APP 3 - Clostridioides Difficile | Objectifs 5-13 Flashcards
Créé par: Olivier Nguyen Révisé par:
Obj 5.
Quelle est la prévalence de colonisation de C. Difficile
en milieu communautaire et en milieu hospitalier?
Milieu communautaire: Environ 1-3% (Très faible, représente <10% des infections)
Milieu hospitalier: 20% après 1 semaine (↑ durée = ↑ risque)
Obj 5. Nommez 10 facteurs de risque liés au patient favorisant une infection à la C. difficile et pertinent à questionner chez un(e) patient(e)?
SELON INESSS:
Conditions générales :
1. Prise d’antibiotiques récente (< 2 mois)*
- Âge avancé (surtout en résidence CHSLD) ou >65 ans
- ATCD infection à C. Difficile
- Comorbidités et sévérité
5. Hospitalisation récente (< 2 mois)*
- Prise d’inhibiteur de la pompe à protons (IPP);
- Pathologies particulières: Maladies inflammatoires intestinales ou Immunosuppression
Autres facteurs de risques/complications :
- Procédures invasives du tractus GI
- Alimentation entérale via tube
- Usage de thermomètres rectaux
Obj 5. Nommez 3 facteurs de risque médicamenteux favorisant une infection à la C. difficile.
- Prise d’une antibiothérapie récente (moins deux mois)
- Prise d’inhibiteurs de pompes à protons (IPP)
- Immunosuppresseurs (ex.: chimiothérapie, greffé)
Obj5.
Entre la clindamycine, la céphalosporine et les fluoroquinolones,
Classez, en ordre décroissant, lesquels de ces antibiotiques ont un plus grand impact sur le développement de la C. Difficile.
Selon INESSS:
Clindamycine>Céphalosporine (surtout 2 et 3e)>Fluoroquinolone
Ampiciline aussi
Obj 5. Nommez un facteur environnemental favorisant une infection à la C. Difficile?
Hospitalisation au cours des 2 derniers mois, incluant séjour en CHSLD
Obj 5. Quelles sont 4 facteurs rendant l’infection à la C. Difficile moins probable?
- Consommation de viande crue ou mal cuite
- Contact avec des animaux de sang froid (+ associé à salmonellose)
- Voyage récent (Diarrhée du voyageur)
- Sang dans les selles (peu souvent associé à colite à C.diff)
Obj 5. Quelles sont les principales manifestations cliniques indiquant une infection à la C. Difficile? 4
Selles :
- Diarrhée * (un des plus importants, défini comme au moins 3 à 5 selles non formées ou aqueuse en 24h pendant au moins 2 jours)
- Selles molles et non formées ou selles de consistance aqueuse ou mucoïde avec odeur caractéristique
- Peut aller jusqu’à 20 selles par jour
- Souvent accompagnée de crampe/douleur abdominale
Obj 5. Qu’est-ce qui caractérise une infection grave (sévère) de C. Difficile? (4)
- Leucocytose (>15x10^9 cellules/L)
- ↑ Créatinine (>50% de valeur de base)
- ↓ Albumine(<30 g/L)
- Fièvre (>38,5°C)
Obj5. Qu’est-ce qui caractérise une infection compliquée? (8)
Systémique :
- Changements état mental
- Hypotension
- Septicémie
- Variation du niveau des globules blancs ( très haut ou très bas : >35x10^9 cellules/L OU <2 x 10^9 cellules/L )
- Lactate sérique >2.2 mmol/L
Organique :
- Défaillance d’un organe
- Perforation de l’intestin
- Péristaltisme diminué (iléus) ou mégacolon toxique
Obj 6. Quels sont les facteurs qui peuvent contribuer au développement d’une infection à C. difficile plus sévère menant à des complications? 6
- Virulence de la souche (ex. la NAP1/BI/027)
- La susceptibilité immunitaire de l’hôte (si déficiente)
- La récurrence de l’infection (augmente le risque de complications)
- Âge avancé
- Hospitalisation prolongée
- Résultats de labo ou signes vitaux anormaux (voir Q 8 et 9 pour signes de gravité)
Obj 6. Chez les enfants, qu’est-ce qui explique que les nourrissons développent rarement des symptômes?
(Pourquoi ils sont asymptomatiques)
Pas de réaction aux toxines A et B
L’hypothèse qui semble retenue est que les nourrissons et jeunes enfants n’exprimeraient pas de récepteurs pour les toxines de C. diff, deviendraient colonisés de manière asymptomatique, et développeraient des anticorps qui leur confèrent une protection par la suite.
Obj6. Où se retrouvent les spores de la C. Difficile?
Sur les surfaces de l’environnement et sur les mains du personnel de l’hôpital qui ne pratiquent pas une bonne hygiène des mains
Obj6. Quel est le facteur de risque le plus important qui favorise l’infection à la C. Difficile?
L’administration d’antibiotiques non dirigés contre la C. Difficile qui devient alors dominante
Obj 7 Sur quoi se base le diagnostic de la C. Difficile? (2)
- Manifestations et histoire cliniques: Diarrhée (surtout si associée à prise d’antibiotique récente)
- Détection des toxines A/B dans les selles ou détection de pseudomembrane
Obj 7. Bob l’externe a une patiente hospitalisée qui a fait 4 diarrhées dans la même journée. Devrait-il demander des tests pour détecter la C. difficile?
Oui!
L’INESSS recommande de faire les tests lorsqu’une personne fait ≥3 diarrhées/selles liquides en 24h
Obj 7. Bob l’externe a réussi à guérir une patiente qui a fait un épisode d’infection à la C. difficile qui n’a plus de symptômes. Devrait-il faire un test de guérison (post traitement) pour voir si le traitement a été efficace?
Non, ce n’est pas recommandé.
Après un traitement efficace, au moins 50% des patients restent colonisés et ont des tests positifs
Obj. 7 Quelle est la cible recherchée lors de la culture bactérienne de selles?
La présence de C. difficile
On prend un milieu de culture anaérobique
Obj. 7 Quelle est la sensibilité relative de la culture bactérienne de selles?
>90%. Test le plus sensible
MAIS
trop long et peu spécifique, on ne peut pas déterminer si la bactérie trouvée est une souche toxinogène
**L’INESSS ne recommande pas de faire une culture pour diagnostiquer une infection à C. diff.
Obj 7. Quelle est la cible recherchée dans le test de cytotoxicité cellulaire par culture?
Toxines A et B
Obj 7. Quelle est la sensibilité relative du test de cytotoxicité cellulaire par culture?
71-90%
Mais
Long délai
Obj 7. Quelle est la cible recherchée des tests rapides EIA?
toxine B ou
toxine A et B
et Ag GDH (glutamate déshydrogénase)
Obj 7. Quelle est la sensibilité relative des tests rapides EIA?
51-70% à 71-90% (40-80% selon les notes de notre moniteur, car nécessite une quantité minimale de toxine pour être détectée)
Résultats rapides (30 min- 1h)
Obj 7. Quelle est la cible recherchée dans les tests TAAN à partir de selles?
Gènes TcdA et/ou TcdB (surtout TcdB)
(Détecte la présence du gène de la toxine et non la présence de la toxine elle-même)
Obj 7. Quelle est la sensibilité relative du test TAAN à partir de selles
>90% très sensible
Très rapide (1 h voire moins)
Utilisé surtout dans les syndromes de diarrhée
Obj 7. Quelle est la cible recherchée dans les endoscopies (colonoscopie, sigmoïdoscopie)?
Colite pseudomembraneuse
Obj 7. Quelle est la sensibilité relative des endoscopies?
Environ 50%
Risque de faux négatifs, donc si résultat négatif, ne pas s’arrêter à là, car souvent non présente ou observable
Obj 7. Lorsqu’on fait des radiographies / CT-Scan avec agents de contraste, que cherche-t-on dans le cas d’une infection à C. difficile?
“Mégacôlon toxique (distension de > 6-7 cm) et oedèmes sus-muqueux
(Présence de ““Thumb Printing”” (indentation de la paroi dont l’apparence évoque l’empreinte du pouce))”
Autres signes de complications intestinales ou péritonéales:
- aerocolie
- ascite
- perforation
- épaississement de la paroi du colon
Obj 7. Que recommande l’INESSS pour confirmer une infection à C. difficile?
Test rapide EIA de recherche de toxines (inclut d’emblée GDH) à partir d’un prélèvement de selles.
Obj 8. Bob l’externe se retrouve avec une patiente ayant une infection légère à C. difficile et sans facteur de risque de complication. Il consulte le guide de l’INESSS. Que devrait-il proposer comme traitement?
Métronidazole PO
Obj 8. Quelles sont les 5 indications justifiant l’utilisation de la vancomycine au lieu du métronidazole lorsqu’on traite une infection légère à C. difficile?
*INESS n’est pas à jour, on donne la vanco en premier
- Si détérioration ou absence de réponse au traitement de métronidazole après 3-5 jours
- Grossesse
- Allaitement
- Intolérance, allergie ou contre-indication au métronidazole
- Facteur(s) de risque élevé de complications*
* Exemple : âge > 65 ans, comorbidité, admission aux soins intensifs, immunosuppression.
Obj.8 Malheur! Bob l’externe a un patient ayant une infection sévère à la C. difficile. Que devrait-il proposer comme traitement?
Vancomycine
ou
Fidaxomicine*
*Diminution du risque de récidive - mais il s’agit d’un médicment d’exception
Obj 8. Ce n’est pas le jour de chance de Bob. Une autre de ses patientes a développé une infection à la C. difficile, mais elle s’est manifestée en colite fulminante (infection compliquée vec évolution très rapide). Il va voir son patron le Dr. Bactérie. Que devrait-il proposer comme traitement?
Vancomycine PO ou nasogastrique et Métronidazole IV
*Colectomie à envisager ou déviation par ileostomie + lavage du colon avec solution incluant vancomycine, si le patient ne répond pas au Tx.
La … peut être indiquée pour les patients qui ne répondent pas au traitement
colectomie
Obj 8. Quel est le traitement d’une première récidive d’infection à C. Difficile?
Même que épisode initial
Si possible, prescrire la fidaxomicine pour diminuer le risque de récidives
Obj 8. Quel est le traitement d’une deuxième récidive d’infection à C. Difficile?
Vamcomycine avec regime taper/pulse (traitement de 42 jours avec réduction progressive des doses de vanco)
Obj 8. Quel est le traitement de plusieurs récidives d’infection à C. Difficile?
Pas de traitement standard. Approche peut inclure:
Vancomycine avec regime taper/pulse
Nitrazoxanide
Transplantation fécale (la meilleure option selon un des moniteurs au CHUM)
Immunoglobuline IV
Obj 8.Nommez quelques grand principes de traitement de la colite à C. difficile.
1- Envisager de cesser tout traitement qui peut contribuer à ou empirer l’infection (antibiotiques en cours/IPP/médicament qui altèrent le péristaltimes tels que opiacés, laxatifs ou autres)
- Contrôler les volumes de fluides (étant donné déshydration sévère qui est fréquente)
- Ne PAS traiter de porteurs/personnes colonisées qui sont asymptomatiques
- Éviter les prophylaxies tels que les probiotiques (efficacité non prouvée) ou une antibiothérapie anti c.diff si l’on prescrit des antibiotiques pour une autre raison
- Il peut être acceptable de donner une antibiothérapie empirique (avant la confirmation par résultats de labo) si le raisonnement clinique l’indique, et on cesse si labo reviennent négatifs.
- Suivre les lignes directrices de l’INESSS :-)
Obj 9. Quelles sont les risques (%) de développer une première récidive d’infection à la C. Difficile?
Entre 15-30%
(20-25% selon INESSS)
Obj 9. Quelles sont les chances (%) de développer une deuxième récidive d’infection à la C. Difficile?
33-65%
Obj 9. Si un patient qui finit son traitement présente une récidive des symptômes quasi immédiatement, quelle souche est celle qui cause le plus probablement le problème?
La même souche (rechute)
Obj 9. Un patient se fait réinfecter un mois après l’arrêt de son traitement, quelle souche de C. Difficile est la plus probable d’avoir provoqué la récidive?
Même souche ou rechute si en dedans de 2 mois
Obj 9. Si un patient se fait infecter à la C. difficile 3 mois après la fin de son traitement, quelle est la souche la plus probable ayant causé le plus probablement cette récidive?
Si plus de deux mois, il est plus probable que ce soit une nouvelle souche de C. difficile
Obj 9. Nommez 3 facteurs de risque pouvant contribuer au développement de récidives d’infections à la C. Difficile
- Patient de 65 ans et +
- Patients qui continuent à prendre des antibiotiques (autre que ceux du Tx) pendant leur traitement d’infection à C. Difficile
- Patients demeurant hospitalisé après l’épisode initial d’infection à C. Difficile
Obj 10. Quel est le spectre d’action de la ciprofloxacine?
Entérobactéries Gram -
Campylobacter spp.
Pseudomonas Aeruginosa
Staphylococcus Aureus sensible à la méthicilline (SASM)*
*Seulement sensibilité de 82% au Québec, donc n’est pas bon pour un traitement empirique
Obj 10. Quels sont les effets secondaires et les précautions de la ciprofloxacine?
Surinfection à Candida (Mycètes)
Tendinite
Diarrhée /colite à C. difficile
Nausée
Ne pas donner de Cipro aux femmes enceintes ou allaitantes
Obj 10. Quel est le spectre d’action du métronidazole?
Bactéries anaérobies comme Bacteroides fragilis et Clostridioides difficile
Certains parasites comme Giardia spp.; Trichomonas Vaginalis; Amibes
Obj 10. Quels sont les effets secondaires et les précautions pour le métronidazole?
Inapétence
Arrière goût métallique
Peut provoquer des nausées et des crampes si associés à alcool
Neuropathies
Effets de délirium pour les patients âgés
Obj 10. Quel est le spectre d’action de la vancomycine?
Cocci Gram + incluant SARM
Entérocoques
Bâtonnets Gram + comme C. difficile (par voie PO uniquement)
* aucun effet sur les Gram -
Obj 10. Pourquoi devons-nous administrer la vancomycine par voie per os chez les patients infectés par la C. difficile?
La vancomycine PO ne peut pas être absorbée et se rendre ailleurs que dans le tractus GI et on souhaite atteindre le site d’infection soit au niveau de l’épithélium du côlon
L’infection à C. diff est la seule indication de vancomycine PO.
Obj 10. Quels sont les effets indésirables d’une administration IV de la vancomycine?
Néphrotoxicité
Réaction de perfusion (Red Man Syndrome): réaction anaphylactoïde secondaire à la libération d’histamine
Leucopénie
Obj 10. Quels sont les effets indésirables lors d’une administration PO de vancomycine? pas dans tableau
Dysgueusie (altération du goût)
Diarrhée
Nausées, vomissements
(souvent difficiles à discerner des signes de la maladie qu’on traite avec vanco PO…)
Obj 11. Nommez au moins trois moyens de prévenir la diarrhée à C. difficile et ses complications?
3 parmi les suivants:
- Minimiser la prise d’antibiotiques (antibiogouvernance)*
- Restriction de l’utilisation d’antibiotiques spécifiques comme clindamycine, céphalosporine
- Dépistage rapide et précis
- Isolement (chambre et toilette individuelle pour le pt infecté)
- Bon nettoyage de mains à l’eau + savon
- Précautions additionnelles de contact (gants, blouses)
- Utiliser du matériel médical dédié pour le patient
- Élimination de l’utilisation de thermomètres électriques contaminés
- Désinfection de l’environnement avec agent pouvant détruire les spores (eau de javel/clorox/hypochlorite de sodium)
Obj 12. Nommez 3 moyens utilisés comme précautions additionnelles pour les patients hospitalisés pour une diarrhée à C. difficile?
3 parmi les suivants:
- Isolement en chambre individuelle comme mesure de prévention de transmission
- Précaution de contact: port blouse et gants
- Bon lavage de mains avec savon et eau
- Réserver le matériel pour le patient et le désinfecter avec un germicide
- Aviser les visiteurs de se présenter au poste infirmier avant d’entrer dans la chambre
- Éliminer les thermomètres contaminés
- Éviter d’utiliser la même toilettepar d’autres, désinfecter avec eau de javel ou peroxyde d’hydrogène
Obj 13. Bob l’externe renvoie son patient chez lui pour un congé suite à son infection à la C. Difficile, que devrait-il lui conseiller de faire?
- Toilette différente pour la famille, si possible
- Laver la toilette avec de l’eau de javel
- Se laver les mains avec de l’eau et du savon (pour lui et sa famille)
-Si patient a une prescription d’antibiotiques contre C. difficile,
il doit finir au COMPLET sa prescription
- Éviter la prise inutile d’antibiotiques
- Patient doit connaître les signes et être attentif aux récidives
Q bonus :-)
Bob veut être identifier si sa patiente est infectée par C. difficile.
Toutefois, comme son hôpital est bondé, les tests d’immunoessais sont tous indisponibles.
- Quel autre test Bob peut-il faire pour avoir un résultat rapidement
- Ce test lui permet-il d’apporter une conclusion sur les souches que possède sa patiente?
1. TAAN
2. Non, puisque ce test permet seulement de déterminer le gène de la toxine, il n’indique pas (nécessairement) la production de toxines.
Bob se présente dans votre bureau avec une diarrhée. Vous diagnostiquez que cette diarrhée est dû à la bactérie C. difficile.
Pouvez-vous prescrire des probiotiques pour traiter la diarrhée de Bob?
Non.
La prise de probiotique n’est pas recommandée pour la prévention ni le traitement de la DACD.
Vrai ou Faux?
Tous les antibiotiques peuvent causer une colite à C.diff.
Vrai
