Abdome agudo inflamatório 01/11 Flashcards
Paciente idoso, com múltiplas morbidades, incluindo colelitíase.
Dor abdominal há 03 dias em cólica em QSD.
Murphy negativo e descompressão brusca positiva.
Laboratório: leucocitose. Enzimas canaliculares normais, assim como bilirrubina/amilase/lipase.
Qual o diagnóstico?
a. colecistite
b. tumor de cólon perfurado
c. diverticulite de delgado
d. isquemia mesentérica.
Diverticulite de delgado.
Não há alteração de vesícula na tomografia + laboratório normal.
Pela topografia, estamos vendo o abdome superior.
Quadro da isquemia é mais agudo e grave + peritonite é tardia + acidose e lactato.
Diagnóstico de colecistite aguda.
Critérios de Tokyo 2018.
A+B+C - confirmado.
A+B ou A+C - suspeito.
Achados característico de colecistite aguda no ultrassom. (5)
1) Espessamento da parede da vesícula > 4mm
2) Coleção pericolecística
3) Distensão vesicular
4) Cálculo impactado no infundíbulo
5) Murphy ultrassonográfico
Como deve ser a dieta enteral na pancreatite aguda se indicada?
Rica em proteínas
Pobre em lipídeos
Aporte energético diário entre 20 a 30 kcal/kg/dia.
Colecistite aguda - Tokyo II.
Leuco > 18.000
> 72 horas de duração
Massa palpável em QSD
Complicações locais (abscesso, peritonite, empiema, colecistite enfisematosa, colecistite gangrenosa)
Tratamento colecistite.
Ceftriaxone EV + Metronidazol EV
+ cirurgia
Cobertura de gram negativos: cefalosporinas (ceftriaxone, cefazolina, cefuroxima, cefotaxima), clindamicina, levofloxacino.
Cobertura de anaeróbios: metronidazol.
Diagnóstico de pancreatite aguda.
2 de 3 critérios:
Dor abdominal
Aumento > 3x o valor de referência de amilase ou lipase
Imagem compatível
Classificação de Atlanta - gravidade.
Pancreatite leve.
Pancreatite aguda moderadamente grave: falência orgânica transitória (< 48 horas) ou complicações (locais ou sistêmicas) sem associação com falência orgânica.
Pancreatite aguda grave: falência orgânica persistente ou de múltiplos órgãos.
Estes quadros são aqueles com maior risco de necrose pancreática infectada.
Conduta na necrose pancreática infectada.
Antibiótico (imipenem) +
Abordagem cirúrgica, mas esta deve ser postergada o quanto possível - pelo menos 14 dias após o início dos sintomas.
A abordagem minimamente invasiva pode ser realizada por meio de drenagem percutânea guiada por USG ou TC, drenagem endoscópica (drena-se a coleção para a pele)
Idealmente qualquer abordagem cirúrgica deve ser postergada para depois da quarta semana de evolução (melhor delimitação da necrose e redução da inflamação sistêmica).
Diverticulite aguda - classificação de Hinchey.
0 sem alterações tomográficas
Ia abscesso pericólico/mesentérico < 4cm
Ib abscesso pericólico/mesentérico > 4cm
II abscesso pélvico
III peritonite purulenta
IV peritonite fecal
Quais as falências orgânicas da classificação de Atlanta de pancretite? (4)
pO2 < 60mmHg
Cr > 2,0 após HV
PAS < 90mmHg
Sangramento TGI > 500mL/24 horas
Quais as complicações locais da classificação de Atlanta de pancretite? (4)
Necrose
Pseudocisto
Abscesso
Coleções fluidas
Indicação de CPRE na pancreatite aguda biliar. (2)
Colangite
Obstrução persistente do ducto biliar.
Qual o maior problema associado ao tratamento clínico de apendicite aguda no paciente jovem?
Taxa de recorrência, mesmo a curto prazo.
Principal causa de apendicite nas crianças/jovens e nos adultos.
Até 20 anos: hiperplasia linfoide
Adultos: fecalitos.
Indicações de cirurgia eletiva na diverticulite não complicada.
Imunodeprimido
Incapacidade de excluir câncer de de cólon
Fístula após segundo episódio
Diverticulite crônica latente: persistência de sintomas (dor ou sangramento) entre crises (> 6 semanas).
Não indicar cirurgia pelo número de episódios.
Escore de alvarado.
Sintomas (1 ponto cada): migração da dor para FID, anorexia, náusea, vômitos.
Sinais: defesa em FID (2 pontos), descompressão brusca + FID (1 ponto) e TX > 37,1 (1 ponto).
Laboratório: leucocitose (2 pontos), desvio à esquerda (1 ponto).
5-6 pontos: duvida - exame de imagem
A partir de 7 pontos: cirurgia.
Indicação de cirurgia de urgência na diverticulite complicada. (2)
Obstrução intestinal (sem resposta ao manejo clínico)
Peritonite (purulenta ou fecal)
Conduta diverticulite Hinchey Ia.
Abscesso pericólico/mesentérico < 4cm.
Dieta sem fibras + ATB oral.
Indicações de internação na diverticulite não complicada.
Sepse
Microperfuração
Imunossupressão
Febre alta
> 70 anos
Comorbidades significativas
Falha no tratamento clínico
ATB EV + colonoscopia após 4-6 semanas.
Principal segmento intestinal acometido por doença diverticular.
Sigmoide.
Caracterize o pseudocisto pancreático.
Complicação tardia mais frequente após pancreatite aguda edematosa.
Coleção cística, bem delimitada e homogênea.
Indicação de tratamento do pseudocisto pancreático. (2)
Sintomas de compressão gástrica ou de árvore biliar.
Como diferenciar o abscesso pancreático da necrose pancreática?
Abscesso pancreático: coleção de material purulento encapsulado.
Necrose pancreática: não há encapsulamento do material, encontrando-se infecção difusa no retroperitônio.
+
abscesso é mais tardio.
Não confundir a necrose pancreática (< 4semanas) com a necrose pancreática delimitada (WON).
Principal complicação da coleção necrótica delimitada - WON (walled off necrosis).
Infecção.
O risco está diretamente relacionado ao volume da necrose.
Conduta na coleção necrótica delimitada - WON.
Sem infecção: seguimento ambulatorial com exames de imagem periódicos para acompanhamento da regressão.
Com infecção: ATB EV (carbapenêmicos) + desbridamento cirúrgico com necrosectomia.
Achados em imagem da necrose pancreática delimitada (WON). (3)
Coleção encapsulada e bem delimitada
Fluido heterogêneo com presença de debris e septos
Pode ser extra ou intrapancreática.
Quando suspeitar de infecção da WON?
Dor persistente
Febre persistente
Leucocitose
Piora clínica
O achado tomográfico de ar é raro.
Opções de abordagem da necrose pancreática delimitada infectada. (3)
Drenagem percutânea
Drenagem endoscópica
Drenagem aberta (necrosectomia): alta mortalidade.
Não vai drenar para o estômago.
Primeiro exame a ser solicitado na pancreatite aguda.
USG abdome para definir etiologia (a biliar é a principal).
Quando solicitar TC de abdome na pancreatite aguda?
A melhor hora para pedir é após 72 horas de início.
Solicitar antes se:
- dúvida diagnóstica
- casos graves na apresentação inicial
- não melhora em 48 horas
- piora depois da melhora.
Complicações locais da pancreatite aguda.
< 4 semanas:
- pancreatite edematosa intersticial
- coleção pericancreática fluida
- coleção necrótica aguda
> 4 semanas:
- pseudocisto
- WON (walled off necrosis)
Quando retirar a vesícula na pancreatite biliar aguda?
Pancreatite leve: colecistectomia na mesma internação.
Moderadamente grave e grave: operar após 6 semanas.
Dor abdominal em andar superior há 35 dias com plenitude prandial.
Qual o diagnóstico?
Walled off necrosis - necrose pancreática delimitada.
Coleção encapsulada e bem delimitada.
Conteúdo heterogêneo, com presença de septos e debris.
Nas setas verdes - conteúdo discretamente heterogêneo com presença de debris celulares.
Nas setas roxas - compressão do estômago
Qual o diagnóstico?
Coleção peripancreática fluida.
- borramento dos contornos pancreáticos
- borramento da gordura mesentérica
- imagem relativamente homogênea, sem sinais de debris.
