.
3) **Phase III (3-5 min)** : contraction musculaire péristaltique très puissante (oblitérant complètement la lumière digestive) migrant de l’œsophage inf à l’iléon
133
Pourquoi, en période postprandiale, la contraction intestinale de phase III doit disparaître?
Phase III entraine un déplacement très rapide et complet du contenu intraluminal. Ce transit est trop rapide pour permettre l’absorption optimale des nutriments propulsés
134
Quelle est la définition de la diarrhée?
**Condition où le poids des selles est > 200 g /j**
*En clinique : l’appellation « diarrhée » est utilisée pour décrire des selles trop abondantes, ou trop fréquentes (selles normales : 0-3 fois/j), ou trop molles (ou liquides), ou urgentes, ou difficiles à retenir (incontinence).
135
Quelles sont les causes les plus courantes de diarrhée aigue?
− Origine infectieuse en premier lieu
▪ Virale (2-3 jours)
▪ Bactérienne
▪ Parasitaire (à suspecter si dure > 1 sem)
136
Qu'est-ce qu'une diarrhée chronique?
> 2-3 semaines
137
Quelles sont les causes de diarrhée chronique?
138
Qu'est-ce qu'une diarrhée aux sels biliaires (cholérétique)?
Due à la stimulation des colonocytes par des sels biliaires arrivant en excès au côlon.
139
Nommez 2 causes de diarrhée cholérétique
a) **Post-résection de l’iléon terminal**, ou lors de maladie affectant l’iléon terminal (le plus souvent l’iléite de Crohn) = sels biliaires sont malabsorbés à l’iléon et arrivent au côlon
b) **Post-cholécystectomie** (10 % des cas) où la perte de fonction de réservoir de la vésicule biliaire = arrivée de sels biliaires dans l’intestin (et au côlon) qui n’est plus synchronisé avec les repas
c) **Idiopathique** (« primaire » et habituellement classifiée comme diarrhée « fonctionnelle »)
o Probablement expliquée par un déficit de sécrétion de FGF19 par l’entérocyte = surproduction d’acide biliaire par le foie qui excède la capacité de réabsorption iléale.
140
Quels sont les principaux agents bactériens responsables des diarrhées infectieuses ?
141
Plusieurs virus causant la diarrhée peuvent être transmis par voie fécale/orale, par des aliments contaminés ou même probablement par voie respiratoire. Nommez en 2
− Rotavirus (retrouvés de par le monde, mais prévalents durant l’hiver dans les pays tempérés)
− Noravirus (ex. : virus de Norwalk transmis lors d’épidémie ou par intoxication alimentaire)
− Adénovirus
− Astrovirus
142
Quel agent est responsable de 50 % des diarrhées bactériennes au Québec?
Campylobacter jejuni
143
Qu'est-ce que la maladie coeliaque?
* Aussi appelée entéropathie au gluten ou sprue non tropicale
* Inflammation intestinale générée par des mécanismes immuns dus à une sensibilité au gluten de la diète
* Conséquence clinique de la perte des entérocytes villositaires et de la malabsorption alimentaire lors d’une maladie du grêle.
144
Expliquez la physiopathologie de la maladie coeliaque
* Gluten et dérivés (gliadine et gluténine) = peu digéré dans l’estomac ou dans l’intestin et se retrouve normalement dans les selles, car il est très peu absorbé.
* Gliadine absorbée, sera généralement dégradée dans la lamina propria intestinale par la transglutaminase tissulaire (TTG) et ses métabolites seront excrété dans l’urine.
* Dans maladie cœliaque, métabolites de la gliadine (issues de la TTG) seront victimes d’une **réponse anormale des lymphocytes T :**
a. Les CD4 porteurs de récepteurs** HLA-DQ2 ou DQ8** génèrent alors une cascade inflammatoire avec migration des CD8 et cellules NK= destruction de l’**épithélium intestinal.**
b. L’activation de lymphos B mène à la fabrication d’**AC anti-gliadine, anti-TTG** et autre.
145
Nommez 4 manifestations cliniques de la maladie coeliaque
− **Diarrhée** (osmotique – qui cesse avec le jeûne)
o Fréquente, mais son absence ne doit en aucun cas faire éliminer un dx de maladie cœliaque
o Cas plus sévères : peut avoir des caractères francs de malabsorption (selles flottantes, graisseuses).
− **Douleur abdominale**
o Habituellement modérée (dlrs importantes doivent faire suspecter l’existence de conditions associées comme SII, transformation néoplasique, etc.)
− **Gaz et flatulences** (fréquents)
o Les sucres, lipides ou protéines, non absorbés par l’intestin grêle, sont digérés par les bactéries coliques en gaz (méthane, acides gras volatils, etc.)
− **Intolérance au lactose** (très fréquente)
o L’atrophie villositaire peut entraîner une insuffisance en disaccharidases qui pourra disparaître avec la reprise villositaire suite à l’exclusion du gluten.
− **Insuffisance pancréatique relative**
o Peut exister due à l’atrophie villositaire = ↓ des cellules à CCK stimulant la sécrétion du pancréas ou ↓ de l’entérokinase activant les enzymes pancréatiques.
− **Colite microscopique** (lymphocytaire ou collagène) dans certains cas.
− **Anomalies du bilan hépatique** (fréquentes, ad 40 %)
o Peuvent s’expliquer par une maladie auto-immune coexistante (ex. : cirrhose biliaire primitive), par stéatose hépatique liée à ↓ de poids et dénutrition, ou, le + svnt, par mécanismes incompris
− **Extra GI** : déficits nutritionnels et vitaminiques (anémie ferriprive, maladies osseuses) sont souvent le mode de présentation
146
Quelles peuvent-être les complications de la maladie coeliaque?
* Déficits nutritifs (perte de poids, dénutrition, etc.) ou vitaminiques liés à l’absorption déficiente sont à craindre.
* Développement exagéré de néoplasie a été rapporté, mais des études récentes suggèrent que le risque de cancer n’est que modeste et qu’il touche surtout les désordres lymphomateux.
* Peut y avoir des états réfractaires au tx, où on peut alors voir une sprue collagène, jujénite ulcérative ou lymphome.
147
Quel est le gold standard pour la maladie coeliaque?
Biopsie duodénale (via OGD)
148
Quels tests sériques peut-on demander lorsqu'on suspecte une maladie coeliaque?
− **Anticorps anti-transglutaminases** (enzyme dégradant la gliadine) : sensibilité et spécificité supérieures à 90 % et constituent actuellement l’outil de dépistage le plus utile.
− **Anticorps anti-endomysium** : sensibilité et spécificité proches de la perfection, mais ne sont pas facilement disponibles en clinique.
−**Anticorps anti-gliadine** : sensibilité et spécificité moindres et ne devraient plus être utilisés en clinique.
149
Quelles sont les principales causes d'hémorragie digestives de l'intestin grêle?
**Les anomalies vasculaires de l’intestin grêle peuvent être:**
− Tumeurs soit bénignes (hémangiome) ou malignes (sarcome de Kaposi, angiosarcome)
− Désordres congénitaux ou systémiques tels Rendu-Osler-Weber, sclérodermie
− Acquises et sporadiques et alors appelées angiectasie, angiodysplasie, malformation artérioveineuse ou ectasie vasculaire
**Angiectasies** = lésions vasculaires les + fréq, expliquent 40 % des sgmnts grêle. Le + svnt > 60 ans, anticoagulés, souffrant d’IR, de maladie de von Willebrand ou sténose aortique (syndrome de Heyde).
150
Vrai ou faux? Les néoplasies du grêle sont fréquentes
**Faux
Rares**
2 % des tumeurs digestives et 0,4 % de toutes les tumeurs.
151
Quelle est la présentation clinique des néoplasies du grêle ?
Tumeurs du grêle peuvent **évoluer longtemps avant de donner des signes cliniques.**
− **Dlr abdo de type crampiforme** reliée à un syndrome occlusif ou subocclusif
− **Nausée et vomissement** reliés à l’occlusion
− **↓ de poids** par difficulté à s’alimenter (occlusion) ou par malabsorption (lymphome)
− **Saignement aigu** (rectorragie) ou chronique (anémie ferriprive occulte)
− **Masse abdominale palpable**
152
Vrai ou faux? Les tumeurs neuroendocrines, provenant du tube digestif, sont la plupart du temps malignes, mais leur potentiel malin est souvent beaucoup moins agressif que celui des adénocarcinomes.
Vrai
