Akut nyresvigt

Question 1

Hyppig årsag til akutte nyresvigt

Answer 1

Hjerteinsufficiens, blødninger, voldsomme forbrændinger, nyrearteriestenose/emboli

Question 2

Vigtigt tiltag ved opstart af ACE/ATII behandling

Answer 2

Inden man ordinere ACE-hæmmere skal man tage væske tal. Dårlig nyrer kan forværres af ACE og give hyperkaliæmi.

Question 3

GFR definition og normalværdi

Answer 3

Definition: væske som filtreres ud i alle glomeruli pr. minut. Normal værdi: 110 ml/min/1,73m2

Question 4

Renalt plasma flow definition og normalværdi

Answer 4

Definition: Plasma gennem nyrerne pr. minut
Normalværdi: ca. 650 ml/min
(renalt blod flow = RBF = ca. 1200 ml/min)

Question 5

Vigtigt medicin man skal passe på med hos nyrepatienter

Answer 5

ACE/ATII behandling, prostaglandiner og NSAID

Question 6

Filtrationsfraktionen normalværdi

Answer 6

Filtrationsfraktion (FF), GFR/RPF = 110/650 = ca. 0,17

Question 7

Natriumbalance i nyrerne

Answer 7

Døgnurinnatrium (1) 170 mmol = 10 g NaCl (gennemsnitsdansker)
filtreret natrium/døgn (2) 140 mmol/l x 0,110 l/min x 60 min x 24 = 22 000 mmol
fraktionel natriumudskillelse (1/2) sædvanligvis < 1%

Question 8

Regulation af nyrernes natriumudskillelse og GFR

Answer 8

Det arterielle blodtryk, hormoner, glomerulotubulær balance og medullært blodflow

Question 9

Vurdering af GFR

Answer 9

P-kreatinin (muskelmasse- alder, køn ) • eGFR (1/P-kreatinin – formler m hensyn til alder og køn) • P-karbamid • kreatinin clearance = CU(mmol/l) V(ml/min)/CP(mmol/l) • cystatin C • plasmadisappearance eller urinclearance af exogen tracer (f.eks. 51Cr-EDTA)

Question 10

Årsager til høj urea/kreatinin ratio

Answer 10

Ekstrem proteinholdig kost, steroidbehandling og kemoterapi

Question 11

Akut totalt nyresvigt og afvigelser

Answer 11

P-kreatinin når evt. først over normalområdet efter ca. et døgn. Ved rhabdomyolyse vil der evt. først være tegn på forøget kreatinin efter et døgn. Her monitoreres i stedet døgnurin.

Question 12

Kreatinin clearance, fejlkilder

Answer 12

Produktion ikke konstant • Påvirkelig tubulær sekretion (derfor overestimeres GFR altid en lille smule) • Urinopsamling

Question 13

Aldersvariationer i GFR

Answer 13

GFR falder med alderen (starter allerede i 40-årsalderen) og afhænger af køn (legemsmasse)

Question 14

Proteinholdig kost og påvirkning af GFR

Answer 14

Proteintilskud kan (måske) på langt sigt øge faldhastighed af GFR. Der kan være en belastende effekt på nyrerne med fibrose og tab af filtration (indtil nu kun påvist i mus)

Question 15

Mikroalbuminuri definition

Answer 15

Opdages ikke ved U-stix.
Normalværdier: 30-299 mg albumin i urinen pr. døgn
I praksis måles urin albumin/kreatinin ratio på en morgen spoturin (mg/g). Det kan være tegn på diabetisk nefropati.

Question 16

Albuminuri definition

Answer 16

Kan påvises på U-stix.

Lig med eller mere end 0,3 g/døgn større albuminuri - alvorligere prognose.

Question 17

Bedste metode til påvisning af nyresten

Answer 17

Startes ofte med ultralyd (særligt til bedømmelse af nyrestørrelse, afløbshindring, tumorer, cyster Gennemblødning. CT-urografi (dog ikke ved kendt dårlig nyrefunktion).

Question 18

Renografi og muligheder

Answer 18

Ambulant undersøgelse til vurdering af nyrefunktionen.

Question 19

Vurdering af akut eller kronisk nyresvigt

Answer 19

Sammenligning af P-kreatinin fra tidligere og derefter hurtig stigning i P-kreatinin. Ultralyd af blæren og urinveje (evt. kan årsagen være afløbshindringer, evt. give hydronefrose). Hurtige ændringer i vægt kunne tyde på akut nyresvigt.

Question 20

Behandling af akut nyresvigt

Answer 20

Hurtigt opstartes væsketerapi (RingerLaktat er bedst). OBS: Dog ikke ved hjerteinsufficiente patienter. KAD til døgnurin. Bloddyrkning og urindyrkning. Patienten sendes til ultralyd.

Question 21

Shocknyre

Answer 21

Ved shocknyre er vævet næsten normalt, men man taler om ATIN (shocknyre) eller ATN. Vigtigt at man ikke overhydrerer patienter i denne situation, da det øger risiko for hjertesvigt. Akut tubulo-interstitiel nefropati (ATIN) er den hyppigste årsag til dialysekrævende akut nyresvigt.

Question 22

Påvisning af ATN/ATIN

Answer 22

1) Mistanke om behandlingskrævende glomerulonefritis
2) Anden uafklaret nyrefunktionspåvirkning, hvor diagnosen har betydning
Skrumpenyrer biopteres ikke (ingen gevinst, øget risiko)

Question 23

Bedste undersøgelse for begyndende nefropati?

Answer 23

Forhøjet urin albumin/kreatinin ratio -> tjek for hypertension, diabetes og anden underliggende sygdom.

Question 24

Hypokaliumæmi der ikke lader sig regulere af K+ tilskud kan skyldes?

Answer 24

Hypomagnesiumæmi, da det vil påvirke til øget sekretion af K+ (igennem ROMK) til tubulus, og derfor tab af K+ igennem urinen.

Question 25

Hvilken undersøgelse ville være relevant hos patienter der opstartes i ACE-inhibitor behandling?

Answer 25

Plasma-kreatinin. Det vil være forventeligt med en forbigående stigning i kreatinin, men det kan dog udvikle sig med komplikationer, og derfor er det vigtigt at monitorere hos patienter i ACE-inhibitor behandling.

Question 26

Hvor hurtigt vil P-kreatinin kunne stige efter en operation?

Answer 26

Der vil typisk gå nogle dage, før der sker en evt. ændring i P-kreatinin. Og i timerne efter operationen vil P-kreatinin være uændrede.

Question 27

Vitamin D behandling ved primær hypoparatyroidisme?

Answer 27

Vitamin D kan påvirke til nedsat calcium-optag og skal doseres, så calciumniveauet ligger lavt/midt i normalområdet.
Dermed reducerer man risikoen for nefrocalcinose
Kontrol af p-calcium og kreatinin skal ske regelmæssigt.
Nyrefunktionen vil gradvist kunne blive svækket pga. nefrocalcinose (også med alderen).
OBS: vitamin D2, har lang halveringstid, og kan give forgiftning, hvor forgiftningssymptomerne kan vare meget længe

Question 28

Grov opdeling og differentiering mellem akut og kronisk nyresvigt?

Answer 28

Akut nyresvigt: hurtigt indsættende, anuri (eller meget nedsat diurese) og udløsende faktorer (prærenal, renal eller postrenal) + nefrotoksiske stoffer.
Kronisk nyresvigt: Typisk sygdomsforløb (længerevarende periode med træthed, anoreksi, anæmi, hudkløe, lungestase, hypertension)
Stigende p-kreatinin og faldende glomerulær filtrations rate (GFR)
Vedvarende albuminuri/proteinuri, evt. hæmaturi
Hypocalcæmi og hyperfosfatæmi (evt. hyperkaliæmi).

Question 29

Akutte indikationer for dialysebehandling

Answer 29

Ikke-korrigerbar, svær hyperkaliæmi (> 6,5 mmol/l).
Svær acidose (bikarbonat < 12 mmol/l).
Symptomatisk overhydrering (bl.a. lungestase), specielt ved anuri.
Svær uræmisk encephalopati.
Uræmisk perikarditis.

Question 30

Nævn årsager til AIN (akut interstitiel nefritis)

Answer 30

Medicininducerede: Antibiotika, NSAID, diuretika,
salazopyrin, allopurinol.
Infektionsrelaterede: Streptokokker, stafylokokker,
Legionella, cytomegalovirus. Hantavirus,
HIV leptospirose.
Immunologiske sygdomme: Sjögrens syndrom,
SLE, sarkoidose, Wegeners granulomatose.
AIN er langt overvejende lægemiddelinduceret.

Question 31

Forskel på nefritisk og nefrotisk syndrom ud fra diagnostiske kriterier?

Answer 31

Akut nefritisk syndrom: hypertension, ødemer, hæmaturi
Nefrotisk syndrom: Perifere ødeme, kraftig proteinuri ( over 3,5 g per døgn, svarende til 2,2 g albumin per døgn), nyrehistologi/biopsi giver endelig diagnose.

Question 32

Hvorfor må lavt natrium ikke rettes for hurtigt?

Answer 32

Hyponatriumæmi:
Må max. rettes 10 enheder pr. døgn for at undgå pontin demyelisering.
Demyeliniseringen kan forklares med at den osmotiske gradient hurtigt kan ændres, og derfor vil kunne beskadige neuroner (særligt i kraniet, da der ikke er samme plads til udvidelse).

Question 33

Hvilke symptomer kan forekomme

ved hyponatriæmi?

Answer 33

Mild hyponatræmi (natrium 130-135
mmol/l): Oftest ingen symptomer.
Moderat hyponatriæmi (natrium 115-130
mmol/l): Kvalme. Utilpashed. Hovedpine. Sløvhed.
Konfusion.
Svær hyponatriæmi (natrium <115 mmol/l):
Kramper. Bevidstløshed. Hjerneskade. Inkarceration.
Respirationsstop.
Livstruende symptomer forekommer ved
akut (< 48 timer) indsættende hyponatriæmi,
som medfører hjerneødem, da hjernen ikke
kan nå at tilpasse sig det faldende natriumniveau.

Question 34

Hvilke symptomer/fund kan

forekomme ved hyperkaliæmi?

Answer 34

Kvalme, opkastninger, muskelsvækkelse (parese,
paralyse), EKG-forandringer (grenblok,
AV-blok, bradykardi, ventrikelflimmer, ventrikeltakykardi,
asystoli, høje teltformede T-takker) og metabolisk acidose.
Ved kronisk hyperkaliæmi ses ovenstående
hyppigst ved kalium > 7 mmol/l, men kan
ses ved lavere kaliumværdier ved mere akut
indsættende hyperkaliæmi.

Question 35

Årsager til hypokaliæmi

Answer 35

Diarré. Metabolisk alkalose. Diuretikabehandling.
Thyrotoksikose. Bartters syndrom.
Hyperaldosteronisme. Lakridsmisbrug. Magnesiummangel.

Question 36

Behandling af hypokaliæmi?

Answer 36

Akutte tilstande med EKG-forandringer: Hurtig korrektion er nødvendig. F.eks. kan gives infusion kaliumklorid-glukose (51
mmol kalium) eller kalium-natriumklorid (51
mmol kalium). Infusionshastighed bør ikke
overstige 0,3 mmol/kg/time. Kalium kontrolleres
efter l time og herefter vejledt af hastigheden,
hvormed denne stiger.
Milde tilstande uden EKG-forandringer: kaliumkloridmikstur 20 ml (20
mmol kalium) × 3 eller tablet Kaleorid 1.500
mg × 3. Kalium kontrolleres næste morgen.

Question 37

Behandling af hyponatræmi?

Answer 37

Asymptomatisk/kronisk lavt Na+: 8 mmol/l/døgn ~ 0,3 mmol/l/time. Ved for hurtig korrektion er der risiko for osmotisk demyelinisering (tidligere kendt som central pontin myelinolyse).
Symptomatisk/akut hyponatriæmi: Korrigeres hurtigt til symptomfrihed – oftest nok at korrigere til natrium 120 mmol/l – herefter langsom korrektion som ved kronisk hyponatriæmi.
Korrigeres initialt med hyperton NaCl, herefter isoton NaCl.

Question 38

Årsager til respiratorisk acidose?

Answer 38

Pneumoniske: KOL, astma (særligt under anfald),
svær pneumoni, lungeødem, pneumothorax.
CNS: Forgiftning, anæstesi.
Muskulære: Myasthenia gravis, Guillain-Barrés
syndrom, knusningsskader af thorax.

Question 39

Årsager til metabolisk acidose?

Answer 39

Øget produktion af syrer: Hypoperfusion
(shock -> laktatacidose), diabetisk ketoacidose.
Forgiftninger: Metanol, etylenglykol, acetylsalicylsyre
(fase 2, især hos børn), metformin
(laktatacidose).
Nedsat udskillelse af syrer: Nyresvigt.
Tab af base i: Pancreassekret, galde, diarré.

Question 40

Årsager til respiratorisk alkalose?

Answer 40

Hyperventilation, CNS-lidelser (apoleksi), salicylatforgiftning, levercirrose, leverkoma, hypoxæmi, feber, smerter.

Question 41

Årsager til metabolisk alkalose?

Answer 41

Diuretika, hypokaliæmi, opkastning eller store ventrikelaspirater, Cushings syndrom, overdreven brug af kortikosteroider, hyperaldosteronisme, overbehandling med bikarbonat.