Akut nyresvigt Flashcards
Hyppig årsag til akutte nyresvigt
Hjerteinsufficiens, blødninger, voldsomme forbrændinger, nyrearteriestenose/emboli
Vigtigt tiltag ved opstart af ACE/ATII behandling
Inden man ordinere ACE-hæmmere skal man tage væske tal. Dårlig nyrer kan forværres af ACE og give hyperkaliæmi.
GFR definition og normalværdi
Definition: væske som filtreres ud i alle glomeruli pr. minut. Normal værdi: 110 ml/min/1,73m2
Renalt plasma flow definition og normalværdi
Definition: Plasma gennem nyrerne pr. minut
Normalværdi: ca. 650 ml/min
(renalt blod flow = RBF = ca. 1200 ml/min)
Vigtigt medicin man skal passe på med hos nyrepatienter
ACE/ATII behandling, prostaglandiner og NSAID
Filtrationsfraktionen normalværdi
Filtrationsfraktion (FF), GFR/RPF = 110/650 = ca. 0,17
Natriumbalance i nyrerne
Døgnurinnatrium (1) 170 mmol = 10 g NaCl (gennemsnitsdansker) filtreret natrium/døgn (2) 140 mmol/l x 0,110 l/min x 60 min x 24 = 22 000 mmol fraktionel natriumudskillelse (1/2) sædvanligvis < 1%
Regulation af nyrernes natriumudskillelse og GFR
Det arterielle blodtryk, hormoner, glomerulotubulær balance og medullært blodflow
Vurdering af GFR
P-kreatinin (muskelmasse- alder, køn ) • eGFR (1/P-kreatinin – formler m hensyn til alder og køn) • P-karbamid • kreatinin clearance = CU(mmol/l) V(ml/min)/CP(mmol/l) • cystatin C • plasmadisappearance eller urinclearance af exogen tracer (f.eks. 51Cr-EDTA)
Årsager til høj urea/kreatinin ratio
Ekstrem proteinholdig kost, steroidbehandling og kemoterapi
Akut totalt nyresvigt og afvigelser
P-kreatinin når evt. først over normalområdet efter ca. et døgn. Ved rhabdomyolyse vil der evt. først være tegn på forøget kreatinin efter et døgn. Her monitoreres i stedet døgnurin.
Kreatinin clearance, fejlkilder
Produktion ikke konstant • Påvirkelig tubulær sekretion (derfor overestimeres GFR altid en lille smule) • Urinopsamling
Aldersvariationer i GFR
GFR falder med alderen (starter allerede i 40-årsalderen) og afhænger af køn (legemsmasse)
Proteinholdig kost og påvirkning af GFR
Proteintilskud kan (måske) på langt sigt øge faldhastighed af GFR. Der kan være en belastende effekt på nyrerne med fibrose og tab af filtration (indtil nu kun påvist i mus)
Mikroalbuminuri definition
Opdages ikke ved U-stix.
Normalværdier: 30-299 mg albumin i urinen pr. døgn
I praksis måles urin albumin/kreatinin ratio på en morgen spoturin (mg/g). Det kan være tegn på diabetisk nefropati.
Albuminuri definition
Kan påvises på U-stix.
Lig med eller mere end 0,3 g/døgn større albuminuri - alvorligere prognose.
Bedste metode til påvisning af nyresten
Startes ofte med ultralyd (særligt til bedømmelse af nyrestørrelse, afløbshindring, tumorer, cyster Gennemblødning. CT-urografi (dog ikke ved kendt dårlig nyrefunktion).
Renografi og muligheder
Ambulant undersøgelse til vurdering af nyrefunktionen.
Vurdering af akut eller kronisk nyresvigt
Sammenligning af P-kreatinin fra tidligere og derefter hurtig stigning i P-kreatinin. Ultralyd af blæren og urinveje (evt. kan årsagen være afløbshindringer, evt. give hydronefrose). Hurtige ændringer i vægt kunne tyde på akut nyresvigt.
Behandling af akut nyresvigt
Hurtigt opstartes væsketerapi (RingerLaktat er bedst). OBS: Dog ikke ved hjerteinsufficiente patienter. KAD til døgnurin. Bloddyrkning og urindyrkning. Patienten sendes til ultralyd.
Shocknyre
Ved shocknyre er vævet næsten normalt, men man taler om ATIN (shocknyre) eller ATN. Vigtigt at man ikke overhydrerer patienter i denne situation, da det øger risiko for hjertesvigt. Akut tubulo-interstitiel nefropati (ATIN) er den hyppigste årsag til dialysekrævende akut nyresvigt.
Påvisning af ATN/ATIN
1) Mistanke om behandlingskrævende glomerulonefritis
2) Anden uafklaret nyrefunktionspåvirkning, hvor diagnosen har betydning
Skrumpenyrer biopteres ikke (ingen gevinst, øget risiko)
Bedste undersøgelse for begyndende nefropati?
Forhøjet urin albumin/kreatinin ratio -> tjek for hypertension, diabetes og anden underliggende sygdom.
Hypokaliumæmi der ikke lader sig regulere af K+ tilskud kan skyldes?
Hypomagnesiumæmi, da det vil påvirke til øget sekretion af K+ (igennem ROMK) til tubulus, og derfor tab af K+ igennem urinen.
Hvilken undersøgelse ville være relevant hos patienter der opstartes i ACE-inhibitor behandling?
Plasma-kreatinin. Det vil være forventeligt med en forbigående stigning i kreatinin, men det kan dog udvikle sig med komplikationer, og derfor er det vigtigt at monitorere hos patienter i ACE-inhibitor behandling.
Hvor hurtigt vil P-kreatinin kunne stige efter en operation?
Der vil typisk gå nogle dage, før der sker en evt. ændring i P-kreatinin. Og i timerne efter operationen vil P-kreatinin være uændrede.
Vitamin D behandling ved primær hypoparatyroidisme?
Vitamin D kan påvirke til nedsat calcium-optag og skal doseres, så calciumniveauet ligger lavt/midt i normalområdet.
Dermed reducerer man risikoen for nefrocalcinose
Kontrol af p-calcium og kreatinin skal ske regelmæssigt.
Nyrefunktionen vil gradvist kunne blive svækket pga. nefrocalcinose (også med alderen).
OBS: vitamin D2, har lang halveringstid, og kan give forgiftning, hvor forgiftningssymptomerne kan vare meget længe
Grov opdeling og differentiering mellem akut og kronisk nyresvigt?
Akut nyresvigt: hurtigt indsættende, anuri (eller meget nedsat diurese) og udløsende faktorer (prærenal, renal eller postrenal) + nefrotoksiske stoffer.
Kronisk nyresvigt: Typisk sygdomsforløb (længerevarende periode med træthed, anoreksi, anæmi, hudkløe, lungestase, hypertension)
Stigende p-kreatinin og faldende glomerulær filtrations rate (GFR)
Vedvarende albuminuri/proteinuri, evt. hæmaturi
Hypocalcæmi og hyperfosfatæmi (evt. hyperkaliæmi).
Akutte indikationer for dialysebehandling
Ikke-korrigerbar, svær hyperkaliæmi (> 6,5 mmol/l).
Svær acidose (bikarbonat < 12 mmol/l).
Symptomatisk overhydrering (bl.a. lungestase), specielt ved anuri.
Svær uræmisk encephalopati.
Uræmisk perikarditis.
Nævn årsager til AIN (akut interstitiel nefritis)
Medicininducerede: Antibiotika, NSAID, diuretika,
salazopyrin, allopurinol.
Infektionsrelaterede: Streptokokker, stafylokokker,
Legionella, cytomegalovirus. Hantavirus,
HIV leptospirose.
Immunologiske sygdomme: Sjögrens syndrom,
SLE, sarkoidose, Wegeners granulomatose.
AIN er langt overvejende lægemiddelinduceret.
Forskel på nefritisk og nefrotisk syndrom ud fra diagnostiske kriterier?
Akut nefritisk syndrom: hypertension, ødemer, hæmaturi
Nefrotisk syndrom: Perifere ødeme, kraftig proteinuri ( over 3,5 g per døgn, svarende til 2,2 g albumin per døgn), nyrehistologi/biopsi giver endelig diagnose.
Hvorfor må lavt natrium ikke rettes for hurtigt?
Hyponatriumæmi:
Må max. rettes 10 enheder pr. døgn for at undgå pontin demyelisering.
Demyeliniseringen kan forklares med at den osmotiske gradient hurtigt kan ændres, og derfor vil kunne beskadige neuroner (særligt i kraniet, da der ikke er samme plads til udvidelse).
Hvilke symptomer kan forekomme
ved hyponatriæmi?
Mild hyponatræmi (natrium 130-135
mmol/l): Oftest ingen symptomer.
Moderat hyponatriæmi (natrium 115-130
mmol/l): Kvalme. Utilpashed. Hovedpine. Sløvhed.
Konfusion.
Svær hyponatriæmi (natrium <115 mmol/l):
Kramper. Bevidstløshed. Hjerneskade. Inkarceration.
Respirationsstop.
Livstruende symptomer forekommer ved
akut (< 48 timer) indsættende hyponatriæmi,
som medfører hjerneødem, da hjernen ikke
kan nå at tilpasse sig det faldende natriumniveau.
Hvilke symptomer/fund kan
forekomme ved hyperkaliæmi?
Kvalme, opkastninger, muskelsvækkelse (parese,
paralyse), EKG-forandringer (grenblok,
AV-blok, bradykardi, ventrikelflimmer, ventrikeltakykardi,
asystoli, høje teltformede T-takker) og metabolisk acidose.
Ved kronisk hyperkaliæmi ses ovenstående
hyppigst ved kalium > 7 mmol/l, men kan
ses ved lavere kaliumværdier ved mere akut
indsættende hyperkaliæmi.
Årsager til hypokaliæmi
Diarré. Metabolisk alkalose. Diuretikabehandling.
Thyrotoksikose. Bartters syndrom.
Hyperaldosteronisme. Lakridsmisbrug. Magnesiummangel.
Behandling af hypokaliæmi?
Akutte tilstande med EKG-forandringer: Hurtig korrektion er nødvendig. F.eks. kan gives infusion kaliumklorid-glukose (51
mmol kalium) eller kalium-natriumklorid (51
mmol kalium). Infusionshastighed bør ikke
overstige 0,3 mmol/kg/time. Kalium kontrolleres
efter l time og herefter vejledt af hastigheden,
hvormed denne stiger.
Milde tilstande uden EKG-forandringer: kaliumkloridmikstur 20 ml (20
mmol kalium) × 3 eller tablet Kaleorid 1.500
mg × 3. Kalium kontrolleres næste morgen.
Behandling af hyponatræmi?
Asymptomatisk/kronisk lavt Na+: 8 mmol/l/døgn ~ 0,3 mmol/l/time. Ved for hurtig korrektion er der risiko for osmotisk demyelinisering (tidligere kendt som central pontin myelinolyse).
Symptomatisk/akut hyponatriæmi: Korrigeres hurtigt til symptomfrihed – oftest nok at korrigere til natrium 120 mmol/l – herefter langsom korrektion som ved kronisk hyponatriæmi.
Korrigeres initialt med hyperton NaCl, herefter isoton NaCl.
Årsager til respiratorisk acidose?
Pneumoniske: KOL, astma (særligt under anfald),
svær pneumoni, lungeødem, pneumothorax.
CNS: Forgiftning, anæstesi.
Muskulære: Myasthenia gravis, Guillain-Barrés
syndrom, knusningsskader af thorax.
Årsager til metabolisk acidose?
Øget produktion af syrer: Hypoperfusion
(shock -> laktatacidose), diabetisk ketoacidose.
Forgiftninger: Metanol, etylenglykol, acetylsalicylsyre
(fase 2, især hos børn), metformin
(laktatacidose).
Nedsat udskillelse af syrer: Nyresvigt.
Tab af base i: Pancreassekret, galde, diarré.
Årsager til respiratorisk alkalose?
Hyperventilation, CNS-lidelser (apoleksi), salicylatforgiftning, levercirrose, leverkoma, hypoxæmi, feber, smerter.
Årsager til metabolisk alkalose?
Diuretika, hypokaliæmi, opkastning eller store ventrikelaspirater, Cushings syndrom, overdreven brug af kortikosteroider, hyperaldosteronisme, overbehandling med bikarbonat.
