Anemias hemolíticas I Flashcards
Definición de hemólisis
- Destrucción del glóbulo rojo
- Puede ser:
> Fisiológica o patológica
> Intra o extravascular
Qué sistema se encarga de la hemólisis fisiológica?
- Sistema retículo endotelial:
> Bazo
> Macrófagos
En qué elementos se separan los componentes primordiales del glóbulo rojo en la hemólisis?
- Grupo hem
- Cadenas de globina
Qué ocurre con el grupo Hem en su degradación?
- Grupo Hem es degradado a bilirrubina no conjugada
- Bilirrubina no conjugada ingresa a hígado para ser conjugada
- 1.- Paso de bilirrubina conjugada a intestino, posteriormente es eliminada como Estercobilinógeno
- 2.- Un % de la bilirrubina conjugada es reabsorbida y pasa por riñón, donde se elimina como Urobilinogeno
Qué ocurre con el Hierro en la degradación del glóbulo rojo?
- Es reciclado, transportándose gracias a la transferrina hacia
> Lugares de depósito
> Médula ósea, en caso de requerirse eritropoyesis
Qué ocurre con las cadenas de globina en la hemólisis?
- Van al pool general de aminoácidos
Qué elementos permite pesquisar un examen de orina completo?
2 partes: - Sedimento urinario > GR > GB > Bacterias > Epitelio
- Estudio bioquímico
> Determinar cualitativamente la alteración de urobilinógeno
Qué es la hemólisis intravascular?
- Ruptura del glóbulo rojo dentro de la circulación
- Siempre patológico
- Provoca que la hemoglobina quede libre en la circulación = hemoglobinemia
Qué ocurre con la hemoglobina libre en circulación? (por ejemplo en caso de anemia intravascular)
Puede:
1.- Unirse a haptoglobina
> La haptoglobina es saturable, se produce hemoglobinuria
2.- Unirse a proteínas de depósito en los tejidos, como la hemosisderina
> Los pacientes pueden presentar hemosidenuria
Qué suceso se puede ayudar como criterio diagnóstico para la anemia intravascular?
- Niveles de haptoglobina depletados
Clasificaciones de anemias hemolíticas:
- Fisiopatológica
- Según Índices de Wintrobe
- Según respuesta medular
- Localización
- Fisiopatológica:
> Etiología de la hemólisis - Según Índices de Wintrobe:
> Anemia normocítica - Según respuesta medular:
> IPR elevado
> MO hiper-rregenerativa - Localización:
> Intravascular
> Extravascular
De qué forma se puede determinar que una anemia hemolítica adquirida es de causa inmunológica?
- Mediante Test de Coombs
Tipos de anemias hemolíticas hereditarias
Defectos de:
- Membrana de GR
- Metabolismo de GR
- Hemoglobina
Qué significa aloinmune/isoinmune?
- Cuando la reacción inmune es contra antígenos de la misma especie (ej: transfusiones de sangre)
Ejemplos de anemia hemolítica aloinmune
- Enfermedad hemolítica del recién nacido (Ac de la madre contra Ag del RN)
- Trasplantes (generalmente trasplantes hematopoyéticos)
Ejemplos de anemias hemolíticas de causa inmune
- Autoinmune
- Aloinmune
- Asociada a Drogas
Ejemplos de anemias hemolíticas por Síndromes de fragmentación
- Síndrome hemolítico urémico
- Coagulación intravascular diseminada
- Púrpura trombocitopénica autoinmune
- Malaria
- Estados de mayor turbulencia del flujo sanguíneo (lisis del glóbulo rojo, como por ej en valvulopatías)
Ejemplos de anemias hemolíticas por infecciones
Origen bacteruiano y viral.
- Malaria
- Clostridia
Ejemplos de anemia hemolítica secundarias
- Enfermedad renal
> Hemodiálisis crónica, la máquina puede provocar hemólisis, déficit de hierro, ácido fólico, Vit B12, Vit D
Causas de hemólisis intravascular
- Tansfusión ABO incompatible
- Déficit de Glucosa-6-Fosfato-Deshidrogenasa
- Síndromes de fragmentanción del GR
- Anemias hemolíticas autoinmunes
- Por drogas o infección
- Hemglobinuria Paroxística Nocturna
- Hemoglobinuria de la marcha
- Hemoglobinas inestables (ej: anemia falciforme)
Ejemplos de anemias hemolíticas adquiridas
- Inmunológicas
- Síndromes de fragmentación de GR
- Infecciones
- Agentes físicos y químicos
- Secundarias
- Hemoglobinuria Paroxística Nocturna
Clínica del Síndrome hemolítico
- Palidez de piel y mucosas
- Ictericia fluctuante
- Esplenomegalia fluctuante
- Coluria (u orina olor a té)
- Predisposición a litiasis biliar
Qué se apreciará en los exámenes de laboratorio de paciente con Síndrome hemolítico?
- Hemólisis aumentada
- Aumento de producción eritrocitaria
- Daño eritrocitaria
Qué parámetros de laboratorio nos indican que estamos en presencia de hemólisis aumentada?
- Hiperbilirrubinemia de predominio indirecto
- Urobilinógeno urinario aumentado
- Estercobilinógeno aumentado
- Haptoglobinas séricas disminuidas o ausentes
Qué parámetros de laboratorio nos indican que estamos en presencia de producción eritrocitaria aumentada?
- IPR elevado
- Reticulocitosis
- Mielograma: Hiperplasia medular reticuloide (aumento de reticulocitos)
Qué parámetros de laboratorio nos indican que estamos en presencia de daño eritrocitario?
- Morfología
> Microesferocitos
> Eliptocitos - Test de hemólisis
> Fragilidad osmótica
> Autohemólisis
> Sobrevida acortada de GR
Qué características tienen los microesferocitos?
Glóbulos rojos
- Muy pequeños
- Hipercrómicos
- Sin palidez central
- Sin concavidad central
- Volumen compensado por forma esférica
Qué es la fragilidad osmótica?
- Test cualitativo
- La sangre del paciente se incuba a 37°C, deprivándola de glucosa y sometiéndola a diferentes concentraciones de suero fisiológica
- Se evalúa el comportamiento y resistencia del GR
Defectos de membrana del GR
- Esferocitosis hereditaria
- Eliptocitosis hereditaria
- Ovalocitosis del Sudeste Asiático
Esferocitosis hereditaria
Déficit en síntesis o producción anómala de:
- Ankirina
- Espectrina (alfa y beta)
- Banda 3
- Proteína 4.2 (Pallidina)
Composición de membrana del GR
- Bicapa de fosfolípidos
- Proteínas que dan estructura bicóncava y resistencia a lisis
> Proteínas de interacción vertical
> Proteínas de interacción horizontal
Eliptocitosis hereditaria
1.- Defectos de espectrina
> En la formación del dímero (a y b)
> En la interacción espectrina-ankirina
2.- Deficiencia o anormalidad de proteína 4.2 (Pallidina)
Ovalocitosis del Sudeste Asiático
Delección de Banda 3
Esferocitosis hereditaria:
- Etiología
- Herencia
- Epidemiología
- Tipo de hemólisis
- Etiología: defecto en las proteínas de interacción vertical, entre esqueleto de membrana y bicapa lipídica
- Herencia: AD o AR
- Epidemiología: más frecuente en el norte de Europa
- Tipo de hemólisis: extravascular
Clínica de esferocitosis hereditaria
- A cualquier edad
- Ictericia fluctuante
- Litiasis
- Crisis de anemia aplásica, asociada a infección por Parvovirus
Hemograma, serie roja de eferocitosis hereditaria
- Anemia normocítica - normocrómica
- Reticulocitosis
- Microesferocitos densamente teñidos
Frotis de esferocitosis hereditaria
- GR muy teñido, pequeño, que pierde la palidez central
Tratamiento en caso de esferocitosis hereditaria (anemia hemolítica)
- Ácido fólico en momentos de crisis: en caso de no ser tan grave la anemia hemolítica
- En caso de litiasis: tratamiento correspondiente
- Esplenectomía: en paciente con crisis hemolíticas a repetición (para evitar la hemólisis extravascular)
Qué se observa en el frotis de sangre periférica de un paciente esplenectomizado?
- Se ven todas las formas posibles de GR
- Al extirpar el bazo, que remueve los GR anómalos, éstos quedan circulando y evitan anemias intensas en el paciente
Qué función, además de la hematopoyética, cumple el bazo?
Inmunológica: - Protección contra infecciones provocadas por bacterias extracelulares capsuladas > Haemophilus > Neumococo > Estafilococo > Estreptococo
Qué ocurre con respecto a las crisis hemolíticas en paciente al que se le ha realizado esplenectomía?
- Las crisis hemolíticas persistirán
- En caso de cuadro grave, el paciente se hará dependiente de transfusiones
Qué efecto adverso tienen los pacientes que se deben realizar transfusiones de GR frecuentemente?
Sobrecarga de hierro
- Depósito de Fe en todos los organos, en exceso
- Ocurre disfunción sistémica (ej: insuficiencia renal)
- Se puede solucionar con Deferoxamina (quelante de hierro)
Defectos del metabolismo del GR
- Déficit de Glucosa-6-fosfato deshidrogenasa
- Déficit de Piruvato Kinasa
- Déficit de Glutatión
- Otros defectos de vía glicolítica
G6PD:
- Función
- Déficit/anomalía
- Ubicación
- Función: Derivación de hexosa monofosfato
- Déficit/anomalía:
> Ausencia de poder reductor en el GR
> El GR se hace susceptible al estrés oxidativo
> Estrés oxidativo afecta membrana y hemoglobina - Ubicación:
> Todas las células del cuerpo
> Podría haber destrucción de glóbulos blancos también
Qué ocurre con la hemoglobina bajo estrés oxidativo?
- Se oxida y denatura
- Se forman los Cuerpos de Heinz, que es posible ver en sangre periférica con tinciones específicas
Epidemiología del déficit de G6PD
- Herencia ligada al sexo, más frecuente en hombres
- A cualquier edad
- En Chile muy baja frecuencia
Mutaciones de la G6PD
- Tipo A = África
- Tipo B = Oeste
- Calvo Mackenna
Clínica específica del déficit de G6PD
- Asintomático usualmente
- Síndrome hemolítico con hemoglobinuria (autolimitado)
- Ictericia neonatal
- Hemólisis intravascular
Agentes que pueden causar Anemia Hemolítica por Déficit de G6PD
- Sustancias con gran poder oxidante: por ejemplo, medicamentos
> Antimaláricos > Drogas con sulfas (cotrimoxazol) > Nitrofurantoína > Cloranfenicol > Aspirina > Habas
Hallazgos hematológicos en caso de déficit de G6PD
- Anemia normocítica - normocrómica
- GR contraídos o fragmentados
- Cuerpos de Heinz dentro de GR (Hb denaturada)
Tratamiento de déficit de G6PD
- Suspensión del agente causante del cuadro
- En caso de anemia severa: transfusión de GR
- En caso de ictericia neonatal: fototerapia o exanguinotransfusión
Características de hemoglobina adulta
- Grupo Hem
- 4 cadenas de globina
> 2 cadenas alfa
> 2 cadenas beta - cadena alfa se codifica en cromosoma 16
- cadena beta se codifica en cromosoma 11
Medición de hemoglobina adulta:
- 96%
- 2-3%
- 0,8%
- 96% = hemoglobina con estructura A (2 cadenas alfa y 2 beta)
- 2-3% = hemoglobina con estructura A2 (cadena beta reemplazada por cadena delta)
- 0,8% = hemoglobina fetal (cadena beta reemplazada por cadena gamma)
Niveles de cadenas de globina a lo largo del desarrollo:
- Cadena alfa
- Cadena beta
- Cadena gamma
- Cadena alfa: niveles elevados desde la concepción
- Cadena beta:
> Niveles bajos en el nacimiento
> Al 6to mes de vida se alcanzan los niveles adultos - Cadena gamma:
> Altos niveles al nacimiento
> Los niveles disminuyes cerca del 6to mes de vida (cambio a cadena beta)
Anormalidades de la hemoglobina
- Defecto cualitativo: síntesis de hemoglobina anormal
- Defecto cuantitativo: síntesis disminuida de cadenas A o B normales (talasemia)
Características de eritroblastosis fetal
1.- Síndrome edematoso
> Placenta edematosa en caso de paciente con cuadro de Talasemia Mayor
*Talasemia mayor es incompatible con la vida
Clínica de pacientes con Talasemia activa
- Se activa la médula inactiva en otros huesos, lo que provoca ensanchamiento de éstos
- Deformación principal: cráneo-mandibular
Clasificación de talasemias
- Mayores o menores, dependiendo del número de genes defectuosos
- Hasta 2 genes es compatible con la vida
- Alfa-talasemias (talasemias con defectos en cadena alfa)
> Común en Argentina - Beta-talasemias (talasemias con defectos en cadena beta)
> Común en Chile, beta-talasemia menor (asintomática)
Pesquisa de talasemia en lactantes:
- Hemograma
- Descarte
- Anamnesis
- Bioquímicos
- Hemograma
> Anemia microcítica-hipocrómica con sospecha de déficit de hierro que no responde al tratamiento
> GR elevados en relación a Hb - Descarte:
> Mala adherencia a tratamiento
> Vómitos en ingesta de medicamento
> Correcta administración - Anamnesis:
> Cuadro anémico en madre - Bioquímicos:
> Test de electroforesis de hemoglobina: cantidad de HbA y HbA2
Tratamiento de Talasemia
- Ácido fólico
- Transfusión de GR en
caso de anemia severa
> Vigilar sobrecarga de hierro
> Uso de quelantes de hierro: deferoxamina, deferiprone - Esplenectomía
Anemia de células falciformes
- Sinónimos
- Defecto genético
- Sinónimos
> Anemia drepanocítica
> Sickle cell anaemia - Defecto genético
> Mutación del gen de la cadena B: cambio de valina por ácido glutámico en posición 6
> Homocigoto Hb SS
> Heterocigoto Hb SC
Presentación clínica de anemia de células falciformes
- Dolor vaso-oclusivo, riesgo de infarto
- Secuestro visceral
- Ulceración de EEII
- Afección de cartílago de crecimiento
- Protege contra la malaria
En caso de que la patología de anemia de células falciformes no presente la forma de hoz característica, qué se realiza?
- Se induce el cambio de forma del GR para su objetivación
- Se depriva de oxígeno al glóbulo rojo en una muestra de sangre fresca
Tratamiento en caso de Anemia de células falciformes
- Evitar crisis oclusivas
- Ácido fólico
- Analgesia
- Transfusión de GR
Combinación de defectos genéticos de la hemoglobina
- Hb SS / Talasemia B (clínica de Anemia falciforme)
- Enfermedad de S/C
