9.Boiterie Flashcards
DDx de boiterie 0-4 ans
Dysplasie congénitale de la hanche
Arthrite septique
Synovite transitoire de la hanche
Infx (ostéomyélite, maladie de Lyme)
Traumatisme (fractures et contusions)
Cancers
MI (arthrite juvénile idiopathique
DDx de boiterie 4-10 ans
Névrose avasculaire de la tête fémorale (Legg-Perthes-Calve) · Synovite transitoire de la hanche · Infections (ostéomyélite, arthrite septique et maladie de Lyme) · Traumatisme (fractures, contusion apophysose) · Cancers · MI (arthrite juvénile idiopathique, spondylarthropathie)
DDx de boiterie 10-17 ans
Glissement épiphysaire de la tête fémorale · Infections (ostéomyélite, arthrite septique, arthropathie gonococcique et maladie de Lyme) · Traumatisme (fracture, fracture de fatigue, ostéochondrose, apophysose) · MI (arthrite juvénile idiopathique, spondylarthropathie)
Quelle est l’épidémio de la nécrose avasculaire de la tête fémorale (LEGG-CALVE-PERTHES)
Principalement enfant de 2 et 12 ans ® surtout entre 4-8 ans · G > F (4 : 1) · Peu fréquent chez les Noirs · 4 enfants/100 000 · Unilatérale dans 90%.
Quelles sont les explications derrière le Legg-Calve-perthes
Mal connue
· Possible à la suite d’un glissement épiphysaire, traumatisme, prise de corticostéroïdes, arthrite septique ou dysplasie congénitale de la hanche
· On attribue cette affection à croissance rapide + retard de développement de la vascularisation des centres d’ossification secondaire épiphysaires
PC du legg-calve-perthes
Boitement intermittent après l’effort (ex : fin de la journée) · Douleur à la face antérieure de la cuisse et au genou o La douleur est souvent non significative ou légère ® Retarde la consultation de 4-8 semaines.
On retrouve quoi à l’EP de la nécrose avasculaire de la tête fémorale
Limitation de la mobilité de la hanche surtout en abduction et en rotation interne o Abduction à 30-40° de moins sur le côté affecté (60-70° N à cet âge)
Quelle est l’imagerie demandée pour le Legg-Calve-Perthes
Radiologie simple (frog leg view) du pelvis ® hanches fléchies et rotation externe) o Faire les 2 hanches. o Vue antéropostérieure : changements les plus avancés de l’agrandissement, de l’aplatissement, de la sclérose ou de la fragmentation de l’épiphyse o Vue latérale ® changements précoces tels que le croissant sous-chondral lumineux, surtout en antéro-médial (site de charge maximale) ® Signe d’effondrement de cisaillement dans l’os sous-chondral o Densité de la tête fémorale est un signe précoce
Si on fait un RX de la hanche et il y a une nécrose bilatérale, quelle est la prochaine investigation
RX AP de la main et du genou doivent être obtenues pour dépister la dysplasie épiphysaire ou hypothyroïdisme.
Échographie permet confirmer un épanchement articulaire de la hanche (complication en phase aiguë), mais ne permet pas de confirmer le diagnostic.
Quel est la prise en charge du legg- calve-perthe
Référence en orthopédi
e · Limitation des activités intenses à impact élevé pendant 4 mois.
· AINS ® Si douleur
· Revascularisation de la tête fémorale, retrait de l’os nécrotique, remplacement avec de l’os viable qui est initialement faible (os trabéculaire/spongieux) et remodelage de l’os en os lamellaire. o Trabéculaire + Consistant ® Requiert plusieurs mois (24-84 mois) o Aucune intervention n’accélère la ré-ossification o Aucune modalité de traitement produit de résultats constants ou prévient la difformité ·
But du traitement : minimiser la difformité et la latéralisation de la tête fémorale
o Avant l’initiation du traitement, la mobilité doit être retrouvée. o Période courte de repos et de traction. o Observation pour les enfants qui ont peu de chances de développer une difformité (< 6 ans et qui n’ont pas de subluxation significative et qui font une abduction satisfaisante, soit 40-45°)
o Plâtre d’abduction précoce pendant 4-8 semaines peut être utile au début · Intervention active : contenir la tête fémorale dans l’acétabulum pour maintenir la tête sphérique fémorale · Aucune de ces interventions contient complètement la tête fémorale pendant toutes les phases de la marche ·
Ostéotomie : Enfants + âgés · Attelle d’abduction ® Jusqu’à ce que la portion latérale de la tête fémorale se réossifie (prend 12-24 mois).
Quelles peuvent être les complications du legg-calve-perthes
Le pronostic est variable et dépend de la quantité d’atteinte épiphysaire et de l’âge du patient. o Plus le patient est jeune et plus la zone affectée est petite, plus il est probable que la réparation se produira sans anomalie importante et inversement. · Risque à court terme : Déformation de la tête du fémur avec limitation des mouvements. · Risque accru d’arthrose précoce de la hanche
Quelle est l’épidémio de la ténosynovite transitoire de la hanche
2-10 ans
2-3 g: 1f
Quelle est l’étiologie derrière la ténosynovite transitoire de la hanche
Trauma léger ou surutilisation à un âge ou l’acétabulum n’est pas dvlp pleinement
Atcd infx récent +++ (50%)
PC de la ténosynovite transitoire de la hanche
Difficulté à marcher, boiterie (se réveille un matin avec ça) o La boiterie peut s’améliorer et ensuite s’aggraver en fin de journée, peut être non-douloureuse · Douleur à l’aine, à la cuisse ou au genou (cuisse proximale antérieure) · Début aigu et guérison spontanée sans anomalie radiologique ni bouleversement systémique · Afébrile
DX D’EXCLUSION
EP de la ténosynovite transitoire
Restriction de la mobilité de la hanche · Douleur accrue lors d’abduction et de rotation interne de la hanche o L’abduction est le plus sensible et est 20-40° sur le côté affecté · Douleur peut être provoquée aussi par une rotation interne et externe passive de la hanche en extension à « log roll test » (image) · Examiner les régions abdominale et lombaire ainsi que le genou
Quels sont les investigations à faire pour la ténosynovite
Prise de sang (fsc, crp): R/O processus inflammatoire
RX N
Écho: un épanchement articulaire peut être visible
Dans le doute, on peut faire une ponction-aspiration qui pourrait permettre d’exclure une cause infectieuse
IRM : utile pour éliminer une arthrite septique ou autre cause inquiétante
PenC de la ténosynovite transitoire
Réduire la mise en charge le temps de la durée des symptômes (max : 7 – 10 jours) ® Repos · AINS pour la douleur · Se résout habituellement sans thérapie ou séquelle en 3-14 jours de repos. · L’amélioration survient en 48 à 72 heures. · Si les symptômes persistent > 7-10 jours : Réévaluer le diagnostic par une radiographie.
· 1-3 % des enfants ayant souffert d’une synovite transitoire de la hanche pourront être atteints de la maladie de Legg-Perthes-Calvé (nécrose avasculaire de la tête fémorale)
DDx neuropathique de boiterie
Lombosciatalgie
Mononeuropathie (compressive, diabétique)
Quelle est l’épidémio derrière la dysplasie congénitale de la hanche
Nouveau-né (habituellement détectable à la naissance) · F > H (5 : 1) : Laxité ligamentaire supplémentaire chez les F et certaines familles · Prédominance de la hanche gauche (3 : 1
Quels sont les FDR pour la dysplasie congénitale de la hanche
4F:
Fesse (siège)
First
Fille
Famille (ATCD)
Oligohydramnios (¯ liquide amniotique)
PC de la dysplasie de la hanche
Hanche disloquée : genou plié sur le membre normal et marche sur les orteils du côté affecté pour rendre la jambe plus longue.
Quel test de l’EP est-ce qu’on doit faire en 1er pour la dysplasie congénitale de la hanche
Barlow Positif : clunk lors du glissement de la tête fémorale sur l’anneau postérieur de l’acétabulum. § Luxe la hanche et mettra donc en évidence une hanche luxable.
Qcq le test d’Ortolani
Faire en 2e § Ressaut en abduction ® Tête fémorale disloquée est manipulée de retour dans l’acétabulum. § Si la hanche est luxée, cette manœuvre réduira la luxation à ressaut caractéristique (clunk).
Pourquoi il est important de détecter la dysplasie congénitale de la hanche rapidement
Après la période néonatale, la laxité périnatale ¯ et, avec la tête fémorale dans une position disloquée, la capsule articulaire et les adducteurs de la hanche se contractent. o Après 2 semaines à 3 mois, la hanche ne peut être relocalisée par la manœuvre d’Ortolani
Qcq le signe de Galeazzi
Signe de Galeazzi : Enfants > 3 mois § Asymétrie de la hauteur des genoux à dysplasie de la hanche du côté du genou le plus bas o Abduction ¯ de la hanche affectée ® Asymétrie lorsque les deux sont en abduction
Quand soupçonner une dysplasie de la hanche congénitale B/L
Bilatérale à + Difficile à diagnostiquer o La longueur des cuisses est égale et l’abduction est symétrique o Soupçonner ® Abduction de la hanche < 45 à 50°
Imagerie pour la dysplasie congénitale de la hanche
On peut faire une écho dynamique pendant les manoeuvre pour mettre en évidence une luxation
Rx simple permet rarement d’établir un Dx en jeune âge
Radiographies sont inutiles avant que la tête fémorale s’ossifie, donc on fait une échographie. § Filles : 3-5 mois § Garçons : 5-7 mois o Radiographie AP du pelvis chez enfant plus âgé § Si > 4 mois, la radiograph
Quelle est la PenC de la dysplasie congénitale de la hanche
RÉFÉRENCE EN ORTHOPÉDIE
· Buts du traitement : Réduire la tête fémorale dans l’acétabulum sans causer de tension excessive sur l’apport vasculaire de la tête fémorale et maintenir la réduction jusqu’à ce que l’articulation de la hanche se stabilise.
· < 6 mois : Orthèse et un suivi d’échographie dans 2-3 mois o Harnais de PAVLICK : Attelle de positionnement dynamique qui maintient la hanche en flexion et en abduction permettant ainsi la croissance de l’acétabulum et la stabilisation de la capsule étirée de la hanche.
· > 6 mois OU Pavlik ne fonctionne pas o Examen et arthrogramme ® Réduction ouverte ou fermée ® Plâtre
· > 18 mois : Réduction ouverte · Le pronostic est excellent si dépistage dans les premiers mois de vie
Quelle est l’épidémio du glissement éipphysaire de la tête fémorale?
Peu fréquent, mais le diagnostic précoce est important pour éviter les conséquences dramatiques
· Durant la poussée de croissance à l’adolescence · Enfants 10-17 ans
Âge de présentation chez la fille : 12 ans (entre 10-14 ans) `
o Âge de présentation chez le garçon : 13 ans (entre 11-16 ans)
o Un début avant ou après ces âges est associé avec une incidence de trouble endocrinien (hypothyroïdisme ou insuffisance en hormone de croissance) · 3 garçons : 1 fille · Bilatéral dans 10-20% jusqu’à 40-50% · Lorsqu’unilatéral, probabilité qu’il survienne du côté opposé dans les 24 mois suivant le diagnostic initial
Quels sont les FDR pour le glissement épiphysaire
Obésité
H
Activités sportives intenses
Haut degré de rétroversion fémorale (ethnie noire)
Étio à l’origine du glissement épiphysaire
Problème d’origine mécanique (excès pondéral et activité physique) · Facteurs développementaux possibles o Durant l’adolescence, la physe du fémur proximal devient plus verticale. Cette orientation ainsi que de la masse corporelle et l’activité peuvent entraîner un cisaillement intolérable à la physe qui est relativement faible. o Cela cause alors des fractures microscopiques ainsi qu’un glissement progressif de la tête fémorale postérieurement et médialement. o Occasionnellement, un événement aigu va causer le déplacement soudain de la tête fémorale (fracture ou hanche instable) · Désordre endocrinien qui altère la force et la croissance de la physe o Hypothyroïdie o Déficience en G
Quelles sont les manifestations cliniques du glissement épiphysaire
Dlr à la cuisse proximale exacerbée par l’activité (sx le + commun)
Enfant marche avec le pied tourné vers l’extérieur
Dlr à l’aine qui irradie à la cuisse antérieure rendant la marche inconfortable
1/3 des pt, dlr va irradier à la cuisse distale pourrait ressembler à un problème de genou
Que retrouve-t-on à l’examen physique pour le glissement épiphysaire de la tête fémorale
Perte de rotation interne de la hanche ® Trouvaille la + sensible. o Limitation + importante lorsque la hanche est fléchie § Seul diagnostic qui limite davantage la rotation interne lorsque la hanche est fléchie.
o Faire à tous les adolescents avec douleur aux MI avec hanche fléchie à 90°
· Limitation légère de l’abduction de la hanche et de son extension
· Extrémité affectée est 1-3 cm plus courte (degré de raccourcissement dépend de la sévérité du cisaillement) · Mise en charge souvent inconfortable · Selon que les symptômes sont présents depuis +/- 3 semaines ® Songer à un facteur chronique ou aigu et déterminer si le glissement est stable ou non
Quelles sont les imageries à faire pour le glissement épiphysaire
Radiographie simple en vue AP et en vue « latérale vraie » (frog) du bassin et des hanches ® voir le déplacement de la tête du fémur, noter des changements chroniques a/n de la tête et du col du fémur o Aucun déplacement est évident chez certains patients, mais dans la phase pré-cisaillement, la physe est étendue o La sévérité du déplacement est mesurée par le degré de déplacement postérieur
· IRM est plus sensible pour dépister plus précocement et détecter les complications (nécrose avasculaire).
PenC pour le glissement épiphysaire
Référence en orthopédie · But du traitement o Prévenir le glissement supplémentaire de la tête fémorale o Permettre la fermeture de la physe · Consultation en endocrinologie si la maladie apparaît < 10 ans et > 16 ans (panhypopituitarisme, hypothyroïdie, etc
