48.Go N et travail Flashcards
Qcq la loi de Naegele
Ça permet de déterminer la date d’accouchement
DDM+7 jours-3 mois +1 an
Comment on connait l’âge développementale/foetale
Âge de conception calculé à partir du temps de l’implantation (4-6 jours après l’ovulation)
Comment on déterminer l’âge gestationnel
Temps écoulé depuis le premier jour des dernières menstruation DDM
comment se divise les 3 trimestres
1er: 0-14 semaines
2:14-28
3: 28-40
Nourrisson prématuré
Enfant né entre 20 semaines et 37 semaines
Nourrisson post-terme
Enfant né après 42 semaines
Nourrisson macrosomique
poids 90em percentile ou +, qui pèse + de 4000 g
Nourrisson avec poids légere à la naissance
Nourrisson pesant moins de 2500 g
Définition de l’avortement
Expulsion ou extraction d’une partie ou de la totalité du placenta et/ou du fœtus pesant moins de 500g ou ayant moins de 20 semaines gestationnelles complétées
Il y a différentes façons de Dx la Go. Quels sont-ils
À la maison: Dosage qualitatif du hCG sur le premier pipi du matin - Test positif : changement de couleur - Devrais toujours être répété en clinique (dépend de l’interprétation et de la technique
Urine:Un anticorps reconnait la sous-unité Β-hCG (test initial pour diagnostiquer la grossesse) - Fiable, rapide, économique - Test + : Caractérisé par un changement de couleur et dose entre 5-50 mlU/mL - Technique la plus commune
Sérum:Β-hCG peut être détecté 7 jours après la conception ou à l’âge gestationnel de 21 jours - Test + : peut doser aussi bas que 2-4 mlU/mL
Changement de la Go: DFG
↑
o Entraîne une ↓ créatinine
§ Le seuil pour définir une IRA est donc abaissé (> 80)
Changement de la Go: Albumin
↓
o Entraîne ↓ calcium (fausse hypocalcémie)
Changement de la Go: Leucocytes
↑ (9-12 x 109 g/L)
o Neutrophiles augmentés : démarginalisation, mais dysfonction
Changement de la Go: Hémodilution
Anémie physiologique (Vol > Hb)
Changement de la Go: Glycémie
Up
Glycosurie
Changement de la Go: respiratoire
Alcalose avec pCO2 down
Protéine dans l’urine
Protéinurie < 300mg
État procoagulant durant la Go
↑ : fibrinogène + VIII + V, VII, IX, X, XII (5-7-8-9-10-12)+ anti-fibrinolytiques, D-Dimères
o ↓ : protéine S + XI + XIII + fibrinolytiques
o DONC PTT et INR devraient être diminués
Sodium en Go
Hyponatrémie possible
Quels sont les 4 changements du tractus urinaire qui peuvent survenir en Go
↑ longueur et du poids des reins
·Calices rénaux et les pelvis sont dilatés → ↑ V rénal
· Dilatation des uretères au-dessus du bord du bassin (+ à droite)
· Élongation et élargissement des uretères et elles deviennent plus courbées
Pk il y a l’hydronéphrose chez les F enceintes?
Hormones de la grossesse (progestérone → hypotonicité du muscle lisse urétrale)
- Élargissement du complexe veineux ovariens dans le ligament infudibulopelvien (qui passe sur les uretères) peut compresser l’uretère au bord du bassin
- Hyperplasie du muscle lisse dans le 1/3 distant de l’uretère (↓ taille de la lumière → dilatation des 2/3 suivant)
- Colon sigmoïde et la dextrorotation vers la droite de l’utérus ↓ compression (et la dilatation) de l’uretère gauche par rapport à la droite
V ou F, le V d’urine demeure inchangé
Vrai, on fait + svt pipi, le V circulant est augmenté
Quels sont les changement de la fct rénale qui sont observé
· ↓ résistance vasculaire rénale
· Perfusion rénale élevée → ↑ taux filtration glomérulaire (GFR) qui reste haut, mais saturation de la capacité de résorption pour le glucose → glycosurie → ↑ infections urinaires
· Endothéline et NO → ↓ résistance vasculaire rénale
· ↑ débit cardiaque → permet ↑ de la perfusion rénale sans priver en sang les autres organes
· ↑ taux d’aldostérone (hormones qui régule la réabsorption de sodium dans le rein)
· V urine (vessie) est inchangé, mais on fait plus SOUVENT pipi → V circulant est augmenté
· Pas de changement du côté de filtration de protéine →si protéinurie : problème rénal
· ↑ rénine → ↑ Ang II → vasoconstricteur, mais les femmes enceintes sont TRÈS résistantes à l’effet des vasoconstricteurs (NO → aldostérone et vasopressine → rétention eau et sel
À quoi est dû l’augmentation de la fréquence urinaire chez F enceinte
Utérus s’élargit et fait en sorte que la vessie est placée vers le haut et écrasée
· ↑fréquence urinaire en début de grossesse → lié au HORMONES
· ↑fréquence urinaire plus tard dans la grossesse → lié à l’EFFET MÉCANIQUE
Hyperpigmentation (linea nigra et melasma)
: noircissement de la peau sous l’effet d’une concentration élevée en hormone stimulante des mélanocytes ou de l’effet de l’œstrogène/progestérone sur la peau
Chloasma
Noircissement du front, du nez ou des pommettes.
Linea nigra
↑ hormone stimulant les mélanocytes (MSH) cause un noircissement des mamelons et de la ligne médiale inférieur du nombril au pubis.
Striae gravidarum(vergetures
Apparence de cicatrice irrégulière sur les seins et l’abdomen dû à la séparation de collagène. Développement d’une ↓ adhésion du collagène
Télangiectasie araignée (angiome stellaires)
dû au niveau élevé d’œstrogène
Varices
Compression de la veine cave par l’utérus ↑ la pression veineuse dans les extrémités inférieures, ça dilate les veines des jambes, de l’anus (hémorroïdes) et de la vulve
chgt dermato
Épaississement des cheveux
· Érythème palmaire, angiomes stellaires (causés par hyperoestrogénisme)
Qcq il est important de savoir en lien avec l’insuline et la Go
Elle en traverse pas le placenta
Quels sont les chgt métaboliques attendus
+ besoins nutritionnel= appétit et apport up
+ poids: utérus, + tissu du sein, + volume sanguin, V d’eau, + dépot de gras et de protéine
Ratio LDL/HDL up
D’ou vient résistance à l’insuline durant la Go
Hormone HPL
Glucose est transféré au bébé par diffusion facilitée (transport passif)
§ Glycémie fœtale ≈ 80% glycémie maternelle
Quels sont les impacts cliniques des chgt pulmonaire chez la F enceinte
Hyperventilation physiologique de la grossesse ® Dyspnée (Essoufflements)
· Alcalose respiratoire légère physiologique de la grossesse avec compensation rénale
o Protège fœtus de la grande [CO2] et prodigue meilleur oxygénation fœtale
· Augmentation incidence de congestion nasale et épistaxis
o *NE PAS METTRE DE TUBE NASO-GASTRIQUE NI TROMPETTE NASALE CHEZ FEMME ENCEINTE !!!
· LA FR N’AUGMENTE Ø EN GROSSESSE
Quels sont les chgt dans l’anatomie influençant la fct pulmonaire
Surélévation du diaphragme et cage thoracique = ↑ circonférence thoracique (thorax en tonneau)
· Dilatation capillaires pulmonaires et ORL
o Engorgement ORL (hyperémie des VRS) entraîne ↑ congestion nasale et épistaxis
o Vascularisation pulmonaire augmentée (visible à la RX)
· Diminution de la compliance de cage thoracique = augmentation travail respiratoire
· Diminution de CPT, VR et CRF
Quels sont les chgt a/n des volumes et capacités pulmonaires
Augmentation volume courant (35-50%) entraînant hyperventilation physiologique de la grossesse
o La femme enceinte respire donc plus profondément, mais pas ou à peine plus rapidement.
o Progestérone entraîne augmentation sensibilité des chimiorécepteurs centraux au CO2
o Entraîne alcalose respiratoire légère, hypocapnie légère et augmentation PaO2
· ↓ Capacité résiduelle fonctionnelle (20%) avec ↓ VR et VRE = ↓ CPT (et VENTILATION MINUTE ↑)
o Déplacement céphalique du diaphragme, ce qui entraîne ↓ VR et VRE
Quel est l’effet de l’oestrogène sur le système CV
Stimule RAA= aldostérone augmente réabsorption du Na et rétention d’eau
Quel est l’effet de la progestérone sur le système CV
Progestérone et HCS/HPL= érythropoièse (+ taille des GR)
Taille du coeur
cardiomégalie
Coeur déplacé vers le haut et la gauche
Quel est le changement observé pour le Débit cardiaque
↑ de 40% (maximum à 20-24 semaines de gestation) ® circulation hyperdynamique
o ↑ Volume d’éjection systolique (↑ volume plasmatique et vasodilatation)
o ↑ Fréquence cardiaque (↑ d’environ 15 battements/min)
· Se manifeste par souffle d’éjection systolique (détecté dans > 90% des grossesses) ± B3
Qcq explique la Baisse de la TA en Go
Progestérone= Diminue le tonus vasculaire
Vasodilatation et diminution de la réponse aux vasoconstricteurs (prostaglandine et No libérés par trophoblaste implanté)
PLus de SRAA= anémie dilutionelle= moins de viscosité du sang
Shunt du placenta qui est très faible résistance
Quel moment la TA atteint son minimum
24-28 semaine
Donc HTO pire au 2em trimestre
Sx de la compression de la VCI
Varice et OMI
Moins de retour veineux ce qui prédispose à l’hypoTA surtout en position couchée
cavité orale chagt
Salivation ↑
· Pas de prédisposition pour les caries.
· Gencives → hypertrophiques et hyperémiés
Chgt oesophage et estomac
Brûlures d’estomac
· ↑ gastrine → ↑ volume et sécrétion acide gastrique
· ↑mucus
· ↓péristaltisme → ralentissement de la vidange gastrique
· Augmentation de RGO (1er trimestre)
Quels sont les éléments qui explique l’augmentation du RGO au 1er trimestre
↑ Pression intra-abdominale (pression par l’utérus)
o ↓ Vidange gastrique, car ↓ motilité gastrique (progestérone)
o ↓ Péristaltisme œsophagien (progestérone)
o ↓ Tonus du SOI (progestérone)
o ↑ Acidité gastrique par hypergastrinémie
Quels sont les chgt intestinaux
· ↓ transit intestinal → ↑ réabsorption d’eau → prédisposition à la constipation
· ↑ progestérone→ ↓motilité gastro-intestinale
· ↑ oestrogène → ↑ NO par les fibres non-adrénergiques, non-cholinergiques → ↓ motilité
Pk il y a plus de chance que les F enceinte forment + de cholélithiases
· Vidange ralentie et souvent incomplète.
· Atonie de la vésicule biliaire (progestérone) entraîne ↑ formation cholélithiases.
Quels sont les chgt de la thyroide attendu
Thyroïde → régulation thermique et métabolique
· Hyperplasie glandulaire → élargissement
· ↑ filtration glomérulaire → ↑ excrétion d’iodide dans l’urine → nécessité ↑ l’apport en iodine
· ↑ Oestrogène → ↑ synthèse et ↓ excrétion TBG → ↑ T3 et T4 → ↓ TSH → bas niveau TRH
Masse corporelle
Prise de 12.5 kg
Quels sont les particularités en lien avec les érythrocytes attendus
hCS et progestérone → ↑ érythropoïèse (↑ 35% de la masse de globules rouges → ↑ VGM)
o Anémie par hémodilution (volume plasmatique augmente de 50%)
· Risques d’anémie ferriprive
o Car ↑ des besoins en fer causée par érythropoïèse accélérée
· Risques d’anémie mégaloblastique → car ↑ des besoins en acide folique
· Anémie selon le trimestre
o Aux 1er et 3e trimestres : anémie si Hb < 110 g/L
o Aux 2e trimestre : anémie si Hb < 105 g/L
o On accepte jusqu’à 100 g/L de Hb
Que peut-on dire des leucocytes et des plqt
Neutrophilie
Thromocytopénie légère causée par hémodilutiion et + utilisation périphérique
Quelles sont les raisons qui font que les F enceintes sont dans un état d’hypercoagulabilité
↑ œstrogène → ↑ Synthèse hépatique des facteurs de coagulation (fibrinogène et facteur VIII)
· ↓ Activité fibrinolytique car ↑↑ anti-fibrinolytiques
· ↓ Anticoagulant naturel
Goodell signe
Softening of the cervix (4-6 semaines)C
Chadwick sign
Décoloration du col et du vagin (6 semaines)
Hegar sign
Softening of the cervical isthmus
Écho du 1er trimestre
6em à 13em semaine
Mesure la longueur cranio-caudale
Clarté nucale
Datation si DDM snt inconnu ou discordance
Confirmer une Go
Nb de foetus, sexe, viabilité
Écho du 2em trimestre
13e à 20 semaines
Diamètre bipariétal
Longueur fémur
Circonférence abdominale
Morphologie, sexe, datation, localiser le placenta
Quels sont les paramètre de la croissance foetale
Poids foetale, anatomie, volume liquide amniotique
Écho au 3em trimestre est optionnelle
Optionnelle
o Croissance fœtale
o Profil biophysique
o Index de liquide amniotique + Doppler du cordon
o Contrôler la localisation du placenta pour les patientes avec le placenta previa à l’échographie de 20 semaines
o Présentation fœtal
C’est à partir de combien de semaine que la hauteur utérine correspond à l’âge gestationnele
Entre 18-34 semaines
Quelle semaine est-ce que l’utérus est un organe abdominal
À 12 semaines
Quelle est la fréquence des visites et suivi
Aux 4 sem. pour les semaines gestationnelles de 0 à 32
· Aux 2sem. pour 32-36 semaines
· Et aux 1sem. si > 36 semaines
On fait quoi à chaque visite
Poids maternel, hauteur de l’utérus, TA, analyse d’urine, battement de coeur foetaux
Battement cardiaque foetaux peuvent être ausculté à partir de quel moment
10-12 semaines
À partir de quel moment on peut faire la manoeuvre de Leopold
30-32 semaines
Dépistage de Dm gestationnel
Entre 24 et 28 semaines
Test sanguin complet
Au début du 3em trimestre pour évaluer si anémie
Dépistage du strep de groupe B
À faire avant l’accouchement vers la fin du 3em trimestre (35-37 semaines)
Quels sont les FDR pour les anomalies du tube neural
ATCD personnels/familiaux
· Trouble chirurgicale/médical → Malabsorption GI, maladie inflammatoire chronique de l’intestin, maladie de Crohn, maladie cœliaque évolutive, pontage gastrique, maladie hépatique avancée, maladie rénal (dialyse), diabète pré-gestationnel (I ou II), médicaments inhibant le fœtale, antiépileptique
· Comorbidités maternel → Obésité
· Facteurs liés au mode de vie → Tabagisme, alcoolisme
Quel est l’effet du tabac durant la Go
o PPDN (petit poids de naissance)
o RCIU (retard et croissance intra-utérin)
o Prématurité
o Mortalité périnatale
o Nicotine diminue le transport de l’O2
o Diminuer mouvements ciliaires sur trompes de Fallope = peut causer grossesse ectopique
Quels sont les effets de l’alcool
Avt spontané
Anomalies congénitales
Syndrome d’alcoolisme foetale (FAS)
Drogue
Cocaine: icroocéphalie
Méthadone et héroine: gros problème de sevrage d’alcool
Quels sont les type de vaccins qui sont CI en Go
Vaccin vivants atténués
Influenza est recommandé che F enceinte 2em et 3em trimestre durant saison
Rx tératogène
IECA
ROH
Carbamazépine
Lithium
Méthotrexate
Acide valproique
Coumadin
Phnytoine (svt les antiépileptique)
À quel moment, les ATN (anomalie du tube neural) survienne le + souvent
entre le 3em et 4em semaine
Quelle est la formation N du tube neural
Neurulation : ₵ ectoderme → plaque neurale → tube neural → colonne vertébrale, moelle épinière, cerveau
Spina Bifida
Fermée (occulte) : sous la peau, pas de Tx nécessaire.
o Ouverte : méningocèle (hernie des méninges donc pas d’invalidité) ou myéloméningocèle (hernie des méninges et de la moelle donc grave invalidité et mort précoce)
Anencéphalie
Échec de la fermeture des plis caudaux du TN ® Échec du développement cérébral (bébé non-viable)
Encéphalocèle
Hernie du cerveau au travers d’une anomalie du crâne osseux (défaut du crâne)
Inencéphalie/craniorachitisme
Développement anormal du crâne et de la partie supérieure du rachis.
À quel moment on propose au F un dépistage pour les ATN
Entre semaine 18 et 22
On fait une écho
Quand faire IRM foetale
Utilisée surtout comme appoint à l’écho quand c’est aN
Imagerie supérieure du cerveau et de l’espace sous-arachnoïdien du fœtus · Bonne efficacité, sans égard à l’oligohydramnios, l’obésité maternelle et l’orientation fœtale (contrairement à l’écho
Quand faire le test AFP
Entre semaine 15 et 18 ( au 2em trimestre)
Test est + si taux élevé
Moins sensible que l’écho, mais moins cher
Si taux d’AFP est élevé que faire
Faire une écho au 2em trimestre et amniocentèse
Quels sont les risques avec l’amniocentèse
Avortement spontané, infx, rupture des membranes, lésions foetales, décès foetal
Quand faire l’amniocentèse
15 et 20em semaine
Quel est l’avantage de faire l’échantillonage des villosités chorionique
Permet d,avoir un résultat dans un stage précoce de la grossesse
Quel est l’inconvénient de l’échantillonage des villosités chorionique
Permet pas de Dx des ATN
Quels sont les recommandations pour la supplémentation en acide folique chez une F à faible risque
2-3 mois avant conception
· Tout au long de la grossesse
· 4-6 semaines post-partum (ou tout au long de l’allaitement)
· Supplément vitaminique 0,4 mg d’acide folique
· Alimentation riche en folate (brocoli, épinards, pois, choux de Bruxelles, mais, lentilles et oranges)
Quels sont les facteurs qui mette un F à risque modérée pour les supplémentation
F
· ATCD personnel d’anomalie sensible au folate
· ATCD familiaux d’ATN
·diabète de type I ou II
· médicaments tératogènes (inhibiteur de folate)
· malabsorption au GI (↓taux érythrocytaire de folate)
H · ATCD personnel d’anomalie sensible au folate · ATCD familiaux d’ATN chez un membre de la parenté du 1er ou 2e degré
Quels sont les recommandations pour la supplémentation en acide folique chez une F à risque modérée
Au moins 3 mois avant conception jusqu’à 12 semaines d’âge gestationnel : Supplément vitaminique contenant 1 mg d’acide folique · Après 12 semaines et 4-6 semaines post-partum (ou tout au long de l’allaitement) : Supplément vitaminique contenant 0,4-1 mg d’acide folique · Alimentation riche en folate
Quels sont les facteurs chez les F à haut risque
ATCD personnel d’ATN ou ATCD d’une grossesse affectée par une ATN chez les 2 partenaires
Quels sont les recommandations pour la supplémentation en acide folique chez une F à risque modérée
Au moins 3 mois avant conception jusqu’à 12 semaines d’âge gestationnel : Supplément vitaminique contenant 4 mg d’acide folique · Après 12 semaines et 4-6 semaines post-partum (ou tout au long de l’allaitement) : Supplément vitaminique contenant 0,4-1 mg d’acide folique · Alimentation riche en folate
TOUTE LES F en age de procréer devrait avoir une supplmentation de B9
Quels sont les 2 catégories de dépistage au 1er trimestre pour l’aneuploidie
Catégorie 1: Dépistage sérique maternel PAPP-A (protéine placentaire qui est diminué sous la normale si trisomie)
HCG (augmenté si trisomie 21 et diminué pour les autre trisomie)
Catégorie 2: dépistage écho avec la clarté nucale ( 1er trimestre seulement
Une combinaison des 2 catégories améliorent la sensibilité et la spécificité. Les 2 tests doivent être utilisés ensemble afin de fournir un seul et unique risque.
Quel est le dépistage quadruple au 2em trimestre pour l’aneuploidie
HCG, AFP, estriol et inhibine A
Voir tableeau de la p. 10 pour les valeurs
Quels sont les signaux d’alarme qu’on doit faire attention chez une F enceinte
: Saignementsaci vaginaux, ↓ mouvements du fœtus, évidence de pré éclampsie (œdème aux mains et visage, vision embrouillée, maux de tête, convulsions, frissons ou fièvre, douleur abdominale ou au dos sévère
Soins prénataux conseil
Bains et baignades : pas contre-indiqués, mais attention à l’équilibre au 3e trimestre.
· Douches vaginales : à éviter !
· Soins dentaires : Possibilité de présence d’hypertrophie des gencives et de saignements gingivaux.
Exercice : idéalement, 30 minutes ou plus d’activité physique d’intensité modérée à chaque jour (Ex : aérobie, yoga).
· Relations sexuelles : pas de contre-indications, sauf si crampes, spotting ou saignements après le coït.
· Nutrition : besoins spécifiques en fer, acide folique, calcium et zinc.
o Une multivitamine avec acide folique devrait être prise pendant la grossesse.
· Préparation de l’accouchement : admise à l’hôpital quand elle a des contractions à 5-10 minutes d’intervalle.
PRÉLEVER UNE CULTURE VAGINALE ET UNE CULTURE RECTALE À LA RECHERCHE DU STREPTOCOQUE DU GROUPE B.
GUIDER LA FEMME CONCERNANT LA PRISE DE MÉDICAMENTS ET DE SUPPLÉMENTS.
RECONNAITRE LES INDICATIONS D’EFFECTUER LES MANŒUVRES DE VERSION UTÉRINE LORS D’UNE PRÉSENTATION FŒTALE ANORMALE.
Quels sont les questions à poser pour un 1er rdv de Go
· RECHERCHER LES FACTEURS DE RISQUE OBSTÉTRICAUX (ANTÉCÉDENTS MÉDICAUX, OBSTÉTRICAUX ET FAMILIAUX, LES HABITUDES DE VIE, LES MÉDICAMENTS AINSI QUE LES FACTEURS ENVIRONNEMENTAUX)
· DÉTERMINER L’ÂGE GESTATIONNEL ET LA DATE PRÉVUE DE L’ACCOUCHEMENT
· PROCÉDER À L’EXAMEN PHYSIQUE LORS DE LA PREMIÈRE VISITE DE GROSSESSE
A quel moment les NO et Vo commence
2 semaine d’âge gestationnel et se résout entre la 13em et 16em semaine
Quels sont les chgt des seins attendues
Mastodynie : Sensibilité des seins due aux changements hormonaux affectant le canal lactifère et système aréolaire
o Engorgement
o Sécrétion de lait
o Développement de tissu mammaire secondaire
Augmentation de la température corporelle basale
Progestérone ↑ 0,3℃
Quels sont les changements d’organes pelviens
GEMENTS ORGANES PELVIENS :
o Signe de Chadwick : Congestion de la vascularisation du pelvis cause une décoloration bleuâtre du vagin et du col de l’utérus
o Signe de Hegar : Élargissement et assouplissement du corps ou de l’isthme de l’utérus. L’œstrogène et la progestérone ↑ l’assouplissement cervical et la dilatation du col.
o Leucorrhée : ↑ perte vaginale secondaire à un changement hormonal
o Ligaments pelviens : Relaxation de la symphyse pubienne et du ligament sacro-iliaque (oestrogène et relaxine)
o Élargissement abdominale
o Contractions utérines
Quels sont les étiologies qui expliquent les No et Vo chez les F enceintes
Changements hormonaux o ↑ hCG Causerait une adaptat transitoire en plus o ↑ Œstrogène o ↑ Progestérone ·
Motilité GI anormale (hypotonie du muscle lisse) ·
Adaptation évolutive o Permettrait de protéger la femme et son fœtus d’aliments potentiellement dangereux à aversion temporaire à certains goûts et odeurs ·
Facteurs psychologiques (réponse au stress)
Quels sont les red flags des No Vo chez la F enceinte
Si associés à céphalées, douleurs abdominales ou fièvre OU apparition plus tard que 8-9e semaines depuis DDM :
o Rechercher une autre cause de vomissements (appendicite, pancréatite, pyélonéphrite, hépatite, acidocétose diabétique, Addison) o Rechercher une condition chronique pouvant cause des No/Vo (cholélithiases, gastroparésie diabétique)
Quels sont les FDR pour le NO et Vo
Masse placentaire augmentée (gestation molaire avancée, gestation multiple) ·
ATCD de mal des transports, migraines, hyperémèse gravide dans une autre grossesse
· ATCD familial
· Fœtus féminin
Quels sont les éléments à l’examen physique qu’on peut rechercher pour No et Vo
Signes vitaux dont température, signes de déshydratation, jaunisse, rash b. Examen abdomen : distension, bruits intestinaux, tympanisme, péritonisme, masse, percussion loges rénales c. Examen neuro : papillœdème, nerfs crâniens, nystagmus, raideur de nuque, examen de la marche (ataxie) et de la parole (dysarthrie) etc.
Quels sont les bilans qu’on peut demander pour No et Vo
De base si vomissements significatifs, persistants, signes de déshydratation
i. Prise et suivi du poids ii. FSC et électrolytes iii. Créatinine et urée iv. Analyse urinaire et cétones urinaires v. Échographie obstétricale (r/o môle hydatidiforme et gestation multiples)
b. Selon la clinique i. Bilan hépatique (souvent AST-ALT ↑ de manière idiopathique) ii. Amylase / lipase (souvent ↑ de manière idiopathique) iii. TSH – T4L (peut avoir hyperthyroïdie légère due à hCG) iv. Calcium
Quels sont les FDR pour l’hyperemesis gravidarum
Gestations multiples, femmes jeunes, mal des transports, migraines, N°/V° avec COC
Quels sont les critères pour l’hyperémèse gravid
Vomissements persistants non-associés à une autre cause · Famine/jeûne sévère (cétonurie) · Perte de poids (typiquement > 5% du poids pré-grossesse)
Quelles peuvent être les complications pour l’hyperémèse gravide
↑ AST/ALT, ↑ bilirubine, ↑ amylase et lipase
· hCG fait réaction croisée avec thyrotropine et stimule thyroïde ® suppression TSH
· Syndrome de Mallory-Weiss
· Encéphalopathie de Wernicke (déficience en B1)
· Nécrose tubulaire aiguë · Myélinolyse centrale pontique · Pneumomédiastin
· Avulsion splénique
Quelles sont les MNP pour l’hyperémèse gravide
Bonne hydratation
· Ajustement de la diète
o Petits repas fréquents (pour éviter estomac trop vide ou trop plein)
o Prendre de l’acide folique seulement au lieu des multivitamines
o Manger de la nourriture fade ou sèche
o Collations à forte teneur en protéines
o Éliminer café, nourriture trop épicée, odorante, grasse, sucrée
o Consommer fluides 30 minutes avant ou après nourriture solide
· Éviter les déclencheurs
· Repos et évitement des stimuli sensoriels (odeurs, chaleur, humidité, bruit, lumières vacillantes)
· Gingembre (propriétés anti-nauséeuse)
· Supplémentation en thiamine si vomissements très persistants (AVANT DEXTROSE si hypoglycémie)
o Éviter une encéphalopathie de Wernicke 2nd à dénutrition
§ Triade = ophtalmoplégie, ataxie troncale, confusion
· Acupuncture
· Nutrition parentérale ou entérale peut être nécessaire si femme ne réussit pas à maintenir son poids
o Nutrition entérale
§ 1ère ligne de traitement pour du support nutritionnel chez une femme avec de l’hyperémèse gravide qui ne répond pas aux Rx et ne peut maintenir son poids
§ Utiliser avant nutrition parentérale (2e ligne si les patientes ne supportent pas le TNG)
o Hydratation IV devait être utilisée pour les patients ne tolérant pas les liquides PO pour une période prolongée ou si des Sx cliniques de déshydratation sont présents
§ Corriger la cétose ou la déficience vitaminique à dextrose (thiamine avant), vitamines
· Interventions comportementales et hypnose
Quelle est la 1er ligne pharmaco pour l’hyperémèse gravide
Antihistaminique (antagoniste de H1)= 1er ligne
Diclectin (doxylamine + vitamine B6
Autres (adjuvants si réfractaire) : meclizine ou dimenhydrinate ou diphenhydramine (gravol)
o Effets 2nd : sédation, sécheresse de la bouche, constipation, lipothymie
Quelle est la 2em ligne pharmaco pour l’hyperémèse gravide
Benzamides (metoclopramide
Phénothiazines (promothazine et prochlorperazine)
PO, IM, IV
Quelles sont les autres possibilités de tx pharmaco pour l’hyperémèse gravide
Antagonistes de 5-HT3 (ondansetron : antagoniste sélectif du récepteur 5-HT3)
o Effets 2nd : céphalées, fatigue, constipation, somnolence, prolongation QT
o Moins d’information sur la sécurité = utiliser si hospitalisation/déshydratation
o Peut être administré PO, IV, par tablette orale soluble ou par timbre
· Stéroïdes (méthylprednisone)
o Ne pas utiliser dans le 1er trimestre, seraient associés avec l’apparition d’un bec de lièvre à après 10 semaines
o Peuvent être efficaces pour les cas réfractaires d’hyperémèse gravide
La patiente qui ne peut tolérer des liquides sans vomir et qui n’a pas répondu à la prise en charge en externe à hospitaliser pour évaluer et traitement la déshydratation et les débalancements électrolytiques
1er visite quand
Réalisée normalement dans les 8-12 semaines depuis DDM, ou avant si < 20 ans et > 35 ans.
Quels sont kes
Âge (moins de 18 et plus que 35)
· Problèmes métaboliques, cardiovasculaires chez la mère
· ATCD grossesse ectopique (facteurs le plus haut pour une nouvelle grossesse ectopique)
· ATCD obstétricaux le plus important à aller vérifier
· Habitudes de vie (tabac, alcool, café, café)
· Prédispositions génétiques
· Facteurs psychosociaux (dépression, violence, abus)
· Facteurs économiques (ressources)
BILAN SANGUIN INITIAL
Hémoglobine, hématocrite, plaquette
· Groupe sanguin et type Rh
· ATCD de diabète gestationnel →glucose challenge test
Dépistage des infections bilan inirial
· Rubéole
· HBsAg
· VDRL (syphilis)
· Gonorrhea/chlamydia
· VIH
· TB
· Varicelle
· Parvovirus
Quand tx avec des ATB pour des leucocytes chez F enceintes
CFU > 10’5
On regarde quoi dans l’urine et on pense à quoi on fait quoi si anomalie
Protéinurie ≥ 2 → Maladie rénale ou début d’une préclampsie
· Glycosurie → transport du glucose vers les reins excèdent la capacité de transport des reins
· Présence de cétone → apport en carbohydrate inadéquat (réévaluer la diète)
On fait quand le PAP SMEAR
D’emblée sauf si femme en a eu un dans la dernière année et qu’il était N
Syphilis si VDRL et RPR +
test d’anticorps
VIH
TOUTES LES PATIENTES
Test ELISA et immunofluorescence
Quelles sont les plaintes fréquentes des F au 3em trimestre
Varice : Élargissement utérus → ↓ retour veineux → Dilatation v. superficielle. Tx → Élévation des m. inférieurs et bas compressifs.
Douleur au dos et aux articulations : Progestérone → relaxation et ↑ mobilité au niveau de la symphyse pubienne et des articulations sacro-iliaques → bassin est instable → douleur.
Quel est la PP derrière incompatibilité Rh
Mère RHD- BB RHD+
Sensibilisation de la mère à des antigènes RhD+ du fœtus qu’elle n’a pas o Via passage des GR d’un premier fœtus RhD+ dans la circulation maternelle soit lors de § Hémorragie foeto-placentaire durant l’accouchement § Durant 3e trimestre (absence du cytotrophoblaste comme barrière) o Via transfusions ou amniocentèse précédentes · Entraîne production d’anticorps anti-D (ou autres) par la mère suite à la sensibilisation o D’abord anticorps IgM qui ne peuvent pas traverser la membrane placentaire o Puis, plus tard, IgG pouvant la traverser · Réaction de la mère contre GR d’un 2e fœtus lors de grossesse subséquente entraîne hémolyse extravasculaire chez fœtus · Anémie pouvant entraîner : o Décompensation cardiaque = P hydrostatique o Insuffisance hépatique = ¯ P oncotique o Entraîne œdème généralisé, puis anasarque foeto-placentaire
Incompatibilité Rh: manif légère
Anémie légère avec ou sans ictère
Incompatibilité Rh: manif modérée
NNé très anémique o Apparaît < 24h et la bilirubinémie augmente rapidement o Anémie, jaunisse, pâleur, tachycardie, œdème et hépatosplénomégalie
Sévère= anasarque foetoplacentaire (hydrops foetoplacentaire
Investigation pour l’incompatibilité Rh
Anémie variable avec réticulocytose · Hyperbilirubinémie · Bébé RhD+ et test de Coombs direct est + (faire ensuite l’indirect)
comment prendre en charge incompatibilité Rh avant la naissance si on détecte les anticorps anti-D
Suivi étroit et quantification du niveau d’anti-D o Suivi étroit de l’état du fœtus : Détection d’hémolyse par écho Doppler de l’ACM du fœtus ( vélocité du flot = anémie fœtale)
Toutes les femmes enceintes devraient avoir dépistage au moins 2 fois durant grossesse
o Détermination de leur groupe ABO et Rh
o Coombs indirect pour détecter anticorps dans le sérum
comment prendre en charge incompatibilité Rh après la naissance si on détecte les anticorps anti-D
Possibilité d’immunoglobulines IV avant la transfusion si ictère lié à ABO ou Rh grave o Transfusions d’échanges (exsanguinotransfusion) § Cas anémie sévère (Hb < 10g/dL à la naissance) § Hyperbilirubinémie sévère ou rapidement o Photothérapie § Dégradation de la bilirubine par photo-oxydation § Réduit le risque de kernictère
Quand recevoir la prophylaxie à anti-D, comment fonctionne
On donne petite qté d’anti-D (vaccin Whinrho) ® à 28 sem. ET max 72h après accouchement si bébé RhD+
o Prévient formation d’anti-D par la mère en neutralisant GR du fœtus qui traversent la membrane placentaire avant de sensibiliser le système immunitaire
Mis à part à 28 semaine et max 72h post accouchement, à quel autre moment, on peut débuter prophylaxie anti-D
Terminaison thérapeutique ou avortement spontané, grossesse ectopique
o Procédures Dx anténatales invasives (ex. amniocentèse)
o Transfusions
o Trauma
Pour les mères déjà sensibilisés (WinRho sert à rien) !!!
DDx de mvt foetal diminué
DASH
Death of fetus
Amniotic fluid decreased
Sleep cycle of fetus
Hunger-thirst
Quelles sont les hormones qui sont relâchées après chaque allaitement
PRLPROLACTINE (ADÉNOHYPOPHYSE): Enclenche la sécrétion de caséine, acide gras, lactose et le volume de sécrétion
o OCYTOCINE (NEUROHYPOPHYSE): contracte les cellules myoépithéliales et vide la lumière alvéolaire, stimulant ainsi la sécrétion de lait et le remplissage alvéolaire. Rôle dans les contractions utérines pr l’involution.
o TSH (Hormone thyroïdo-stimulante) : suggère que la TRH à un rôle dans la réponse de la prolactine
Succion + activation récepteurs tactiles → hypothalamus → ocytocine (hypophyse) → contraction ₵ myoépithéliales
Quelle est la composante du lait maternel
-Anticorps
· Protéines, glucides et lipides : offre une diète complète pour le nourrisson
· Immunoglobulines et modification de la flore bactérienne du TGI : prévention des infections
· Virus (donc, si Hépatite B ou VIH → ne pas allaiter)
· Vitamine A, B12 et acide folique : réduite dans le lait si diète inadéquate
Jusqu’à quand la lactation offre ses effets contraceptifs
Aménorrhée de lactation s’arrête à la 5e semaine lorsque le niveau de prolactine redevient à la normale.
· ↑ prolactine → bas niveaux de FSH et de LH → pas de développement folliculaire de l’ovule et pas de sécrétion d’œstrogène.
· Ainsi, il peut y avoir un sécheresse vaginale ou une dyspareunie
Quand arrive l’engorgement des seins et comment peut-on le traiter?
Arrive la première semaine post-partum (48-72h)
· Retrait hormonal (œstrogène et progestérone) → ↑prolactine → congestion vasculaire et accumulation de lait
· Prévention : Massage et alimentation du bébé programmé
· Aréole engorgée → occlusion du mamelons → mauvaise prise par le bébé
· Engorgement sévère → seins fermes et chauds et les lobules peuvent être palpables, sensibles avec des masses irrégulières.
· Tx symptomatiques des cas modérés → acétaminophène ou des analgésiques, compresses froides
· Tx symptomatiques des cas sévères → Acupuncture, feuilles de chou, ice pack, traitements pharmacologique
Involution la taille de l’utérus dans des moments du post-partum
Immédiatement après l’accouchement → utérus est à la taille qu’il avait à 20 semaines de grossesse (niveau du nombril)
· Après la 1e semaine post-partum → Il sera à la taille qu’il avait à 12 semaines et sera palpable au niveau de la symphyse pubienne
· Si involution utérine anormale → important d’éliminer l’infection et la rétention de produits de la conception
Il peut y avoir des contractions myométriale post-partum étant donné qu’il y a de l’ocytocine relâché en même temps pour faire les contraction
Diète post-partum
Aliments riches en protéines, fruits, légumes, produits laitiers et apport élevé en fluide est recommandé (surtout pour les mères qui allaitent) · Continuer de prendre les suppléments de vitamines en début de post-partum
Vessie post-partum
Possibilité de développer une distension de la vessie 12h après l’accouchement · La dysfonction de la vessie post-partum est souvent autolimitée → résolution 3 jrs
Activité et repos post-partum
REPOS est important pour s’ajuster au nouveau mode de vie et pour relaxer · Les activités plus vigoureuse (conduire, escaliers, exercices…) peuvent être reprises sans délai · INDIVIDUALISER la reprise de l’exercice · L’exercice ne compromet pas la lactation ou la prise de poids du nouveau-né · Exercices est bénéfique pour diminuer l’anxiété et la dépression post-partum
BAIN
Douche possible directement après l’accouchement · Bains sont sécuritaires si performés dans un environnement propre et peuvent soulager la douleur au périnée · Douche vaginale : CONTRE-INDIQUÉ(comme pendant la Go)
Soin du périnée post-partum
Tout de suite après l’accouchement, utiliser des compresses froides sur le périnée · Rincer le périnée une à deux fois par jour ou après la défécation · Utiliser des agents anti-inflammatoires
Agent utérotonique
Juste pour hémorragie post-partum et l’atonie utérine sinon éviter
Fct GI post-partum
↑ de la vidange gastrique (mais la motilité gastro-intestinale est retardée après l’accouchement). · Prédisposée à la constipation lors du post-partum (occlusion intestinale, inconfort au niveau du périnée, perte de fluide) à prendre du lait de magnésie ou un suppositoire · Inconfort hémorroïdale fréquent (compresses, suppositoires avec CS, émollients, bain)
Quels sont les rxn émotionnelle post-partum
En premier, souvent un soulagement, du bonheur et de la gratitude (nouveau bébé) · « Blues post-partum » : chez 50-70% des mères, anxiété, irritation, pleurs, insomnie. Peut aller jusqu’à la dépression, la confusion, les « mood swings », difficulté à se concentrer, maux de tête… ; cesse après le jour 10 (normalement). Le blues est autolimitant et transitoire
Relations sexuelles post-partum
Pas avant 6-12 semaines
Troisième trimestre = dysfonction sexuelle (due à un gain de poids, une douleur aux seins, anxiété et fatigue ». Même chose pour les 3 premiers mois post-partum. → Retour après 6 mois · Après l’accouchement, la majorité des femmes ont un désir sexuel faible ou absent → fatigue, dyspareunie, sécheresse vaginale, incontinence fécale ou urinaire, peur de blesser le périnée
Quels sont les examens à effectuer avant le congé
Examen de la poitrine et de l’abdomen. Palper la taille et les mollets pr trouver la présence de thrombophlébites
· Degré d’involution utérine et sensibilité
· Caractéristiques des lochies doivent être observés : Ce sont des écoulements provenant de la vulve qui sont dues à cicatrisation de la muqueuse utérine qui a été lésée par le placenta.
· Inspection de la plaie d’épisiotomie (déchirure du périnée)
· Bilan sanguin : Hématocrite ou hémoglobine
Ad quand durent l’infertilité chez les F enceintes
≈ 5 semaines chez les femmes qui n’allaitent pas
o > 8 semaines chez les femmes qui allaitent (ad 6 mois)
Contraception: Stérilisation des Trompes
Stérilisation des Trompes
Permanent
Peut être effectué 48h après accouchement vaginal si aucune complication
Pas recommandé chez F de moins de 30 ans
Dépo-provera
Il n’y a pas le risque de thromboembolisme
Longue aménorrhée, retour prolongé de la fertilité, inconvénience de saignement etc. sont des raisons de discontinuations
Quand introduire le stérilet
À mettre en place après l’établissement de la lactation, pas d’effet sur la lactation ou sur la croissance du nourrisson
Quand faire le rdv post-partum et qcq on évalue à ce moment-là?
· 4-6 semaines après le congé
· Vérifier le POIDS et la PRESSION SANGUINE DE LA PATIENTE → si la patiente n’a pas repris son poids pré-grossesse, on peut prescrire une diète appropriée
· Si la patiente était anémique au congé ou qu’elle saigne depuis le post-partum → BILAN SANGUIN
· Saignement utérin persistant → ÉVALUATION et TX
· Seins→ noter les anormalités des mamelons ou de la lactation, la présence de masse
· Inspecter le Col utérin et effectuer un PAP test
· Examen bi-manuel →Rétro-déplacement de l’utérus possible.
DDx de la dyspnée chez la F enceinte
Dyspnée physiologique de la grossesse
Préeclampsie sévère
Cardiomyopathie péripartum
Embolie de liquide amniotique
Pneumonie-pneumonie d’aspiration
EP
Atélectasie
CIVD
Sepsis
Oedème pulmonaire lié à la prise de tocolytique (agoniste B-adrénergique)
Métastase pulmonaire 2aire à choriocarcinome (+ou- hémoptysie)
Comment peut se manifester l’embolie de liquide amniotique
Réaction systémique, grosse réponse inflammatoire, relâche de cytokines
§ SDRA, CIVD, pétéchies, encéphalopathie
§ Obstruction de la vasculature pulmonaire menant à diminution de la fonction ventriculaire gauche et chute du débit cardiaque
§ Hypertension pulmonaire + cor pulmonale
§ Anomalie de ventilation/perfusion = hypoxémie
§ Sx : détresse respiratoire, HYPOTENSION (et non hyper)
§ ECG : tachycardie + anomalies non spécifiques ST et onde T
Si on pense à une embolie pulmonaire chez une F enceinte. Faut penser à quoi
La scintigraphie v-q a un radiotraceur qui empêche la F de faire son allaitement pendant 24h
Info sur l’oedème pulmonaire lié à la prise de tocolytiques (agoniste B-adrénergique)
Ex : MgSO4 (atteinte endothéliale et empire œdème pulmonaire). Tocolytique sont utlisé pour retarder l’accouchement prématuré
o Tendance à l’hémodilution (diminution de l’hématocrite + diminution K)
o Tachycardie + tachypnée + rarement hypotension + crépitants
o Composante de surcharge liquidienne
o Réponds rapidement aux diurétiques et à l’oxygèn
Quels sont les critères pour un oedème pulmonaire associé avec la thérapie tocolytique
Critère majeur: Moins de 24h depuis administration, dyspnée survient avant l’accouchement ou 12h après
RXP montrant un infiltrat alvéolaire U-L ou B-L
Évidence d’une hémodilution (moins d’hématocrite ou hypokaliémie)
Répoonse en moins de 24h au traitement avec diurétique ou O2
Critère mineur: normal echocardiogram, normal ventilation-perfusion scan, évidence d’un overload de fluide
PenC de dyspnée post-partum
SV + gaz artériel (calcul du gradient A-a)
· FSC + bilan de coagulation (CIVD)
· RX pulmonaire
· D-dimères (si suspicion faible de thrombophlébite profonde)
o Mais toujours élevées en postpartum
· Écho-cardiaque (si suspicion CMP post-partum)
· Culture d’expecto (si suspicion de pneumonie d’aspiration)
· Scinti V/Q ou angioscan (attention, scinti peut affecter allaitement)
