AML Flashcards
شایع ترین لوسمی حاد در افراد مسن و میانگین سنی
AML
۶۷سال
علل ایجاد کننده AML
۱-سندرم های ژنتیکی ۲-رادیوتراپی ۳-تماس با مواد شیمیایی»خصوصا بنزن ۴-داروها ۵-تجمع موتاسیون های ژنتیکی به دنبال افزایش سن»شایع ترین علت
سندرم های ژنتیکی ایجاد کنندهAML
۱-آنمی فانکونی ۲-سندرم دیاموند شواخمن ۳-آنمی دیاموند بلک فان ۴-کراتوز مادرزادی ۵-آتاکسی تلانژکتازی ۶-سندرم بلوم ۷-سندرم داون(AMLزیر۴سال)» از نوع مگاکاریوسیتی ۸-نوتروپنی مادرزادی یا سندرم کاستمن
داروهای ایجاد کننده AML
۱- داروهای ضد سرطان وشیمی درمانی»عوامل الکیله کننده و مهار کننده های توپوایزومراز
۲-کلرامفنیکل
۳-فنیل بوتازون
تعریف AMLبر اساس WHO
درصد بلاست خون یا مغز استخوان مساوی یا بیشتر از۲۰ درصد
در چه مواردی بلاست کمتر از ۲۰ درصد نیز AMLاست
1-t(15,17)
2-t(8,21)
3-inv(16)
4-t(16;16)
لوسمی حاد پرومیلوسیتیکAPL
محل ترانسلوکیشن ها
ترانسلوکیشن۱۵:۱۷
ژن PML-RARA
در AML M4
ترانسلوکیشن
ویژگی مغز استخوان
Inv16
ائوزینوفیل های غیر طبیعی مغز استخوان
ترانسلوکیشن 8:21
ویژگی ها
Auer rods سلول
بروز CD19
افزایش ائوزینوفیل های طبیعی
AMLمونوسیتیک یاM5
ترانسلوکیشن و ویژگی ها
9:11 - 11q23
همراه درگیری خارج مغز استخوان و هیپرتروفی لثه ارتشاح پوستی بافت نرم و مننژ
خونریزی توام با اختلالات انعقادی
موتاسیون شایع AMLدر جوانان و پیرها
جوانان»ترانسلوکیشن(۸؛۲۱) و (۱۵؛۱۷)
سنین بالاتر»حذف 5q و 7q
سارکوم میلوئید با کدام ترانسلوکیشن همراهی دارد
۸؛۲۱
DICبا کدام ترانسلوکیشن همراهی دارد
ترانسلوکیشن ۱۵؛۱۷
AMLپرومیلوسیتیک حاد
ارزیابی موتاسیون FLT3-ITD
کاربرد
تعیین پیش آگهی» پیش اگهی بد
پیش بینی پاسخ به درمان با مهار کننده تیروزین کیناز
تعیین ریسک بر اساس موتاسیون
ریسک مطلوب
مطلوب» موتاسیون NPM1بدون FLT3
یا موتاسیون FLT3با نسبت اللی کمتر از۰.۵
تعیین ریسک بر اساس موتاسیون
ریسک متوسط
موتاسیون NPM1همراه ITD- FLT3
با نسبت اللی بیشتر از نیم
تعیین ریسک بر اساس موتاسیون
ریسک بالا
موتاسیون ITD- FLT3 با نسبت آللی بیشتر از ۰.۵
طبقه بندی AMLبر اساس فلوسیتومتری
CD117,CD13>AMLبا تمایز بسیار کم
CD61,CD41> AMLمگاکاریوسیتیک حاد
مهم ترین عامل تعیین پیش آگهی در AML
یافته های کروموزومی
ترانسلوکیشن ها با پیش اگهی خوب در AML
۱-ترانسلوکیشن ۱۷:۱۵»بهترین پیش آگهی (بهبود تا ۸۵درصد موارد)
۲-ترانسلوکیشن ۸:۲۱وinv(16) و t(16:16)بهبود تا ۵۵ درصد
عدم وجود اختلال سیتوژنتیک در AML
پیش اگهی
و ارزیابی لازم
پیش اگهی متوسط»بهبود تا۴۰٪
ارزیابی از نظر موتاسیونFLT3-ITD وNPM1
ترانسلوکیشن ها با پیش اگهی بد
۱-کاریوتایپ کمپلکس
۲-ترانسلوکیشن ۶:۹
۳-Inv 3
۴-Inv7
سایر عوامل موثر بر پیش اگهی بد
۱-ابتلا به میلودیسپلازی
۲-سن بیشتر
۳-بروز انمی لوکوپنی یا ترومبوسیتوپنی بیش از۳ ماه قبل از تشخیص
۴-وضعیت پایین عملکردی بیمار
۵-هیپرلوکوسیتوز (WBCبیشتر از ۱۰۰ هزار) » افزایش لوکوستاز ریوی و خونریزی مغزی
تعریف بهبود کامل در AML
۱-تعداد نوتروفیل بالاتر از۱۰۰۰
۲-تعدا پلاکت بالاتر از۱۰۰ هزار
۳-عدم وجود بلاست در حال گردش
۴-مغز استخوان کمتر از۵ درصد بلاست داشته باشد
۵-سلول ائورود نباید وجود داشته باشد
۶-لوکمی خارج مغز استخوان نباید وجود داشته باشد
ایا سطح هموگلوبین در تعریف بهبود کامل AMLکاربرد دارد
خیر
نشانه های بالینیAML
خستگی(معمولا اولین علامت)
تب
بی اشتهایی و کاهش وزن
اختلال هموستاز
سارکوم میلوئید» ایجاد توده در پوست لنف نود دستگاه گ‌وارش بافت نرم بیضه ها
DIC»در لوسمی حاد پرومیلوسیتیک»خونریزی خیف تا شدید‌گوارشی و مغزی
یافته های خونی AML
۱-آنمی نورموکروم نورموسیتیک و کاهش تعداد رتیکولوسیت
۲-لوکوسیتوز(خصوصا در افراد مسن)یا لکوپنی
۳-ترومبوسیتوپنی(CMLمعمولا با ترومبوسیتوز همراهی دارد)
۴-مشاهده گرانول هایAuer rod(تشخیص قطعی) هسته با کروماتین ظریف و چندین هستک
ارزیابی تشخیصی و مدیریت بیماران با AML
شرح حال
۱-به دلیل انمی» افزایش خستگی و کاهش تحمل ورزش
۲-خونریزی شدید یا خونریزی از محل های غیر معمول» DICو ترومبوسیتوپنی
۳-تب یا عفونت مکرر» نوتروپنی
۴-سردرد تغییرات دید غیر طبیعی بودن علائم نورولوژیک غیر فوکال »لوکمی CNS یا خونریزی
۵-سیری زودرس» اسپلنومگالی
۶-تاریخچه خانوادگی AML»سندرم بلوم فانکونی یا کاستمن یا آتاکسی تلانژکتازی
۷-تاریخچه سرطان» مواجهه با مواد آلکالینه رادیشن مهار کننده های توپوایزومراز۲
۸-مواجهه شغلی ( رادیشن بنزن محصولات نفتی رنگ ها سیگار حشره کش)
ارزیابی تشخیصی و مدیریت بیماران با AML
معاینه
۱-وضعیت عملکردی» فاکتور پروگنوستیک
۲-اکیموز و خونریزی از محلIV »لوکمی پرومیلوسیتیک حاد احتمالی و DIC
۳-تب و ناکی پنه» نشانه عفونت
۴-ادم پاپی ارتشاح شبکیه غیر طبیعی بودن اعصاب مغزی » لوکمی CNS
۵-بهداشت پایین دندان و ابسه دنداد
۶-هیپرتروفی لثه » ارتشاح لوکمی بیشتر در لوکمی مونوسیتیک شایع است
۷-ارتشاح پوستی یا ندول» ارتشاح لوکمی بیشتر در لوکمی مونوسیتیک شایع است
۸-لنف ادنوپاتی اسپلنومگالی هپاتومگالی
۹-درد پشت ضعف انتهاهای اندام تحتانی»سارکوم گرانولوسیتیک نخاعی بیشتر در بیماران با ترانسلوکیشن۸؛۲۱شایع است
مطالعات ازمایشگاهی و رادیولوژیک در AML
1-cbcبا diffدستی ۲-تست های شیمیایی» الکترولیت ها کراتین bun کلسیم فسفر اوریک اسید انزیم های کبدی بیلی روبین LDH آمیلاز لیپاز ۳-تست های لخته» pt ptt d-dimer فیبرینوژن ۴-سرولوژی ویروسی» CMV HSV1 واریسلا زوستر ۵-اسکرین و تایپRBC ۶-HLA typing برای HCTآلوژنیک باالقوه ۷-بیوپسی و آسپیریشن مغز استخوان » شکل سیتوژنتیک فلوسیتومتری مطالعات مولکولی برایNPM1و CEBPAو FLT3-ITD ۸-کرایوپرزرویشن سلول های متغیر لوکمیک ۹-عملکرد میوکارد» اکو و اسکنMUGA ۱۰-CXR(PA٫Lat) ۱۱-جایگذاری وسیله دسترسی به ورید مرکزی
مداخلات در بیماران ویژه در AML
۱-ارزیابی دندان ها برای کسانی که بهداشت ضعیف دندان دارند
۲-LPبرای کسانی که علائم درگیریCNSدارند
۳-MRIغربالگیری نخاع برای بیماران با درد کمر ضعف اندام تحتانی انتهایی پارستزی
۴-ارجاع به خدمات اجتماعی و حمایت روانی برای بیمار و خانواده
مشاوره لازم در بیماران AML
تهیه اطلاعات در مورد بیماریشان ریسک ژنتیکی ان بانک اسپرم و سرکوب قاعدگی مشاوره مالی و حمایت ارتباطی گروهی
در AMLدر صورت بروز هیپراوریسمی شدید با نارسایی کلیه درمان چیست
راسبوریکاز
در چه صورتی هیپر اورسمی در AMLایجاد میشود و درمان ان چیست
با شروع شیمی درمانی شروع میشود
و فورا باید الوپرینول و هیدریشن شروع شود
افزایش لیزوزیم سرم در AMLچه عارضه ای ایجاد میکند
تمایز مونوسیتی
اختلال عملکرد توبولی کلیه
درمان AML به جز APL
۱-درمان القایی
۲-پیوند مغز استخوان در موارد مقاوم به درمان
۳-درمان پس از بهبود
۴-داروی میدوستورین
درمان القایی در
AML
سیتارابین+انتراسیکلین(داناروبیسین یا ایداروبیسین)
به کار گیری درمان فوق در بیماران جوانتر از۶۰ سال میزان قطعی AMLرا بالا میبرد
درمان پس از بهبود در AML
۱-شیمی درمانی»در بیماران با ریسک مطلوب و متوسط »سیتارابین
۲-پیوند آلوژنیک مغز استخوان »در بیماران با ریسک متوسط و بالا» بهترین روش جهت پیشگیری از عود AML
۳-پیوند در صورت اندیکاسیون
اندیکاسیون پیوند پس از بهبود AML
۱-بیماران زیر۷۵سال بدون ریسک مطلوب و اهدا کننده با HLAسازگار
۲-موتاسیون همزمان FLT3 و NPM1 »ریسک متوسط
۳-عدم وجود ژنوتیپ مطلوب( بیمارانی که دارای موتاسیون CEBPAیا موتاسیون NPM1بدوندموتاسیونFLT3-ITD یا همراه با FLT-ITD low)نیستند
اندیکاسیون داروی میدوستورین در AML
در بیماران با موتاسیون FLT3 درمان القایی و پس از بهبودی
درمان عوارض AML
۱-پلاکت کمتر از۱۰۰هزار »تزریق پلاکت
۲-هموگلوبین کمتر از۷-۸»تزریق پک سل
۳-پیشگیری از GVHD»رادیاسیون فراورده های خونی
۴-پیشگیری از آلوایمیونیزیشن و واکنش تب دار و عفونت CMV»فراورده خونی بدون لوکوسیت
۵-در بیماران با نوتروپنی (کمتر از۵۰۰)»انتی بیوتیک پروفیلاکتیک (کینولون)+داروی ضد قارچ(پساکونازول)
۶-در بیماران سروپازتیو برای هر‌س یا واریسلا»آسیکلوویر یا والاسیکلوویر
۷-تعبیه کاتتر چند مجرایی ورید مرکزی جهت تزریق داروها
۸-فاکتورهای رشد خونساز»نقش محدود در درمان AML
ایا در بیماران AMLوجود تب نشانه عفونت است
خیر در نیمی از بیماران تب وجود ندارد
تب و نوتروپنی در AML
۱-معاینه فیزیکی»معاینه خروجی کاتترها و ارزیابی ناحیه پری رکتال
۲-آنتی بیوتیک علیه گرم منفی ها
۳-در صورت اندیکاسیون داروی ضد قارچ
تب و نوتروپنی در AML
انتی بیوتیک هایی که علیه گرم منفی ها تجویز میکننند
۱-مونوتراپی»ایمی پنم-سیلاستئین-پیپراسیلین تازوباکتام-مروپنم-سفپیم
۲-آمینوگلیکوزید+سفتازیدیم یا سفپیم
۴-در صورت اندیکاسیون اضافه کردن ونکومایسین
۵-لینزولید داپتومایسین کینوپرسنتین در صورت مقاومت به ونکومایسین
تب و نوتروپنی در AML
در چه صورت ونکومایسین به انتی بیوتیک ها اضافه میشود
۱-نوتروپنی +عفونت کاتتر
۲-کشت مثبت برای باکتری های گرم مثبت
۳-هایپوتنشن یا شوک
۴-کلونیزاسیون یا پنوموکوک مقاوم به پنی سیلین یا استاف مقاوم به متی سیلین
تب و نوتروپنی در AML
اندیکاسیون شروع داروی ضد قارچ
ادامه تب ۴-۷روز پس از شروع انتی بیوتیک تراپی
تب و نوتروپنی در AML
داروهای ضد قارچ
وریکونازول
امفوتریسین ب
ایساووکونازونیوم
در تب و نوتروپنی در AML تا چه زمانی انتی بیوتیک و داروی ضد قارچ ادامه میابد
تا زمانی که نوتروپنی دیگر وجود نداشته باشد
مهم ترین تعیین کننده پاسخ به درمان در عود پس از بهبودی کامل
طول مدت بهبودی کامل
درمان انتخابی عود پس از بهبودی کامل
پیوند الوژنیک مغز استخوان
درمان لوسمی حاد پرومیلوسیتیک APL
۱-در بیماران با خطر کم( تعداد گلبول سفید کم هنگام تظاهر)ترتینوئین خوراکیATRAوتری اکسید آرسنیک(ATO)
۲-در بیماران با ریسک بالا(تعداد گلبول قرمز بالا هنگام تظاهر)» درمان بسیار دقیق و کاهش سریع تعداد گلبول سفید به کمک شیمی درمانی » احتمال سندرمAPLبا شروع ATRAبیشتر است و ریسک خونریزی ناشی از DIC بیشتر است
درمان عود در موارد لوسمی حاد پرومیلوسیتیک APL
تری اکسید آرسنیک
1-RT-PCR>منفی»
پیوند مغز استخوان اتولوگ
۲-RT-PCR»مثبت»پیوند مغز استخوان آلوژنیک
ارزیابی بعد از بهبودی APLبا چیست
مانیتور
RT-PCR»ارزیابی از نظر ترانسلوکیشن ۱۷؛۱۵
APL differentiation syndrom
مهم ترین عارضه ATRA
معمولا ۳ هفته پس از شروع درمان
به علت چسبیدن سلول های تمایز یافته به دیواره عروق ریوی
عامل خطر»WBcبسیار بالا »خطر DICهم افزایش میابد
علائم»تب و تنگی نفس و احتباس مایع و ارتشاح ریوی و پلورال افیوژن و پریکاردیال افیوژن
درمان»کورتون شیمی درمانی قطع ترتینوئین »در موارد شدید نارسایی کلیه یا بستری در ICU
عارضه سیتارابین
و موارد شیوع
آتاکسی مخچه ای
در تجویز دوز بالا
نارسایی کلیه
سن بالای۶۰ سال شایع تر است
درمان پس از بهبود در AML
هدف از ان
پیشگیری از عود و افزایش بقا
گروه پر خطر AML
درمان
۱-اختلالات سیتوژنتیک نشانگر پیش اگهی بسیار بد مانند» monosomal karyotype ,complex karyotype
۲-سیتوژنتیک نرمال ولی وجودFLT3-ITD
در این موارد بعد از دستیابی به رمیشن کامل پیوند آلوژنیک مغز استخوان انجام میشود
G-CSFکاربرد
۱-بهبود نوتروپنی
۲-کاهش عفونت پس از کموتراپی
ولی تاثیری بر میزان رمیشن و طول مدت ان و میزان بقای بیمار ندارد
G-CSFدر چه مواردی توصیه میشود
۱-بیماران پیر با دوره پیچیده
۲-رژیم بعد از بهبود سنگین
۳-بیماران با عفونت غیر قابل کنترل
۴-کسانی که در کار ازمایی بالینی شرکت کرده اند
انواعAML
۱-لوسمی پرومیلوسیتیک حادAPL
۲-نوع مونوسیتیک
۳-نوع مگاکاریوسیتی
درمان استاندارد در APL
ATO(تری اکسید آرسنیک)+ATRA(ترتینوئن خوراکی)
سارکوم میلویید
به ندرت درAML یک توده از بلاست های میلویید در مناطقی در خارج از مغز استخوان تظاهر میابد این مناطق شامل پوست غدد لنفاوی دستگاه گوارشی بافت نرم و بیضه ها است
سارکوم میلویید در همراهی با چه اختلالات کروموزومی است
منوزومی ۷ تریزومی ۸ بازارایی11q23 اینورژن۱۶ تریزومی۴ t(8:21)
سابقه ی ابتلا به میلودیسپلازی در AMLپیش اگهی را چگونه میکند
بد
ایا از هموگلوبین در تعریف بهبود کامل AMLاستفاده میکنیم
خیر
در بیمارانی که بعد از یک دوره درمان القایی به Remission نمیرسند قدم بعدی چیست
یکبار دیگر تحت درمان القایی با همان پروتوکل یا با اندکی تعدیل قرار گیرند
پروتوکل درمان AML
در بیماران کمتر از۶۰ سال
سیتارابین با دوز استاندارد به صورت انفوزیون وریدی مداوم برای ۷روز
انتراسیکلین ها به صورت وریدی در روزهای ۱ ۲ ۳(رژیم ۳ ۷) هنگامی که مقدار مشخصی داناروبوسین تجویز شد »کلادرابین به درمان اضافه میشود
درمان پس از بهبود در AML
هدف
افزایش طول عمر و بهبود قطعی جلوگیری از عود
درمان پس از بهبود در AML
به چه عواملی بستگی دارد
سن و ریسک مولکولی و سیتوژنیک
درمان القایی در
AML
از بین بردن سریع سلول های لوسمیک و ایجاد بهبودی کامل
بهترین روش درمان نگهدارنده و پیشگیری از عود در بیمارانی که ریسک متوسط و بالا دارند چیست
پیوند الوژنیک مغز استخوان
دو اقدام مهم در درمان بیماران با موتاسیون FTL3
۱-اضافه کردن داروی Midpstaurin
۲-انجام پیوند آلوژنیک مغز استخوان بعد ازCR 1
درمان عود APL
ATO درمان انتخابی است
