5. Perturbações aditivas Flashcards
Substância Psicoativa
Substância química que actua no SNC provocando alterações com fins recreativos, religiosos, científicos ou terapêuticos. Inclui álcool, drogas ilícitas e lícitas (p.e. benzodiazepinas)
USO NOCIVO (CID-10 ou DSM-V)
Padrão de consumo problemático com dano para saúde física e/ou mental.
DEPENDÊNCIA: ≥ 3 critérios no último ano
- craving
- dificuldade em controlar o comportamento
- síndrome de abstinência
- tolerância aos efeitos da substância
- abandono ou diminuição de interesses pessoais
CID-10 e DSMV
Intoxicação Abstinência CID-10: Uso nocivo e dependência DSM-V: Uso nocivo - ligeiro- 2 a 3 sintomas - moderado 4 a 5 - grave > ou 6
Intoxicação
Síndrome transitória e reversível em relação com consumo recente que induz alterações físicas/ psíquicas.
Abstinência:
Síndrome após cessação/redução
de substância.
Quantidade máxima diária recomendada de alcool :
Homem 2 UBP (20g) ; Mulher 1 UBP (10g); acima dos 65 anos 1 UBP (10g)
.
Tolerância
Uma substância produz efeito decrescente após sucessivas administrações ou são necessárias doses cada vez maiores para obter o mesmo efeito
Etiologia - perturbações aditivas
Disponibilidade de substância
- venda livre
- legais sujeitas a prescrição médica
- de venda ilegal
Fatores pessoais:
- maior vulnerabilidade
- famílias problemáticas, desagregadas
- mau aproveitamento escolar, absentismo e até delinquência
Fatores sociais:
- pressão de pares
- desemprego e sem-abrigo
Factores neurobiológicos e farmacológicos:
-Reforço positivo da via mesencefálica dopaminérgica dependência advém da diminuição da actividade dos sistemas executivos do córtex pré-frontal. A tolerância e a abstinência surgem por alterações neuro adaptativas cerebrais.
Os efeitos ansiolíticos, sedativos e hipnóticos, com frequência relacionados com a função GABA. O uso continuado leva a alterações do GABA, o que parece levar ao desenvolvimento de tolerância. Ao parar subitamente a droga, estas alterações do GABA persistem e levam a um declínio súbito do GABA e causa o quadro clínico de abstinência. Isto também explica o fenómeno de reactividade cruzada.
- Com os opióides: redução da actividade noradrenérgica. Na sua ausência há um hiper-reactividade NA, o que leva a taquicárdia, diaforese e hipertensão arterial e ansiedade. É por isto também que se usam os agonistas NA (ex.clonidina e lofexidina) nas terapêuticas farmacológicas para a desintoxicação opióide.
- síndromas de abstinência
- craving
Circuito de recompensa - sistema mesolímbico dopaminérgico
Reforços positivos -> Neurónios dopaminérgicos da área tegmental ventral —> Neurónios núcleo accumbens (estriado ventral) pela via mesolímbica
Droga efeito positivo - euforia, redução da ansiedade
Reforço positivo (prazer) - consumo impulsivo - passa para um reforço negativo (sintomas de abstinência) - consumo compulsivo
Subs ansiolíticas e opioids no craving
Subs ansiolíticas - aumentam GABA. Promovem tolerância ao diminuir os recetores gabaérgicos. Interrupção abrupta, diminuição GABA e aumento dos sintomas de abstinência
Opióides - diminuem a libertação de Noradrenalina no tronco cerebral. Uso continuo, diminui a sensibilidade dos recetores. Paragem abrupta - libertação NA com sintomas de privação (hiperativação SNS)
Canábis
- Intensifica um humor pré-existente:
- Hiperemia conjuntivas, boca seca, taquicardia, hipotensão ortostática.
- Síndrome amotivacional:
consumo prolongado: inibição, diminuição da eficiência, apatia, desmotivação e apragmatismo. Repercussões no funcionamento social e ocupacional (a ocorrência desta síndroma não é consensual, mas referido com frequência). - Induzir a psicose tóxica (paranóia)- risco de esquizofrenia tóxica
- Sintomas de abstinência - irritabilidade, náuseas, insónia, anorexia
- Dependência e abstinência em consumidores pesados
Cocaína e anfetaminas
Psico-estimulantes
- Euforia, aumento da energia, desinibirão, aumento da auto-confiança, pensamento grandioso
- Midríase, hipersudorese, taquicardia, bruxismo, perda de apetite, convulsões, paranoia. — têm movimentos estereotipados e repetitivos (++ anfetamina)
Overdose - arritmias cardíacas e EAM
Desenvolve tolerância rápido e tem dependência psicológica e física
A psicose induzida por anfetaminas surge mais no uso continuado e com doses elevadas.
Sintomas: delírio persecutório, alucinações auditivas e visuais (mais frequentes), alterações comportamentais graves que geralmente são breves, mas podem persistir meses.
Sintomas de abstinência: Fadiga, letargia, hiperinsónia, hiperfagia, pesadelos, irritabilidade e agitação
Opiáceos
Heroína, morfina, codeína, metadona
Analgesia
Recetores opiáceos:
- mu: depressão respiratória, analgesia, euforia, desenvolvimento de Dependência e alterações da motilidade gástrica. Morfina e heroína seletivas para recetores mu.
- k: níveis de sedação, sono, diurese
- sigma: disforia, desconforto emocional, por vezes sintomas psicóticos - delta: atividade cardiovascular e analgesia
Efeitos predominantes: euforia seguida de relaxamento, bem estar e tranquilidade, miose, obnubilação, diminuição frequência respiratória, ruborização, analgesia, diminuição temperatura
Overdose -> Confusão, coma e depressão do centro respiratório
Síndrome de abstinência: Disforia, inquietação, insónia, dor abdominal, vómitos, diarreia, febre, mialgias, rinorreia, lacrimejo, sudorese, piloereção, midríase
Inicia-se 6h após o último consumo e tem pico às 36-48h
Tolerância: desenvolve-se rapidamente e cruzada entre opiáceos
Dependência física e psicológica intensa
Mas diminui rapidamente após inicio de abstinência
Intervenção terapêutica
- avaliação somática: Pedir doseamentos urinários e se indicado no sangue, solicitados para as várias substâncias e não apenas para as que o doente diz que consome. Cuidado com reações cruzadas em doentes medicados com psicofármacos (falsos positivos).
- estado mental e das comorbilidades psiquiátricas
- motivação para a mudança: estádios do modelo de mudança, descrito por Prochaska e DiClemente: pré-contemplação, contemplação, decisão, acão, manutenção e possível recaída.
- plano de recuperação: Será útil a designação de um “tutor” / colaborador ou figura sentinela que participará no processo de tratamento. O plano deve ser objetivo, realista e completo e terá como base um compromisso das partes envolvidas. O principal objetivo será uma recuperação e reabilitação progressiva pessoal, familiar e social e não apenas a ausência dos consumos de substâncias
- desintoxicação: após ter um plano de recuperação bem definido, mesmo que tenha de ser posteriormente reajustado, nomeadamente a continuidade do tratamento após a desintoxicação.
- intervenções e recuperação física, psicológica, psicossocial, familiar, social e vocacional
- Recuperação continuada, manutenção e intervenção nas recaídas. Elaborar o mais cedo possível, com o doente e, de preferência envolvendo os familiares, um plano de prevenção e intervenção nas recaídas (ex. modelo de prevenção de recaídas de Marlatt e Gorsky). Se surgir, a recaída pode ser uma experiência de aprendizagem, reforçando o processo de recuperação.
Programas de substituição
A abstinência pode não ser logo possível e ser necessário prescrever uma substância similar para uma terapêutica de “substituição”, recorrendo por exemplo a uma substância de acão mais lenta e maior semivida.
Programas Terapêuticos com Agonistas Opiáceos (PTAO)
Uso ilícito de um opiáceo de rua ou outro opiáceo, por um doente dependente, seja substituído pela administração de um fármaco opióide de prescrição médica, agonista total ou parcial (por ex. metadona ou buprenorfina)
Metadona
Semivida longa (1-2 dias), sintomas de privação podem começar apenas após 36 horas e atingir pico em 3-5 dias. É administrada em formulação líquida e tomada per os. A dose é variável e titulada.
Buprenorfina
2º opioide mais utilizado em PTAO
Cloridrato de Buprenorfina:
- agonista parcial ao nível dos recetores opióides Mu e antagonista dos receptores opióides kapa
- prevenir ou aliviar sintomas de privaçãoda heroína, reduzir o cravina e diminuir os efeitos eufóricos e sedativos associados
Início rápido 30 a 60 min e durante 24h ou +
Programas terapêuticos com agonista opiáceos
Níveis de aptidão
- PTAO de Alto Limiar de exigência que visa a abstinência de heroína e de outras substâncias psicoativas e está integrado num programa mais amplo de seguimento médico, psicológico e social. A admissão em programa implica um contrato terapêutico e a realização de análises toxicológicas periódicas;
- PTAO de Baixo Limiar procura que este contacte outros serviços sócio-sanitários e abandone as práticas de risco;PTAO enquadra-se numa intervenção no âmbito da redução de riscos e minimização de danos.
- PTAO de objetivos Intermédios, em que a prioridade se centra mais na readaptação pessoal e social do utente do que na abstinência total;
Programas de substituição em baixo limiar de exigência
A administração de metadona é geralmente presencial e feita por um técnico de saúde, na dose e periocidade fixada por prescrição médica, sendo que o horário de funcionamento deve ser adaptado população alvo
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Programa de troca de seringa
Equipas de Rua
Programas para consumo vigiado
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Alternativa ao programa de substituição da metadona
Clonidina - catapressan ou lofexidina (agonistas alfa2-adrenérgico)
+
Halazepam - pacinone 40mg ou clorodiazepoxido-paxium 10 mg (BZD)
+
Clonixina - clonix (analgésico)
+
Flurazepam-morfex, 30mg (hipnótico)
+
Butilescopalamina - buscopam composto (pró-cinético)
