4. Aménorrhée Flashcards
DDx d’aménorrhée primaire
Échec de fusion verticale (hymen imperforé, septum vaginal transverse ou atrésie cericale)
Agénésie mullérienne et syndrome d’insensibilité aux androgène
Syndrome de Turner
Quels sont les critères pour dire qu’une fille a une aménorrhée primaire
14 ans avec absence de caractères sexuels secondaires ou de poussées de croissance
16 ans présence de croissance N et de caractères sexuels secondaires
DDx d’aménorrhée secondaire
Anatomie N
Sténose cervicale (fibrose post-chirurgicale)
Adhésion intra-utérines (syndrome d’Asherman)
Dommage endométrial secondaire à une infx, un trauma ou une chx
Critère pour dire qu’une File a une aménorrhée secondaire
Absence de menstruation pour la durée de 3 cycles ou supérieure à 6 mois à une F qui a déjà eu ménarche
NOMMER LES GRANDES CLASSES DE MÉDICAMENTS POUVANT CAUSER DE L’OLIGOMÉNORRHÉE OU DE L’AMÉNORRHÉE SANS HYPERPROLACTINÉMIE
Contraceptifs oraux
- Progestatifs
- Agonistes GnRH
Voir tableau de la page 1 pour les DDx d’aménorrhéee primaire et secondaire
Quels sont les stades de puberté attendu
Télarche (bourgeons mammaires) → nécessite la présence d’oestrogènes.
- Adrénarche (poils pubiens) → Indépendant de l’axe, car répond aux androgènes.
- Accélération de la vélocité de croissance
- Ménarche
On s’attend que la ménarche commence quand?
2-3 ans après le télarche
o La moyenne est ~ 12 ans et la normale est entre 13 et 15 ans.
o Au niveau du stade Tanner 3 et 4
Quels sont les âges N pour la puberté
Âge normal féminin : 8 À 13 ANS
Âge normal masculin : 9 À 14 ANS
Quel est le danger avec la puberté précoce
Risque de fusion précoce des plaques de croissance et mène à une plus petite taille
Quels sont les critères pour parler de retard pubertaire constitutionnel simple
Fille > 13 ans → stade 1 de Tanner pour les seins, Ø menstruations
o Gars de > 14 ans → stade 1 de Tanner pour les gonades, < 2 cm
§ Généralement, c’est secondaire à une immaturité de l’axe hypothalamo-hypophysaire
§ L’âge des os devrait être consistant avec la maturité somatique.
o C’est un diagnostic d’exclusion, il est impératif d’éliminer l’hypogonadisme hyper/hypogonadotropique qui sont des causes de puberté tardive.
o Il a souvent des antécédents familiaux de puberté tardive.
pourquoi les 12-18 mois suivant la ménarche, les cycles sont irréguliers et anovulatoires
Sécrétion pulsatile de GnRH insuffisante pour produire un pic de LH
Quelles sont les conséquence de l’anovulation
Infertilité
SUA: saignement de percé de l’oestrogène
Ostéoporose
Maladie cardiovasculaire
Risque++ d’hyperplasie et de cancer de l’endomètre (vu Oe non opposé)
Quelles sont les causes d’oestrogène chroniquement élevé
Production d’œstrogène
§ Grossesse
§ Tumeur ovarienne sécrétant œstrogène (tumeur des cellules granulosa)
§ Hyperandrogénisme surrénalien avec conversion périphérique en œstrogènes
· Hyperplasie congéniale des surrénales (21-hydroxylase)
§ Obésité
· Conversion androgènes en œstrogène dans tissu adipeux
· ¯ Production hépatique de SHBG donc œstrogène libre
· Résistance à l’insuline ® hyperinsulinémie ® hyperandrogénisme ovarien
o ¯ Clairance ou du métabolisme de l’œstrogène
§ Maladie hépatique (altère la clairance des stéroïdes sexuels)
§ Hypothyroïdie (peut en plus entraîner hyperprolactinémie ® TSH stimule PRL)
§ Hyperthyroïdie
Quelles sint les causes d’insuffisance d’oestrogène
Incapacité d’atteindre et de maintenir une qté suffisante d’oestrogène, ce qui mpêche l’induction du pic de LH
Dysgénisie gonadique-insuffisance ovarienne
Anovulation périménopause
Quelles sont les causes d’excès d’androgène
Résistance à l’insuline et hyperinsulinémie
§ Défaut local d’hyperproduction d’androgène
§ Hyperplasie congénitale des surrénales (déficience en 21-hydroxylase ou 11β-hydroxylase)
À basse concentration, les androgènes servent à être aromatisés par la granulosa en œstrogène. À haute concentration, ceux-ci sont réduits en androgènes plus puissants ne pouvant pas être convertis en œstrogène et même inhibant l’activité aromatase
o Empêche maturation folliculaire, promeut l’atrésie et inhibe l’aromatisation
Quelles sont les causes fréquente d’anovulation chornique avec FSH et fct ovarienne
o Hyperprolactinémie
o Désordre thyroïdien
o SOPK
o Obésité
o Cushing
o Âge avancée (périménopause)
o Diagnostic d’exclusion : Stress, exercices physiques intenses, sous-nutrition, etc.
Quels sont les sx d’hypo-oestrogénisme?
(bouffées de chaleur, atrophie génito-urinaire, sécheresse vaginale, ostéoporose)
§ Insuffisance ovarienne
§ Dans un hypogonadisme
Quels sont les éléments à rechercher à l’anamnèse pour l’aménorrhée
Histoire menstruelle: facteur déclencheur, accouchement, stress
Caractères sexuels secondaires
Sx associés: poids, dlr pelvienne cyclique, hirsutisme et acné, galctorrhée,sx d’hypooestrogénisme, sx visuels, céphalée Vo, chgt comportement , sx hypothyridie ou thyrotoxicose
Voir le tableau à la page 4 pour un bon résumé des investigations
Quoi chercher à l’examen physique pour aménorrhée
Examen des organes génitaux
Rechercher Cushing
Mesure poids, taille, IMC
thyroide
Demato (pilosité, acné, acanthosis)
Examen des seins
Évaluer stade de Tanner
Quel est le bilan de base pour une aménorrhée secondaire
Test de grossesse
PRL
TSH
Test de retrait au provera
Toujours rechercher une Go dans les cas d’aménorrhée
DDx d’aménorrhée dû
a une insuffisance hypothlammo-hypophysaire (aménorrhée fonctionnelle)
Stress
Trouble alimentaire
Triade de l’athlète féminin
Dx d’exclusion (GnRH pulsatile absent et cortisol élevé)
Triade de l’athlète féminin
ostéopénie, aménorrhée, anorexie
Quels sont les étios du syndrome de Kallman
Mutations qui empêchent la migration des neurones à GnRH et des neurones olfactif
Syndrome de Kallman PC
Atteint + les G que les F
Retard puberetaire:
- G: micropénis
-F: ménorrhée primaire et aucun dvlp des caractères sexuels secondaires
Associé à l’anosmie, daltonisme, atrophie du nerf optique, surdité nerveuse, bec de lièvre, cryptorchidisme, anomalies rénales et neurologiques.
Tx du syndrome de Kallman
· Supplémentation hormonale (testostérone ou oestrogènes) · Pour la fertilité : Administrer des gonadotrophines (pompe pulsatile)
Est-ce que la majorité des adénomes hypophysaires sont sécrétants ou non
80% sécrétant
Quelles sont les 1er sx d’un adénoe hypophysaire
Anomalie endocrinienne
Chez l’adulte la manifestation la + précoce est l’hypogonadisme 2ire à up PRL
Chez l’enfant: Retard de croissance vu une déficience en GH
Quels sont les sx d’un macroadénome qui se manifeste par un effet de masse
Céphalées : sévérité ne corrèle pas avec la grosseur
o Perte visuelle : § Hémianopsie bitemporale par compression du chiasma optique (↓ angle mort en voiture, foncer dans les cadres de porte) § Diplopie par extension au sinus caverneux (NC III, IV, VI) § Ptose § Ophtalmoplégie § ↓ sensation faciale
o Hypertension intracrânienne (No/Vo, céphalées, papilloedème)
o Hypothalamus : §Dysrégulation de la T˚ § Altération de l’appétit et de la soif § Obésité § Diabète insipide (atteinte tige) § Troubles du sommeil et du comportement § Dysfonction autonomique
o Tige hypophysaire : Entraîne hypopituitarisme avec hyperprolactinémie par perturbation du système porte
o Lobe frontal : Trouble de personnalité et anosmie (perte d’odorat)
o Rhinorrhée de LCR par expansion de la masse a/n du toit du palais
Quels sont les sx de panhypopituitarisme
Aménorrhée, hypothyroïdie, insuffisance surrénalienne, diminution de la masse musculaire, échec de lactation.
Micro vs macroadénome
Microadénome= moins que 1cm et c’est sécrétant et acroadénome fait des sx de panhypopituitarisme par compression de l’hypophyse
Quels sont les types d’adénomes
Lactotrope: + fréquent. Galctorrhée et hypogonadisme
Somatotrope: GH= acromégalie
Corticotrope : Cushing
Gonadotrope: Asx
Thyréotrope: hyperT4, thyrotoxicose
Non- focntionnel: effet de masse
10.5 IDENTIFIER LES TESTS COURANTS POUR IDENTIFIER LA CAUSE D’UNE AMÉNORRHÉE CENTRALE (BILAN HYPOPHYSAIRE ET IMAGERIE).
IRM: Investigation de choix pour visualiser l’hypophyse et l’hypothalamus (adénome + 3mm visible), +/- contraste gadolinium
Dosage hormonal: qd on le suspecte à IRM
- LH/FSH, IGF-1, TSH-T4, CORTISOL, ACTH, PRL
Évaluer les champs visuels
Quel est le dosage hormonal
- PRL sérique
- Facteur de croissance analogue à l’insuline (IGF-1) → Devrait normalement diminuer après dose de glucose 75 mg
- Test de suppression du cortisol libre urinaire (UFC) et/ou de la dexaméthasone (1mg) par voie orale pendant une nuit sur 24h
§ Cortisol sérique à 8h00 si hyposécrétion suspectée
§ Cortisol salivaire à minuit ou cortisolurie matinale si hypersécrétion suspectée
- Sous-unité α (FSH et LH)
§ FSH est normalement basse en début de cycle → doser au 3e jour
- Test de la fonction thyroïdienne (TSH et T4 libre)
- hCG
- Estradiol
Quels sont les tx pour un adénome hypophysaire
Résection chirurgicale par approche transsphénoïdale (1re ligne pour les adénomes avec effet de masse sauf si prolactinome)
o Donner glucocorticoïdes avant, car on veut remplacer la sécrétion physiologique qui sera engendrée par le stress physique de l’opération pour éviter un choc surrénalien.
o Suivi du poids quotidien et bilan hydrique afin de dépister diabète insipide ou SIADH (Sécrétion inappropriée d’ADH menant à un diabète insipide par épuisement des réserves)
· Radiothérapie : En cas de résection incomplète ou comme thérapie primaire (plus rare)
· Agonistes de la dopamine: inhibe sécrétion de PRL
Résectin chx s échec du tx ou mise en danger de la vision . Les agonistes de dopamine fct seulement pour les adénomes fonctionnels
Dans un cas d’hypopituitarisme, quel est l’ordre de la perte hormonale
Go Look For That Adenoma Please
GH
LH/FSH
TSH
ACTH
PRL
Quels sont les 9i pour les étiologies de l’hypopituitarisme
Invasive
Infarctus
Infiltrant/inflammatoire
Injury
Infectieux
Idiopathique `
Immunologique
Iatrogénique
Isolé (En GnRH Kallman/stress)
Quel est le test du triple bolus qui devrait stimuler la libération de toutes les hormones adénohypophysaires
GnRH ( FSH/LH) o Insuline (hypoglycémie causant une sécrétion de GH et d’ACTH) o TRH ( TSH et PRL)
6.4 RECHERCHER LES PRINCIPAUX DIAGNOSTICS DIFFERENTIELS DE L’HYPERPROLACTINEMIE
Causes physiologiques : Grossesse et lactation, sommeil, stress, stimulation de la paroi thoracique et des mamelons (ex. activité sexuelle, zona) ·
Prolactinome ·
Compression/section de la tige hypophysaire causant une perte de l’inhibition dopaminergique ·
Hypothyroïdie (stimulation des cellules lactotropes par la TRH) ·
Insuffisance rénale et atteinte hépatique causant une diminution de la clairance et métabolisme dopaminergique ·
Tissu ectopique sécrétant de la PRL (carcinome rénal ou bronchique)
Quels sont les Rx à l’origine de l’hyperprolactinémie?
Antagoniste des récepteurs dopaminergiques (antipsychotiques atypiques)
o Inhibiteurs de la synthèse de dopamine
o ISRS
o Tricycliques
o Oestrogènes, BCC, anti-H2, TRH, etc
Quand est-ce qu’on considère qu’une lactation est aN chez une F enceinte
Plus de 6 mois après l’accouchement
10.4 IDENTIFIER LES TESTS COURANTS POUR IDENTIFIER LA CAUSE D’UNE HYPERPROLACTINÉMIE
La PRL varie énormément selon des causes physiologiques → important de faire plusieurs dosages.
Consignes: Venir à jeûn, pas d’exercices le matin, aucune relation sexuelle dans les 24 heures, aucun stress physiologique dans les 24 heures.
· Dosage de la PRL
o 100-200 μg/L : microadénome ou autre cause (médicament ou physiologique)
o ≥ 200 μg/L: prolactinome
o Médication : ne va jamais être plus haut que 200, même que >100 est rare
· IRM de la selle turcique → à faire dans tous les cas d’hyperprolactinémie
· Autres : Mesure de la fonction thyroïdienne, hépatique et rénale (dosage de TSH, T4, AST/ALT et urée/créatinine)
Quels sont les tx à proposer pour un hyperprolactinome
Agonistes dopaminergiques (bromocriptine, cabergoline)
Oestrogène si hypo
Chx si effet de masse ou agoniste dopa ne fonctionne pas
Ne pas oublier Dx de la selle turcique vide
Svt fct hypophysaire est N, mais l’hypopituitarisme peut se développer si pression que le LCR exerce sur l’adénohypophyse est trop fort
Qcq le syndrome de Sheehan
Hémorragie post-partum
Période post-partum + vulnérable en raison de l’hypertrophie de l’hypophyse
Quels sont les sx aigus du syndrome de Sheehan
Céphalée sévère
Signes d’irritation méningée
Changements bilatéraux de la vision
Perte de conscience Ophtalmoplégie
Quel est l’indice dans la PC à + long terme du syndrome de Sheehan?
Entraîne différents degrés d’hypopituitarisme post-partum o Échec de la lactation post-partum (symptôme proéminent) o Si sévère : Léthargie, anorexie, perte de poids o Si léger : Aménorrhée secondaire, perte de pilosité sexuelle et fatigue semaines/mois plus tard · Urgence endocrinienne
FDR de IOP (insuffisance ovarienne prématuré )
TABAGISME
Quelles sont les étiologies derrière l’IOP
Anomalie chromosomique= caryotype
Prémutation du X fragile: Dépistage de la prémutation FMR1
Maladie D’Addison donc on teste pour les anticorps TPO et tg (myasthénie grave, PGAS)
Radiotx perlvienne
Chimiotx (prévenir avec agoniste GnRH longue action)
Galactosémie
Chx des ovaires
Idiopathique
1.6 RECONNAITRE ET RECHERCHER LES PRINCIPAUX SIGNES ET SYMPTÔMES ASSOCIÉS À UN HYPOESTROGÉNISME
Bouffées de chaleur o Atrophie génito-urinaire o Sécheresse vaginale o Risque d’ostéoporose et de maladie cardiovasculaire augmenté → donc ↓ espérance de vie
NE PAS OUBLIER LES RISQUES D’OSTÉOPOROSE ET RISQUES CV
Crit;eres Dx pour l’IOP
Oligoménorrhée ou aménorrhée > 4 mois
FSH > 25 UI à 2 reprises espacées de > 4 semaines
10.3 IDENTIFIER LES TESTS COURANTS À PRESCRIRE DANS LE CAS D’INSUFFISANCE OVARIENNE PRÉCOC
- Dosage de la TSH, de la prolactine, de l’estradiol sérique, de la FSH sérique et test de retrait à la progestérone OU épaisseur endométrial
§ Refaire un dosage de FSH après 1 mois pour confirmer et établir le dx
- Si estradiol basse et FSH élevée (confirmation d’hypogonadisme hypergonadotrope) : § Caryotype : chez toutes les femmes avec IOP non iatrogénique
§ Dépistage de la prémutation FMR1 (PCR) si ATCD familiaux d’IOP ou de X fragile, ATCD personnels de retard mental ou d’autisme inexpliqué
§ Dosage anticorps CYP21 (21-hydroxylase) – pas dans le bilan d’amblée
§ Cortisol sérique matinal
§ Anticorps TPO et Tg
- Indicateurs de la réserve ovarienne : AMH, inhibine B, volume ovarien et décompte folliculaire (échographie)
- Autres tests : rechercher la présence de Y occulte, densité osseus
13.2 EXPLIQUER LES CONCEPTS PHARMACOLOGIQUES SUPPORTANT LES INDICATIONS DE SUPPLÉMENTATION HORMONALE ET EN CALCIUM ET VITAMINE D DANS LES CAS D’HYPOESTROGÉNISME POUR LA SANTÉ VULVOVAGINALE ET LA PROTECTION OSSEUSE
22.2 ÉVALUER LES IMPACTS LIÉS AU DÉSIR DE GROSSESSE POUR LES PATIENTES AVEC INSUFFISANCE OVARIENNE PRÉMATURÉE OU SANS UTÉRUS FONCTIONNEL.
- Chgt des HDV pour protection contre maladies cardiovasculaires et ostéopénie
§ Exercice physique
§ Gestion du poids
§ Arrêt tabagique
- Hormonothérapie de remplacement jusqu’à au moins 50 ans → protection contre ostéopénie, ostéoporose, maladie coronarienne
o Oestrogènes + progestatifs cycliques (si désir de grossesse) ou continus
§ Les progestatifs sont impératifs pour la protection endométriale (hyperplasie et néoplasie)
- Supplémentation en calcium et en vitamine D → Protection osseuse (ostéopénie et ostéoporose)
- Oestrogènes locaux si Sx génito-urinaires et > 50 ans, car risque de néoplasie du sein.
§ Si non → lubrifiant
- Gonadectomie si présence de matériel chromosomique Y
PC du SOPK ( maladie multifactorielle polygénique et environnementale
Hyperandrogénisme → acné, hirsutisme, signes de virilisation · Acanthosis nigricans → signe de résistance à l’insuline o Peut se produire autant chez les patients minces que les patients obèses · Infertilité (anovulation chronique) · Obésité
· Saignement utérins anormaux jusqu’à l’atteinte de l’aménorrhée
Quelles sont les complications qu’on peut s’attendre avec SOPK
DM2, HTA, DLPD, Apnée du sommeil, stéatose hépatique non alcoolique, dépression
5.5.2 EXPLIQUER LA PHYSIOPATHOLOGIE DU SYNDROME DES OVAIRES POLYKYSTIQUES.
Voir page 10
Quels sont les critères Dx de Rotterdam
Nécessite la présence d’au moins 2 des 3 critères
- Oligoménorrhée ou menstruations irrégulières > 6 mois (≤ 8 menstruations par année)
- Hyperandrogénisme
§ Clinique → hirsutisme (meilleur indicateur) acné et alopécie
§ Biochimique → testostérone libre élevée (dans les cas des tumeurs, totale augmentée)
· Androgène la plus produite par les ovaires.
- Ovaires polykystiques échographiques (> 12 follicules mesurant entre 2 à 9 mm)
§ Toutefois, environ 30% des femmes N ont des ovaires polykystiques et chez les ados, les ovaires sont toujours polykystiques.
Quels sont les androgènes augmentés
Androstènedione est l’androgène sérique le plus augmenté. o DHEAS et DHEA augmentent aussi, mais moins, car proviennent des surrénales. o La testostérone libre est aussi augmentée via la ↓ SHBG.
L’excès d’androgène entraine aussi une cnversion périphérique en oesrogène
Comment l’hyperinsulinisme contribue à l’hyperandrogénisme
Stimule la production ovarienne d’androgène par les cellules thécale (via les récepteurs IGF-1), l’insuline potentialise donc les effets de la LH
Androgène et l’insuline inhibent la production hépatique de SHBG ce qui augmente la concentration d’androgène libre ce qui augmente la résistance à l’iinsuline
SOPK est un Dx d’exclusion, quels sont les tests paracliniques qu’on fait
- Éliminer les causes d’aménorrhée : TSH, PRL et b-hCG
- Éliminer un cancer androgénosécrétant : Testostérone libre, testostérone totale, DHEA-S (cause surrénalienne)
- Éliminer les causes d’hirsutisme
o Hyperplasie surrénalienne congénitale non classique (déficience 21-hydroxylase) → Dosage de la 17-hydroxyprogestérone
o Tumeur ovarienne ou adrénergique/surrénalienne sécrétant des androgènes
§ Dosage de la testostérone totale
§ CT des surrénales et échographie endovaginale
o Syndrome de Cushing (faire les tests seulement si suspicion)
§ Dosage du cortisol à minuit
§ Test de suppression à la dexaméthasone
o Hirsutisme idiopathique : Fonction menstruelle et ovulatoire N
24.1 IDENTIFIER LES TESTS DE DÉPISTAGE DU DIABÈTE ET DU SYNDROME MÉTABOLIQUE AINSI QUE LEURS INDICATIONS DANS UN CONTEXTE DE SOPK
· Plus à risque de dyslipidémie : Faire un bilan lipidique
· Hyperinsulinisme et résistance sévère à l’insuline
o Test de tolérance orale de glucose (2 heures)
o Hémoglobine glyquée (surtout en prévision d’une grossesse
15.7 RECONNAITRE LA PLACE DE LA MODIFICATION DES HABITUDES DE VIE ET DE LA PERTE DE POIDS DANS LE TRAITEMENT DU SYNDROME DES OVAIRES POLYKYSTIQUES
14.1 NOMMER LES CLASSES DE TRAITEMENTS MÉDICAMENTEUX SE RAPPORTANT À L’ANOVULATION CHRONIQUE LORSQUE LA PATIENTE N’A PAS UN DÉSIR DE GROSSESSE AINSI QUE LORSQU’ELLE A UN DÉSIR DE GROSSESSE
- Perte de poids par diminution de l’apport calorique et exercices
o ↓ conversion périphérique en estrone
o ↑ SHGB donc ↓ androgènes libres
o Amélioration de la fonction ovulatoire
- Contraceptifs oraux combinés
o Régulation du cycle menstruel
o Prévention du risque néoplasique endométriale
o ↓ production androgénique, ce qui diminue l’hirsutisme
o ↑ production hépatique SHBG
- Anti-androgènes → 2e ligne du traitement de l’hirsutisme
o Combiner avec un contraceptif oral combiné
o Antagoniste compétitif des récepteurs à androgènes (spironolactone) ou inhibiteur 5α-réductase (finastéride)
o À éviter si la patiente a un désir de grossesse, car tératogène!
13.3 APPLIQUER LES CONNAISSANCES ANTÉRIEURES POUR EXPLIQUER LE MÉCANISME D’ACTION DE LA METFORMINE DANS LA RÉSISTANCE À L’INSULINE ET RECONNAÎTRE LES INDICATIONS PROPRES AU SOPK
14.2 NOMMER LES HYPOGLYCÉMIANTS ORAUX PRINCIPAUX PERTINENTS DANS LE TRAITEMENT DU SOPK
Metformine (hypoglycémiant oral) si la patiente présente une résistance à l’insuline
o Mécanisme d’action : Diminution de la testostérone et augmentation de la sensibilité à l’insuline en plus d’adresser les complications du diabète (glucotoxicité).
o Faire test de tolérance de glucose (2h) → si positif, faire annuellement, sinon refaire 2 ans après pour évolution avec prise de pression, circonférence de la taille et profil lipidique.
· Statines si dyslipidémie (tératogènes
13.6 RÉVISER LE MÉCANISME D’ACTION DES MÉDICAMENTS ORAUX PERMETTANT D’INDUIRE UNE OVULATION ET RECONNAÎTRE LEUR RÔLE DANS LE TRAITEMENT DE L’INFERTILITÉ DANS LES CAS D’ANOVULATION CHRONIQUE
Induction de l’ovulation (pour désir de grossesse)
o Clomiphène citrate (MSRE) ou inhibiteur de l’aromatase – risque de grossesse multiple
o Ajout de metformine (sensibilisant à l’insuline) si la 1ère ligne ne fonctionne pas
o Ajout de gonadotrophines (FSH et LH recombinantes)
o Pour la grossesse, on peut aussi envisager la fertilisation in vitro.
10.7 IDENTIFIER LES TESTS À FAIRE ET LEURS INDICATIONS POUR DIAGNOSTIQUER UN SYNDROME D’ASHERMAN (HYSTÉROSCOPIE OU HYSTÉROSONOGRAPHIE)
15.2 NOMMER L’INDICATION DE LA LYSE D’ADHÉRENCES (HYSTÉROSCOPIE) DANS LA PRISE EN CHARGE DES CAS D’ASHERMAN
27.1 RECONNAÎTRE QUE L’HYSTÉROSCOPIE PEUT ENTRAÎNER DES RISQUES POUR LA SÉCURITÉ DU PATIENT
- Si aucun désir de grossesse : ne rien faire
- Si infertilité en présence de désir de grossesse : Exérèse/lyse des adhérences par hystéroscopie thérapeutique
o Il y a des risques pour la sécurité de la patiente (perforation utérine, hémorragie) *
- Insertion d’un cathéter ballon intra-utérin pour empêcher les adhérences de se reformer
o ATB et AINS peuvent être utilisés pour prévenir les infections et les crampes utérines
- Oestrogènes hautes doses pour encourager réépithélialisation
Note : Les récurrences sont très fréquentes. Aussi, il y a augmentation du risque de prématurité, placenta prævia/accreta et d’hémorragie post-partum en cas de grossesse subséquente.
DDx d’hyperandrogénisme et hirsutisme
· Hyperplasie congénitale des surrénales
· Syndrome des ovaires polykystiques (SOPK)
· Syndrome de Cushing
· Néoplasies ovariennes et surrénaliennes sécrétant des androgènes
· Idiopathique, ethnique
· Médicamenteux#
Quels sont les signaux d’alarme en lien avec l’hyperandrogénisme=virilisation
Changement de la voix
Alopécie androgénique (calvitie temporale)(par diminution de la phase catagène)
Clitoromégalie
Augmentation de la masse musculaire
Atrophie mammaire
Agénésie Mullerienne
Aménorrhée primaire
Caractère 2aire
Vagin inférieur
Pas d’utérus
Ovaire fct
Svt en lien avec les anomalies rénales et es malformations squelettiques
Investigations pour l’agénésie Mullerienne
Écho 3D et/ou IRM pelvien
Écho rénale
Autre: radio de la colonne, caryotype
Tx pour agénésie mullerienne
Dilatation progressive du vagin
Vaginoplastie
Réassurance sur le fait qu’il y a moyen d’avoir recours à la fertilisation
DDx de dlr pelvienne/prinaéale cyclique
Aménorrhée primaire
Cryptoménorrhée
possible rétention urinaire par compression de l’urètre et vessie
Septum vaginale transverse et atrsie cervicale
Hymen imperforé
Examen physique
- Imageries pour le septum transverse
· IRM (meilleure visibilité et essentiel à la planification chirurgicale)
· Septum transverse peut être accompagné de d’autres anomalies du tractus génital supérieur (atrésie des trompes, absence des ovaires, etc.)
· Échographie pelvienne (hématocolpos et hématosalpin
Investigation pour le SIA
Dosage de la testostérone (niveau N pour H, mais trop élevé pour une F)
Dosage de LH
Caryotye: 46, XY
PC de SIA
Aménorrhée primaire · Développement asymétrique des caractéristiques sexuelles secondaires o Développement des seins (aromatisation périphérique de testostérone ® œstrogènes) o Absence de poils pubiens (Absence de stimulation androgénique par insensibilité) o Organes génitaux externes femelles (phénotype femme) · Absence d’organes génitaux internes o Présence d’AMH cause la dégénération Muller + insensibilité à la testostérone = Ø développement Wolff o Vagin court (seulement la partie dérivant du sinus urogénital), sans col utérin visible o Absence d’utérus et de trompes de Fallope (pas de symptômes de cryptoménorrhée) · Testicules généralement intra-abdominales ou partiellement descendues · Généralement grande taille, grands bras, grands mains/pieds
Qcq il ne faut pas oublier pour le tx de sia
Gonadectomie pour éviter les risques de cancer testiculaire
Dilatation vaginale ou vaginoplastie chx
Hormonothérapie de remplacement (oestrogènes)
PC d’Asherman
Aménorrhée secondaire débutant après le phénomène causal (relation dans le temps) · Aménorrhée due à obstruction complète est plutôt rare et les patientes se présentent souvent avec… o Dysménorrhée o Avortements spontanés répétés o Infertilité
Tx d’Asherman
Si aucun désir de grossesse : ne rien faire
- Si infertilité en présence de désir de grossesse : Exérèse/lyse des adhérences par hystéroscopie thérapeutique
o Il y a des risques pour la sécurité de la patiente (perforation utérine, hémorragie) *
- Insertion d’un cathéter ballon intra-utérin pour empêcher les adhérences de se reformer
o ATB et AINS peuvent être utilisés pour prévenir les infections et les crampes utérines
- Oestrogènes hautes doses pour encourager réépithélialisationSi aucun désir de grossesse : ne rien faire
- Si infertilité en présence de désir de grossesse : Exérèse/lyse des adhérences par hystéroscopie thérapeutique
o Il y a des risques pour la sécurité de la patiente (perforation utérine, hémorragie) *
- Insertion d’un cathéter ballon intra-utérin pour empêcher les adhérences de se reformer
o ATB et AINS peuvent être utilisés pour prévenir les infections et les crampes utérines
- Oestrogènes hautes doses pour encourager réépithélialisation
DDx d’hirsutisme
Hyperplasie congénitale des surrénales
· Syndrome des ovaires polykystiques (SOPK)
· Syndrome de Cushing
· Néoplasies ovariennes et surrénaliennes sécrétant des androgènes
· Idiopathique, ethnique
· Médicamenteux
Conversion hormonale pour avoir la création de poil
Testo se transforme en DHT via la 5a-reductase
Quelles sont les phases de croissance pileuse
Phase anagène (2-6 ans) : Phase de croissance
§ Élongation dans le derme suite à la prolifération des cellules
§ Croissance rapide et continue vers la surface de la peau, ce qui brise le lien avec l’ancien poil
§ Croissance continue tant que les cellules épithéliales basales font de la mitose
o Phase catagène (1-2 sem) : Phase d’involution
§ À la fin de la croissance, la colonne se contracte rapidement et le bulbe se rétrécit avant que la phase de repos ne recommence
o Phase télogène (5-6 sem)
§ Phase quiescente de repos
§ Poils courts rattachés de manière lâche au bulbe du canal épithélial.
Quelles sont les hormones qui stimule la croissance du poil
Androgènes
IGF1
Hyperinsulinémie
Anovulation chronique
HyperT4
Bon apport sanguin
Quelles sont les hormones qui ralentissent la croissance
Oestrogènes
Acromégalie
HypoT4
Hypoputuitarisme
Quels sont les 3 sous-types du Syndrome de Cushing et quels sont les pathos qui y sont reliés
*cause iatrogénique
ACTH dépendant: Adénome corticotrope pituitaire, tumeur ectopique sécrétant de l’ACTH (tumeur pulmonaire)
ACTH indépendant : Adénome surrénalien, va entrainer des niveaux très bas d’ACTH
Pseudo-Cushing: Phase dépressive, alcoolisme ou sevrage d’intoxication à l’alcool, troubles alimentaires, trouble de panique, grossesse, maladie aigüe ou chronique
Quel Rx il est important de regarder avant de commencer le dépistage pour le syndrome de Cushing
Il faut enlever les COC, laisser 4-6 semaines. Pcq COC augmente les protéines liantes de CBG
Quels sont les tests de dépistages à faire pour le syndrome de Cushing
Cortisol urinaire libre (collecte urinaire / cortisolurie de 24h) → Pas affecté par CBG, car libre
· Cortisol salivaire le soir à minuit (avant le coucher) (on recherche une perte du cycle circadien) → Pas affecté par CBG
· Test de suppression dexaméthasone: on teste le taux de suppression du cortisol par la dexaméthasone après une nuit complète d’exposition → Devrait normalement supprimer cortisol plasmatique. Si cortisol ↑, Cushing. Si cortisol plus bas, Pseudo-Cushing.
- Si Pseudo-Cushing est exclu → faire 1 ou 2 autres tests
· Si positif → diagnostic étiologique
Quels sont les tests à faire pour faire le Dx ÉTIOLOGIQUE pour le syndrome de Cushing
Dosage de ACTH plasmatique
· Si ACTH-dépendant (ACTH N ou ) (90%)
o Test au CRH
o IRM hypophysaire o Test de suppression dexaméthasone haute dose 8 mg
§ Source ectopique : Souvent résistant à la suppression par la dexaméthasone et ne répondant pas à CRH
· CT poumons et abdomen (pancréas)
§ Adénome : ¯ ACTH à la suppression par dexaméthasone et réponse à CRH
· IRM hypophysaire (peut être N dans 50% des maladies de Cushing)
· SI ACTH-indépendant (ACTH ¯) (10%) : CT abdomen (surrénales)
Quel type de transmission pour l’hyperplasie congénitale des surrénales
Maladie génétique autosomale récessive
Quelles sont les différences entre la forme classique et non classique de l’hyperplasie congénitale des surrénales
Classique: Virilisation sévère des organes génitaux externes chez les F, accompagné d’hypoaldostérone car il y a une déficience complète de 21-hydroxylase
Non classique: Hirsutisme et oligoménorrhée ressemblant au phénotype du SOPK.
-Niveaux d’aldostérone et de cortisol sont normaux ou seulement un peu diminués § Plus fréquent → se déclare à ou après la puberté § Apparence précoce de poils pubiens § Croissance accélérée avec âge osseux avancé et fermeture précoce des plaques épiphysaires entraînant petite taille à l’âge adulte § Hirsutisme, élargissement du clitoris et oligoménorrhée chez les filles § Puberté précoce chez les garçons
Quels sont les sx d’hypoaldo
Hypotension (risque de crise surrénalienne si non traité) § Hyponatrémie § Hyperkaliémie § Acidose métabolique
PP de l’hyperplasie congénitale des surrénales
Surproduction d’androgènes surrénaliens secondaire à un défaut enzymatique de la stéroïdogenèse. · Déficit en 21α-hydroxylase (Au niveau de la granulosa et de la fasciculata) · Résulte en une perturbation de la synthèse des glucocorticoïdes et des minéralocorticoïdes. o La diminution de cortisol entraîne une augmentation de la libération d’ACTH hypophysaire et qui augmente, par le fait même, la synthèse des précurseurs des androgènes surrénaliens. § Entraîne une hyperplasie des glandes surrénaliennes et un excès d’androgènes surrénaliens
Dx de l’hyperplasie congénitale des surrénales
Le dépistage de déficience en 21-hydroxylase fait partie du programme de dépistage néonatal.
· Dosage pour mesurer l’accumulation de stéroïdes avant le bloc enzymatique → Dosage du 17-OH-progestérone plasmatique (3e jr phase folliculaire, car normalement à son plus bas à ce moment)
· Confirmer le diagnostic en dosant les autres hormones : cortisol et aldostérone ↓, rénine ↑, DHEA, DHEAS et androstenedione ↑
PenC de l’hyperplasie congénitales des surrénales
Glucocorticoïdes exogènes (hydrocortisone)
o Permet de remplacer la déficience et de supprimer la sécrétion d’ACTH et donc de diminuer les androgènes en excès
o Ne pas oublier d’ajuster la dose si stress
o Permet d’optimiser la croissance, la puberté et de prévenir une crise surrénalienne chez l’enfant.
o Chez l’adulte, il permet de préserver la fertilité
· Minéralocorticoïdes au besoin surtout chez les enfants
Quels sont les tests à faire si suspicion de néoplasie ovarienne et surrénalienne sécrétant des androgènes
Examen physique 1. Testostérone sérique totale (tumeur si > 150 ng/dL) 2. Imageries : CT abdominal (voir les surrénales) et échographie transvaginale (voir les ovaires)
Signe important de virilisation
Hirsutisme rapide et progressif
8.3 NOMMER LES GRANDES CLASSES DE MÉDICAMENTS ET SUBSTANCES ILLICITES POUVANT CAUSER DE L’HIRSUTISME
Stéroïdes anabolisants
· Cortisone (glucocorticoïdes) : Les doses administrées ne sont pas assez grandes pour causer de l’hirsutisme, mais à doses physiologiques, ce médicament pourrait causer de l’hirsutisme
· Danazol : Ancien médicament utilisé pour les saignements utérins anormaux
1.4 DIFFÉRENCIER CLINIQUEMENT L’HYPERTRICHOSE ET L’HYPERANDROGÉNISME
Hypertrichose : Affection peu commune caractérisée par une augmentation généralisée (tout le corps ou une seule localisation) de la pilosité dans des régions non-androgéniques (vellus).
o Souvent secondaire à la prise de médicaments, maladies systémiques ou tumeur maligne.
§ Phénytoïne, pénicillamine, diazoxide, minoxidil, cyclosporine
§ Hypothyroïdie, anorexie mentale, malnutrition, etc.
· L’hirsutisme quant à lui implique la transformation de vellus en poils terminal.
Test de retrait à la progestérone (provera)*
Test positif (saignement de retrait) :
· Hirsutisme : SOPK, tumeur ovarienne ou surrénalienne
· Absence d’hirsutisme : Dysfonction hypothalamique légère (stress, anorexie et
obésité)
§ Test négatif (absence de saignement, car il n’y a pas d’exposition préalable aux œstrogènes)
- Anomalie basse (tractus génital)
- Hypogonadisme (hypo-œstrogénisme)
o Insuffisance ovarienne précoce
- Excès androgénique (entraîne décidualisation de l’endomètre)
Qcq le scode de Ferriman-Gallwey
Pour l’hirustisme, si le score est + que 8 = +
13.7 EXPLIQUER LE MÉCANISME D’ACTION DES CONTRACEPTIFS ORAUX COMBINÉS DANS LE TRAITEMENT DE L’HIRSUTISME
14.5 NOMMER LES CLASSES D’ANTI-ANDROGÈNES PERTINENTS DANS LE TRAITEMENT DE L’HIRSUTISME
15.1 RECONNAÎTRE LA PLACE DES TRAITEMENTS ESTHÉTIQUES DANS LA PRISE EN CHARGE DE L’HIRSUTISME
20.1 EXPLIQUER SOMMAIREMENT AU PATIENT QU’IL N’Y A PAS DE COUVERTURE DES TRAITEMENTS ESTHÉTIQUES AU RÉGIME PUBLIC.
16.1 NOMMER LES PRINCIPES DE BASE DE L’UTILISATION JUDICIEUSE DES TRAITEMENTS HORMONAUX
- Esthétique (électrolyse, laser, épilation et rasage) → Retrait permanent des follicules pileux 2. COC (1re ligne) → Attendre 6 mois avant de juger de l’efficacité du traitement
§ Les oestrogènes et la progestérone cause une inhibition de la sécrétion hypophysaire de LH ce qui diminue la production ovarienne d’androgènes. Les oestrogènes augmentent aussi la production de SHBG ce qui diminue le taux d’androgènes libres.
§ Diminution de la sécrétion adrénalienne de DHEA-S.
§ Inhibition de l’activité de la 5A-réductase au niveau de la peau, ce qui diminue la production de DHT (diminue croissance pileuse et acné)
- Anti-androgènes (2e ligne, en combinaison avec COC ou en cas de CI aux COC)
§ Antagonistes compétitifs OU non-compétitifs des récepteurs aux androgènes
o Spironolactone : Antagoniste de l’aldostérone se liant aux récepteurs des androgènes entrant en compétition avec la DHT. Possibilité d’inhiber la synthèse ovarienne et adrénalienne d’androgènes.
o Acétate cyprotérone : Dérivé de la 17-a-hydroxyprogestérone, elle inhibe la sécrétion de gonadotropines (FSH/LH) et agit en tant qu’antagoniste compétitif des récepteurs aux androgènes.
o Flutamide : Antagoniste des récepteurs des androgènes.
§ Inhibiteurs de la 5a-réductase (finastéride) : inhibe la croissance pileuse en diminuant la production de DHT.
- Après 6 mois, l’on peut tenter un agoniste de la GnRH ou des glucocorticoïdes.
13.1 EXPLIQUER LA NÉCESSITÉ DE PROTECTION ENDOMÉTRIALE DANS UN CONTEXTE D’ANOVULATION CHRONIQUE ET NOMMER LES OPTIONS THÉRAPEUTIQUES
Nécessaire pour la protection endométriale en raison de l’exposition aux oestrogènes non-opposées. * Seulement si oestrogène PO
· Progestatif cyclique (doses physiologiques)
o 12 à 14 premiers jours du cycle
o Grossesse rare, mais possible, car n’interfère pas avec l’axe HHO, ce qui permet l’ovulation.
o Cela est pour éviter les effets néfastes de l’œstrogène non-opposé
§ Hyperplasie et cancer de l’endomètre
§ Possibilité saignements utérins anormaux
· Progestatif continu
· COC
o Si hypogonadisme hypoestrogénique
o Cela est pour éviter les effets néfastes de l’hypoestrogénisme :
État clinique FSH sérique
Femme adulte normale 5 à 20 UI/L
État hypogonadotropique (prépubère,
dysfonction centrale) < 5 UI/L
État hypergonadotropique (post-
ménopause, retrait des ovaires et de
l’utérus et insuffisance ovarienne) > 20 UI/L
Ostéopénie ® Ostéoporose
§ Augmentation du risque cardio-vasculaire
§ Atrophie
§ Bouffées de chaleur
· Suppléments de calcium et de vitamine D
· Si veut tomber enceinte : agoniste GnRH, car donner de la progestérone et oestrogène reviendraient à donner la pilule
13.6 RÉVISER LE MÉCANISME D’ACTION DES MÉDICAMENTS ORAUX PERMETTANT D’INDUIRE UNE OVULATION ET RECONNAÎTRE LEUR RÔLE DANS LE TRAITEMENT DE L’INFERTILITÉ DANS LES CAS D’ANOVULATION CHRONIQUE
Inhibiteurs de l’aromatase : inhibe les oestrogènes (cellules de la granulosa), il faut que l’axe fonctionne et que l’oestrogène soit suffisante. C’est en cessant de prendre la médication que l’ovulation se produit par une augmentation brusque d’oestrogènes.
o Souvent utilisés dans SPOK
· Citrate de clomiphène
o Analogue structurel de l’œstrogène qui se lie aux récepteurs de l’œstrogène a/n central
o Mime un état d’hypoestrogénisme en faisant blocage compétitif des récepteurs hypothalamiques
o Entraîne stimulation intense de l’axe HHO avec FSH, recrutement de follicules et œstrogène
o On le donne durant jour 3-7 du cycle ce qui permet de recruter un follicule dominant qui pourra sécréter de manière autonome de l’œstrogène qui pourra induire un pic de LH
o Surtout efficace pour femmes anovulatoires (ça prend sécrétion de gonadotrophines)
· FSH et LH recombinantes ou pompe à GnRH
o Dans le cas d’un hypogonadisme hypogonadotrophique
o Si sécrétion de GnRH ou FSH/LH supprimée, le citrate de clomiphène n’est pas efficace, puisque l’axe n’est pas fonctionnel.
o Risque de syndrome d’hyperstimulation (croissance d’un trop grand nombre de follicules associée à du volume de l’ovaire et ascite)
