Afecções benignas de vias biliares 17/08 Flashcards
Verdadeiro ou falso:
Nos pacientes com pancreatite biliar ou colangite por cálculos biliares, o ideal é realizar a colecistectomia ainda na mesma internação.
Verdadeiro.
Pêntade de Reynalds.
1) Rebaixamento do nível de consciência
2) Hipotensão arterial
3) Icterícia
4) Febre
5) Dor abdominal.
Tríade de Charcot.
1) Icterícia
2) Dor abdominal
3) Febre
Indicação de colangio transparieto hepática.
Drenagem de vias biliares intra-hepáticas em lesões proximais da árvore biliar não acessíveis por CPRE.
Exame padrão ouro para o diagnóstico de colecistite aguda.
Cintilografia com HIDA (ácido iminodiacético).
Quando há obstrução do duscto cístico na colecistite, não há enchimento da vesícula após 2 horas da administração do ácido.
Cite os 3 tipos de cálculos biliares.
1) Cálculos de colesterol (80%)
2) Cálculos de pigmentos pretos
3) Cálculos de pigmentos castanhos (<5%)
Qual tipo de cálculo biliar não aparece no RX?
Cálculo de colesterol.
É radiotransparente.
Particularidade da USP em relação a CPRE.
Para a USP, a CPRE é um procedimento terapêutico. Logo, só é feito quando já tem o diagnóstico certo de coledocolitíase.
Na suspeita de coledocolitíase, a USP segue:
1) ColangioRM
2) USG endoscópico
Ai sim, depois que achar o cálculo no colédoco, a conduta sera CPRE.
Complicações pós-CPRE.
1) Dor e distensão abdominal
2) Pancreatite aguda
3) Colangite aguda
4) Perfuração duodenal
5) Sangramento da papilotomia.
Icterícia + pós-operatório de colecistectomia com via biliar não explorada.
Cite 2 diagnósticos diferenciais.
Coledocolitíase residual
Lesão iatrogênica da via biliar (ligadura do colédoco).
Qual o exame?
Qual a conduta?
Colangiografia intra-operatória.
Finalizar a cirurgia - não tem coledocolitíase.
A) se o contraste não corar algum ramo hepático (seja o direito, o esquerdo ou o comum) significa que clipamos algum ramo biliar de forma errada.
B) procurar extravasamentos extrabiliares.
C) ver se o contraste chegou até o duodeno: se o duodeno está corado fortemente significa que não tem obstrução na via biliar.
Nessa imagem da prova até tem uma falha de enchimento logo no ducto cístico, porém o duodeno tá muito corado! Logo não tem coledocolitíase.
Diagnóstico da colelitíase.
Clínica + USG:
- imagem hiperecogênica
- móvel
- sombra acústica posterior
Diferença ultrassonográfica entre pólipo e cálculo.
Pólipo é imóvel e não tem sombra acústica posterior.
Verdadeiro ou falso:
A antibioticoterapia compõe o tratamento da colelitíase.
Falso.
Não tem indicação de ATB na colelitíase.
Indicação de colecistectomia na colelitíase. (6)
1) Sintomáticos.
2) Assintomáticos se:
- cálculos grandes (> 2,5-3,0cm)
- anemia hemolítica crônica
- vesícula em porcelana
- drenagem pancreática anômala
- adenoma biliar.
Indicação de colecistectomia por presença de pólipos na vesícula.
Se assintomático, apenas se descrição de “alto risco para câncer”.
Q: vai realizar colecistectomia se pólipos > 10mm, crescimento gradual ou > 60 anos.
Indicação de colecistectomia na gestante com colelitíase. (2)
1) Sintomas recorrentes.
2) Ganho de peso inadequado devido aos sintomas.
Tratamento padrão ouro da colelitíase.
Colecistectomia videolaparoscópica.
Indicação de tratamento conservador na colelitíase.
Paciente com risco cirúrgico proibitivo ou que não desejam operar.
Tratamento conservador da colelitíase.
1) Dieta pobre em gordura
2) Ácido ursodesoxicólico (UCDA) - terapia de dissolução oral
3) Litotripsia extracorpórea
4) Orientar sinais de alarme para colecistite, coledocolitíase, pancreatite, colangite.
Indicações de colecistectomia na presença de lama biliar (2).
1) Sintomáticos
2) Pancreatite aguda prévia
Classificação da colecistectomia eletiva.
Cirurgia potencialmente contaminada ou limpa-contaminada.
Isto é, penetra víscera oca de modo controlado (sem inflamação e sem extravasamento).
Coledocolitíase
O que é cálculo residual?
Cálculo no colédoco encontrado após colecistectomia (até 2 anos).
Laboratório na colelitíase.
- Transaminases: normais.
- Enzimas canaliculares: normais
- Bilirrubina total e frações: normais.
Cite 3 diagnósticos diferenciais de colelitíase.
Pancreatite
Colecistite
Hepatite
Coledocolitíase
Úlcera péptica perfurada
Indicação de antibioticoprofilaxia na cirurgia da colelitíase.
É uma cirurgia potencialmente contaminada.
ATB profilaxia pode não ser realizado, exceto em:
- > 70 anos
- DM
- trato biliar previamente manipulado.
O que é essa imagem?
Visão crítica de segurança.
mais fininho é a artéria cística
mais grosso é o ducto cístico.
Clínica da coledocolitíase.
“bile que não desce” - obstrução da via biliar.
1) Icterícia flutuante, acolia fecal, colúria
2) Dor em hipocôndrio direito.
Obs. acolia e colúria são tardios
Laboratório da coledocolitíase.
- Transaminases: aumento discreto
- Enzimas canaliculares: elevadas
- Bilirrubina direta: elevada;
O aumento de FA e GGT deve levantar a suspeita para qual afecção benigna de vias biliares?
Coledocolitíase.
Primeiro exame a ser solicitado na suspeita de coledocolitíase.
USG.
Por que mesmo na cirurgia eletiva é importante investigar cálculo no colédoco?
Mesmo quando assintomáticos, cálculos no colédoco costumam provocar complicações futuras.
Logo, cálculo no colédoco = cirurgia.
Estratificação de risco para coledocolitíase.
Alto risco)
- Visualização do cálculo no colédoco no USG.
- Colangite aguda
- BT > 4 + dilatação do colédoco > 8mm
Risco intermediário)
- > 55 anos
- Marcadores hepáticos alterados (TGO, TGP, FA, GGT)
- Dilatação de colédoco (> 6mm)
Baixo risco)
- Nenhum dos preditores acima.
Cite os preditores de alto risco para coledocolitíase.
Visualização do cálculo no USG.
Colangite aguda
BT > 4 + colédoco > 8mm.
Conduta na alta probabilidade de coledocolitíase.
CPRE pré-operatória
+
Colecistectomia.
Obs.: exceto na usp - CPRE só é feita com a confirmação do diagnóstico e não na suspeita elevada.
Investigação na suspeita intermediária de coledocolitíase.
1) ColangioRM / USG endoscópica (EUS ou ECO-EDA) - preferencialmente.
2) Colangiografia intra-operatório.
Indicação de colangiografia intra-operatória (6).
- Suspeita intermediária de coledocolitíase e colangioRM/EUS indisponíveis
- BT 1,8 - 4 cm
- Aumento de GGT/ FA
- Idade > 55 anos
- Pancreatite biliar prévia
- Colédoco > 6mm
- Microcálculos na vesícula
- PO tardio de gastroplastia (dado dificuldade técnica de CPRE)
Diagnóstico diferencial entre colelitíase, coledocolitíase e colecistite.
- localização do cálculo
- febre
- icterícia
- tempo de evolução da dor
Tratamento da coledocolitíase.
(ou seja, já confirmou a presença do cálculo no colédoco).
Colecistectomia +
- CPRE ou
- exploração de vias biliares
- derivação biliodigestiva.
Qual o exame?
Colangioressonância.
- via biliar extra-hepática dilatada
- falha de enchimento abrupta, formando imagem convexa, compatível com cálculo.
Qual o exame?
USG com dilatação de colédoco (CBD).
Nesta imagem, o colédoco está paralelo à veia porta (PV).
Cite 4 diagnósticos diferencias de colangite.
Hepatite
Colecistite aguda
Pancreatite aguda
Abscesso hepático
Diagnóstico de colangite.
A + B + C
A + B ou A + C = suspeita diagnóstica.
Critérios de Tokyo - diagnóstico de colangite.
A) Inflamação sistêmica:
- TX > 38 e/ou calafrios
- leucócitos < 4.000 ou > 12.000
- PCR elevada
B) Colestase:
- Icterícia (BD ≥ 2)
- Aumento de enzimas hepáticas ou canaliculares
C) Imagem:
- Dilatação de vias biliares
- Evidência do fator etiológico (cálculos biliares, tumor, estenoses).
Primeira imagem a ser solicitada na suspeita de colangite.
USG - pela maior disponibilidade.
E a tomografia? Seria o exame em seguida. Baixa sensibilidade para cálculos, porém bom para dilatação de vias biliares.
Questãodo IAMSPE trouxe colangioRM > TC.
Critérios de Tokyo - gravidade colangite
Grau III.
São as disfunções orgânicas!
- necessidade de drogas vasoativas
- rebaixamento do nível de consciência
- plaquetas < 100.000
- oligúria ou Cr > 1,2
- INR > 1,5
- P/F < 300
Critérios de Tokyo - gravidade colangite
Grau II.
1) Leucócitos < 4.000 ou > 12.000
2) Febre alta (TX > 39,0)
3) Idade avançada ≥ 75 anos
4) Hipoalbuminemia
5) BT ≥ 5 mg/dL
Quais os “problemas” da colangite e como resolvê-los?
Obstrução –> desobstrução minimamente invasivo.
Infecção –> ATB para gram negativos (ceftriaxone + metronidazol)
Agentes etiológicos envolvidos na colangite aguda.
E. coli, Klebisiella sp e Enterobacter.
Quando desobstruir na colangite?
Grave (tokyo III): drenagem biliar urgente (até 24 horas).
Moderada (grau II): drenagem biliar precoce (24-48 horas).
Leve (grau I): drenagem biliar definitiva em caráter eletivo.
Método preferível de desobstrução na colangite.
CPRE - colangiopancreatografia retrógrada endoscópica.
Métodos de desobstrução na colangite.
CPRE (preferível)
Percutânea (paciente “ruim”)
Cirúrgica (falha nos métodos menos invasivos)
Critérios de irressecabilidade de tumores periampulares. (2)
- Metástases
- Acometimento da artéria mesentérica superior > 180 graus.
Coledocolitíase.
Indicações de derivação bíleo digestiva (3)
1) Colédoco dilatado > 1,5 - 2,0 cm
2) Múltiplos cálculos > 6
3) Cálculos primários do colédoco
Vínculos mentais (3) da colangite biliar primária.
- doença autoimune
- mulher jovem
- anticorpo anti-mitocôndrica.
Anticorpo antimitocôndria está presente em qual patologia?
Colangite biliar primária - causa de obstrução das vias biliares extra-hepáticas.
Cite as 3 etapas da formação da bilirrubina direta e qual a etapa limitante.
1) Captação
2) Conjugação (glucoroniltransferase)
3) Excreção (é a etapa limitante porque depende de ATP).
Verdadeiro ou falso:
O risco de neoplasia de vesícula é alta no paciente com cálculo > 2,5cm.
Falso.
A incidência de adenocarcinoma de vesícula em pacientes com colelitíase é de 0,5-3%, principalmente nos cálculos > 3cm e idade > 40 anos.
Obs.: o que acontece é: quanto maior o cálculo, maior o risco. Cálculos grandes tem risco 10x maior do que < 1cm.
Conduta pancreatite aguda biliar.
1) Tratar pancreatite com HV, analgesia e dieta zero.
2) CPRE após melhora do quadro
3) Colecistectomia após CPRE.
Todos na mesma internação.
Quando suspeitar de lesão de colédoco durante a CPRE?
Presença de coleperitônio
Vazamento de contraste durante o procedimento.
Indicação de dreno de Kehr (tubo em T)
Após coledocotomia deve ser colocado um tubo em T (dreno de Kehr) e mantido por 2-3 semanas.
Contudo, está em desuso - estudos mostram quem não beneficia a cicatrização e nem previne a estenose.
Se for realizar a coledocolitotomia, a preferência atual é deixar um dreno tubulolaminar vigiando a rafia.
Qual exame realizar antes da retirada do dreno de Kehr?
Colangiografia.
Verdadeiro ou falso: A cirrose é um fator de risco para o desenvolvimento da colangite esclerosante primária.
Falso.
A relação é o contrário, sendo a colangite esclerosante primária um fator predisponente para cirrose hepática.
Contraste utilizado na colangioRM.
Nenhum. A própria bile serve de meio de contraste para moldar as vias biliares.
Verdadeiro ou falso:
Precisa haver dilatação de vias biliares para indicar a drenagem na colangite.
Verdadeiro.
Diabetes é indicação de colecistectomia em paciente com litíase biliar assintomático?
Pelo Sabiston não.
O livro apenas diz que devemos abaixar nosso limiar para colecistectomia em pacientes diabéticos por causa do risco de gangrena.
SUS 2022 considerou como indicação.
O que não fazer em caso de falha na tentativa de retirar o cálculo por CPRE seguida de complicação?
Não repetir a CPRE! Partir para outra modalidade de terapia.
Idoso ictérico, com marca-passo por BAVT + USG com dilatação de vias biliares intra- e extra-hepáticas, sem fator obstrutivo evidenciado, vesícula biliar com múltiplos cálculos. Próximo passo:
Ecoendoscopia.
Por que não ColangioRM? Porque o paciente usa marcapasso!
Qual o exame e o diagnóstico?
Colangiografia intra-operatória.
Exame normal.
Verdadeiro ou falso:
A colecistite acalculosa aguda corresponde a cerca de 5-10% de todos os pacientes com colecistite aguda, tem curso mais fulminante e mais comumente complica com gangrena, empiema ou perfuração.
Verdadeiro.
Local de obstrução para desenvolver colecistite.
Ducto cístico.
USP:
Gestante + pancreatite aguda biliar resolvida.
USG com cálculos em vesícula biliar, sem dilatação de vias biliares.
Qual a conduta?
Colecistectomia.
E por que pular a etapa da CPRE?
1) é contraindicado na gestação
2) não tem suspeita de coledocolitíase.
Paciente idoso, em choque séptico por pneumonia, evoluiu com dor abdominal.
TC com distensão de vesícula, cálculo e sem dilatação de via biliar. Qual a conduta?
Paciente grave com colecistite litiásica aguda.
Drenagem percutânea transhepática.
Qual o diagnóstico?
Colangiografia intraoperatória mostrando dilatação do colédoco + falhas de enchimento de contraste + duodeno não corado. Coledocolitíase.
Vínculo mental colangite esclerosante (4).
- Homem 35-50 anos, autoimune
- Retocolite ulcerativa
- Colangiografia com aspecto em “contas de rosário”
- p-ANCA
Síndrome de Mirizzi
Obstrução extrínseca do ducto hepático comum ou do colédoco por um grande cálculo impactado no ducto cístico ou no infundíbulo da vesícula.
Tríade de Rigler.
Obstrução do intestino delgado
Cálculo ectópico
Aerobilia
Pode estar presento no íleo biliar (cálculo impacto mais distal, na VIC) ou na síndrome Bouveret (cálculo impactado no bulbo duodeno/piloro)
Qual o diagnóstico?
Doença de Caroli (basicamente, cistos biliares)
ColangioRM mostrando dilatações saculares intra-hepáticas
Diagnóstico.
Colangite esclerosante primária.
ColangioRM com aspecto de “contas de rosário”.
Como diferenciar tumor de Klastkin do periampular.
Klastkin é o colangiocarcinoma proximal. Logo, obstrui lá em cima é a vesícula não aparece nos exames.
No tumor periampular, a vesícula aparece.
Padrão visualizado na TC.
Dilatação de vias biliares intra-hepáticas.
Diagnóstico.
E quais os exames?
Colecistite enfisematosa.
Em ordem, da esquerda para a direita: RX, TC, USG.
Cite as estruturas:
- verde
- rosa
- azul
- amarela circular (ao lado da rosa)
- verde: vesícula biliar
- rosa: ducto cístico
- azul: veia cava inferior
- amarela circular (ao lado da rosa): veia porta.
Atenção! Dependendo do corte, é possível confundir o ducto cístico om a VCI. Por exemplo, na imagem abaixo vemos a vesícula e o colédoco com cálculos.
Indicação de CPRE na pancreatite aguda biliar. (2)
Colangite
Obstrução persistente do ducto biliar.
O que deve ser feito em caso de falha retirada de cálculo durante CPRE na coledocolitíase?
Em caso de falha de extração do cálculo na primeira CPRE, o endoscopista deve deixar uma prótese plástica para manter uma boa dilatação do colédoco e aumentar as chances de expulsão do cálculo.
Depois, a prótese vai sendo expulsa para o duodeno pelo próprio corpo ou é realizada nova CPRE para retirada.
Exames de destaque para o diagnóstico de colangite. (2)
USG
ColangioRM
Obs. Tem questão que coloca a TC antes da ColangioRM por causa da disponibilidade.
