9.3 Perturbações geriátricas - episódios depressivos Flashcards
Episódio depressivo- Dx
A.
- Humor depressivo
- Perda de interesse
- Redução energia e diminuição da atividade
B.
- Redução concentração
- Redução confiança e auto-estima
- Ideias de culpa e desvalorização
- Pensamentos pessimistas
- Ideias de se magoar
- Disturbios do sono
- Diminuição do apetite
Ligeiro: pelo menos 2A+2B
Moderado: pelo menos 2A+ 3B
Severo: 3A (todos)+ 4B
ICD10 Ligeiro: Sintomas de ansiedade Alterações do sono (dificuldade em adormecer) Variações do humor (piora ao fim do dia) Pessimismo sem ideação suicida
Moderado:
Sintomas biológicos: anedonia, insónia terminal, perda de peso/apetite, diminuição do libido, amnerroeia
Grave:
Delírios culpa, hipocondríacos (preocupação intensa, não cede à argumentação), ruína (indivíduo crê que perdeu todo o dinheiro num investimento q fez há meses), nihilista (nega a existência do mundo e pensa q está morto, nega existência da família ou de uma parte do corpo), persecutórios
Alucinações auditivas
Depressão - Aparência:
- negligência dos autocuidados
- lenificarão psicomotora
- cabisbaixo, ombros curvados
Depressão - Humor deprimido:
Humor deprimido:
- Pior ao acordar melhora durante o dia
- Pervasivo - não melhora com supostas coisas que dariam alegria
Depressão - Cognições depressivas:
Pensamentos negativos:
- Menos valor
- Pessimismo
- Culpa
Ideias de desesperança e ideias suicidas
Depressão - comportamento dirigido
Anedonia Falta de espontaniedade Evitam encontros sociais Falta de energia Letargia
Tudo é um esforço, não concluem tarefas
Depressão - Alterações psicomotoras
Lentificação psicomotora – aumento do tempo de latência na resposta
Agitação / inquietude
Ansiedade
Depressão - sintomas biológicos!! (5!!!)
● insónia terminal;
● alterações do ritmo circadiano - humor está pior de manhã e vai melhorando ao longo do dia;
● perda de apetite;
● perda ponderal;
● obstipação;
● perda de libido;
● amenorreia (professor não referiu mas está na p. 195 do Oxford).
Depressão psicótica
•Ideias delirantes de conteúdo congruente com o humor
Menos valia, culpa, doença, pobreza
•Ideias delirantes persecutórias, hipocondríacas, ruína Falam dele de forma derrogatória
Vingança
Síndrome de Cotard
◦ Delírio niilista - condição de que o corpo está vazio, a desaparecer ou não funciona
◦ Já morreram ou a família já morreu; partes do corpo estão em decomposição… Alucinações congruentes ou não congruentes com o humor
Aceitam a perseguição achando-se culpados dela -> DD psicose não afectiva
Depressão mascarada por
Queixas hipocondríacas
Ansiedade
Perturbação Persistente de Humor - Distimia
- Persistência de sintomas que não cumprem critérios de depressão
- Sem evolução
- 2 anos
Depressão retardada
◦ Lentificação psicomotora proeminente ◦ Extremo: Depressão estuporosa
◦ Lentificação severa
◦ Discurso pobre
◦ Imobilidade e Mutismo
Depressão atípica
◦ Humor deprimido variável ◦ Reatividade de humor a eventos positivos ◦ Fadiga extrema e membros pesados ◦ Ansiedade pronunciada ◦ Sensibilidade à rejeição prévia ◦ Início mais precoce ◦ Curso crónico ◦ Pior resposta a antidepressivos tricíclicos ◦ Melhor resposta a IMAO
Depressão qt ao curso
Segundo o curso da doença
• Unipolar e bipolar
•Sazonal
Episódios depressivos sempre na mesta altura do ano (outono, inverno) Hipersónia, apetite por hidratos de carbono, ↓energia no final da tarde •Episódios Recorrentes Breves
Episódios depressivos graves, com ideação suicida, 2 a 7 dias, mensalmente
Depressão Melancólica
- anedonia
- perda de reatividade emocional ao prazeroso -acordar precoce
- mais deprimido de manhã
- agitação ou lentificação psicomotora
- perda de peso e apetite -perda da líbido
- culpa excessiva
DD Episódio depressivo
- Tristeza normal
- Perturbação de adaptação (evento stressor precede o episódio)
- PAB
- Demência - na depressão, existe melhoria dos sintomas cognitivos com melhoria do humor, com exceção da depressão severa
- P. Ansiedade - ordem dos aparecimentos
Depressão psicótica VS
- Esquizofrenia - hx psiquiátrica prévia, ordem de aparecimento dos sintomas, psicopatologia, proeminência dos sintomas
- Perturbação esquizoafetiva - coexistência de sintomas afetivos e psicóticos graves; 15 dias apenas sintomas psicóticos
Episódio depressivo - prevenção
Recaída e recorrência
Recaída
- manter dose/tratamento com que ocorreu remissão
Recorrência
- psicoterapia como adjuvante e em doentes sem remissão total dos sintomas
Episódio depressivo - TTO
Antidepressivos:
Eficácia superior em episódios moderados/graves
- SSRI/SNRI (interação com AINES - risco de hemorragia GI)
- ATC (Não são eficazes em adolescentes, toxicidade em sobredosagem)
Após a recuperação do episódio depressivo, os TTOs devem ser prolongados pelo menos 1 ano num primeiro episódio
- Lítio (em combinação com AD em doentes resistentes ao tratamento)
- Anticonvulsivantes . efeitos AD na PAB
- Antipsicóticos atípicos (em potenciação associados a AD)
EPISÓDIO DEPRESSIVO- Tratamento
ECT
Depressão grave ou resistente (melancólica – despertar precoce, perda de peso), lentificação psicomotora e sintomas psicóticos
1a linha – recusa alimentar, estupor, risco de suicídio aumentado
EPISÓDIO DEPRESSIVO- Tratamento
PSICOTERAPIA
Alternativa ao tratamento farmacológico em casos ligeiros/moderados e se preferência do doente Adjuvante
Efeito menos rápido que AD Intervalos livres na PDR
EPISÓDIO DEPRESSIVO- Tratamento
EXPOSIÇÃO À LUZ
Depressão sazonal
Depressão no idoso
Com características atípicas (hipersónia e hiperfagia) Duração da exposição 1-2 horas diárias, mantidas até remissão natural na primavera
Escolha do Antidepressivo
Se episódio anterior, utilizar como 1a opção fármaco com que ocorreu remissão
Sem terapêutica anterior e com História familiar – considerar opção com boa resposta
SSRI – escolha inicial Mirtazapina – se CI SSRI
Aumentar a dose -> Sem resposta -> Parar terapêutica actual -> Mudar para outro AD com propriedades semelhantes (SSRI -> outro SSRI)
!!!!Síndrome serotoninérgico – cuidado!
Fluoxetina 1 semana suspensa até iniciar novo SSRI (semi vida), restantes 1⁄2 dose ao iniciar
Mudar para outro AD com propriedades semelhantes (ex: SSRIoutro SSRI) ou diferentes (titulação cruzada) -> Sem resposta -> Considerar amitriplitina ou venlafaxine ->Tratamento combinado: 2 AD
SSRI ou Venlafaxina + Mirtazapina ou Bupropiona ou Triciclíco OU Considerar IMAO se boa resposta anterior
Etiologia - Depressão/ doenças do humor
GENÉTICA
Modo de transmissão
◦ Poligenético, interação gene-ambiente ◦ Genes com maior peso etiológico nas ♀
Estudos em famílias e gémeos
◦ Familiar em 1o grau de doente com depressão: ↑ do risco de depressão
◦ Familiares de doentes com depressão unipolar: sem ↑ do risco de PAB ou P.ESquizoafectiva
◦ Hereditabilidade estimada: 37% (menor que na PAB e Esquizofrenia)
Genética molecular
◦ Variações alélicas de genes que codificam intervenientes na síntese, metabolismo e receptores de monoaminas
Etiologia - Depressão/ doenças do humor
PERSONALIDADE
Personalidade
Predisposição para Depressão
-Ansiedade premórbida -Personalidade depressiva (distimia) -Sociotropia (necessidade de aprovação) -Neuroticismo
Etiologia - Depressão/ doenças do humor
Desenvolvimento precoce
Desenvolvimento precoce
Privação parental
◦ Privação do afeto materno; separação precoce dos pais (divórcio); discórdia familiar e negligência
Relação com os pais
◦ Abuso físico e sexual
◦ Estilo parental negligente ou superprotector (depressão não melancólica)
◦ Depressão pós-parto – negligência e indiferença emocional – risco de depressão - vinculação
Etiologia - Depressão/ doenças do humor
Fatores Precipitantes
Eventos de vida (“perdas”; humilhação) ↑
◦ Coincidental; não-específica; espúria; efeito causal
↓importância etiológica com o ↑ número de episódios de doença; tipo melancólico e história familiar +
Fatores de Vulnerabilidade
◦ Submissão a várias circunstâncias de vida adversas (última gota) ◦ Suporte social pobre
Doença física
◦ Stressores não específicos
◦ Entidades específicas (doença cerebral, infecções como HIV, distúrbios endócrinos)
◦ D. Cushing: 50% depressão
◦ Puerpério
Etiologia - Depressão/ doenças do humor
PSICOLÓGICA
Abordagens psicológicas – Teoria Cognitiva de Beck Pensamentos automáticos ilógicos – distorções cognitivas - precedem o episódio depressivo
◦ Inferência arbitrária
Concluir sem base em evidências ou mesmo existindo evidências contra
◦ Abstração selectiva
Filtro mental; focar-se em aspetos negativos ou detalhes ignorando o resto da informação
◦ Supergeneralização
Concluir de forma generalizada com base num único evento
◦ Personalização
Relacionar eventos externos com o próprio
Teoria psicanalítica
Perda do objecto simbólico e vinculação precoce insegura
Etiologia - Depressão/ doenças do humor
BIOLÓGICA
Teorias Neurobiológicas
◦ Teoria das monoaminas
◦ Anormalidades no sistema na neurotransmissão monoaminérgica
◦ Serotonina (5HT), Noradrenalina (NA), Dopamina (D)
Etiologia - Depressão/ doenças do humor
ENDÓCRINO
Anormalidades Endocrinológicas e Imunitárias
◦ S. Cushing; D. Addison; Hipotiroidismo; Hiperparatiroidismo - Depressão
Eixo Hipotálamo-Hipófise-Adrenal
•Cortisol↑↑
•Trauma precoce associado a disfunção da regulação do eixo HPA •Citoquinas – inflamação e resistência ao tratamento
Tiróide
◦ Níveis de triiodotironina livre (T3) diminuídos
Etiologia - Depressão/ doenças do humor
NEUROIMAGEM
◦ Alterações estruturais (Crónicas e severas) – TAC-CE e RMN-CE Hipótese neurotrófica: Stress(↑cortisol) – atrofia e morte neuronal ◦ Aumento dos ventrículos laterais (idosos; início tardio)
◦ Diminuição do volume do hipocampo
◦ Diminuição do volume dos gânglios da base
◦ Diminuição do volume de substância cinzenta nas regiões anteriores (frontal, orbitofrontal e cingulado)
Hiperintensidades na substância branca
◦ Início tardio; severidade; fraca resposta; apatia; lentificação; fatores de risco vascular
Circulação sanguínea (SPET, PET, fRMN); metabolismo (PET)
◦ Anormalidades nas interacções entre várias áreas do cérebro
◦ Default mode network permanece activo durante atividades cognitivas (ruminação)
Etiologia - Depressão/ doenças do humor
ALTERAÇÕES NEUROPSICOLÓGICAS
Disfunção cognitiva – disfunção executiva; regulação voluntária das emoções
•Córtex Prefrontal e dorsomedial e dorsolateral
•Recuperação com remissão versus persistência nos eutímicos com PDR (+++ idosos, correlação com ↓ volume do hipocampo)
Processamento emocional anormal •Cortéx Prefrontal medial e Amigdala
Disfunção atencional e saliência emocional alterada •Cingulado anterior
Motivação e distúrbios psicomotores • Estriado ventral
Etiologia - Depressão/ doenças do humor
ALTERAÇÕES DO SONO
◦ Anormalidades na estrutura do sono observável no EEG ◦ Disfunção da continuidade e duração
◦ Diminuição do sono profundo (Fase 3 e 4)
◦ Diminuição da latência de início do sono REM
◦ Persiste após remissão
◦ Vulnerabilidade para recaída
◦ Aumento da proporção do sono REM numa fase precoce da noite
◦ Privação total de sono e privação selectiva de sono REM melhoram sintomas de depressão
◦ Alguns AD eficazes diminuem o sono REM
Perturbação depressiva recorrente ou Depressão Unipolar- Dx
Perturbação depressiva recorrente
◦ Episódios repetidos de depressão, sem mania ou hipomania ◦ A partir dos 50 anos; duração do episódios de 3 a 12 meses ◦ Recuperação completa entre os episódios
Distimia
Distimia (P. Persistentes de Humor)
◦ Depressão crónica de humor; não preenche critérios de depressão ◦ Inicia-se na vida adulta e persiste por vários anos
Pseudodemência depressiva
1- queixas do doente relativamente à sua memória parecem exageradas face ao que é relatado por um informador relativamente às dificuldades do dia-a-dia
2- sintomas de depressão precedem as dificuldades de memória
3- tendência para responder “não sei” com pouco empenho nos testes neuropsicológicos
4- hx familiar de perturbação de humor
Depressão vascular
Há uma relação multifacetada e bidirecional entre depressão geriátrica e alguns probs vasculares (doença CV, AVC, DM) - mecanismos biológicos - neuropatológicos (hiperintensidades da substância branca na RMN,, frequentes na depressão do idoso - áreas focais de isquémia e enfarte)
Efeito adverso SSRI
Hiponatremia
Apatia não é critério de depressão. Equivalente a embotamento afetivo
.
