2.1 Perturbações da ansiedade Flashcards
Mecanismos de defesa - processos inconscientes
• Repressão – excluir da consciência
• Negação – comportar-se como se não soubesse algo que é
suposto saber
• Deslocamento – atribuir causa da emoção a outro objecto
• Projeção – atribuir pensamentos e emoções ao outro
• Regressão – adopção de postura e comportamento típico de
uma fase mais precoce
• Formação reactiva – comportar-se de forma oposta ao que
realmente pensa/sente/pretende
• Racionalização – elaboração de explicação falsa p/
comportamento de natureza - aceitável
• Sublimação – transferência de impulsos inaceitáveis para áreas
+ aceitáveis e produtivas
• Identificação – adopção de características de outras pessoas
Trauma e fatores de stress
ICD-10 e DSM-5
ICD-10/DSM-5
- Reação aguda ao stress/ doença aguda stress
- Doença stress pós-traumática / Doença stress pós-traumática
- Doença de ajuste:
Reação depressiva breve/ Com humor depressivo
- Ansiedade mista e reação depressiva/ Com ansiedade mista e humor depressivo
- Predominância do distúrbio de conduta/ com distúrbio de conduta
- Distúrbio misto de conduta e emoções / Com distúrbio misto de emoções e conduta
Reação aguda ao stress (ICD-10)
Perturbação aguda de stress (DSM-5) 3 dias e até 1 mês
Antes do acontecimento stressante, reagiam bem as coisas e estavam bem
Reação aguda ao stress (ICD-10):
• Exposição a factor stressor + desenvolvimento de sintomas imediatos e retirada de interação social, com estreitamento da atenção, desorientação, raiva, agressividade verbal, desespero, activação, sofrimento excessivo
• Se factor aliviado < 8h, se mantido < 48h (2 dias)
Perturbação aguda de stress (DSM-5) 3 dias e até 1 mês
Critério A - fatores/eventos que provocam stress intenso na vida de uma pessoa (exposição ameaça de morte, morte de pessoa, ferimento grave e violação)
Critério B: = ou + 9 sintomas
- Intrusivos (lembranças, sonhos ou mal-estar quando exposto estímulos semelhantes)
- Dissociativos (sentir-se dormente, atordoado, despersonalizarão)
- Dificuldade em recordar o evento traumático
- Sintomas de evitamento
- Sintomas de ativação autonómica ( insónia, acessos de raiva, hipervigilância, dificuldade de concentração)
- Humor negativo
Perturbação de adaptação/ajustamento. (definição por DSM-V não está no livro)
DSM-V
A - fatores de stress identificáveis ocorrendo dentro de 3 meses do início do mesmo
B - sintomas/comportamentos clinicamente significativos > =1 dos seguintes:
- sofrimento intenso
- prejuízo significativo
C - Perturbação relacionada com o stress não satisfaz os critérios de outra perturbação mental
D - Sintomas não representam luto normal
E - após a cessação do factor stressor, os sintomas não persistem acima de 6M
ICD-10
A - desenvolvimento de sintomas dentro de um mês
B - sintomas semelhantes aos presentes em perturbações depressivas e ansiosas mas sem cumprir critérios para as mesmas
C - sintomas não persistem mais de 6M após término do fator de stress/suas consequências
Perturbação de stress pós-traumático (PTSD)
DSM-V
A. Vivenciar diretamente/testemunhar/saber que o evento traumático ocorreu com familiar/amigo
B. Presença de um ou mais sintomas intrusivos:
1- lembranças intrusivas angustiantes, recorrentes e involuntárias do evento traumático
2- sonhos angustiantes
3- reações dissociavas (flashbacks)
4- sofrimento psicológico intenso/prolongado
5- Reações fisiológicas intensas a sinais internos/externos
C. Evitamento persistente associados ao evento traumático
D. Alterações negativas cognitivas e do humor
1- incapacidade de recordar algum aspeto importante do evento traumático
2- crenças negativas resistentes e exageradas a respeito de si mesmo
E - Alterações marcantes na excitação e na reatividade associadas ao evento traumático com >=2 1- irritadiço/surtos de raivo 2- comportamento autodestrutivo 3- hipervigilância 4- sobressalto 5- problemas de concentração 6- perturbações de sono
F- duração > 1 mês
G - perturbação causa sofrimento significativo e prejuízo social, profissional
H- não se deve efeitos fisiológicos de uma substância
PTSD distinguido pela
- doença stress agudo - tempo
- doença de ajustamento - pelo padrões sintomáticos
PTSD - etiologia
FR Genética Neurobiológico Psicológico Psicodinâmica
Evento e suas características! Factores de risco individuais
• História de pert do humor ou ansiedade
• História de trauma
• Sexo feminino
• Traços de neuroticismo
• Baixo nível de inteligência
• Fraco suporte social
Genética: MZ> DZ mas sem genes identificados Neurobiológicos: HPA, Na, Hipocampo e amígdala Psicológicos:
• Condicionamento clássico (medo)
• Teorias cognitivas: processamento de informação sobrecarregado
de emoções, memórias não processadas e intrusivas Psicodinâmica – desenvolvimento emocional, vinculação e resiliência
PTSD - hormonas
Baixos níveis de cortisol e aumento da sensibilidade à dexametasona e aumento dos níveis de corticotropina
Aumento da noradrenalina - stress - diminuição do neuropéptido Y
Estimulação do amigdala e hipoestimulação do córtex anterior cinzelado e prefrontal
Diminuição do volume do hipocampo
PTSD - TRATAMENTO
1) Psicológico – 1a linha (++ CBT)
• Trauma focused cognitive behaviour therapy – reestruturação cognitiva, mobilização de recursos
adaptativos.
• Eye movement desensitization and reprocessing – efeitos semelhantes mas com menos evidência
• Narrative exposure therapy (NET) – recente, muito usado em países subdesenvolvivido, com evidência
crescente
• Terapia de suporte e hipnoterapia com piores resultados
2) Farmacológico
Antidepressivos (SSRI; SNRI; TCA e iMAO)
- doentes resistentes - mirtazapina e potenciação com antipsicóticos (olanzapania-sedativa)
EVITAR DAR BDZ A DOENTES COM PTSD DEVIDO A RISCO DE DEPENDÊNCIA
Sintomas de ansiedade (5)
A ansiedade patológica é desproporcionada, desadaptativa e afeta o rendimento/funcionamento psicossocial.
1- Ativação psicopatológica Medo antecipatório Irritabilidade Sensibilidade ao barulho Dificuldades de concentração Preocupações
2- Sono
Insónia (Inicial - ansiedade; terminal - depressão)
Terrores noturnos
3- Ativação autonómica
Respiratório - constrição torácica e dificuldade respiratória
4- Hiperventilação
Tonturas
Formigueiros
Dispneia
5- Tensão muscular
Tremor
Cefaleia
Mialgia
Classificação de ansiedade
Doenças da ansiedade
ICD-10 separa em 2 grupos:
- Perturbações fóbico-ansiosa
- Outras perturbações de ansiedade (PP, PAG)
Inclui Perturbação da ansiedade e depressão mista (não existe no DSM-V)
PAG
- definição
- eventos stressores
- fatores genéticos
- experiências adversas precoces
- teorias psicoanalíticas
- teorias cognitivo-comportamentais
- personalidade
Definição:
Sintomas de ansiedade persistentes + Não se restringem a nenhuma circunstância em particular + Não são marcadamente aumentados em nenhuma circunstância em particular
Eventos stressores
• Início associado a eventos stressores
• Perda/luto e eventos de vida c/ perigo
• pre
Fatores genéticos
• MZ > DZ, papel moderado, vulnerabilidade partilhada
Experiências adversas precoces
• Negligência /indiferença parental, abuso
• Overprotection e falta de afetividade/ apoio emocional
Teorias psicanalíticas
• Ansiedade surge devido a um conflito intrapsíquico por sobrecarga do ego por estimulação excessiva
• Estilos parentais equilibrados são fundamentais
Teorias Cognitivo-comportamentais
• Teorias de condicionamento: hiperactivação do SNA
face a estímulos + condicionamento
• Teorias cognitivas:
- Estilos cognitivos e de coping (ex:
preocupaçãpreocuo) particulares, locus de controlo
externo + percepção de baixa autoeficácia
- Looming cognitive style – atenção seletiva p/
estímulos ameaçadores na avaliação/memória;
Personalidade
• Traços de Neuroticismo
• P. personalidade evitante
PAG - mecanismos neurobiológicos
Regiões cerebrais
- Amígdala – recebe info sensorial do tálamo + córtex
somato-sensorial + córtex cingulado anterior
- Córtex – dimensão cognitiva da ansiedade (processos
cognitivos na expressão de ansiedade)
- Hipocampo – regulação – relaciona memórias
ameaçadoras c/ contextos relevantes no presente
Neurónios e neurotransmissores
- Neurónios noradrenérgicos com origem locus
ceoeruleus: ↑ arousal + ansiedade - Neurónios serotoninérgico com origem nos núcleos da
rafe: efeitos complexos, sinalizam estímulos de ansiedade e restringem as respostas comportamentais associadas - Neurónios GABAérgicos distribuídos pelo cérebro: inibidores, ↓ ansiedade (tal como os recetores que apresentam locais de ligação às benzodiazepinas)
- Corticotropin-Releasing Hormone (CRH) produzida na hipófise e em grande concentração na amígdala: ↑ comportamentos relacionados com ansiedade (++ ansiedade crónica→↑ cortisol)
PAG - DD
Ansiedade secundária a doença física
PAG diagnosticada como doença física
Doença física - na ausência de hx de ansiedade
- tireotoxicose- irritabilidade, inquietação, tremor, taquicardia, FA, bócio e exoftalmia
- feocromocitoma e hipoglicemia
Perturbação depressiva
Demência
Esquizofrenia
Abuso substâncias
PAG - TTO
Auto-ajuda e psicoeducação
Relaxamento
CBT
Farmacológico - qd a psicoterapia não faz efeito
Curto-prazo
- diazepam < 3semnas para não causar dependência
- buspirona (ansiolítico não benzodiazepínico)
- antagonistas beta-adrenérgico
Longo-prazo SSRI SNRI Pregabalina - qd não toleram SSRI e SNRI Manter o tratamento > 6M para não haver recaídas
Fobias
A fobia é o medo excessivo e irracional de objetos ou situações que, habitualmente, não causam perigo para a pessoa. Consequentemente, passa a existir um comportamento de evitamento. Os sintomas são mais ou menos os mesmos das outras perturbações, mas o contexto em que surgem difere.
Nas fobias específicas, a ativação do SNA só acontece quando o indivíduo idealiza que vai ser exposto à situação/objeto ou quando está de facto exposto ao mesmo.
Síndromes fóbicos principais: fobia específica, fobia social e agorafobia
Fobia específica - etiologia
Condicionamento e teorias cognitivas
- aprendizagem pro associação, observação
Tem de durar 6 meses
Pode-se recorrer à TCC (terapia de dessensibilização)
Fobia social - tipos, etiologia e critérios de dx
Tipo:
- Fobia social generalizada
- Fobia social específica
Etiologia:
- Ep. súbito ansiedade em circunstâncias sociais
- Preocupação excessiva com avaliação das outras pessoas em situações sociais
Mecanismos neuronais:
- ativação das regiões límbicas e associadas + diminuição da ativação do córtex pré-frontal
- hiperativação da amígdala
ICD-10
Medo e ansiedade exagerados em situações sociais ou em que a performance individual é avaliada por terceiros, tendo como fator desencadeante estas situações;
DSM-5
- duração pelo menos 6 M
Fobia social - DxD
Agorafobia e PP PAG e perturbação depressiva Esquizofrenia Perturbação da personalidade evitnate Perturbação dismórfica corporal
Fobia social - TTO
1o TTO psicológico: CBT
TTO farmacológico: 1a SSRI; venfalaxina
Agorafobia - dx
Dois ou mais sintomas de ansiedade nas situações:
- transporte público
- espaços abertos
- espaços fechados
- multidão
- longe de casa sozinho
Estas situações são evitadas
Ansiedade é desproporcional À situação
Duração de pelo menos 6M
Agorafobia - etiologia
-> Hipótese cognitiva
Medo inexplicável relativamente à situação
Recorrência de ansiedade-evitamento
-> Teoria biológica
Ataque de ansiedade inicial surge por
combinação entre estímulos ambientais ocasionais numa pessoa com predisposição a resposta exagerada
-> Teoria psicanalítica
Ansiedade inicial é causada por conflitos inconscientes relacionados com impulsos sexuais ou agressivos inaceitáveis, que são activados por determinada situação
-> Teorias de aprendizagem
• Condicionamento: associação da ansiedade a no ↑ de situações → aprendizagem do evitamento → evitamento destas situações
Agorofobia - DxD
Fobia social
PAG
PP
Agorofobia - prognóstico e tto
Prognóstico
• Agorafobia com 1A de evolução → (geralmente)
prolonga-se por 5A e evolui para a cronicidade
• Episódios de depressão são comuns na agorafobia
crónica e mais frequentemente levam a busca de
tratamento
• A maioria dos doentes melhoram mas poucos entram
em remissão total. Recaída é comum.
TTO Terapia de exposição CBT Farmacológico: BZD, apenas a curto prazo Anti-depressivo: SSRI, Imipramina
Ataque de pânico
Sintomas (8)
Palpitações Sensação de choque Dor no peito Tontura Despersonalização Desrealização Medo de morrer, perda de controlo ou enlouquecer
Perturbação de pânico
Definição
Ataque de pânico recorrente (>=2 x – mais de 4 sintomas de ataque de pânico) e de forma inesperada (diferente de fobia)
> =1 ataque seguido de >=4 semanas de medo/preocupação persistente de outro ataque/suas implicações ou comportamento mal-adaptativo
Perturbação de pânico
Etiologia
Genética BQ Hiperventilação Mecanismos neuronais Teoria cognitiva
TTO
Genética
risco 5x em familiares de 1o grau
Monozigóticos
Gene COMT
BQ
Baixos níveis corticais de GABA, recetor de BZD, 5-HT1 Ar
Mecanismos neuronais
Sistema medo — fuga (fight or flight): amígdala, córtex cingulado, hipocampo, hipotálamo, região periaquedutal, núcleos do tronco cerebral (locus coeruleus – NA). Alts ínsula + evidência!
Inibição (regulação): córtex pré-frontal ventro- medial
Teoria cognitiva
Medo de doença física ou mental grave
Espiral: sintomas físicos -> ansiedade -> + sintomas físicos
TTO
- Psicoeducação para a doença
- CBT
- Terapia cognitiva - atua na distorção cognitiva
- Fármacos - dose baixa e aumentar lentamente e manter >=6M:
1a linha: SSRI e venlafaxine
2a linha: Antidepressivos tricíclicos - imipramina
BZD não recomendam!! Maior causa de sedação (alprazolam única que se pode usar no tto PP)
POC - clínica
Pensamentos obsessivos: palavras soltas, frases/rimas desagradáveis ou chocantes, podendo ser obscenas
Imagens obsessivas: Cenas vívidas imaginadas
Ruminações obsessivas:
Debates internos nos quais são revistas acções simples do dia-a-dia
- desligar o gás antes de sair de casa
- se atropelou alguém durante a condução
Impulsos obsessivos:
impulso para realizar atos no futuro, geralmente violentos/embaraçoso
- saltar para a frende dum carro, magoar uma criança, dizer obscenidades durante uma reunião/blasfémias numa missa religiosa)
Rituais obsessivos/compulsões:
Lavar as mãos 20 vezes, bater na mesa nº par.
Se a sequência for interrompida, podem ter que começar do início. Geralmente têm crítica e tentam ocultar rituais.
POC - critérios de diagnóstico
-> Diagnóstico requer a presença de obsessões ou compulsões ou ambas que devem ser timeconsuming
(DSM-5: >1h por dia; ICD-10: maioria dos dias por mais ou = 2 semanas consecutivas)
-> Distress significativo e perturbação do funcionamento
- > ICD10 >= 1 pensamento ou ação ao qual o doente tenta resistir sem sucesso; compulsões não podem ser intrinsecamente prazerosas
- > DSM-5 - possível avaliar nível de insight bom, ausente ou delirante
POC
Genética
Disfunção serotoninérgica
Associação a outras doenças
Neuroimagiologia
Genética
• Risco 4x em familiares 1o grau
• Genes ligados ao sistema glutamatérgico (SLC1A1*),
serotoninérgico
Disfunção serotoninérgica
• Resposta a SSRI (↑ doses e após 2-3 semanas de
tratamento) – s/ evidências robustas, não prova que seja um mecanismo fisiopatológico
Associação a outras doenças:
Encefalite letárgica (após gripe espanhola), S. Tourette, coreia de Sydenham - febre reumática (caudado), PANDAS*, pós-infecção por streptococcus
Neuroimagiologia
↑ matéria cinzenta no estriado + ↓ córtex orbito-frontal, dorsomedial e cingulado anterior; alterações em repouso ou durante provocação nas vias corticoestriado-talâmicas (recompensa, motivação, emoção, memória de trabalho, função executiva, inibição/desinibição motor)
POC - Teorias
Teoria cognitiva (não provada) • O problema não são os pensamentos obsessivos mas a incapacidade obsessiva que o doente apresenta no controlo dos pensamentos
Teorias psicanalíticas
• Impulsos inconscientes de natureza agressiva (sexual e religiosa) → ansiedade → compulsão (mec. de defesa)
• Regressão à fase anal → supressão de impulsos fase genital e edipiana (funções excretoras & contaminação vs limpeza)
Funções neuropsicológicas
• Compulsividade: tendência para realizar
comportamentos repetitivos de forma habitual ou estereotipada realizado para prevenir consequências negativas
• ≠ Impulsividade: incapacidade para inibir comportamentos inapropriados realizados em busca de recompensa (sensível ao reforço
positivo).
• Preponderância do sistema do hábito sobre o
sistema dirigido por objetivos
• Via cortico-estriado-talâmicas
• Coexistência compulsividade e impulsividade
POC - DxD
Lentidão obsessiva
Fobia obsessiva
Pensamentos obsessivos podem agravar em determinados contextos
Ansiedade
Rituais (compulsões)
Depressão
Personalidade
Esquizofrenia
POC baixo iSight + obsessões/compulsões bizarras
D. orgânicas
P. do desenvolvimento
- espetro do autismo
POC - TTO farmacológico
SSRI - 1a linha
- add on antipsicótico atípico
AD tricíclico - efeitos secundários como convulsões em elevadas doses
POC -TTO não farmacológico
Terapia cognitiva - psicoeducação (explica-se que o doente não é responsável pelos Seuss pensamentos, a não oferecer resistência aos pensamentos); desobstrução da fusão pensamento ação
Exposição com prevenção de resposta (comportamental)
POC resistente
Neurocirurgiã e estimulação cerebral profunda
