Brainscape's Knowledge GenomeTM

Browse over 1 million classes created by top students, professors, publishers, and experts.


See full index

Hematologia > Anemias > Flashcards

Anemias Flashcards

1
Q

Pacinete femenina acude a consulta por fatiga z cansacion recurrente desde hace 1 mes aproximadamente, acompanaodo de intolerancia al frio y calambres musculares. Refiere mala alimentacion mala por malas horas laborales y refiere periodos de hemoragias graves en sus menstruaciones.

Cual es el minimo de hemoglobina para diagnosticar anemia en el hombre y la mujer?

A

Mujer <12
Hombre <13

Estos datos son segun la GPC.

How well did you know this?
1
Not at all
2
3
4
5
Perfectly
2
Q

Cuales son los pediatricos en riesgo de anemia ferropenica?

A
  • Productos multiples
  • Alimentados con leche de vaca (>750 ml/dia)
  • Sin ablactacion con alimentos ricos en hierro a los 6 meses
  • PAtologias de malabsorcion intestinal
  • Hemorragia neonatal
  • Deficiencia materna de hierro en embarazo
How well did you know this?
1
Not at all
2
3
4
5
Perfectly
3
Q

Dosis de manejo para anemia ferropenica en el pediatrico?

A
  • 2mg/kg/dia por 6 meses
How well did you know this?
1
Not at all
2
3
4
5
Perfectly
4
Q

Factores de riesgo para anemia ferropenica?

A
  • actantes y adolescentes
  • Mujeres premenopausicas, gestantes o lactantes
  • > 65 anos
  • H. Pylori infectados
  • Sangrado de tubo digestivo
  • Nivel economico bajo
  • Vegetarianos (veganos)
How well did you know this?
1
Not at all
2
3
4
5
Perfectly
5
Q

Paciente con calambres musculares progresivos de varios meses de evolucion, en la exploracion se encuentra glositis atrofica y queilitis angular asi como coiloniquia. Cual es el diagnostico mas probable?

A

Anemia por deficiencia de hierro.

LA glositis se puede dar por deficiencia de flatos y Vit B12 tmn.

How well did you know this?
1
Not at all
2
3
4
5
Perfectly
6
Q

Cual es la caracteristica anatomica del frotis en anemia ferropenica?

A

Microcitica, hipocromica.

How well did you know this?
1
Not at all
2
3
4
5
Perfectly
7
Q

Como se espera encontrar el estudio de hierro del pacinete con anemia micro hipo?

A
  • Hierro total: disminuido
  • Capacidad de fijacion total: aumentado
  • Porcentaje de saturacion de transferrina: baja
  • Ferritina serica: baja.

Anemia hipo micro es ferropenica.

How well did you know this?
1
Not at all
2
3
4
5
Perfectly
8
Q

Medicamento de eleccion para anemia ferropenica:

A

Sulfato ferroso vo

2° eleccion gluconato ferroso

Ninos: 3-6 mg/kg/dia en 1-3 tomas
Adultos: 180mg/dia en 3 dosis
En ayuno o 2hrs despues de comer y sin lacteos.
De no tolerancia la via oral se sugiere parenteral, o en caso de patologias malabsorptias, o cuando el oral no sea suficiente por anemia grave.

How well did you know this?
1
Not at all
2
3
4
5
Perfectly
9
Q

Indicaciones para transfusion en el pacinete con anemia ferropenica:

A
  • Descompensacion hemodinamica
  • Procedimiento quirurgico de urgencia
  • Comorbilidad asociada a hipoxia tisular.
How well did you know this?
1
Not at all
2
3
4
5
Perfectly
10
Q

Cuales son los pasos a seguir en el caso de no haber mejoria en la hemoglobina despues de un mes de tratamiento con hierro en el paciente con anemia ferropenica?

A
  • Indagar sobre hemorragias o mal apego al manejo
  • Envio a especialidad si no hubo alteraciones y se apegó al plan
How well did you know this?
1
Not at all
2
3
4
5
Perfectly
11
Q

Los cuerpos de Howell-Jolly se presentan mas comunmente en qué padecimiento?

A
  • Anemia megaloblastica
How well did you know this?
1
Not at all
2
3
4
5
Perfectly
12
Q

Anemia con celulas en diana, macrocitosis dlgada y acantosis:

A

Anemia del hepatopata

How well did you know this?
1
Not at all
2
3
4
5
Perfectly
13
Q

Anemia microcitica normocromica:

A

Enfermedad renal cronica

En este caso no hay alteracion en el nivel del hierro por lo que el color no se afecta, pero por deficiencia de eritropoyetina hay eritrocitos mas pequenos.

How well did you know this?
1
Not at all
2
3
4
5
Perfectly
14
Q

MAnifestacion mas temprana de la anemia por deficiencia de hierro:

A

Anisocitosis

Diferencia en el amano y volumen de los eritrocitos.

How well did you know this?
1
Not at all
2
3
4
5
Perfectly
15
Q

Pacinete femenina con anemia cronica por celiaquia, se encuentra bajo tratameinto que ha mejorado moderadamente al tratamieto debido a recaidas. Se presenta con un indice reticulocitario de 0.7%. Segun el indice, esta paciente tiene adecuada respuesta a la anemia o no?

A

No, el indice reticulocitario <1 indica mala respuesta de la medula osea a l aanemia

1-2% indica resultado inconcluso
>2% indica una buena respuesta de la medula osea a la anemia.

How well did you know this?
1
Not at all
2
3
4
5
Perfectly
16
Q

Estandar diagnostico de anemia ferropenica:

A

Azul de prusia en aspirado de medula osea

Es el mejor, pero no se usa por ser doloroso, costoso e inneccesario.

How well did you know this?
1
Not at all
2
3
4
5
Perfectly
17
Q

a partir de que valor de hemoglobina se diagnostica anemia en el paciente con ERC estadios 3, 4 y 5?

A

<11 para ambos sexos

En estadios 1 y 2 de ERC se considera anemia: < 13.5 ombres y < 12 mujeres (o sea igual que en poblacion normal)
En estadios 3,4y5 el disgnostico es < 11 para todos.

How well did you know this?
1
Not at all
2
3
4
5
Perfectly
18
Q

A partir de que grado de filtracion glomerular se sospecha que la ERC puede ser la causa de anemia?

A

<60 ml/min es probable
< 30 es muy probable (< 45 si son diabeticos)

A partir de TFG <60 ya es posible que la anemia sea por ERC. Es probable que sea la causa de la anemia a partir de los < 30 ml/min.

How well did you know this?
1
Not at all
2
3
4
5
Perfectly
19
Q

Cuales son las metas a alcanzar de ferritina, hemoglobina y globulos hipocromicos en el paciente con anemia por ERC?

A

Ferritina >100 pg/L
Hipocromicos < 10%
Transferrina saturada >20%

Los hipocromicos son los que mejor determinan el adecuado uso del hierro en el cuerpo, de no estar disponible la transferrina es la siguiente opcion.

How well did you know this?
1
Not at all
2
3
4
5
Perfectly
20
Q

Dosis de hierro oral e IV en el px con anemia por ERC:

A

Oral - 100-200mg en 3 dosis o 1 dsis nocturna
IV - 25-150mg/semana por 6 meses (hasta haber puesto 1gr por mes)

Dosis carga se puede administrar en 5 a 10 distribuciones a traves de sesiones d dialisis. La dosis de hierro IV puede variar de 25-300 dependiendo del estado del paciente.
Infusion de hierro IV es en SS 0.9% lentamente en las 2 horas para terminar la sesion.
Control es mensual o minimo cada 3 meses, pero no antes de 2 semanas de la ultima dosis de hierro.

How well did you know this?
1
Not at all
2
3
4
5
Perfectly
21
Q

Cuales son las indicaciones para detener la administracion de hierro endovenoso en el paciente con anemia por enfermedad cronica?

A
  • Ferritina >500
  • Sat de transferrina >45%
  • Sin evidencia de perdidas hematicas

Ferritina normal 80-115 mg/dl
Transferrina normal 30% de saturacion.
Se sugiere en estos casos reducir la dosis, no detenerla.

How well did you know this?
1
Not at all
2
3
4
5
Perfectly
22
Q

Cual es el rano maximo que no debe exceder la ferritina?

A

> 800 pg/L

En este caso se sugiere detener las dosis y administrar hasta que haya descenso de los niveles.

How well did you know this?
1
Not at all
2
3
4
5
Perfectly
23
Q

Cual es la cantidad maxima de hemoglobina que no aumenta el riesgo de mortalidad en el paciente que recibe eritropoyetina?

A

< 13

Meta es hemoglobina de 10-12.5 con eritropoyetina

Niveles amyores a 13 inducen mortalidad elevada por todas las cuasas. Pero > 12.5 tiene mejoria en la calidad de vida.
Cardiopatas no mayor a 12

How well did you know this?
1
Not at all
2
3
4
5
Perfectly
24
Q

Cuando se deben considerar los eritroestimulantes en el paciente con anemia por enfermedad cronica?

A
  • HB consistentemente <20 g/dL (HTO <30%)
  • Se descartan otras causas de anemia

Nunca utilizar en niveles depletados de hierro, o sea, ferritina <100 ng/ml

How well did you know this?
1
Not at all
2
3
4
5
Perfectly
25
Q

Nvl de hemoglobina para el paciente con anemia drepanocitica (falsiformes).

A

7-9 g/dL

How well did you know this?
1
Not at all
2
3
4
5
Perfectly
26
Q

Dosis inicial de eritropoyetina:

A

24-150 UI/kg/semana dividido en 2-3 aplicaciones por semana.

La dosis se basa en el estado del paciente y de su hemoglobina basal y la meta.
Mientras se corrigen los niveles la dosis debe ser 20-30% mas elevada que el manejo de mantenimiento.

How well did you know this?
1
Not at all
2
3
4
5
Perfectly
27
Q

Cual es el sitio de preferencia de administracion de eritropoyetina?

A
  • Antebrazo (se debe cambiar cada vez que se aplica)
How well did you know this?
1
Not at all
2
3
4
5
Perfectly
28
Q

En que momento aumentar la dosis de eritropoyetina?

A

Si no hay elevacion de al menos 0.7 g/ml en 2 a 4 semanas, se aumenta un 50%

How well did you know this?
1
Not at all
2
3
4
5
Perfectly
29
Q

En qué px se sugiere el uso de transfusiones en anemia por enf cronica?

A
  • Inestabilidad hemodinámica,
  • Hemolisis aguda
  • Sepsis severa
  • sintmas de anemia (independiente dle nv de hb)
  • > 65 con pobre tolerancia a anemia, cuando hb <8 g/dl
  • Proximos a cirugia y <7g/dl
How well did you know this?
1
Not at all
2
3
4
5
Perfectly
30
Q

Causa mas comun de fallo del manejo con eritropoyetina:

A
  • Deplecion de hierro en sangre

Cosas que pueden causar falla de eritropoyetina: fallas de aplicacion, hemorragis croncias, dialisis incorrecta, infeccion o inflamacion, LES, Hiperparatiroidismo, intox por aluminio, hemoglobinopatias, deficit de B12 y folatos, aplasia selectiva de glob rojos, mieloma multiple/mielofibrosis, Ac anti EPO, malignidad, desnutricion, hemolisisi, IECA e inmunosupresion.

How well did you know this?
1
Not at all
2
3
4
5
Perfectly
31
Q

Vitminas sugeridas para mejorar la respuesta a manejo de eritropoyetina:

A

Vit C y E

32
Q

Anemia con elevacion de niveles de hierro y disminucion de nvl de transferrina, pero aumento de saturacion de la misma y elevacion de ferritina, bilirrubina y DHL, asi como cuerpos de Pappenheimer.

A

Anemia sideroblastica

Es la anemia con adcuadas proporciones de hierro en sangre pero estas no se usan adecuadamente, los eritrocitos tienen hierro en las mitocondrias y este hierro no se usa de manera adecuada, provocando eritroblastos microciticos e hipocromicos (pueden ser tmbn normo o macro)

33
Q

Manejo de la anemia sideroblastica:

A
  • B6 (piridoxina),
  • Eritropoyetina
  • Flebotomias y quelantes de hierro

Quelantes : deferroxamina y deferasirox

34
Q

Causa de anemia megaloblastica que se presenta con elevacion de acido metilmalonico y de homocisteina

A

Megaloblastica por deficiencia de B12

35
Q

Anemia megaloblastica que cursa con elevacion de homocisteina pero nvl normal de acido metilmalonico:

A

Por deficiencia de folatos

36
Q

Sustancia que al ser secretada defectuosmente puede causar deficiencia de vit B12:

A

Factor intrinseco

Es la proteina de la cual se depende para la captacion de B12 en el intestino. Si esta está disminuida, habrá deficiencia de B12.

37
Q

Anemia que puede cursar con deficits neurologicos y parestesias asi como trastornos de la marcha:

A

Megaloblastica por deficiencia de Vit B12.

El inicio del manejo se ve refleajdo en las primeras 48 horas y se normaliza de 3 a 4 dias.
El manejo puede excacerbar los sintomas neurologicos.

38
Q

Causas de deficiencia de folatos:

A
  • Alcoholismo
  • Malabsorcion
  • Ambarazo, dialisis, anemia hemolitica
  • Anticonvulsivos
  • Anticonceptivos
39
Q

Anemia con glosistis, esplenom egalia y hepatomegalia tmbn vist en los pacinetes pediatricos desnutridos nvl 3 o en adultos con nutricion deficiente:

A

MEgaloblastica por deficiencia de folato.

40
Q

Como se veria una BH en el pacinete con anemia aplasica?

A

Pancitopenia

41
Q

Motivo de consulta más frecuente de la anemia aplasica:

A

Sangrado anormal

Es el principal sintoma de consulta en el paciente con anemia aplasica no diagnosticada. Puede acompanarse de fiebre.
En el pediarico puede haber talla baja o anormlaidades esqueleticas o ungueales.

42
Q

Causa de anemia aplasica que puede generar talla baja, y es la principal causa genetica de anemia aplasica:

A

Anemia de Fanconi

Autosomica recesiva, se encuentran alteraciones de forma tardia.

43
Q

Diagnostico definitivo de anemia aplasica:

A
  • Aspirado de medula osea con hipocelularidad y ausencia de una anormalidad cromosomica.

El resto del abordaje diagnostico requiere de hemograma completo, reticulocitos, Hep B yC y tomografia par esplenomegalia, Epstein-Barr, VIH, parvo y citomegalovirus.

44
Q

Manejo de eleccion de la anemia aplasica:

A

Transplante alogenico de médula osea.

O el ransplante con Ig antitimocito, con o sin ciclosporina.

45
Q

Manejo de anemia aplasica en el paciente no candidato a transplante:

A
  • Esteroides
  • Factor estimulador de colonias de granulocitos
46
Q

Desordenes hematologicos tardios mas comunes en el paciente con anemia aplasica:

A
  • Hemoglobinuria paroxistica nocturna
  • Mielodisplasias
  • Leucemia mielocitica aguda
47
Q

La deficiencia de la funcion adecuada de ADAMTS13 lleva a que tipo de anemia?

A

Hemolitica

ADAMTS13 es una enzima que corta los multimeros de factor de von willebrand a tamanos mas pequenos para que las plaquetas no se adhieran espontaneamente. Sin esta enzima, el factor de VWB de las plaquetas crece tanto que estas se “atrapan” unas a otras provocando trombos espontaeos sistemicos en los capilares. La reduccion de los capilares por los trombos provoca hemolisis por disminucion del espacio del capilar, esencialmente triturando los eritrocitos. Tmbn hay mas riesgo de infartos y otros trombos.

48
Q

Paciente se presenta con fiebre, anemia hemolitica, alteraciones neurologicas y falla renal:

Cual es el diagnostico presuntivo?

A
  • Purpura Trombocitopenica trombotica

Si ademas de la anemia hubiera mas falla renal que deficit neurologico se sospecharia en sindrome hemolitico uremico (SHU).
El SHU es mas comun en ninos <5 anos post diarreicos por E coli.

49
Q

Triada del sindrome hemolitico uremico

A
  • Anemia hemolitica microangiopatica
  • Trombocitopenia
  • Falla renal aguda

Sospechar en especifico en el < de 5 anos post diarreico, Se provoca por shigatoxina producida por algunas E. coli y S. Dysenterieae

50
Q

Pacinete con anemia de 9.6 hemoglobina, trombocitopenia, reticulocitosis , esquiocitos >1%, policromasia, eritrocitos nucleados, elevacion de DHL, Bilirrubina indirecta, haptoglobina disminuida, hemosiderina y Coombs negativo. Cual es su diagnostico?

A

PTT (purpura trombocitopenica trombotica)

Anemia por hemolisis por agregacion plaquetaria que lleva a pseudoplaquetopenia, tiene incremento de bilirrubina y DHL por incremento en la destruccion de eritrocitos, asi como esquiscitos por deficit de eritrocitos maduros y la haptoglobina que s eune a la hemoglobina libre estara aumentada porque por la hemolisis hay hemoglobina libre en demasia. coombs es neg porque el probelma es en la enzima ADAMTS13.

51
Q

Porque el px con HPN tendra anemia, leucopenia o trombocitopenia o alguna combinacion?

A

El probelma es en las celulas pluripotenciales por el gen PIG-a defectuoso, al ser prluripotenciales pueden afectar cualquier estirpe de las 3 lineas o mas de una.

52
Q

MArcadores que se usan para determinar HPN

A

CD55, Cd59, C14, CD16, C24, CD66, C45

CD 55 y CD 59 son las porteinas que no se pueden anclar al la membrana del eritrocito por alteraciones en el PIG-A.

53
Q

En qué cromosoma se genera el error genetico dle que resulta la talasemia ß y la alpha?

A

Alpha - Cromosoma 16
Beta - Cromosoma 11

Talasemia alpha - sobreproduccion de globina ß
Talasemia ß - sobreproduccion de globina alpha

54
Q

Paciente lactante de 2 meses de edad, acude a consulta porque pese a alimentacion regular y adecuado control no ha logrado peso para la edad, madre lo refeire irritable, se encuentra icterico, con alteraciones de hiperplasia maxilar. En los laboratoriales se encuentra anemia microcitica hipocromica, bilirrubinas elevadas (indirecta), electroforesis de hemoglobina A2 resulta con 4.5%.

Cual es el diagnostico probable?
a) Purpura trombocitopenica trombotica
b) Anemia hemolitica
c) Talasemia alpha
d) Talasemia ß

A

d) Talasemia ß

Niveles normales de hemoglobina A2 son < 3.5%
La talasemia es una anemia micro hipo con elevacion de bilirrubina por hemolisis intravascular ya que las globinas se precipitan en el eritrocito y esto provoca su destruccion.

55
Q

Anemia que cursa con eleavcion de CHCM> 36%, e hiperbilirrubinemia no conjugada:

A

Esferocitosis hereditaria

Es launica anemia con elevacion de Concentracion de Hemoglobina Corpuscular Media. xkk al estar gordita, essta llena de hemoglobina.

56
Q

Cual es el nvl de hemoglobina que indica necesidad de transfusion en el paciente con talasemia?

A

< 7 g/ml

meta es de 9.3 g/ml

57
Q

Cual es la accion preventiva que se debe realizar previo a la reseccion de bazo en el pacinte con anemia?

A
  • Vacunacion antineumococica
58
Q

Medicamento para la quelacion de hierro:

A

Deferoxamina

59
Q

Pacinete de 7 meses de edad acude ac onsulta por presentar irritabilidad con presencia de hinchazon de los dedos de manos y pies, ictericia y en laboratoriales presencia de elevacion de reticulocitos. Al estudio de resonancia se encuentra hepatomegalia. Cual es el diagnostico probable en este pacinete

:

A

Drepanocitosis /anemia falciforme

PAcinete lactante >4 meses, irritabilidad e inflamacion de pies y manos implica vasculooclusioncon dactilitis, ictericia por hemolisis intravvascular, elevacion de reticulocitos por respuesta de la MO a deficit de eritrocitos, la cual se expande para produccion extra mielitica, o se ane el higado provocando hepatomegalia.

60
Q

Cual es la diferencia entre anemia de celulas falciformes y enfermedad de celulas falciformes?

A

Anemia implica alteraciones en homocigoticas de ambos padres en el gen HBB.

Enfermedad de celulas falciformes implica 2 mutaciones distintas, una en el gen HBB y ora en otra parte. (HBB + ßtalasemia o HbC)

61
Q

Frotis de snagre periferica encuentra cuerpos de Howell-Jolly con reticulocitos, asi como px con crisis dolorosas en manos y pies, secuestro esplenico y multiples microinfartos con fibrosis del bazo, colelitiasis e ictericias de repeticion. Cual es el diagnostico mmas probable?

A
  • Anemia de cellulas falciformes / Drepanocitosis
62
Q

Cual es el manejo de la Drepanocitosis:

A
  • Oxigeno
  • Liquidos

Es l acorreccion de las causas precipitantes que provocan la formacion de polimeros anormales provocados por hipoxia, deshidratracion o acidosis

63
Q

Nivel de bilirrubina necesaria para prodcuir ictericia:

A

2.5 mg/dl

64
Q

Paciente de 12 anos de edad con antecedentes de ictericia, se presenta a consulta por fatiga y palidez asi como ictericia nueva y dolor de estomago en cuadrante superior izquierdo, se encuentra anemia y esplenomegalia. Antecedentes familaires de esferocitosis con colelitiasis recurrentes en varios miembros de la familia. Cual es el diagnostico mas probable?

A

Esferocitosis familiar hereditaria

65
Q

Es un tipo de anemia hemolitica extravascular que cursa con esplenomegalia, ictericia recurrente, elevacion de bilirrubina no conjugada (indirecta) de herecia familair y se asocia a esplenectomias y colelitiasis:

A

Esferocitosis hereditaria

La clave es anemia hemolitica extravascular y familiar.
A diferencia de otras anemias la esferocitosis es extravascular ya que es porvocada por la erradicacion de eritrocitos en bazo e higado, esto porque al estar gorditos se ven atascados en los vasos pequenos del bazo y terminan siendo fagocitados por macrofagos en el bazo.

66
Q

Pruebas para comprobar esferocitosis:

A
  • Fortis de sangre periferica con eritrocitos sin palidez central
  • Prueba de fragilidad osmotica
67
Q

Manejo de esferocitosis hereditaria:

A
  • Acido folico y B12 para asegurar recursos de la medulo osea
  • Esplenectomia (solo >6 anos y vacunados)
  • Eritropoyetina
  • Profilaxis con penicilina o macrolidos hasta los 5 anos o al meno 6 meses
68
Q

Infeccino que puede causar cirsis aplasica en el px con esferocitosis hereditaria:

A

Parvovirus B19

69
Q

Cual es el problema funcional que provoca la esferocitosis hereditaria?

A
  • Problema en elcitoesqueleto de la memebrana del eritrocito que afecta espectrina, ankirina y banda 3

Este defecto rpovoca proyecciones de la membrana que se llenan de liquido y se expanden provocando forma de esfera.

70
Q

Anemia que se presenta con la triada de enormes perdidas de hb rapidamente + esplenomegalia masiva + ictericia importante todas agudas:

A

Anemia hemolitica autoinmune

71
Q

Como se le llama al sindrome que se presenta con anemia hemolitica autoinmune + trombocitopenia autoinmune?

A

Sindrome de Evan´s

72
Q

Gold standard para la aemia hemolitica autoinmune:

A

Coombs directo

73
Q

Px de 55 anos de edad acude a urgencias llevado por su familiar por falta de aire y estupor. Se enceuntran los siguientes hallazgos: hemoglobina 3.2, edema ulmonar y alteraciones neurologicas severas con glasgow variante entre 9-7 esporadico. El familiar refeire que el paciente tiene diagnostico de anemia hemolitica autoinmune. Cual es el manejo que se requiere?

A
  • Tranfusion sanguinea

Se sugiere segun fuentes etxternas que la transfusion sea de un grupo hematico distinito, ya que si el px presenta autoanticuerpos destruirá todos los eritrocitos de una sangre homologa a la suya.

74
Q

Manejo de la anemia hemolitica autoimuno no critica:

A
  • Prednisona 1-2mg/kg/dia por 4-6 semanas
  • Metilprednisolona 2-4mg/kg/dia cada 6 hrs o bolo 15 mg/kg/dia por 3 dias y despues VO

Mantener de 12 a 18 meses

75
Q

MAnejo alternativo en caso de falla de corticoides para anemia hemolitica autoinmune:

A
  1. Rtiuximab (anti CD20) 4 dosis semanales de 375 mg/m2
  2. Ciclofosfamida
  3. Azatioprina
  4. Micofenolato de mofetilo
  5. Ciclosporina A
  6. Alemtuzumab (anti C52)
76
Q

Autoanticuerpos encontrados en la hemoglobinuria paroxistica fria

A
  • IgG Donath-Landsteiner

Hematologia (14 decks)

Brainscape helps you reach your goals faster, through stronger study habits.
© 2025 Bold Learning Solutions. Terms and Conditions