Abdomen agudo Flashcards
Paciente masculino de 10 horas de edad ingresa a la sala de neonatos por emesis biliosa. Nació a las 38 sem de gestación por parto vaginal de una mujer primigesta de 39 años. Ha orinado una vez pero aún no ha expulsado meconio. El paciente está hipotónico, con orejas de implantación baja y fisuras palpebrales oblicuas. No hay distensión abdominal. Tiene un soplo holosistólico, más prominente en el borde esternal inferior izquierdo con un thrill precordial. Se coloca una sonda nasogástrica y se realiza una radiografía abdominal. Además del
ecocardiograma, ¿cuál es el mejor paso a seguir en este paciente?
a.Obtener enema de contraste
b. Reparación quirúrgica
c. Realizar endoscopia de vías altas
d. Realizar ecografía abdominal
Respuesta B.
Este neonato presenta rasgos dismórficos característicos del síndrome de Down. La anomalía gastrointestinal más frecuente asociada al síndrome de Down es la atresia duodenal.
La atresia duodenal se presenta clásicamente con vómitos biliosos en los 2 primeros días de vida. La distensión abdominal está ausente porque el gas no puede pasar por el duodeno.
La ecografía prenatal muestra polihidramnios debido a la incapacidad para tragar y eliminar líquido amniótico. La radiografía muestra aire atrapado en el estómago y el duodeno proximal (signo de la “doble burbuja”) sin gas intestinal distal. El tratamiento incluye la interrupción de la alimentación enteral, la descompresión de la sonda nasogástrica y la reparación quirúrgica.
Se deben realizar radiografías simples después del nacimiento para confirmar el diagnóstico. Si las radiografías simples muestran signos de obstrucción, se deben realizar estudios de contraste para ayudar a
localizar y establecer la causa de la obstrucción antes de proceder a la cirugía, a menos que esté indicada una intervención urgente debido a neumoperitoneo o signos de shock o peritonitis. El objetivo del enema de contraste es buscar evidencia de enfermedad de Hirschsprung, íleo meconial o atresia intestinal distal (colon o íleon). En esta condición, la ecografía tiene una mayor utilidad si se realiza de manera prenatal. Los hallazgos en la ecografía prenatal que
sugieren la posibilidad de atresia intestinal incluyen polihidramnios, intestino dilatado o aumento de la ecogenicidad intestinal. La atresia duodenal se sugiere por la “doble burbuja” formada por el duodeno proximal dilatado y el estómago. La ecografía prenatal no siempre es precisa, y se deben obtener radiografías simples y exámenes con
contraste después del nacimiento para confirmar el diagnóstico.
Es necesario realizar un ecocardiograma preoperatorio porque el 50% de los pacientes
con síndrome de Down presentan cardiopatías congénitas, especialmente defectos del tabique ventricular y/o auricular.
El soplo holosistólico de este paciente es característico de una comunicación interventricular.
Lectura recomendada:
●Alice King. Intestinal atresia. Disponible en
Uptodate Advanced 2023.
Paciente de 1 mes de vida consulta por hematoquecia. El paciente nació a término y ha recibido lactancia materna exclusiva. Hace 5 deposiciones al día, pero en los últimos 3 días se han vuelto blandas, con sangre y moco. Come cada 2 horas, pero regurgita una pequeña cantidad en cada toma. La madre ha tomado un tratamiento antibiótico para la mastitis. El peso, la talla y el PC se sitúan en el percentil 40. Los signos vitales son normales. El abdomen es blando y no doloroso. No se observan fisuras anales. La prueba de sangre oculta en heces es positiva. ¿Cuál es la causa más probable del estado de este paciente?
a.Intolerancia a la lactosa
b.Intususcepción
c.Divertículo de Meckel
d. Proctocolitis inducida por proteínas alimentarias
Respuesta: D.
Lo más probable es que este paciente padezca proctocolitis alérgica inducida por proteínas alimentarias (FPIES), una afección frecuente en la primera infancia. La FPIES es una reacción no mediada por IgE que suele producirse en respuesta a las proteínas de la leche de vaca (caseína, suero), como las de la leche de fórmula estándar. Dado que la leche materna contiene proteínas derivadas de la dieta materna, la FPIES también puede producirse en pacientes que reciben lactancia materna exclusiva.
El inicio de la enfermedad es insidioso, y los síntomas no suelen aparecer hasta semanas (1 y 4 semanas) o meses (hasta los 6 meses) después de la primera exposición al alérgeno alimentario. La presentación típica consiste en un lactante de buen aspecto con heces sanguinolentas indoloras que también pueden ser blandas y con moco. Los síntomas que sugieren un diagnóstico diferente incluyen retraso del crecimiento, diarrea profusa y vómitos enérgicos; la regurgitación de este paciente es probablemente el resultado de un relujo gastroesofágico fisiológico.
La FPIES es un diagnóstico clínico y se confirma cuando la hemorragia cesa tras eliminar la proteína desencadenante de la dieta. El pronóstico es excelente y los pacientes suelen tolerar productos que contienen la proteína desencadenante (leche, yogur) al año de edad.
Los pacientes con invaginación intestinal suelen desarrollar episodios de dolor abdominal súbito, intenso, con calambres y progresivo, acompañado de llanto inconsolable y contracción de las piernas hacia el abdomen. A medida que progresan los síntomas, puede desarrollarse un letargo creciente.
Por otro lado, el divertículo de Meckel generalmente se presenta como sangrado rectal indoloro en un niño por lo demás sano. La presentación sintomática en lactantes pequeños (menores de seis meses de edad) es rara. Los informes de casos en
este grupo de edad lo describen como una perforación, invaginación intestinal con el divertículo como punto principal y, en solo un caso, como sangrado rectal indoloro de gran volumen. Además, ya no se recomiendan los términos utilizados anteriormente para estos trastornos no mediados por IgE, “intolerancia a las proteínas”. La nueva terminología ayuda a distinguirlas de las clásicas alergias alimentarias mediadas por IgE (reacciones de hipersensibilidad inmediata). También las distingue de las intolerancias alimentarias que no involucran mecanismos inmunológicos (intolerancia a la lactosa).
Lectura recomendada:
● Chris A Liacouras. Food protein-induced
allergic proctocolitis of infancy. Disponible en
Uptodate Advanced 2022.
Femenina de 10 meses es llevada a urgencias por hematoquecia. La sangre es roja brillante mezclada con moco. La paciente presente dolor abdominal intermitente desde el dia de ayer. Sin embargo los episodios se han vuelto más frecuentes desde esta mañana. No tiene antecedentes de importancia. Signos vitales: temperatura de 37.3°C, PA de 100/60 mmHg y FC de 150 lpm. Hay dolor abdominal difuso a la palpación. El coprológico es positivo para sangre pero negativo para leucocitos. ¿Cuál es el diagnostico más probable?
a. intususcepción.
b. Disenteria aguda.
c. Apendicitis.
d. Enfermedad de Crohn
Respuesta A.
Este paciente tiene un cuadro clínico que sugiere intususcepción: un trastorno gastrointestinal en el que un segmento de intestino se introduce telescópicamente en la luz de otro. La presentación típica de este cuadro es dolor abdominal episódico repentino en pacientes de entre 6 a 36 meses de edad que dura aprox. 15 a 20 minutos. Este dolor aumenta en frecuencia y gravedad progresivamente. Puede asociarse vomitos que se vuelven biliosos a medida que progresa la obstrucción intestinal. Las heces pueden contener sangre y moco lo que le da una apariencia de gelatina de grosella debido a la isquemia de la pared intestinal. Algunos pacientes tienen sensibilidad abdominal o una masa en forma de salchicha en el lado derecho del abdomen que puede palparse en el examen. La enfermedad viral reciente o la vacunación contra el rotavirus son factores de riesgo. El diagnóstico se realiza mediante ecografía abdominal. El manejo quirúrgico se encuentra indicado en caso de que la administración de enema no resuelva el cuadro o si las imágenes sugieren lesión invasiva. -La falta de fiebre y la ausencia de leucocitos fecales hace que la disentería sea un diagnostico poco probable.
-La apendicitis se presenta de forma aguda con dolor abdominal en el cuadrante inferior derecho, fiebre y vómitos. El dolor abdominal intermitente y las heces sanguinolentas no sugieren este diagnostico.
-La enfermedad de Crohn causa dolor abdominal y heces con sangre, pero rara vez se presenta en la infancia. Además, se esperarían leucocitos fecales debido a la inflamación intestinal.
Lecturas recomendadas: -Intussusception in Children: A Clinical
Una paciente de 24 días de vida llega a urgencias debido a fiebre, vómito y diarrea de dos horas de evolución. La madre dice que hace 24 horas está además hiporéxica y oligúrica. Nació de 35 semanas de gestación y pesó 1900 gramos. Actualmente consume leche materna y fórmula infantil. Al examen físico se evidencia distensión abdominal y disminución de ruidos intestinales. La prueba de sangre oculta en heces es positiva. Una radiografía del abdomen muestra gas dentro de la pared intestinal y la cavidad peritoneal. ¿Cuál de los siguientes es el diagnóstico más probable?
A. Divertículo de Meckel
B. Enterocolitis necrotizante
C. Intususcepción
D. Estenosis pilórica hipertrófica
Respuesta correcta: B
Tema-Ítem: Enterocolitis necrotizante – Manifestaciones clínicas
Argumento: El aire en la pared intestinal, o neumatosis intestinal, es indicativo de una inflamación grave; el aire en la cavidad peritoneal, o neumoperitoneo, sugiere perforación intestinal.
La enterocolitis necrotizante (ECN) es la causa más común de abdomen agudo en bebés prematuros con bajo peso al nacer. La ECN generalmente ocurre entre 2-4 semanas después del nacimiento, una vez que ha comenzado la alimentación oral. Los pacientes se presentan con hiporexia, letargo, vómitos, diarrea, hematoquecia y/o abdomen distendido con disminución de los ruidos intestinales. La radiografía de abdomen que muestra neumatosis intestinal confirma el diagnóstico de ECN.
El divertículo de Meckel es la causa más probable de hematoquecia indolora en niños < 2 años. Los pacientes suelen ser asintomáticos, pero pueden presentar dolor abdominal y hematoquecia en caso de infección, vólvulo secundario u obstrucción intestinal debido a intususcepción secundaria.
Los pacientes con intususcepción suelen presentar la tríada clásica de dolor abdominal episódico, vómitos y heces en jalea de grosella (compuestas de sangre y moco). Si bien esta paciente presenta dolor abdominal, vómitos y sangrado gastrointestinal bajo (aunque oculto, no macroscópico), es más joven de lo que se esperaría para este diagnóstico (es decir, niños de 3 meses a 6 años de edad) y tampoco tiene una masa abdominal característica en forma de salchicha. En la intususcepción, una radiografía abdominal no mostraría neumatosis intestinal; en cambio, puede revelar una masa de tejido blando (típicamente en el cuadrante superior derecho en niños) con obstrucción intestinal proximal (p. ej., niveles hidroaéreos y dilatación intestinal).
La estenosis pilórica hipertrófica (EPH) puede presentarse con distensión abdominal, vómitos posprandiales graves, no biliosos y en proyectil, y retraso del crecimiento a partir de 3 a 6 semanas después del nacimiento, pero no suele asociarse con diarrea o hematoquecia. Además, a menudo se presenta una masa palpable con forma de aceituna al examinar el epigastrio (píloro hipertrófico). En la rx de abdomen se evidenciaría distensión del estómago, no neumatosis intestinal.
Bibliografía recomendada:
Kim J. Neonatal necrotizing enterocolitis: Clinical features and diagnosis. Enero 2024. UpToDate.
Pacho tiene un cinco semanas de vida y es llevado a su consulta porque ha presentado heces con sangre y moco en los últimos 4 días. Nació a las 38 + 5 semanas de gestación por parto vaginal instrumentado. Tiene un hermano, Felipe, de 7 años, que tuvo una gastroenteritis viral hace una semana y media. La madre refiere que es alimentado con lactancia materna exclusiva. Al examen físico, antropometría adecuada. Trae resultado de sangre oculta en heces positiva, con HLG, función renal y electrolitos normales. ¿Cuál es el paso a seguir?
A. Solicitar una colonoscopia total
B. Hacer prueba de exclusión
C. Iniciar fórmula extensamente o parcialmente hidrolizada
D. B y C son correctas
Respuesta correcta: B
Tema-Ítem: Alergia a la proteína de leche de vaca - ¿Cómo hacer un diagnóstico acertado?
Argumento: En este paciente sano, menor de seis meses, con lactancia materna exclusiva, debemos sospechar una proctocolitis alérgica como manifestación clínica no mediada por IgE de una alergia a la proteína de leche de vaca (APLV).
Es importante destacar que el diagnóstico de la APLV es CLÍNICO e inicia con la sospecha clínica después de una anamnesis y un examen físico detallado. Posterior a esto, se puede realizar la prueba de exclusión que se basa en la eliminación de todos los productos lácteos y de soja de la dieta de la madre. Si el lactante es alimentado con fórmula, se debe iniciar fórmula EXTENSAMENTE hidrolizada, pues no hay estudios que demuestren que las fórmulas parcialmente hidrolizadas sirvan como tratamiento en los pacientes con APLV. En este paciente de igual forma, no se iniciaría fórmula, pues recibe lactancia materna exclusiva.
La sangre oculta en heces tiene una muy baja sensibilidad y no debe usarse para hacer diagnóstico de APLV, pues los pacientes pueden tener sangre en heces por múltiples factores y si el examen es positivo, puede resultar en un factor confusor.
Bibliografía recomendada:
Puerta S; et al. Alergia a la proteína de leche de vaca: un reto diagnóstico. Tácticas y prácticas pediátricas: Enfrentando miedos. Postgrado en Pediatría. Universidad Pontificia Bolivariana. 2023
Recién nacida de 3300 g nace a
término. En la evaluación del recién nacido se evidencia un abdomen distendido y región perineal plana
sin abertura. Sale secreción de
color verde oscuro en la vulva.
¿Cuál es el diagnóstico más
probable?
a. Íleo meconial.
b. Enfermedad de Hirschsprung.
c.Ano imperforado.
d.Atresia colonica.
Respuesta: C.
Los hallazgos de este recién nacido indican un diagnóstico que comúnmente es parte de una constelación de defectos congénitos
conocidos como asociación de VACTERL.
EL ano imperforado generalmente se presenta con un surco en la línea media poco desarrollado entre las nalgas y ausencia de abertura anal. Se asocia comúnmente con la formación de fístulas, lo que puede conducir a
la excreción de meconio a través de una fístula rectovaginal, todo lo cual se encuentra en esta paciente. Esta paciente debe ser examinada de cerca para detectar otras posibles características asociadas a
VACTERL.
- El íleo meconial se suele presentar como distensión abdominal y falta de eliminación de meconio dentro de las primeras 24 a 48 horas después del nacimiento. Sin embargo, la ausencia de una abertura anal es incompatible con este diagnóstico. Además, el íleo meconial no se asocia a fístulas.
- La enfermedad de Hirschsprung se debe a un segmento agangliónico que provoca peristaltismo descoordinado y contracción espástica del recto. Produce obstrucción intestinal funcional, lo que produce distensión
abdominal y falta de evacuación de meconio, como se observó en este paciente. Sin embargo, el examen físico revelaría un esfínter extremadamente apretado, no
ausencia de abertura anal. No se ven fístulas rectovaginales en esta enfermedad.
- La atresia colónica es una malformación congénita que resulta en obstrucción colónica con distensión abdominal. Estos pacientes tienen aberturas anales normales sin
formación de fístulas.
Lecturas recomendadas:
- Solomon BD. VACTERL/VATER Association.
Orphanet J Rare Dis. 2011 Aug 16;6:56. doi:
10.1186/1750-1172-6-56. PMID: 21846383;
PMCID: PMC3169446.
- Singh M, Mehra K. Imperforate Anus. 2022
Neonato de 2 horas se encuentra siendo evaluada por tos excesiva. La paciente estaba siendo alimentada por su madre y poco después desarrolla la tos la cual no ha parado. El parto no tuvo complicaciones, sin embargo, no hubo buen control prenatal, estimándose una edad gestacional de 38.2 semanas. Los signos vitales son normales. Hay agregados a la ausculatación pulmonar de predominio izquierdo. Hay resistencia a 8-10 cm luego de colocar una sonda nasogástrica. Una radiografía de tórax evidencia a la sonda en la parte superior del esófago.
¿Cuál de las siguientes medidas se encuentra indicada?
A. No requiere estudios de extensión
B. Realizar fondo de ojo
C. Solicitar TSH y T4L
D. Realizar ecografía renal
- Respuesta correcta: D
Tema e ítem: Atresia esofágico.
Argumento: Esta paciente probablemente presenta atresia esofágica asociada a una fistula traqueoesofágica, una malformación congénita secundaria a una tabicación anómala del intestino anterior durante el desarrollo fetal. Esta condición suele producir síntomas poco después del nacimiento con tos o asfixia durante los periodos de alimentación. De igual forma los pacientes pueden presentar disnea y agregados pulmonares sobre todo en campo pulmonar derecho debido a la aspiración de alimentos regurgitados de la bolsa atrésica. La resistencia que se encuentra al encontrar la sonda nasogástrica apoya el diagnostico. Los pacientes con este tipo de malformaciones suelen tener otras anomalías congénitas que se deben recordar con la mnemotecnia VACTERL: Vertebrales, Anales, Cardiacas, TraqueoEsofagicas, Renales y/o Limbs (Extremidades). Por esta razón todos los pacientes que tienen atresia esofágica deben evaluarse con un ecocardiograma y ultrasonografía renal. Otras pruebas que se pueden realizar son enemas contrastados para determinar atresia anal y la realización de radiografía de extremidades si la sospehca clínica de VACTERL es alta.
- El fondo de ojo dilatado está indicado en neonatos que durante la evaluación presenten leucocoria en busca de detectar retinoblastoma. En este caso no nos refieren leucocoria y el retinoblastoma no se asocia a este tipo de anomalías.
- Los pacientes con hipotiroidismo congénito suelen presentar hipotonía, hernia umbilical, problemas de alimentación y macroglosia. Los cuales no están presentes en este paciente. Las pruebas de función tiroidea se debieron tomar como tamizaje neonatal. Pero actualmente se deben tomar otras medidas.
Lecturas recomendadas:
- Basic Knowledge of Tracheoesophageal Fistula and Esophageal Atresia. Adv Neonatal Care. 2018 Feb;18(1):14-21.
Femenina de 6 semanas de edad es llevada a urgencias por deposiciones con sangre desde hace 1 semana. Nació a las 36 semanas de gestación y recibe lactancia materna exclusiva. Su
madre refiere que las deposiciones tienen moco y pequeñas manchas de sangre. Sus signos vitales y el examen físico son normales. Una prueba de sangre oculta en heces es positiva. ¿Cuál es el manejo adecuado para esta paciente?
a. Realizar gammagrafía para divertículo de Meckel.
b. Realizar una radiografía de abdomen.
c. Eliminar los lácteos de la dieta materna.
d. Realizar un coprocultivo.
Respuesta: C.
En pacientes menores de 6 meses con presencia de sangre en las deposiciones, con buena apariencia y sin otros hallazgos que lo alerten, se debe pensar en fistulas anales o proctocolitis inducida por proteínas alimentarias. En este caso, el examen físico es normal, no hay antecedente de estreñimiento y la presencia de moco en heces hace que el diagnóstico más probable sea la proctocolitis inducida por proteínas. Esta es una reacción no mediada por IgE generalmente inducida por la proteína de la leche de vaca que puede estar presente en la
leche materna debido a la ingesta materna de lácteos o fórmula. Por tanto el manejo ideal es eliminar los lácteos de la dieta de la madre.
El diagnostico se confirma con la eliminación de síntomas luego de suspender la proteína nociva. Para los bebés alimentados con leche de fórmula, lo ideal es cambiarla a una leche hidrolizada que contenga proteínas predigeridas. En ocasiones el sangrado puede ser persistente, por ende se puede requerir
una fórmula a base de aminoácidos.
- Que el divertículo de Meckel sea la etiología de un sangrado digestivo en un paciente <6 meses es poco probable. A esta edad el divertículo de Meckel se asocia a complicaciones como obstrucción intestinal que causan otros síntomas: mal aspecto general, vómitos y distensión abdominal.
- La radiografía de abdomen se usa ante la sospecha de obstrucción intestinal o enterocolitis necrosante. Estas condiciones suelen asociarse a un bebe con mal estado general, abdomen distendido y doloroso. Estas características no están presentes en
este paciente. - Los coprocultivos se pueden considerar en pacientes con disentería. En este caso se
esperarían otros síntomas como Iebre o vómitos. No es el caso de esta paciente.
Lecturas recomendadas:
- Giannetti A, Toschi Vespasiani G, Ricci G,
Miniaci A, di Palmo E, Pession A. Cow’s Milk
Protein Allergy as a Model of Food Allergies.
Nutrients. 2021; 13(5):1525.
https://doi.org/10.3390/nu13051525
- affarelli C, Baldi F, Bendandi B, Calzone L,
Marani M, Pasquinelli P; EWGPAG. Cow’s milk
protein allergy in children: a practical guide.
Ital J Pediatr. 2010 Jan 15;36:5. doi:
10.1186/1824-7288-36-5. PMID: 20205781;
PMCID: PMC2823764.
Paciente de 12 horas de vida ingresada en UCI neonatal por emesis biliosa. Nació a las 35 sem de gestación por parto vaginal de una mujer de 22 años sin controles prenatales y consumo de cocaína durante el embarazo. La bebé ha
orinado pero no ha tenido deposiciones. Ha tomado 2 biberones pero ha estado vomitando líquido verde desde la tercera toma. El peso al nacer fue de 2 kg. Examen físico: T 36,9°C, FC 160/min y FR 40/min, el abdomen está distendido. Tiene una
radiografía de abdomen que revela
signo de triple burbuja positiva.
¿Cuál de las siguientes afirmaciones es verdadera?
A. La paciente tienen atresia duodenal, Iniciar LEV de mantenimiento + sonda nasogástrica descompresora + duodenoduodenostomía
B. Es un cuadro patognomónico atresia de yeyuno, se debe estabilizar a la paciente y remitir para cirugía.
C. Cuadro compatible con enterocolitis ecrotizante, iniciar ampicilina 50 mg/kg/12h + gentamicina 4 mg/kg/día +
metronidazol 7,5 mg/kg/8h
D. Estenosis pilórica, realizar
piloromiotomía quirúrgica.
Respuesta: B.
La emesis biliosa, la distensión abdominal y los hallazgos radiológicos en esta paciente son compatibles con atresia yeyunal. La atresia intestinal puede producirse en cualquier parte del tracto gastrointestinal. Se cree que la atresia del yeyuno o del íleon se
produce debido a un accidente vascular in útero que causa necrosis y reabsorción del intestino fetal, dejando atrás extremos proximales y distales ciegos del intestino. Los
factores de riesgo incluyen una mala
perfusión intestinal fetal por el uso materno de medicamentos vasoconstrictores o sustancias como la cocaína y el tabaco. A diferencia de la atresia duodenal, la yeyunal no se asocian a alteraciones de la organogénesis (no hay otras malformaciones asociadas), pues como se mencionó, ocurre por un proceso disruptivo. Un signo de triple burbuja y colon sin gas en la radiografía abdominal reneja el atrapamiento de gas en el estómago, duodeno y yeyuno. El tratamiento debe comenzar con la reanimación y estabilización del paciente, seguida de la corrección quirúrgica. El pronóstico depende de la longitud del intestino afectado, así como de la edad
gestacional y el peso al nacer del paciente
Nace un paciente de sexo masculino, de 3050 g, a término, por parto vaginal. A las seis horas, inicia con intolerancia a la vía oral y varios episodios de vómitos biliosos. Tiene signos vitales normales, se observa epicanto, párpados inclinados hacia arriba, orejas de implantación baja y un solo pliegue palmar transverso. A la auscultación, hay un soplo holosistólico II/VI en el borde esternal izquierdo. El hemiabdomen superior está distendido y en forma cóncava. Se realiza rx de abdomen, con signo de la doble burbuja y ausencia de gas distal. ¿Cuál de los siguientes es el diagnóstico más probable?
A. Atresia yeyunal.
B. Atresia duodenal.
C. Enfermedad de Hirschprung.
D. Estenosis hipertrófica del píloro
Respuesta correcta: B
Tema-Ítem: Neonatología-Malformaciones viscerales congénitas
Argumento: El cuadro clínico de vómito bilioso unas horas después del nacimiento, con hemiabdomen superior distendido y hemiabdomen inferior con forma cóncava (por ausencia de gas presente en el tracto gastrointestinal distal a la obstrucción, mientras el gas se acumula de forma proximal), es altamente sugestivo de atresia duodenal. La confirmación se da con la rx con el signo de doble burbuja. Además, la atresia duodenal se asocia comúnmente con anomalías cromosómicas, especialmente síndrome de down, características descritas en el caso clínico.
La atresia duodenal es la oclusión completa o ausencia de luz duodenal. Se presenta en alrededor de 1:5000–10.000 nacidos vivos. Otro de los signos/síntomas adicionales a los mencionados, es el retraso en el paso de meconio.
• La atresia yeyunal se manifiesta con un cuadro clínico muy similar, sin embargo en la radiografía se observa el signo de la triple burbuja (la tercera burbuja representa el yeyuno lleno de aire proximal a la obstrucción).
• En la enfermedad de Hisrchprung, encontraríamos de igual forma intolerancia a la vía oral y emesis biliosa, pero en la rx se evienciaría un segmento de colon dilatado inmediatamente proximal a la región agangliónica y disminución o ausencia de aire en recto.
• La estenosis hipertrófica del píloro generalmente se presenta con vómitos en proyectil no biliosos y ocurre con mayor frecuencia alrededor de las 3 a 5 semanas de edad. Además, el signo de la doble burbuja no se observa en estos pacientes, porque el aire no llega al duodeno (lo que explica la segunda burbuja de este signo).
Bibliografía recomendada:
- Sigmon D; et al. Duodenal atresia and stenosis. StatPearls Publishing; 2023 Jan.
Lucia tiene cinco años. Ha acudido en múltiples ocasiones al hospital donde usted trabaja por dolor abdominal recurrente, en hipogastrio. Las deposiciones son normales. Previamente se realizó rx de abdomen, sin alteraciones. Usted decide realizarle un HLG, donde se observa una anemia microcítica y el resto sin alteraciones. ¿Cuál de los siguientes exámenes nos aportaría el diagnóstico?
A. TAC de abdomen total.
B. Gammagrafía con tecnecio
C. Esofagogastroduodenoscopia
D. Coprograma y coprocultivo.
Respuesta correcta: B.
Tema-Ítem: Dolor abdominal - Divertículo de Meckel.
Argumento: Esta paciente, presenta cuadros de dolor abdominal recurrente, con anemia microcítica en el HLG. Es importante tener en cuenta las dos principales patologías que cursan con dolor abdominal: La invaginación intestinal y el divertículo de Meckel. En la primera patología, el cuadro clínico sería muy llamativo, con un paciente con mal estado general y sería raro que fuera recurrente y se resolviera de forma espontánea. El divertículo de Meckel suele ser asintomático o cursar con dolor abdominal recurrente y pérdida de sangre en las heces (puede ser sangre oculta en heces o en forma de hematoquecia). Para hacer el diagnóstico de ésta última patología, es fundamental la gammagrafía con tecnecio, que marcará las zonas de mucosa gástrica ectópica.
El divertículo de Meckel es la anomalía congénita más común del tracto gastrointestinal. Es un divertículo verdadero que contiene todas las capas de la pared del intestino delgado. Los divertículos sangrantes no se pueden ver de forma rutinaria en una TAC de abdomen. En algunas EDS se podría observar el divertículo, pero tiene una alta tasa de falsos negativos por rápido vaciado del contraste del divertículo, visualización oscurecida del divertículo debido a asas de intestino delgado superpuestas llenas de contraste y/o mal llenado del divertículo (oclusión o estrechamiento de la entrada). Se podría realizar también una arteriografía mesentérica, en la cual se observaría una rama anómala de la arteria mesentérica superior que alimenta el divertículo. Sin embargo, el examen de elección es la gammagrafía de Meckel o con tecnecio, por lo que debería ser la imagen a realizar si hay una alta sospecha por el cuadro clínico del paciente.
Bibliografía recomendada:
- Javid P; et al. Meckel’s diverticulum. Jun 2023. UpToDate Advanced.
Masculino de 6 años de edad se presenta con dolor abdominal umbilical agudo intermitente y varios episodios eméticos durante 4 horas. El dolor se irradia hace la región inferior derecha del abdomen y ocurre cada 15 a 30 minutos. Durante estos periodos de dolor el niño se coloca en posición fetal. Tuvo dos episodios similares en los últimos 6 meses. Al examen físico hay dolor periumbilical sin palpar masas. La ecografía de abdomen evidencia anillos concéntricos del intestino. Su Hb es de 10.2 g/dL. ¿Cuál es el diagnostico más probable en este caso?
A. Malrotación con vólvulo.
B. Adherencias intestinales.
C. Apendicitis aguda.
D. Divertículo de Meckel.
Respuesta correcta: D
Tema e ítem: Intususcepción y divertículo de Meckel.
Argumento: Este niño de 6 años se presenta con dolor abdominal cíclico, agudo que lo obliga a colocarse en posición fetal, vómitos no biliosos y hallazgos ecográficos descritos que sugieren una intususcepción. Además, la recurrencia del episodio y la presencia de anemia sugieren un divertículo de Meckel. El divertículo de Meckel es el punto que causa intususcepción. Siempre se debe sospechar esta condición en niños >5 años de edad que presentan episodios recurrentes de dolor, especialmente si los síntomas ocurren dentro de los 6 meses posteriores al ultimo episodios. El divertículo de Meckel puede causar sangrado si contiene células ectópicas de la mucosa gástrica, ya que el ácido puede irritar el intestino delgado hasta el punto de ulcerarlo causando sangrado y posterior anemia.
- La malrotación con vólvulo se presenta con inicio agudo de dolor abdominal y heces con sangre. En la ecografía abdominal el vólvulo se presenta con un signo de remolino que indica que el mesenterio se encuentra torcido. Aunque las características clínicas pueden ser similares, la malrotación del vólvulo es poco común en niños de esta edad.
- Las adherencias intestinales pueden provocar obstrucción intestinal o actuar como un punto patológico para el desarrollo de intususcepción. Suelen formarse posterior a una cirugía abdominal, inflamación intraabdominal, radioterapia abdominal, ninguna de las cuales se menciona en este caso.
- La apendicitis aguda se manifiesta con dolor abdominal continuo y difuso que migra de región periumbilical al cuadrante inferior derecho, vómitos y signo de diana en la ecografía, lo que la convierte en un diagnostico diferencial importante para los síntomas de este paciente. Sin embargo, los ataques repetidos de dolor y la presencia de anemia sugieren otro diagnóstico.
Lecturas recomendadas:
- An J, Zabbo CP. Meckel Diverticulum. [Updated 2023 Jan 30]. In: StatPearls [Internet]. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2023 Jan-.
Paciente de sexo masculino de 5 días, hospitalizado en UCIN. Nació a las 32 semanas de gestación por parto vaginal. Se encuentra con alimentación enteral con leche materna y fórmula para prematuros. Inició con vómito súbito, posterior a las últimas 3 tomas; los dos primeros eran verdes y el último tenía aspecto de cuncho de café. Se encuentra afebril, taquicárdico, somnoliento, pero alertable. El abdomen está moderadamente distendido y parece doloroso a la palpación, con disminución de movimientos intestinales. La radiografía de abdomen revela neumatosis intestinal. ¿Cuál es el mejor siguiente paso en el tratamiento de este paciente?
A. Hemocultivos e inicio de antibiótico
B. Continuar solo con leche materna
C. Laparotomía inmediata
D. Inicio de esteroides IV
Respuesta correcta: A
Tema-Ítem: Enterocolitis necrotizante – Diagnóstico oportuno y manejo
Argumento: La neumatosis intestinal se refiere al aire en la pared intestinal y es el hallazgo radiológico característico de la enterocolitis necrotizante (ECN).
La ECN es una afección potencialmente mortal que se presenta principalmente en bebés prematuros y de muy bajo peso al nacer debido a la invasión de bacterias productoras de gas en la pared de la mucosa intestinal. La inflamación y la necrosis intestinal causan intolerancia alimentaria (p. ej., residuos gástricos, vómitos biliosos), abdomen doloroso y distendido y hemorragia gastrointestinal (p. ej., hematoquezia, hematemesis), como se observa en este paciente. Sin un reconocimiento y tratamiento oportunos, la infección progresiva puede provocar shock séptico, perforación intestinal y la muerte.
El tratamiento inmediato de la ECN incluye reposo intestinal (es decir, interrupción de la alimentación enteral, descompresión gástrica, nutrición parenteral), líquidos intravenosos y antibióticos empíricos de amplio espectro. Debido a que la bacteriemia es común en la ECN, lo ideal es obtener hemocultivos antes de administrar antibióticos para ayudar a guiar el tratamiento. La respuesta al tratamiento se controla de cerca mediante análisis de sangre seriados, exámenes abdominales e imágenes.
Bibliografía recomendada:
Kim J. Neonatal necrotizing enterocolitis: Clinical features and diagnosis. Marzo 2024. UpToDate
Paciente de sexo femenino de 2 días de vida, con 39 semanas de edad gestacional por parto vaginal espontáneo, sin complicaciones. La madre recibió anestesia epidural. Desde su nacimiento, la niña se encuentra hiporéxica, con regurgitación constante y distensión abdominal. Aún no ha eliminado meconio. Al examen físico, se evidencia un hoyuelo sacro de 5 mm de diámetro. Se realiza un tacto rectal con evidencia de aumento del tono y posterior liberación de heces y gases. Se toma una radiografía de abdomen con evidencia de asas intestinales dilatadas y ausencia de aire en recto, sin aire libre infradiafragmático. De acuerdo al diagnóstico sospechado, ¿Cuál sería la fisiopatología?
A. Obstrucción intestinal por heces espesas
B. Falla en la migración de las células de la cresta neural
C. Defectos en cierre del tubo neural
D. íleo intestinal por exposición a analgesia epiduralenlamadre
Respuesta correcta: B
Tema-Ítem: Enfermedad de Hirschprung – Implicaciones y fisiopatología
Argumento: Se debe sospechar enfermedad de Hirschsprung (EH) o megacolon agangliónico congénito, en recién nacidos con retraso en la eliminación de meconio porque prácticamente todos los recién nacidos a término defecan dentro de las 48 horas posteriores al nacimiento.
Esta patología resulta de una migración fallida de las células de la cresta neural durante el desarrollo fetal del sistema nervioso entérico. El segmento intestinal afectado, más comúnmente el colon rectosigmoide, carece de inervación y de capacidad para relajarse y, por lo tanto, permanece crónicamente contraído. Aunque suele ser un defecto aislado, la EH también está fuertemente asociada con el síndrome de Down.
Los recién nacidos presentan mala alimentación, distensión abdominal, dificultad para eliminar el meconio y vómito bilioso. El tacto rectal muestra aumento del tono y puede producir una expulsión explosiva de gases y heces (“squirt sign” o signo de la explosión”) debido al alivio temporal de la obstrucción.
El enema de contraste muestra una zona de transición entre el segmento agangliónico estrechado y el colon dilatado (megacolon), normalmente inervado. La ausencia de células ganglionares en la biopsia por succión rectal es diagnóstica y el tratamiento es la resección quirúrgica del segmento agangliónico.
Bibliografía recomendada:
Ambartsumyan L, Smith C, Kapur RP. Diagnosis of Hirschsprung Disease. Pediatr Dev Pathol. 2020 Jan-Feb;23(1):8-22. doi: 10.1177/1093526619892351. Epub 2019 Dec 2.PMID:31791203.
Neonato de 16 días de vida. Desde hace 3 días inició con vómitos posprandiales que cada vez son más intensos y frecuentes. Con respecto a la patología que sospecha, ¿Cuál de las siguientes afirmaciones es cierta?
A. Suele cursar con acidosis metabólica
B. Es más frecuente en niños
C. El tratamiento es médico
D. Es frecuente el antecedente de polihidramnios.
