1.1 Etiologia das doenças psiquiátricas Flashcards
Estudos coorte
Estudos ideias
Acompanhamento prolongado - têm que durar 20 a 30 anos
Caros - consomem muitos meios
Estudo caso-controlo
Desenho mais habitual - são os mais falíveis
População que tem a doença e que se compara com a que não tem doença
Epidemiologia - prevalênica esquizofrenia
Cerca 1%
Nº abaixo dos 65 anos - são raros pq morrem antes de lá chegarem
Epidemiologia - prevalênica depressão
- Tem vindo a aumentar após a 2a guerra mundial - maior acuidade de diagnóstico e mais ferramentas para se tratar
Epidemiologia - esquizofrenia
Consumo de cannabis
Sociologia - meio físico imediato - piores indicadores de saude mental; meio urbano vs meio rural
Pobreza, ruído, sobrepopulação - piores indicadores de saúde mental;
Meio urbano - maior stress, maior exposição ao ruído, sobrepopulação, acesso a drogas;
Meio rural - maior pobreza, por vezes mitigada com redes sociais
Contexto social e familiar
Famílias alargadas - fator protetor de doença mental (mais recursos, partilha, entreajuda, conflitos mais diluídos que nas nucleares) vs nucleares/monoparentais - maior risco de doença mental
Famílias alargadas - maior abuso sexual
Famílias triangulares - menor apoio em caso de doença mental
Profissionais de saúde - mais estigmas e maior taxa de suicídío
Ambiente social alargado - católicos e guerras
Países católicos - menos prevalênica de suicídio
2a guerra mundial - mortes baixaram
guerras da uniao soviética (revoluções) - desemprego, álcool por parte dos homens
Guerras - guerras levam a uma diminuição da taxa de suicídio no sexo feminino e ao aumento da taxa de suicídio no sexo masculino, alcoolismo e morte por causas cardiovasculares
Papel do doente
Isenção de algumas responsabilidades sociais (como por exemplo, trabalhar).
Direito a esperar ajuda e cuidados da parte dos outros.
Obrigação de procurar e colaborar no tratamento.
Desejo de recuperar.
Maior taxa de suicidio em Pt
Pior zona é odemira
Esquizofrenia - têm incidências particularmente elevadas em populações isoladas
Histologia ou neuropatológicos - esquizofrenia
- desorganização dos neurónios hipocâmpicos;
- anomalias da migração e maturação neuronal;
- anomalia morfológicas dos neurónios e das suas ramificações (ver imagem ao lado);
- não parece haver indícios de neuro-degeneração.
Biologia - fatores genéticos
- estudos gémeos - monozigóticos 45%; dizigóticos 10%
- filhos adotados de mães com esquizofrenia têm incidência semelhante à de filhos não adotados dessas mães com esquizofrenia
- estudos de genética molecular - inúmeros genes candidatos e regiões cromossómicas associados a um aumento de risco de desenvolver a doença
Agregação familiar na esquizofrenia - um filho com um dos pais afetados por esquizofrenia tem um risco 6 vezes superior ao da população em geral de desenvolver esquizofrenia
O risco de desenvolver esquizofrenia é determinado em 80% por fatores genéticos, tal como na doença bipolar. Por oposição, as perturbações da ansiedade são determinadas em apenas 30% por estes fatores.
TC e RM - diminuição do volume do lobo frontal, temporal, amígdala e hipocampo
RM funcional, SPECT e PET - hipoatividade do córtex pré-frontal, atividade lobo tmeporal aumentada em repouso
PET e RMN funcional, os investigadores observavam um conjunto de áreas cerebrais cuja atividade diminuía durante a execução de tarefas externas (ao contrario do que acontece quando as pessoas estão paradas “a sonhar acordadas”). Hoje em dia, o termo amplamente utilizado é “default mode network” (DMN). Em indivíduos deprimidos, as áreas do DMN estão hiperativas. O tratamento da depressão refratária tem tido como foco estas áreas através da estimulação cerebral profunda ou através da estimulação magnéticas transcraniana.
Biologia - fatores ambiental
- maior probabilidade de ter nascido em meios urbanos desfavorecidos
- baixo nível socienómico - exposição a toxinas, infeções, complicações obstétricas, patologia parental e familiar;
- meio urbano - isolamento social, sobre-estimulçao, exposição a acontecimentos adversos, consumo de drogas (canábis)
- no final do inverno ou início da primavera
Modelo
Aproximação da realidade e compreende um conjunto de teorias científicas que permite interpretar o funcionamento mental,
Modelo comportamental
Baseia-se na ideia de que os comportamentos patológicos são aprendidos como resultado de condicionamento.
Condicionamento operante
- Definição
- Experiência de skinner
- Sligman
- Tipos de reforço
Estímulo voluntário - refoço depende da resposta
Há uma interação do agente com o seu meio e a resposta do meio às interações com esse agente têm influência no comportamento.
Experiência de skinner - rato com sede tem 2 alavancas e percebe que carregando numa determinada alavanca há uma consequência positiva. Consequência positiva - reforço da resposta comportamental que o rato teve (qd voltar a ter sede a probabilidade de carregar na alavanca é mt maior) - condicionamento operante
Experiência de Seligman (learned helplessness) - modelo comportamental para a depressão (experiências com animais sujeitos a choques elétricos dos quais não podem escapar acabam por desistir de escapar, mesmo quando uma escapatória passa a estar disponível).
Reforço positivo - maior probabilidade de exibir um comportamento numa determinada situação se for seguida por um estímulo reforçador positivo (recompensa).
Punição - diminui a probabilidade de um comportamento
Reforço negativo - A pessoa aprende a exibir um comportamento para evitar ou remover/cessar um estímulo reforçador negativo, desagradável ou aversivo.
Modelo cognitivo:
- Distorções cognitivas
- Perturbações do humor e ansiedade
- Perturbações do pânico
- Distorções cognitivas - As pessoas podem focar-se nas suas atribuições e interpretações acerca das situações, sem integrar todos os aspetos da realidade
- Perturbações do humor e ansiedade - resultam de um conjunto de convicções distorcidas e automáticas que influenciam negativamente o comportamento, o humor, a motivação, entre outros.
- Perturbações do pânico - chega-se a uma situação de ansiedade extrema, que é uma crise de pânico durante a qual as pessoas têm a
sensação de morte eminente.
Modelo cognitivo de Beck para a depressão
2 elementos básicos: tríade cognitiva e distorções cognitivas
Tríade cognitiva: visão negativa de si mesmo (ver-se como inadequado ou inapto)
Visão negativa do mundo - relações, trabalho e atividades
Visão negativa do futuro - cognitivamente vinculado ao grau de desesperança
Beck observou que o doente deprimido elabora sua experiência de maneira negativa e antecipa resultados desfavoráveis para seus problemas.
Modelo psicodinâmico
Relacionado com o método de entendimento por psiquismo e com o método terapêutico que é a psicanálise
O grande legado de Freud foi a introdução da noção de inconsciente. “To a large extent we are characters living out a script written by the unconscious” in Psychodynamic psychiatry in clinical practice – Gabbard, 2005.
Qualquer formulação psicodinâmica do comportamento humano parte da noção de que as nossas vidas são reguladas por forças internas das quais não estamos conscientes. Estas forças (imagens, pensamentos, sentimentos) são, neste modelo, os determinantes primários do que somos e do que fazemos (podem ser manifestados em sonhos ou em atos falhados).
Neste modelo, defende-se que os comportamentos advêm da inevitabilidade do conflito, quer em termos intrapsíquicos, quer interpessoais. Pode haver conflito entre dois impulsos, entre um impulso e uma proibição, entre opções a tomar, entre outros.
O Ego activa os mecanismos de defesa inconscientes (p.ex. repressão) que lhe permitem eliminar a ansiedade e
transformar o instinto do Id em algo de aceitável pelo Super-ego, por exemplo um sintoma
Modelo estrutural (Id, Ego e Superego)
Id (psychiatry): unconscious; source of drive and instinctive impulses (e.g., sex, aggression, illogical)
Super-ego (psychiatry)
- Represents both the consciousness and the idealized self
- Responsible for rational and reality-oriented thought
Ego (psychiatry)
- Mediates between environment, id, and super-ego
- Employs defense mechanisms - Primary tools of the ego used to cope with external stressors to avoid or reduce anxiety, restrict impulses, and avoid unpleasant feelings ; Mostly unconscious
O princípio do prazer (tentativa de obter gratificações e intolerância ao seu adiamento) governa o Id, que atua de acordo com o chamado processo primário de pensamento.
O Ego (ou Eu) permite transações adaptativas com o ambiente, agindo sob o princípio da realidade e de acordo com o processo secundário de pensamento.
Pontos-chave do modelo psicodinâmico:
a sexualidade e a agressividade do Id procuram aceder ao território consciente do Ego;
o Superego vigilante deteta estes instintos “proibidos”;
o choque entre instintos e Superego gera ansiedade, que é detetada pelo Ego;
o Ego ativa os mecanismos de defesa inconscientes que lhe permitem eliminar a ansiedade e
transformar o instinto do Id em algo de aceitável pelo Superego, por exemplo, um sintoma.
Mecanismos de defesa - parte inconsciente do Ego
Repressão – apagar da consciência os desejos/recordações.
Negação – “não pode ser, este resultado está errado…”.
Projeção – os impulsos e desejos reprimidos de um indivíduo são renegados e atribuídos a outra
pessoa (“não tenho inveja dele, é ele que me detesta e se exibe”).
Deslocamento – consiste em redirecionar uma emoção do seu objeto inicial para um substituto mais
aceitável (por exemplo, embirra com o padrasto porque está furioso com a mãe).
Formação reativa – por exemplo, homofobia no homossexual inconsciente.
Regressão – retorno parcial a um estado de desenvolvimento mais precoce e para formas de
comportamento mais infantis (por exemplo, um adulto pede ajuda à mãe para resolver problema
afetivo).
Intelectualização – uso de cognição para evitar emoções negativas, tendo como objetivo bloquear
sentimentos (substituição do sentir pelo pensar).
Sublimação – transformação de um impulso em algo de socialmente aceitável e adaptativo.
Humor – expressão se sentimentos desconfortáveis para a pessoa sem causar desconforto emocional.
Condicionamento clássico
A reação da pessoa (resposta condicionada) acontece na presença de um estímulo condicionado que previamente não produzia qualquer reação.
Experiência de Pavlov: campainha (estímulo neutro), associado à comida (estímulo não condicionado) originava salivação, sendo esta uma resposta não condicionada. Com o passar do tempo, os cães salivavam apenas com a campainha, tornando-se esta um estímulo condicionado e a salivação uma resposta condicionada.
Habituação - diminuição da tendência para responder a estímulos que se tornaram familiares devido a exposição repetida.
Extinção: acontece quando estímulo condicionado é apresentado frequentemente e durante muito tempo sem o estímulo incondicionado.
Recuperação espontânea: mesmo depois de extinta a resposta condicionada, basta associar uma única vez o estímulo condicionado ao estímulo não condicionado para que volte a haver resposta condicionada nas vezes seguintes.
Generalização: estímulos diferentes, mas com semelhanças ao estímulo condicionado original podem igualmente produzir respostas condicionadas
Ofuscação: acontece quando um estímulo condicionado é composto por vários elementos. No caso em que um desses elementos é mais pregnante, a resposta condicionada que esse elemento evoca isoladamente pode ser mais forte em comparação com a evocação isolada do elemento menos pregnante.
Bloqueio: acontece quando um estímulo condicionado (previamente condicionado por associação a um estímulo incondicionado) impede que um estímulo neutro novo se possa associar a este emparelhamento
Respostas vegetativas (salivação, taquicardia, pilo-ereção, náusea, transpiração, etc.), respostas emocionais como o medo, riso ou choro (por exemplo, a banda sonora dos filmes condiciona a resposta emocional) e respostas motivacionais como a fome, desejo sexual, desejo de comprar (amplamente exploradas na publicidade).
Teorias da personalidade
- Formação da personalidade
- Personalidade perturbada e disfuncional
- As perturbações da personalidade em 3 grupos (tabela) e diferenças entre clusters
A personalidade consolida-se entre o final da adolescência e início da idade adulta e a partir daí é mais/menos estática.
A personalidade é um fator prognóstico determinante.
Cluster A - corresponde ao tipo esquizoide/paranoide caracterizado por frieza e introspeção
Cluster B - mais problemático dada a imprevisablidade do indivíduo
Cluster C - Personalidade mais maduras, sendo que predomina a ansiedade
Modelo reducionista e não reducionista
Modelos reducionistas - statement that the cause of schizophrenia lies in disordered neurotransmission
modelos psicoanalíticos
modelos biológicos - esquizofrenia resulda de uma perturbação da transmissão dopaminérgica meso-límbica
Modelos integrativos/não reducionistas - Statement that the cause of patient’s depression lies in her family; the patient is the most conspicuous element in a disordered group of people
Modelos bio-psico-sociais
Modelos multifatoriais
Comportamento na doença
Determinado por aquilo em que o indivíduo acredita - representação que a pessoa faz do seu mal-estar (illness) do que da presença de um processo objetivo de doença (disease)
Fontes de informação em psiquiatria
Epidemiologia, Sociologia, Psicologia e Biologia
Estudos de linkage pouco conclusivos
Genetic linkage, in which affected and unaffected individuals within large families are compared with genetic markers to identify which region (locus) of which chromosome segregates with (shows linkage to) the illness. The result is usually expressed as the logarithm of the odds of detection of linkage (LOD score)
Linkage does not work well in non- Mendelian disorders
Neuropsicologia
Decomposição dos processos cognitivos em funções específicas (primárias) e mais ou menos bem definidas: memória, atenção, inibição de resposta, flexibilidade cognitiva.
Animal experimental models have shown that there is a crucial role for the amygdala in fear conditioning. Furthermore, because of its connections to the thalamus, the amygdala is activated by threatening stimuli and can
produce autonomic fear responses before there is any conscious awareness of threat.
-Patients with bilateral amygdala lesions can recognize the personal identity of faces, but not the facial expression of fear. This supports the notion that the amygdala is important in the processing of fear- related stimuli.
Sad facial expressions, they exhibited greater activation than controls in brain circuitry related to the processing of emotion, including the amygdala. This increased activation was attenuated by treatment with antidepressant medication. This suggests that increased activity of the amygdala may play a role in the emotional preoccupations characteristic of depression, and that antidepressants may act by decreasing
amygdala function
Neuropsicologia clínica
dedica-se ao estudo destas alterações e o seu impacto nas doenças mentais.
Doente com hipocampectomia
- Hipocampectomia bilateral para tx de epilepsia intratável
- Curado das crises
- Capaz de manter uma conversa
- Amnésia anterógrada
- Incapaz de reconhecer faces
- Lê e relê sempre as mesmas revistas
Modelos etiológicos
Representação da realidade que premeditamente ignora o desconhecido
Modelo explicativo de parte da realidade
Diferentes modelos etiológicos são úteis para compreender ou mesmo prever aspetos diferentes da mesma
realidade
Neuroquímica cerebral - vias do glutamato
o antagonistas dos recetores do glutamato NMDA (fenciclidina) simulam os sintomas positivos e
negativos da esquizofrenia;
oconcentração de glutamato diminuição no córtex e hipocampo de doentes com esquizofrenia;
o muitos dos genes de suscetibilidade da esquizofrenia estão envolvidos na neurotransmissão glutamatérgica
Neuroquímica cerebral na esquizofrenia - vias da dopamina
o hiperatividade das vias dopaminérgicas cerebrais são responsáveis pelos sintomas positivos;
o drogas que causam sintomas psicóticos conduzem ao aumento da dopamina sináptica;
o os neurolépticos bloqueiam os recetores da dopamina;
o modelo mais recente – hipoatividade dopaminérgica meso-cortical tónica e hiperatividade meso- límbica fásica
Neuroquímica cerebral na esquizofrenia - vias da serotonina
o alguns alucinogéneos (LSD) são agonistas dos recetores serotonérgicos 5-HT2A;
o os antipsicóticos atípicos bloqueiam os recetores 5-HT2A;
o a estimulação dos recetores 5-HT2A inibe a atividade dopaminérgica;
o os doentes com esquizofrenia têm uma diminuição da concentração cortical de recetores 5-HT2A;
Porque é tão difícil estudar as causas génticas das doenças mentais?
Fraca correspondência entre fenótipo e genes
Inexistência de genes de grande efeito – quase todos os genes identificados são oligogenes
Heterogeneidade genética do risco para cada doença
Heterogeneidade alélica – casos diferentes podem ser portadores de polimorfismos diferentes do mesmo gene de risco
Frequência de fenocópias de mutações de novo
Epistasis – refers to the non- additive interactions between two or more genes
Interações gene-ambiente
